20. Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD)

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD

Kapitlet er i forbindelse med revision 2016 opdateret med nye retningslinjer for håndtering af ICD-patienter ved stråleterapi.

20.1 Alment
20.2 Indikationer
20.3 Håndtering af specifikke problemer hos ICD-patienten
20.4 Komplikationer


20.1 Alment

En ICD består af en generator typisk placeret subkutant, sjældnere submuskulært, i pectoralis regionen og én eller flere intrakardielle elektroder. Hos få udvalgte patienter kan vælges komplette subkutane systemer. Der udføres ca. 1750 ICD-implantationer om året i Danmark: førstegangsimplantationer 64%, generatorskifte 28%, og systemopgraderinger 8%.

Den primære funktion af ICD’en er anti-takykardi-terapi med anti-takykardi-pacing (ATP), kardiovertering og defibrillering af ventrikulær takykardi (VT) og ventrikelflimren (VF). Anti-takykardi-terapi gives når hjertefrekvensen overstiger en programmeret grænse og derved når ind i en forud defineret VT- eller VF-zone. ATP er ofte effektivt og har vist at kunne reducere behov for stødterapi med ca. 80 %. For at reducere risikoen for utilsigtet terapi ved hurtige supraventrikulære rytmer kan anti-takykardi-terapi tilbageholdes vha. programmerbare diskriminatorer, der kan adskille ventrikulære og supraventrikulære rytmer. Der er mulighed for monitorering af hjerterytmen i et valgt frekvensvindue (monitorzone), i hvilket der ikke gives terapi.

Alle ICD systemer kan levere brady-pacing i tilfælde af bradykardi. ICD-systemet kan suppleres med en venstre ventrikelelektrode via sinus coronarius og dermed give biventrikulær pacing (CRT-D).


20.2 Indikationer for ICD-behandling

ICD-behandling øger overlevelsen hos udvalgte patientgrupper med øget risiko for pludselig uventet hjertedød, enten som sekundær eller primær profylakse.

Sekundær profylaktisk implantation anbefales til

  • Patienter som har overlevet hjertestop som følge af VT/VF eller som har haft hæmodynamisk betydende VT, hvor årsag ikke er reversibel (proarytmi, intoksikation, elektrolytforstyrrelse), forbigående (AMI i den tidlige fase) eller tilgængelig for behandling på anden måde (radiofrekvensablation).
  • Patienter med uforklaret synkope eller andre alvorlige arytmisymptomer, som er inducerbare ved invasiv elektrofysiologisk undersøgelse.

Primær profylaktisk implantation anbefales til patienter med

  • Iskæmisk hjertesygdom.
  • EF ≤ 35%.
  • NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling.

I Danmark anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og CABG samt en individuel vurdering efter PCI.

Patienter med non-iskæmisk hjertesvigt vil ikke som standard blive tilbudt primær profylaktisk ICD i Danmark modsat den anbefalede praksis i seneste amerikanske og europæiske guidelines. Årsagen hertil er at man afventer resultaterne fra det nationale randomiserede DANISH-studie, som vil belyse effekten af ICD-behandling i denne sub-population.   

Med hensyn til indikation for CRT-D henvises i øvrigt til Kapitel 19: Pacemakerbehandling, afsnit 19.7

Primær profylaktisk implantation bør desuden overvejes ved

  • Hypertrofisk cardiomyopati.
  • Langt QT-syndrom.
  • Arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC).
  • Brugada syndrom.
  • Andre hereditære tilstande med livstruende ventrikulære takyarytmier hvor familieanamnesen tyder på høj risiko for pludselig død.

Behandling med ICD skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (< 12 måneder).


20.3 Håndtering af specifikke problemer hos ICD-patienten

Magnet lagt på ICD

  • Generelt gælder at ATP og stødterapi er inaktiveret så længe en kraftig magnet er pålagt patientens ICD.
  • Magneten bør fikseres med en plasterforbinding/tape til huden for at undgå utilsigtet genaktivering af anti-takykardi-terapi. Dog bemærkes at ICD-enheder fra Biotronik kun vil tilbageholde terapi i en begrænset tid (8 timer) og herefter vil der blive givet anti-takykardi terapi til trods for at patienten fortsat har magnet over ICD’en. Ved behov for inaktivering af terapier i længere tid, kan magneten tages af efter 8 timer og sættes på igen. Det bør dog primært tilstræbes, at ICD`en omprogrammeres mhp. inaktivering af terapier.
  • Bradypacefunktionen påvirkes ikke af magnetpålægningen modsat ved pacemakere, der generelt vil pace asynkront ved magnetpålægning.
  • Når magneten igen fjernes, er ICD’en programmeret fuldstændig som før magnetpålægning. Der er ikke behov for ekstra ICD-kontrol ifald der har været pålagt magnet.
  • Kendskab til virkningen af magnetpålægning er især vigtig, når patienten har fået utilsigtet terapi som følge af fx atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens der fejlagtigt kan detekteres som VT/VF.
  • Patienten skal være telemetri-overvåget når der er pålagt magnet.

