1. Akut koronart syndrom


Revideret af DCS's arbejdsgruppe vedr. Akut Koronart Syndrom, marts 2013

Kapitlet er i forbindelse med revision 2013 opdateret mht. antitrombotisk behandling og kombination af denne med peroral AK-behandling.

 

1.1 Definition
1.2 Akut udredning
1.3 Akut behandling
1.4 Diagnostik når hjertespecifikke biomarkører foreligger
1.5 Komplikationer til akut koronarsyndrom (AKS)
1.6 Særlige forhold ved AKS
1.7 Koronar by-pass operation (CABG) ved AKS
1.8 Anden kirurgi
1.9 Indlæggelses- og EKG monitoreringsvarighed
1.10 Efterbehandling

Appendix 1: Klassifikation af akut myokardieinfarkt (AMI)
Appendix 2: Fibrinolysebehandling
Appendix 3: Forhøjede troponinværdier hos patienter uden erkendt iskæmisk hjertesygdom
Appendix 4: Pakkeforløb


1.1 Definition

Behandlingsvejledningen er centreret omkring den akutte visitation og behandling af patienten med akut koronart syndrom (AKS). Det er imidlertid vigtigt at fremhæve betydningen af den videre medicinske behandling og rehabilitering med vægt på modifikation af risikofaktorer.

AKS inddeles operationelt i:

  • Akut myokardieinfarkt med ledsagende ST-segment elevation i EKG (STEMI).
  • Akut myokardieinfarkt uden ST-segment elevation i EKG (NSTEMI).
  • Ustabil angina (UAP).

Akut myokardieinfarkt (AMI):
AMI-diagnosen anvendes, når der er klinisk holdepunkt for myokardienekrose på baggrund af myokardieiskæmi og baserer sig på følgende kriterier:
 
1) Stigning og/eller fald i hjertespecifikke biomarkører (fortrinsvis troponin), jf. rapporten Biokemisk diagnostik ved akut koronart syndrom i Danmark.

og 

2) Evidens for myokardieiskæmi med mindst et af følgende: 

  • Symptomer på iskæmi (f.eks. brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier).
  • EKG forandringer (se definitioner i næste underafsnit om ”Akut udredning”) tydende på akut iskæmi (nye ST-T ændringer eller nyt venstresidigt grenblok).
  • Udvikling af patologiske Q-takker i EKG’et.
  • Billeddannende diagnostisk evidens for nyt tab af viabelt myokardium eller ny regional dyskinesi.

Vedrørende klassifikation/typeinddeling af AMI henvises til Appendix 1.

UAP er karakteriseret ved:

  • Angina pectoris opstået under hvile eller ved minimal fysisk udfoldelse.
  • Crescendo angina pectoris hos patienter med forud bestående kronisk, stabil angina med stigning i anfaldsfrekvens og varighed.

UAP er en klinisk diagnose, som stilles på baggrund af anamnesen. Forbigående EKG-forandringer støtter diagnosen og har prognostisk betydning, men er ikke obligatoriske. De hjertespecifikke biomarkører er per definition normale, da tilstanden ellers klassificeres som NSTEMI.

Ved ukarakteristiske symptomer bør differentialdiagnoser altid overvejes. Vigtigst i den akutte situation er at skelne AKS fra andre livstruende tilstande som aortadissektion, lungeemboli, øvre gastrointestinale lidelser og pneumothorax. 
 


1.2 Akut udredning

EKGtages hurtigst muligt og før al anden diagnostik, optimalt præhospitalt og altid akut ved ankomst til hospital. Samtidig optages kort anamnese med vægt på tidspunkt for symptomdebut, prodromer, varighed og karakter af symptomer samt risikofaktorer for udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

Overvej straks om patienten skal overflyttes med henblik på primær PCI. Ved inkonklusivt EKG eller forværrede/fortsatte symptomer gentages EKG med korte intervaller, indtil diagnostisk afklaring er nået.

STEMI

Ny ST-segment elevation ved J-punktet i minimum 2 samhørende EKG afledninger med følgende kriterier:  ≥ 0,1 mV i alle afledninger bortset fra V2-3, hvor følgende gælder: ≥ 0,2 mV hos mænd ≥ 40 år; ≥ 0,25 mV hos mænd < 40 år, eller ≥ 0,15 mv hos kvinder. Nyopstået/formodet nyopstået venstresidigt grenblok.

Ved inferolateralt infarkt kan ses beskedne ST-segment elevationer i aVF og især III med ST-segment depression i V1-3 med den terminale del af T-takken positiv. Dette er hyppigt associeret med akut okklusion af CX og bør betragtes som STEMI ækvivalent.

NSTEMI

Ny ST-segment depression, horisontal eller descenderende ≥ 0,05 mV i to sammenhørende afledninger og/eller T-taks invertering ≥ 0,1 mV i to afledninger med prominent R tak eller R/S ratio > 1. En del patienter vil have uspecifikke EKG-forandringer eller normalt EKG.

