Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, april 2012

20.1 Alment
20.2 Indikationer
20.3 Specifikke problemer hos ICD-patienten
20.4 Komplikationer

20.1 Alment

ICD enheden har flere funktioner:

• Defibrillering.
• Kardiovertering.
• Anti-takykardi-pacing (ATP).
• Bradykardi-pacing.
• Mulighed for monitorering i et valgt frekvensvindue (monitorzone)

Behandling med defibrillering/kardiovertering/ATP gives, når frekvensen overstiger en programmeret grænse og når ind i en foruddefineret VT- eller VF-zone.

20.2 Indikationer for ICD behandling

Sekundær profylaktisk implantation anbefales til

• Patienter med ventrikelflimren (VF) eller hæmodynamisk betydende ventrikulær takykardi (VT) (spontant eller induceret ved invasiv elektrofysiologisk undersøgelse).
• Patienter, som har overlevet hjertestop, synkope eller andre alvorlige arytmisymptomer, hvor årsagen til arytmi (VT/VF) ikke er reversibel (proarytmi, intoksikation, elektrolytforstyrrelser), forbigående (AMI i den tidlige fase) eller til at behandle på anden måde (radiofrekvensablation).

Primær profylaktisk implantation anbefales til patienter med

• IHS.
• EF ≤ 35%.
• NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling.

Der anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og CABG samt en individuel vurdering efter PCI.

Hos patienter med hjertesvigt på ikke-iskæmisk baggrund og EF < 35%, NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling samt forventet levetid på mere end 1 år pågår et afklarende nationalt studie (DANISH).

Med hensyn til indikation for biventrikulær-ICD (CRT-D) henvises i øvrigt til Kapitel 19: Pacemakerbehandling, afsnit 19.6

Primær profylaktisk implantation bør desuden overvejes ved

• Langt QT-syndrom.
• Arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC).
• Andre hereditære tilstande med livstruende ventrikulære takyarytmier hvor familieanamnesen tyder på høj risiko for pludselig død.
• Patienter der afventer hjertetransplantation, hvor der skønnes at være høj risiko for pludselig død i ventetiden (»bridge to transplantation«).

Behandling med ICD skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (< 12 måneder).

20.3 Håndtering af specifikke problemer hos ICD-patienten

Magnet lagt på ICD
Generelt gælder at anti-takykardi pacing og shock terapi er inaktiveret sålænge en kraftig magnet er pålagt patientents ICD. Dog skal man bemærke at ICD fra Biotronik vil tilbageholde terapi i en begrænset tid (8 timer) og herefter vil der blive givet anti-takykardi terapi til trods for at patienten fortsat har magnet over devicen. Bradykardi pacefunktionen påvirkes ikke af magnetpålægningen. Når magneten igen fjernes er ICD’en programmeret fuldstændig som før magnetpålægning. Der er ikke behov for ekstra kontrol af ICD’en ifald der har været pålagt magnet. Kendskab til virkningen af magnetpålægning er især vigtig når patienten har utilsigtet terapi som følge af fx atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens der fejlagtigt kan detekteres som hurtig ventrikulær takykardi.

Patienten har fået stød fra enheden
Det er overvejende sandsynligt at enheden har afgivet korrekt terapi. Orienter patienten om at kontakte sit ICD-ambulatorium førstkommende hverdag mhp. aflæsning af arytmihændelsen.

Patienten får gentagne stød i løbet af kort tid
I denne situation må man overveje muligheden for at patienten har en malign arytmi der hurtigt recidiverer (obs. elektrolytderangement, pågående myokardieiskæmi, proarytmi), utilsigtet terapi (bl.a. atrieflimren med hurtig ventrikelaktion) eller elektrodedysfunktion. Patienten orienteres om at han skal indlægges akut på nærmeste lokal sygehus. Hvis der er tale om inappropriate therapy lægges magnet over ICD hvorved al anti-takykardi terapi inaktiveres.

Patienten skal opereres
Elektrokoagulation vil kunne give anledning til uønsket registrering af elektriske signaler som eventuelt kan give anledning til unødvendig terapi fra enheden. Under operationen tapes magnet over ICD. Al terapi mod takykardi inaktiveres derved. Patienten skal være monitoreret mens magneten er pålagt.