Patienten har fået et enkelt ICD-stød

  • Det er overvejende sandsynligt at enheden har afgivet korrekt terapi.
  • Orientér patienten om at kontakte sit ICD-ambulatorium førstkommende hverdag mhp. aflæsning af arytmihændelsen. Patienten som ikke er velbefindende efter stødterapi bør dog vurderes akut med henblik på indlæggelse i kardiologisk regi.

Patienten får gentagne ICD-stød i løbet af kort tid

  • I denne situation må man overveje muligheden for at patienten har haft VT-storm med en malign ventrikulær arytmi der hurtigt recidiverer (fx ved elektrolytderangement, pågående myokardieiskæmi, proarytmi) eller at patienten har fået utilsigtet terapi (fx ved atrieflimren med hurtig ventrikelaktion eller elektrodedysfunktion).
  • Patienten skal indlægges akut på nærmeste lokalsygehus.
  • Hvis der er tale om utilsigtet terapi lægges magnet over ICD’en hvorved al anti-takykardi-terapi inaktiveres.
  • For håndteringen af ICD-patienten med VT-storm henvises i øvrigt til Kapitel 18: Ventrikulær takykardi, afsnit 18.5.1.

Patienten skal opereres

  • Elektrokoagulation vil kunne give anledning til uønsket registrering af elektriske signaler som eventuelt kan give anledning til utilsigtet terapi fra ICD-enheden.
  • Under operationen tapes magnet over ICD’en. Al anti-takykardi-terapi inaktiveres derved.
  • Patienten skal være telemetri-monitoreret mens magneten er pålagt.

ICD-patienten dør

  • ICD-enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithiumbatteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion).
  • Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest.
  • Udtagning foretages ved at der laves en incision henover ICD-enheden. ICD- enheden lukseres ud gennem incisionen. Elektroden/elektroderne overklippes. Selve overklipningen bør foretages hurtigt (»et beslutsomt klip«).
  • Efter udtagning af enheden lukkes incisionen med suturmateriale.
  • ICD'en placeres i plasticpose og sendes til ICD-center med henblik på udlæsning og efterfølgende destruktion.
  • Udlæsning af ICD’en bør journalføres med bemærkning om eventuelle elektriske problemer før dødens indtræden.
  • Det anbefales, at anvende 2 lag éngangshandsker på begge hænder i forbindelse med ICD udtagningen.
  • Risiko for at få et utilsigtet stød fra enheden anses for minimal.

Patient med ICD ønskes MR scannet

  • ICD patienter kan gennemgå en MR-skanning (MRI) såfremt den aktuelle kliniske problemstilling ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har signifikant klinisk betydning.
  • De fleste ICD-enheder er ikke godkendt fra producenternes side til MRI, men der er for nylig introduceret ICD-enheder med en betinget godkendelse med restriktioner vedrørende det thorakale skanningsfelt.
  • MRI af ICD-patienter kan alene foregå på centre der udfører ICD-implantation eller -kontrol.
  • Undersøgelsen skal altid foretages under tæt overvågning ved læge eller andet arytmiuddannet personale og i øvrigt i henhold til lokal instruks.
  • Efterladte pacemakerelektroder, der ikke er forbundet til en ICD-enhed eller frakturerede elektroder regnes normalt for en kontraindikation til MRI.

Patient med ICD der skal have stråleterapi

Det anbefales ikke at omplacere eller inaktivere ICD’en (magnet/programmering) eller at anvende telemetri under behandlingen. Nylig dansk forskning viser, at stråleenergi har større betydning for udvikling af device-svigt end stråledosis. Ved stråleterapi i form af kV fotoner og elektroner skal ICD’en således ikke kontrolleres i ICD-klinik. ICD og CRT-D devices kontrolleres før, ugentlig og efter endt behandling ved brug af MV fotoner ≤ 10 MV og efter hver stråleterapi fraktion ved brug af > 10 MV. Anvendt stråleenergi skal sættes i relation til risiko for device-svigt og vurderes individuelt. En samlet algoritme for håndtering af device-patienter ved stråleterapi ses i DCS’ holdningspapir ”Kardiologisk håndtering af cancerpatienter før, under og efter behandling med kardiotoksiske antineoplastika og stråleterapi”, 2016.

Fjernmonitorering af ICD patienter

  • Stort set alle ICD-patienter fjernmonitoreres fra det center hvor ICD’en er implanteret.
  • Patienten har en monitoreringsboks i hjemmet, der alt efter fabrikat via mobilnet eller fastnet kan sende data til ICD-centeret.
  • Kontakten mellem boksen og ICD’en er trådløs eller via kabel og en aktivator, der placeres over ICD-enheden. Sendingen af data sker for de fleste patienter fuldstændigt automatisk idet systemet er programmeret til at sende udlæsninger med faste tidsintervaller og ved bestemte hændelser såsom anti-takykardi-terapi eller abnorme ændringer i måleværdier.