 

Øvrige undersøgelser omfatter:

  • Objektiv undersøgelse – særligt stetoskopi af hjerte og lunger.
  • Biomarkører for myokardienekrose (fortrinsvis Troponin T/I, evt. CK-MB-masse) ved indlæggelse og efter 3-6 timer. Evt. supplerende prøve, hvis de to første prøver er negative, og der fortsat er mistanke om AKS. Analyseres som hastesvar (< 1-2 timer).
  • Anden biokemi i form af hæmoglobin, trombocytter, leukocyttal, CRP, natrium, kalium, creatinin, blodsukker, total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerid. INR såfremt patienten er i AK-behandling med warfarin eller phenprocoumon.
  • Ekkokardiografi bør altid udføres akut hos hæmodynamisk ustabile patienter, ved kardial mislyd, eller hvis der i øvrigt er mistanke om komplikationer til AKS. Undersøgelsen er ligeledes indiceret ved differentialdiagnostiske overvejelser som f.eks. lungeemboli, perikarditis og aortadissektion. Der bør altid foretages ekkokardiografi forud for KAG og forud for overflytning til invasiv behandling (dog ikke før overflytning til primær PCI med mindre særlige forhold gør sig gældende). Ved mistanke om aortadissektion udføres tillige CT-scanning af thorax, evt TEE.
  • Rtg. af thorax udføres hos inkompenserede patienter og ved differentialdiagnostiske overvejelser.

1.2.1 Risikostratificering

Der er udviklet adskillige risiko-scoringsmodeller til at estimere risikoen for iskæmiske hændelser og blødning.

GRACE risk score estimerer risikoen for iskæmiske hændelser og kan beregnes on-line på http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html.

CRUSADE bleeding risk score kan foretages on-line på http://www.crusadebleedingscore.org/
 


1.3 Akut behandling

AKS er en akut medicinsk tilstand, hvor hurtig diagnostik og specifik behandling er afgørende for prognosen. Den akutte triage og initiale behandling baseres alene på symptomer og EKG forandringer. Man skal ikke afvente svar på biomarkører før opstart af antitrombotisk og øvrig behandling.

Vedrørende vejledende retningslinjer for interhospital transport af patienter med AKS se Kapitel 2: Præ- og interhospital transport af hjertepatienter

1.3.1 STEMI < 12 timer siden symptomdebut

Primær PCI er standardbehandling af STEMI i Danmark.

Hvis patienten er indbragt på et sygehus uden PCI mulighed, overflyttes patienten hurtigst muligt til primær PCI center (kørsel 1). Patienten bør, såfremt diagnosen er sikret telemedicinsk med modtagende afdeling, og der i ambulancen er kvalificeret personale til at give den initiale behandling, køres direkte videre til primær PCI center.

Akut medicinsk forbehandling før primær PCI:

Standardbehandling:

  • Tbl. ASA 300 mg (tygges), herefter 75 mg x 1.
  • ADP-receptor blokering (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel):

Ticagrelor bør være førstevalg, alternativt anvendes prasugrel eller clopidogrel.

  • Tbl. ticagrelor 180 mg som loading dosis, herefter 90 mg x 2 dagligt i 12 måneder. Obs! kontraindiceret ved tidligere intracerebral blødning. Ticagrelor bør gives til patienter, der ikke revaskulariseres.
  • Tbl. prasugrel 60 mg som loading dosis, herefter 10 mg x 1 dagligt, dog 5 mg x 1 ved alder ≥ 75 år eller vægt < 60 kg i 12 måneder. Obs! kontraindiceret ved tidligere apopleksi/TIA.
  • Tbl. clopidogrel 600 mg som loading dosis, herefter 75 mg x 1 dagligt i 12 måneder. Såfremt der ikke er øget blødningsrisiko kan vælges 150 mg x 1 dagligt i de første 7 dage. Clopidogrel anvendes, hvis der ønskes mindre kraftig ADP receptor blokade, eller hvis der planlægges samtidig AK behandling.
  • Patienter loaded med tbl. clopidogrel 600 mg kan i forbindelse med PCI skiftes til ticagrelor eller prasugrel. Hvis der skiftes fra en ADP-receptorblokker til en anden, bør der gives loading dosis af denne.
  • Ufraktioneret heparin 10.000 IE i.v. ved overflytning til primær PCI. Undlades ved behandling med fibrinolyse, hvor der altid gives LMH.
  • Bivalirudin eller glykoprotein IIb/IIIa-hæmmer kan gives i katerisationsrummet umiddelbart før KAG/PCI. Stillingtagen til dette ved operatøren.

Kan gives ved behov:

  • Nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis, evt. efterfulgt af i.v.-infusion. Forsigtighed ved systolisk blodtryk < 100 mm Hg, kontraindiceret ved brug af PDE-5 hæmmere (sildenafil, vardenafil < 24 timer, tadalafil < 48 timer) og ved mistanke om højre ventrikelinfarkt.
    Nitroglycerin anvendes også ved ukontrollabelt højt blodtryk og ved lungestase.
  • Inj. morfin i.v. 2,5-10 mg p.n. ved smerter. Alternativt inj. fentanyl 50-100 mikrogram i.v.
  • Ilt på næsekateter. Ved svær hypoxi overvejes intubation i samråd med anæstesiolog.
  • Inj. furosemid 20-80 mg i.v. ved lungestase.
  • Inj. metoclopamid 10-20 mg i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. ved kvalme.
  • Ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi gives inj. amiodaron 150-300 mg i.v. Ved fortsat hæmodynamisk betydende arytmi foretages akut DC-konvertering.
  • Metoprolol kan overvejes hos patienter med svært forhøjet blodtryk.

Fibrinolyse:
Fibrinolyse er et alternativ til primær PCI, såfremt transporttiden til primær PCI center skønnes at overstige 2 timer. Vedrørende praktisk udførelse og kontraindikationer til fibrinolysebehandling: se Appendix 2.

I tilfælde, hvor klinik (fortsatte smerter, kardiogent shock, ventrikulære arytmier) eller EKG (< 50% ST-segment resolution) giver mistanke om manglende reperfusion 60 min efter start af fibrinolysebehandling, skal primær PCI center kontaktes med henblik på rescue-PCI snarest. STEMI-patienter i shockeret/præ-shockeret tilstand skal altid konfereres med/overflyttes til primær PCI center med mulighed for invasiv behandling; fibrinolyse er ikke effektiv hos denne patientgruppe. Dødeligheden er i forvejen meget høj uden invasiv behandling, og selv overflytning af ustabile patienter må prioriteres. Efter succesfuld fibrinolyse bør patienter have foretaget KAG indenfor det første døgn.