ICD patienten dør
ICD enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest. Udtagning foretages ved at der laves en incision henover ICD enheden. ICD enheden lukseres ud gennen incisionen. Elektroden/elektroderne overklippes med et klip (eller elektroden kan skrues løs fra ICD-enheden med dertil indrettet skruetrækker). Selve overklipningen bør foretages hurtigt (»et beslutsomt klip«). Efter udtagning af enheden lukkes incissionen med suturmateriale. ICD'en placeres i plasticpose og sendes til ICD center med henblik på udlæsning og efterfølgende destruktion. Det anbefales, at operatøren har 2 lag éngangshandsker på begge hænder i forbindelse med ICD udtagningen. Risiko for at operatøren får et utilsigtet stød (chok) fra enheden anses for minimal.

Patient med ICD ønskes MR scannet
De fleste ICD patienter kan gennemgå en MRI såfremt den aktuelle kliniske problemstillingen ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har signifikant klinisk betydning. MRI af ICD patienter kan alene foregå på centre med kapacitet til ICD implantation og - kontrol, og skal altid foretages under tæt overvågning ved læge eller andet arytmi-uddannet personale og i øvrigt i henhold til lokal instruks.. Efterladte pacemakerelektroder, der ikke er forbundet til en ICD enhed eller frakturerede elektroder regnes normalt for en kontraindikation til MRI.

Patient med ICD der skal have stråleterapi:
Ved stråleterapi må en ICD evt flyttes forinden, såfremt den ligger i feltet og afhængig af den samlede stråledosis. Ved planlagt stråleterapi i et område tæt ved en ICD enhed bør man forinden konferere med et ICD implanterende kardiologisk center.

Fjernmonitorering af ICD patienter
Stadig flere ICD patienter fjernmonitoreres fra det center der følger dem. Fjernmonotoreringen kan afhængig af fabrikatet være trådløs eller ved at pålægge en aktivator forbundet med senderen. For de fleste patienter foregår fjernmonitoreringen helt automatisk idet monitoren er programmeret til at sende udlæsninger med forud bestemt interval, samt ved forud programmerede hændelser (eksempelvis terapi eller ændringer i måleværdier). Nogle patienter med lidt ældre fabrikater skal foretage en manuel aflæsning og sending fra deres ICD ved hjælp af aktivatoren og boksen. Bliver patienten indlagt på et ”ikke ICD center” efter eksempelvis afgiven terapi er det af stor hjælp hvis patienten får sin monitoreringsboks ind på afdelingen hurtigst muligt så ICD centeret kan udlæse ICD'en.

20.4 Komplikationer

Procedurerelaterede og i det tidlige postoperative forløb

• Blødningskomplikation. Lommehæmatom forekommer relativt hyppigt (kræver sjældent udtømning, der i øvrigt kun må foretages på ICD center).
• Hæmothorax ses sjældent. Øget risiko ved antikoagulationsbehandling.
• Pneumothorax (især komplikation til punktur af v. subclavia).
• Elektrode displacering.
• Infektion.
• Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade (bør overvejes ved diafragmapace).
• Luftemboli (jf. afsnit om pacemaker)

Skulle der udvikles ipsilateral (i forhold til ICD'en) pneumothorax, pleuraexudat eller hæmothorax (fx i forbindelse med kirurgi, anlæggelse af subclaviakath. etc) kan patienten i princippet have et dysfungerende system pga ændret intrathorakal impedans og derfor bør patienten monitoreres tilsvarende tæt.

Senkomplikationer

• Infektion (kan ses på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet).
• Erosion pga. dårligt huddække.
• In-appropriate shock (dvs. utilsigtet terapi; fx ved at enheden fejltolker atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens som ventrikulær takykardi).
• Elektrisk storm (mulitiple shock-terapier inden for kort tid).
• Elektrodebrud (undersense eller oversense, evt. abnormt høj impedans).
• Isolationsdefekt (undersense eller oversense, evt. abnorm lav impedans, muskelpace).
• Tromboemboliske komplikationer; 10-20 % af ICD patienter har total oklusion af v. subclavia, men dette giver sjældent anledning til symptomer. Store atriale tromber omkring ICD elektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent (ved utilsigtet placering af en elektrode i ve. hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en ASD/foramen ovale eller introduktion via a. subclavia).
• Psykiske problemer, som kan være betydeligt invaliderende for patienten med behov for psykologbehandling, der bør være tilgængelig via ICD center ved dedikeret psykolog der kender til ICD behandling.
• Kronisk smerte syndrom (sjældent).

Forfattere: Steen Pehrson, Jesper Hastrup Svendsen og Henrik Kjærulf Jensen.

Referent: Jens Cosedis Nielsen.