Den ældre ICD-patient med faldende batterispænding – ny ICD?

  • Randomiserede studier, som har vist en overlevelsesgevinst ved ICD-behandling, har primært inkluderet yngre patienter og subgruppeanalyser for ældre viser kun en beskeden overlevelsesgevinst. Dette skyldes en øget hyppighed af andre konkurrerende dødsårsager hos ældre, fx terminalt hjertesvigt og cancer.
  • Når ICD’ens batterispænding falder og nærmer sig tid til udskiftning (ERI) bør man i god tid i kardiologisk regi tale med den ældre patient og eventuelt dennes pårørende for at afklare om der forsat er indikation for ICD-behandling. Med i overvejelserne er blandt andet tidligere givet anti-takykardi-terapi, svære konkurrerende sygdomme, og patientens egne ønsker til forsat ICD-behandling.
  • Ligesom ved terminal sygdom kan man ved høj alder nær livets naturlige afslutning i samråd med patienten og pårørende overveje hel eller delvis inaktivering af anti-takykardi-terapi (se afsnit om terminal sygdom nedenfor).

Inaktivering af anti-takykardi-terapi ved terminal sygdom?

  • Ved terminal sygdom er der en øget risiko for vedvarende ventrikulære arytmier og dermed stødterapi med risiko for fysisk smerte og psykisk stress, som grundet den terminale sygdom kan være uden væsentlig gevinst for patienten.
  • Man bør derfor i samråd med patienten og de pårørende overveje inaktivering af anti-takykardi-terapi (ATP og stødterapi).
  • Inaktivering af anti-takykardi terapi er en vanskelig beslutning og en samtale herom bør initieres fra kardiologisk regi, når man bliver bekendt med patientens terminale sygdom. Ved kardielt ustabile patienter vil man ofte vælge at inaktivere både ATP og stødterapi. Ved kardielt stabile patienter kan man derimod evt. vælge at bibeholde ATP i VT-zonen. Bradypacing og resynkroniserende terapi bør som udgangspunkt fortsætte uændret, da det kan være symptomlindrende. Det grundlæggende princip er, at patientens ønske om at leve eller i det mindste dø med værdighed respekteres.
  • Inaktivering af en ICD kan ske ved omprogrammering. Hvis patienten ikke kan transporteres til et ICD-center, kan man inaktivere al anti-takykardi-terapi ved magnetpålæggelse (se afsnit herom ovenfor).

20.4 Komplikationer

Procedurerelaterede og indenfor de første 6 måneder (ICD og CRT-D)

3-4%:

  • ICD-lommehæmatom oftest behandlet konservativt. Punktur med udtømmelse af hæmatomet er kontraindiceret.
  • Elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention.

1-2%:  

  • Pneumothorax oftest behandlet konservativt.
  • Overfladisk sårinfektion behandlet med antibiotika.

<1%:  

  • ICD-lomme-infektion/endokarditis.
  • Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade.
  • Luftemboli i forbindelse med indførelse af sheath i højre hjertehalvdel. 
  • Hæmothorax.
  • Sår/ICD-lomme revision. 

Komplikationer er hyppigst ved komplekse systemer med flere ledninger (CRT-D). Skulle der udvikles ipsilateral (i forhold til ICD'en) pneumothorax, pleuraexudat eller hæmothorax (fx i forbindelse med kirurgi, anlæggelse af subclaviakath. etc) kan patienten have et midlertidigt dysfungerende ICD system pga. ændret intrathorakal impedans og derfor bør patienten monitoreres tilsvarende tæt.

Senkomplikationer:

  • Utilsigtet stødterapi (ca. 1-2 % per år).
  • ICD-lommeinfektion/endokarditis.
  • Huderosion pga. dårligt huddække.
  • Elektrodedefekt (isolationsdefekt eller brud)
  • Venøs tromboemboli (ca. 10-20 % af ICD-patienter har total okklusion af v. subclavia, men dette giver sjældent anledning til symptomer). Store atriale tromber omkring ICD-elektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent ved utilsigtet placering af en elektrode i ve. hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en atrieseptumdefekt/foramen ovale eller introduktion via a. subclavia).
  • Psykiske problemer særligt efter stødterapi, som kan være udtalte, med behov for psykologbehandling. Ved behov bør patienten henvises til dedikeret psykolog med kendskab til ICD-behandling enten via ICD-centeret eller egen læge.
  • Kronisk smerte syndrom (sjældent).  Patienten skal vurderes på implanterende enhed mhp. om der kan være tale om infektion.

Forfattere: Jacob Moesgaard Larsen, Steen Pehrson, Jesper Hastrup Svendsen, Gowsini Joseph, og Henrik Kjærulf Jensen.

Referent: Jens Cosedis Nielsen & Jens Brock Johansen.