1.3.2 STEMI ≥12 timer siden symptomdebut

Ved kardiogent shock og ved vedvarende brystsmerter/ST elevationer/LBBB bør der konfereres med primær PCI center - også selvom der er gået ≥ 12 timer efter symptomdebut.

Stabile patienter skal ikke tilbydes akut revaskularisering, men behandles efter NSTEMI regime, se afsnit 1.3.3. KAG bør foretages inden udskrivelse efter samme retningslinjer som ved NSTEMI.

1.3.3 NSTEMI og ustabil angina

Indlæggelse på lokalsygehus til stabiliserende akut medicinsk behandling i form af:

Standardbehandling:

  • Tbl. ASA 300 mg (tygges), herefter 75 mg x 1.
  • ADP-receptor blokering (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel):

Ticagrelor er førstevalg, alternativt anvendes prasugrel eller clopidogrel.

  • Tbl. ticagrelor 180 mg som loading dosis, herefter 90 mg x 2 daglig i 12 måneder. Obs! kontraindiceret ved tidligere intracerebral blødning.
  • Tbl. prasugrel 60 mg som loading dosis, herefter 10 mg x 1 dagligt, dog 5 mg x 1 ved alder ≥75 år eller vægt < 60 kg i 12 måneder. Obs! kontraindiceret ved tidligere apopleksi/TIA.
  • Tbl. clopidogrel 600 mg, herefter 75 mg x 1 daglig i 12 måneder. Såfremt der ikke er øget blødningsrisiko kan vælges 150 mg x 1 dagligt i de første 7 dage.

Patienter, som under clopidogrelbehandling får in-stent trombose, eller som ikke tåler clopidogrel, bør skiftes til ticagrelor eller prasugrel.

Hvis der skiftes fra en ADP-receptorblokker til en anden, bør der gives loading dosis af denne.

Til patienter, som skal fortsætte fast oral antikoagulansbehandling, anvendes clopidogrel og ikke ticagrelor eller prasugrel.

  • Antikoagulerende behandling:

Fondaparinux er førstevalg, alternativt vælges LMH.

  • Inj. fondaparinux 2,5 mg s.c. x 1 indtil udskrivelsen (5 dage) eller ved NSTEMI indtil revaskularisering (PCI/CABG) er foretaget. Der savnes videnskabelig dokumentation for anvendelse af fondaparinux indtil revaskularisering hos patienter med UAP. Fondaparinux bør gives med forsigtighed til ældre > 75 år og ved legemsvægt < 50 kg samt til patienter, som har indtaget rivaroxaban < 6 timer inden indlæggelsen. Ved svær nyreinsufficiens (kreatinin-clearance < 20 ml/min) er fondaparinux kontraindiceret.
  • Alternativt kan anvendes LMH:  inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x 2 dgl. (max. 100 mg x 2), dalteparin 120 ie./kg x 2 s.c. med samme behandlingsvarighed eller bivalirudin i.v. Ved svær nyreinsufficiens (kreatinin-clearance < 20 ml/min) skal dosis af enoxaparin samt dalteparin reduceres.

NB ! Patienter som er i behandling med phenprocoumon eller warfarin og har INR > 2.0 eller er i behandling med dabigatran skal ikke behandles med fondaparinux eller LMH.

Hvis patienten er i behandling med rivaroxaban eller apixaban, skiftes til VKA eller lav dosis dabigatran (110 mg x 2 dgl) (se afsnit 1.6.8.). Skiftes til VKA gives behandling med fondaparinux/LMH indtil INR er mellem 2 og 3. Trombocythæmmende behandling (ASA og clopidogrel) gives efter ovenstående retningslinier.

  • Betablokker p.o. anbefales til alle, såfremt der ikke er kontraindikationer, startende i lav dosis, f.eks. tbl. metoprolol 25 mg x 2. Undlades ved systolisk blodtryk < 100 mmHg. Bør ikke gives ved 2. eller 3. grads AV-blok eller ved kendt svær astma bronchiale.

Kan gives ved behov:

  • Nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis, evt. efterfulgt af i.v.-infusion. Forsigtighed ved systolisk blodtryk < 100 mm Hg, kontraindiceret hvis patienten har anvendt PDE-5 hæmmer (sildenafil, vardenafil < 24 timer, tadalafil < 48 timer) og ved mistanke om højre ventrikelinfarkt. Nitroglycerininfusion anvendes også ved ukontrollabelt højt blodtryk eller ved lungestase.
  • Bivalirudin kan anvendes til patienter med refraktær iskæmi og EKG-dynamik (ST- eller T-taks-ændringer), hvor interventionel behandling planlægges indenfor 24 timer.
  • Inj. morfin 2,5-10 mg i.v. p.n. ved smerter, alternativt inj. fentanyl 50-100 mikrogram i.v.
  • Ilt på næsekateter. Ved svær hypoxi overvejes intubation i samråd med anæstesiolog.
  • Inj. furosemid 20-80 mg i.v. ved lungestase.
  • Inj. metoclopamid 20 mg i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. ved kvalme.
  • Ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi gives inj. amiodaron 150-300 mg i.v. Ved forsat hæmodynamisk betydende arytmi foretages akut DC-konvertering.

Patienter med angina, der ikke kan stabiliseres, konfereres med primær PCI center med henblik på akut KAG.


1.4 Diagnostik når biomarkører foreligger

Endelig diagnostik kan foretages, når der foreligger konklusivt svar på biomarkører for myokardienekrose. Vedrørende referenceområder for anvendte troponin T og I analyser henvises til DCS Holdningspapir vedrørende Biokemisk diagnostik ved AKS.

Troponin-forhøjelse kan ses ved en række andre tilstande end AMI, se Appendix 3.


1.5 Komplikationer til AKS

1.5.1 Arytmi

Arytmi giver tidligt i forløbet (< 24-48 timer) sjældent indikation for andet end symptomatisk behandling. Generelt anvendes betablokker og amiodaron til behandling af både ventrikulære og supraventrikulære takyarytmier. Andre antiarytmika bør så vidt muligt undgås og er kontraindicerede ved systolisk pumpesvigt og hos patienter, som endnu ikke er ekkokardiograferet.

Ventrikelflimmer (VF), tidligt (< 24-48 timer) og sent (> 48 timer):
Akut DC-konvertering, efterfølgende behandling som ved genoplivning. Herefter konference med invasivt center mhp. KAG, revaskularisering og evt. ICD (implanterbar cardioverter defibrillator)-anlæggelse.

Ventrikulær takykardi (VT), tidligt (< 24-48 timer) og sent (> 48 timer):
Ofte selvlimiterende, behandles med betablokker. Ved sustained VT (>30 sekunder) og/eller livstruende VT behandles med amiodaron/eventuelt DC-konvertering. Herefter konference med invasivt center mhp. KAG, revaskularisering og evt. ICD anlæggelse.

Atrieflimren/atrieflagren:
Betablokker evt. suppleret med digoxin enten p.o. eller i.v. Ved nedsat EF eller ved hæmodynamisk påvirkning, hvor konvertering ønskes, kan gives inf. amiodaron 150-300 mg i.v. evt efterfulgt af infusion, alternativt DC-konvertering. Ved høj hjertefrekvens trods antiarytmisk behandling overvejes altid anden udløsende årsag (se nedenfor punkt 1.5.2).

Sinusbradykardi: Inj. atropin 0,5-1,0 mg i.v.

AV blok:
Inj. atropin 0,5-1,0 mg i.v. Isoprenalin bør undgås. Der påsættes transkutan pacer i stand-by funktion, og ved vedvarende bradykardi etableres transvenøs pacing. Tidlig kontakt til invasivt center mhp. revaskularisering. Overvejelse om permanent pacemaker er først aktuelt ved vedvarende AV-blok 5-10 dage efter AMI.

1.5.2 Hjertesvigt

Hjertesvigt efter AMI skyldes i de fleste tilfælde svigt af venstre ventrikel, men kan også skyldes mekaniske komplikationer som papillærmuskelruptur, ventrikelseptumdefekt (VSD) eller myokardieruptur. Akut ekkokardiografi er altid indiceret ved AMI kompliceret med akut hjertesvigt (f.eks. lungeødem). Ved kardiogent shock eller præ-shock konfereres med primær PCI center se i øvrigt Kapitel 4: Akut hjertesvigt


1.6 Særlige forhold ved AKS

1.6.1 Højresidigt infarkt

Ved højresidigt infarkt er det karakteristisk, at patienten er hypotensiv og fremtræder med halsvenestase, men uden tegn på lungestase. EKG vil ofte vise ST-segment elevation i II, III og aVF, men elevationer ses også i de højresidige afledninger V3R-7R. Desuden kan ST-segment elevationer i V1-3 ses. Ekkokardiografi bør udføres akut ved mistanke om højresidigt infarkt for at få information om højre ventrikels størrelse og funktion.

Den akutte behandling udover PCI er infusion af volumen. Dette bør foregå under tæt monitorering (evt. CVP, stilende efter CVP > 10 mm Hg) grundet risiko for lungeødem, hvis venstre ventrikel er medinvolveret. Desuden infusion af dopamin for at opretholde et adækvat blodtryk og øge cardiac output. Undgå preload-reducerende farmaka som diuretika og nitroglycerin. Evt. atropin 0,5-1 mg i.v. ved tendens til bradykardi.

1.6.2 Type 2 og 4-5 infarkter

Type 2 infarkt er per definition ikke udløst af en primær koronar hændelse, men udløst sekundært til øget krav eller nedsat tilførsel af oxygen. Behandlingen rettes mod den udløsende årsag. Der vil ofte ikke være indikation for antitrombotisk behandling i den akutte fase af type 2 infarkter, men udredning med KAG eller hjerte-CT bør overvejes især hos ældre patienter mhp. udelukkelse af aterosklerose som medvirkende årsag. Antitrombotisk og invasiv udredning/behandling skal individualiseres og bør konfereres med kardiologisk speciallæge. Troponin-forhøjelse kan ses ved en række andre tilstande end AMI, se Appendix 3.

Type 4a infarkt associeret til PCI, type 4b infarkt associeret med stenttrombose og type 5 infarkt associeret til CABG kræver nøje overvejelser i forbindelse med behandlingsvalg og bør konfereres med kardiologisk speciallæge. Se appendix 1.

1.6.3 Diabetes mellitus

AKS patienter med diabetes mellitus type 1 og 2 har væsentlig øget mortalitet.
Ved invasiv undersøgelse med anvendelse af iodholdig røntgenkontrast kan metformin fortsættes ved normal nyrefunktion.

Ved nedsat nyrefunktion (eGFR < 60 eller forhøjet s-creatinin) anbefales det at pausere metformin 48 timer før invasiv undersøgelse. Metformin kan genoptages 48 timer efter proceduren, ifald nyrefunktionen ikke er forringet. Ved indikation for akut invasiv undersøgelse hos diabetespatienter med nedsat nyrefunktion skal fordele versus risiko nøje overvejes. Metformin pauseres, passende hydrering af patient sikres, og nyrefunktionen følges tæt efterfølgende.

1.6.4 Nyreinsufficiens

Alle ældre (> 75 år), kvinder og patienter med lav kropsvægt kræver nøje opmærksomhed, idet nær-normal S-creatinin værdi kan være associeret til en lavere creatininclearance end forventet. Ved nedsat nyrefunktion skal man være opmærksom på reduktion i dosis, evt. kontraindikation mod følgende farmaka: simvastatin, enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, bivalirudin, tirofiban, eptifibatide, atenolol, ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister.

Algoritme for svær nyrefunktionspåvirkning: S-creatinin > 200 mikromol/l ved vægt < 60 kg; > 250 mikromol/l ved vægt > 60 kg.

Til creatininclearance bestemmelse kan anvendes simpel webbaseret indtastningsprogram:
Cockroft og Gault formel, se SydPath eller Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), se Nephron.

Forebyggelse af kontrastnefropati:
Risikoen for kontrastnefropati ved KAG kan reduceres ved at sikre, at patienten er velhydreret, holde pause med nefrotoksiske stoffer og begrænse kontrastforbruget.
Se kapitel 35: Farmaka og kardiovaskulære symptomer afsnit 35.2.4 kontrastinduceret nefropati.

1.6.5 Anæmi

Hæmoglobin ved indlæggelsen er en uafhængig prognostisk markør for risikoen for iskæmiske hændelser samt blødningskomplikationer indenfor 30 dage. Blodtransfusioner er set at påvirke prognosen i negativ retning og skal derfor vurderes individuelt og bør ikke gives til hæmodynamisk stabile patienter uden pågående iskæmi med hæmatokrit > 25% eller hæmoglobin på > 4,5 mmol/l.

1.6.6 Ældre

Ældre patienter har ofte atypiske symptomer og udredning for AKS kræver speciel opmærksomhed. Behandlingstilbud bør afstemmes med forventet livslængde, patientønsker og ko-morbiditet for at minimere risici og reducere morbiditet og mortalitet hos disse højrisiko patienter. Tidlig invasiv strategi bør overvejes nøje under hensyntagen til øget risiko for procedurerelaterede komplikationer, specielt ved CABG. Den antitrombotiske behandling skal principielt følge samme retningslinier som hos yngre patienter med de beskrevne forbehold ved nedsat nyrefunktion og øget blødningsrisiko.

1.6.7 Patienter i dipyridamol behandling

Ved AKS og indikation for ASA og ADP-receptorblokering seponeres dipyridamol. Efter den anbefalede 12 måneders behandlingsperiode vælges clopidogrel som langtidsprofylakse i monoterapi, da patienten har aterosklerotiske manifestationer i flere kargebeter. 

1.6.8 Patienter i peroral antikoagulansbehandling

Generelt

Triple behandling med VKA (phenprocoumon/warfarin)/Nye Orale Antikoagulantia (NOA) (dabigatran, rivaroxaban eller apixaban), ASA og ADP-blokkere har en betydelig øget blødningstendens.

Patienter, som observeres for AKS og som er i behandling med VKA eller NOA, kan fortsætte med denne behandling, uden at der gives antikoagulansbehandling med fondaparinux/LMH. Bekræftes AMI gives antikoagulansbehandling som anført under de enkelte præparater.

På grund af den øgede risiko for spontane blødninger under behandling med ticagrelor og prasugrel samt mangel på data, kan det ikke anbefales at kombinere disse præparater med VKA eller NOA. Se Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling.

Vitamin-K antagonister (VKA)

Ved INR > 2 gives der IKKE fondaparinux/LMH. Man kan vælge at fortsætte med VKA-behandling med INR lavt i det terapeutiske område (INR 2-2,5) forud for KAG.

Ved INR < 2 påbegyndes behandling med fondaparinux/LMH, indtil INR under fortsat VKA-behandling er bragt i terapeutisk niveau. Ved mekaniske klapper skal der bruges LMH, idet der ikke er evidens for at fondaparinux-behandling er tilstrækkelig effektiv.

Af nedenstående skemaer fremgår i hvilke tidsrum at VKA-behandling kombineres med ASA og clopidogrel. Ved 3-stofs behandling med VKA, ASA og clopidogrel, er blødningsrisikoen betydeligt forhøjet, hvorfor der anbefales stram styring af INR i lavt niveau (2,0–2,5) og så kort behandlingsvarighed som muligt med kombinationen af ASA og clopidogrel.

Blødningsrisikoen for patienter med atrieflimren vurderes efter HAS-BLED scoren. Se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Tabel 15.3)

Der bør på lav tærskel gives protonpumpe-hæmmere profylaktisk, så længe AK-behandling gives sammen med ASA og/eller clopidogrel (se afsnit 1.6.10.)

STEMI/NSTEMI, ikke PCI/stent behandlet

 Lav HAS-BLED

6 mdr.

 6-12 mdr.

 > 12 mdr.

 VKA

+

+

+

 ASA

+

 

 

 Clopidogrel

+

+

 

 

STEMI/NSTEMI, ikke PCI/stent behandlet

 Høj HAS-BLED

1 md.

1-12 mdr.

> 12 mdr.

 VKA

+

+

+

 ASA

+

 

 

 Clopidogrel

+

+

 

 

STEMI/NSTEMI/UAP, PCI og stentet med BMS/DES*

 Lav HAS-BLED

6 mdr.

6-12 mdr.

> 12 mdr.

 VKA

+

+

+

 ASA

+

 

+**

 Clopidogrel

+

+

 

 

STEMI/NSTEMI/UAP, PCI og stentet med BMS/DES*

 Høj HAS-BLED

1 md.

1-12 mdr.

> 12 mdr.

 VKA

+

+

+

 ASA

+

 

 

 Clopidogrel

+

+

 

 

*For at minimere risikoen for stenttrombose, bør patienter behandlet med PCI og BMS (bare metal stent) som minimum behandles med ADP receptor blokker i 1 måned. Patienter behandlet med PCI og DES (drug eluting stent) bør som minimum behandles med ADP receptor blokker i 3-6 måneder. Dette har betydning for patienter, som skal undergå operation (se afsnit 1.9). Generelt anbefales dog 12 måneders behandling til alle med AKS.

**Kan overvejes. Det er en individuel vurdering, der bl.a afhænger af blødningsrisiko og tromboserisiko.

Nye Orale Antikoagulantia (NOA)

Dabigatran

Patienter med AFLI i behandling med dabigatran kan fortsætte hermed, såfremt der opstår behov for at supplere med ASA og clopidogrel i forbindelse med AKS. Dosis af dabigatran reduceres til 110 mg x 2 daglig.

Varighed af behandling med ASA og clopidogrel følger anbefalingerne skitseret ovenfor.

Der foreligger ikke langtidsdata for dabigatran behandling af AFLI patienter, som har haft AKS. Derfor anbefales at fortsætte supplerende antitrombotisk behandling med ASA eller clopidogrel (polyvaskulær sygdom eller ASA intolerans) udover 12 måneder.

Apixaban

Ud fra tilgængelige data er blødningsrisikoen på apixaban, ASA og clopidogrel formentlig lavere end kombinationen VKA, ASA og clopidogrel. Indtil videre, og indtil vi har fået klinisk erfaring med apixaban anbefales det at skifte apixabanbehandlede AKS patienter til VKA (fondaparinux anvendes indtil INR er i terapeutisk níveau)

Alternativt skiftes apixaban til lav dosis dabigatran (110 mg x 2).

Rivaroxaban

Blødningsrisikoen hos AKS patienter i behandling med ASA, clopidogrel og rivaroxaban er markant øget. Patienter, som er i rivaroxaban/ behandling og indlægges med AKS, skal skiftes til VKA. Der anvendes fondaparinux, indtil INR er i terapeutisk níveau.

Alternativt skiftes rivaroxaban til lav dosis dabigatran (110 mg x 2).

1.6.9 Non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID)

NSAID bør anvendes med forsigtighed i kombination med ASA behandling og undgås ved hjertesvigt. NSAID kan hæmme effekten af ASA og bør derfor ved indikation gives minimum 2 timer efter ASA indgift. COX-2 hæmmere frarådes hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. Se Kapitel 35, afsnit 35.1: Farmaka og kardiovaskulære komplikationer

1.6.10 Protonpumpe inhibitor (PPI) behandling

Der er ingen restriktioner vedr. valg af PPI præparat, men anvendelse af pantoprazol fremfor ældre PPI-typer som f.eks. omeprazol anbefales. Der er ikke klinisk interaktion mellem PPI præparater og ticagrelor eller prasugrel.

Profylaktisk PPI behandling anbefales til patienter med tidligere øvre gastrointestinal (GI) blødning samt til patienter med høj risiko for GI blødning (høj alder, aktuel eller tidligere Helicobacter Pylori infektion, tidligere gastro-intestinal blødning, betydende nyrefunktionspåvirkning, AK-behandling, steroidbehandling eller NSAID behandling).


1.7 Koronar by-pass operation (CABG) ved AKS

Patienterne søges medicinsk stabiliseret før CABG. Ustabile patienter opereres inden udskrivelsen. Der behandles med fondaparinux indtil 48 timer før CABG eller LMH indtil aftenen før operationen. Hvis tilstanden er stabil, og der ikke er svære proximale koronarstenoser, holdes pause med acetylsalicylsyre 5 døgn, clopidogrel/ticagrelor 5 dage, og prasugrel 7 dage før CABG. ASA og ADP-receptorblokker behandling er kun relative kontraindikationer for akut CABG operation.

ASA og ADP-receptorblokker behandlingen genoptages efter CABG.


1.8 Anden kirurgi

Pausering med ADP-receptorblokker behandling, efter indsættelse af stent, f.eks. i forbindelse med anden kirurgi, er forbundet med stor risiko for stenttrombose, som kan være fatal.

ADP-receptorblokker behandling bør derfor ikke pauseres inden for 1 måned efter implantation af BMS, 6 måneder ved DES.

Selvom principperne er enkle, kan beslutningen om, hvorvidt der skal pauseres være kompliceret, blandt andet fordi indgrebets blødningsrisiko afhænger af typen af trombocythæmmende behandling. Men også fordi der kan tillades forskellige ”grader” af blødning, afhængig af om man skal foretage kompliceret neurokirurgi, hvor selv en mindre blødning kan medføre fatale konsekvenser, eller om man skal foretage simplere kirurgiske indgreb, hvor en større blødning let kan håndteres af en erfaren kirurg. Patienter med høj tromboserisiko udgør måske den største udfordring, og her er det absolut nødvendigt at få skabt klarhed over, hvad der kan foretages under fortsat trombocythæmmede behandling, hvad der er absolut nødvendigt at foretage, hvordan det trombocythæmmede/antikoagulante regime skal håndteres i forbindelse med et uopsætteligt indgreb, samt at en eventuel pause i behandlingen er så kort som overhovedet muligt og kun omfatter de farmaka, som bidrager væsentlig til blødningsrisikoen. Der henvises til Trombokardiologirapporten fra DCS. I tvivlstilfælde konfereres med PCI center og/eller Tromboseklinik.


1.9 Indlæggelses- og EKG-monitoreringsvarighed

Indlæggelsens varighed baseres ud over den kliniske tilstand også på behovet for individuel information og rehabilitering. Generelt anbefales 4-5 døgns indlæggelse, med monitorering i de første 3-4 døgn. Patienter som revaskulariseres sent i indlæggelsesforløbet, bør som minimum monitoreres i 24 timer efter PCI.


1.10 Efterbehandling

Medicinsk

  • Tbl. ASA 75 mg x 1 livslangt. Ved ASA-intolerans gives ticagrelor/prasugrel efter gældende retningslinier op til 12 måneder og herefter clopidogrel.
  • ADP-receptorblokker i 12 måneder hos alle AKS patienter.
  • Statinbehandling opstartes under indlæggelsen og gives livslangt. Behandlingen justeres efterfølgende (se nedenfor).
  • Betablokker behandling er veldokumenteret til patienter uden hjerteinsufficiens i op til 2 år efter AMI. Patienter med systolisk hjertesvigt behandles livslangt med betablokkere i henhold til gældende retningslinier. Se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt.
  • ACE-hæmmer ved dokumenteret inkompensation i forløbet eller ved EF < 40-45 %. Desuden hos alle med diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom, perifer arteriel sygdom eller vurderet til værende i høj risiko for efterfølgende iskæmiske hændelser. Behandlingen bør startes indenfor det første indlæggelsesdøgn, hvis der ikke foreligger kontraindikationer.
  • Aldosteron-receptorblokade med eplerenon ved EF ≤ 40 % og symptomer på hjerteinsufficiens eller diabetes mellitus.
  • VKA-behandling ved påvist muraltrombe (behandlingsvarighed 3 måneder, herefter ekkokardiografisk vurdering og stillingtagen til evt. fortsat behandling) ligesom det kan overvejes ved betydelig nedsat systolisk funktion eller større område med apikal akinesi af venstre ventrikel. Herudover på vanlige indikationer som atrieflimren/flagren og mekanisk hjerteklapprotese.

Der skal ansøges om individuelt tilskud til eplerenon.

Kontrol af risikofaktorer og rehabilitering:
Alle patienter med AKS med eller uden revaskularisering skal tilbydes et integreret rehabiliteringsforløb med henblik på fortsat medicinsk behandling og modifikation af risikofaktorer.

Herudover skal følgende forhold iagttages:

  • Fysisk rehabilitering – henvisning til program i henhold til Sundhedsstyrelsens forskrifter.
  • Sygemelding – individualiseres, sædvanligvis 1-4 uger.
  • Bilkørsel – se DCS rapport vedr. Kørekort ved hjertesygdom
  • Rejser – forinden udlandsrejser, anbefales indenfor første halve år kontakt til rejseforsikringsselskab.
  • Forsikringsanmeldelse overvejes (”Kritisk sygdom”).
  • Influenzavaccination overvejes.
  • Udredning af 1. ledsslægtninge til patienter med tidlig iskæmisk hjertesygdom samt ved klinisk mistanke om familiær hyperkolesterolæmi: se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme

Undersøgelser:
Alle patienter med AKS bør inden udskrivelse have foretaget ekkokardiografi.
Patienter, der har fået foretaget primær PCI, men som ikke er blevet fuldt revaskulariseret i det akutte forløb, bør funktionstestes (arbejdstest, myokardiescintigrafi) i forbindelse med rehabilitering. Ved fortsat angina eller tegn til betydende iskæmi/reversibel iskæmi må yderligere revaskularisering overvejes.

Profylaktisk implantation af ICD overvejes ved nedsat venstre ventrikel EF ≤ 35 %, NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling. Der anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og revaskulariserende behandling. 
Vedr. primær profylaktisk anvendelse af ICD/CRT pacemaker og ICD, se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)


Appendix 1. Klassifikation af AMI

Klassifikation af AMI

Typeinddeling

Type 1

Spontant myokardieinfarkt relateret til iskæmi, der skyldes et primært koronart event som plak erosion og/eller ruptur, fissur eller dissektion.

Type 2

Myokardieinfarkt sekundært til iskæmi, der skyldes enten et øget krav eller en nedsat tilførsel af oxygen f.eks. koronar arteriespasme, koronar embolisme, anæmi, arytmi, hypertension eller hypotension.

Type 3

Pludselig uventet hjertedød inkl. hjertestop hyppigt med symptomer tydende på myokardieiskæmi, ledsaget af en formodet nytilkommen ST-elevation eller et nytilkommet venstresidigt grenblok eller påvisning af formodet ny større obstruktion af koronararterie ved angiografi og/eller patologi, MEN hvor død opstår førend blodprøver er taget eller på et tidspunkt, hvor biomarkører ikke findes forhøjet i blodet.

Type 4a

Myokardieinfarkt associeret til perkutan coronar intervention (PCI)

Type 4b

Myokardieinfarkt associeret til stenttrombose dokumenteret ved angiografi eller autopsi

Type 5

Myokardieinfarkt associeret til koronar by-pass operation

 


Appendix 2: Fibrinolysebehandling

Der kan gives alteplase, reteplase eller tenecteplase. Alle tre præparater doseres efter vægt og kombineres med et lavmolekylært heparin (LMH) eller ufraktioneret heparin (UFH) (se nedenfor).

Alteplase: ’Accelereret regime’, initialt i.v. bolus 15 mg injiceret over 2 min. Dernæst 0,75 mg/kg legemsvægt (maksimalt 50 mg) infunderet over 30 min. efterfulgt af 0,5 mg/kg legemsvægt over 60 min. (i alt maksimalt 100 mg). Behandlingen kombineres med UFH i.v. eller LMH s.c.

Reteplase: 10 IE i.v. som bolus 2 gange med 30 min. interval. Behandlingen kombineres med UFH i.v.eller LMH s.c.

Tenecteplase: Enkelt i.v. bolus givet over ca. 10 sek. vægtbaseret dosis (< 60 kg: 30 mg, 60-70 kg: 35 mg, 70-80 kg: 40 mg, 80-90 kg: 45 mg, > 90 kg: 50 mg). Behandlingen kombineres med UFH i.v. eller LMH s.c.

UFH: initialt bolus heparin 60 IE/kg (højst 4000 IE) i.v. efterfulgt af infusion heparin 12 IE/kg/time (højst 1000 IE/time) med dosisjustering for at opnå aktiveret partiel tromboplastin-tid (APTT) i intervallet 60-85 s. APTT måles 4-6 timer efter bolusindgift og 6 timer efter hver dosisjustering. Fortsættes 1 døgn.

LMH-behandling: administreres x 2 daglig i vægtbaseret dosis efter følgende skema (obs. dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion):

 

 

Indledning

Vedligeholdelse

Dalteparin

30 IE/kg i.v. + 90 IE/kg s.c.

120 IE/kg s.c. x 2 i 5−7 dage

Enoxaparin

30 mg i.v. + 1 mg/kg s.c.

1 mg/kg s.c. x 2 i 72 timer

 

De vigtigste kontraindikationer ved fibrinolyse:

  • Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (indenfor 3 mdr.).
  • Intrakraniel eller intraspinal tumor.
  • Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (indenfor 3 uger).
  • Aktiv blødning bortset fra menstruation.
  • Aortadissektion.
  • Nylig gastroinstestinal eller anden indre blødning (indenfor 1 mdr.).
  • Øvrige: se http://pro.medicin.dk/

Appendix 3. Forhøjede troponinværdier hos patienter uden erkendt iskæmisk hjertesygdom

  • Traumatisk.
  • Svær hjerteinsufficiens – akut som kronisk.
  • Aortadissektion.
  • Aortaklapsygdom.
  • Hypertrofisk kardiomyopati.
  • Taky- eller bradyarytmier, eller hjerteblok.
  • Apikal ballooning syndrom.
  • Rhabdomyolyse i forbindelse med hjertekirurgi.
  • Lungeemboli.
  • Svær pulmonal hypertension.
  • Nyreinsufficiens (primært hæmodialyse).
  • Akutte neurologiske lidelser f.eks. apoplexia cerebri (både infarkt og blødning).
  • Infiltrative sygdomme, f.eks. amyloidose, hæmokromatose, sklerodermi, sarcoidose.
  • Inflammatorisk sygdom, f.eks. myocarditis eller myokardiel påvirkning ved endocarditis og pericarditis.
  • Toksisk, kemoterapi.
  • Kritisk syge patienter, specielt med respiratorisk insufficiens eller sepsis.
  • Forbrændinger medinddragende > 30% af overfladen.
  • Ekstrem fysisk udfoldelse.

Appendix 4. KAG/PCI ved NSTEMI og UAP, PAKKEFORLØB

KAG ved NSTEMI og UAP

KAG indenfor timer:

  • Persisterende eller intermitterende angina med/uden ST-ændringer (> 0,2 mV) eller dybe negative T-takker trods anti-iskæmisk behandling.
  • Kliniske symptomer på hjerteinsufficiens eller tiltagende hæmodynamisk ustabilitet.
  • Livstruende arytmi (VT, VF, 3-grads AV-blok).

KAG < 72 timer:

Ingen KAG eller elektiv KAG:

  • Ingen recidiverende brystsmerter.
  • Ingen tegn på hjerteinsufficiens.
  • Ingen nye EKG forandringer (ankomst og 3-6 timer).
  • Ingen troponinforhøjelse (ankomst og 3-6 timer). Efter klinisk vurdering evt. henvisning til arbejdstest, myokardieskintigrafi eller CT-koronarangiografi. 

Pakkeforløb

Sundhedsstyrelsen har etableret 4 hjertepakke-forløb, herunder et pakkeforløb for UAP/NSTEMI for at præcisere forpligtende forløbsmæssige rammer for veldefinerede patient kategorier, se http://www.sst.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_hjerte/UAP_NSTEMI_261009.pdf

Hos patienter med begrundet mistanke om UAP/NSTEMI bør diagnosen verificeres indenfor første indlæggelsesdøgn. Stillingtagen og henvisning til invasiv udredning i pakkeforløb bør foregå umiddelbart i forlængelse heraf (inden for 24 timer).

Evt. KAG og ”ad-hoc” PCI bør foregå < 72 timer efter indlæggelsen.

Ved operativt behandlingstilbud (CABG) bør den fagligt begrundede forløbstid derfor ikke overstige 7 kalenderdage regnet fra fastlæggelse af behandlingstilbud til behandlingstidspunkt.

Ved mistanke om UAP eller NSTEMI er udredningsforløbet skitseret på følgende måde:

 


Forfattere:  

Lia E. Bang, Ole Kristiansen, Erik Lerkevang Grove, Benedikte Haastrup, Carsten Toftager Larsen, Bent Raungaard og Karsten Tange Veien.

Referenter:

Hans Henrik Tilsted Hansen og Steen Husted