28. Dyslipidæmi

Udarbejdet af DCS’ arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering

Kapitlet er tilføjet anbefalinger omkring anvendelsen af PCSK9-inhibitorer i forbindelse med revision 2016

28.1 Definition
28.2 Ætiologi
28.3 Inddeling af dyslipidæmi
28.4 Udredning
28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi
28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling

Appendiks 28.1: Behandling med PCSK9 Inhibitorer


28.1 Definition

Gennemsnitlige værdier af lipider og lipoproteiner afhænger af alder og køn. Mål for plasma LDL-kolesterol afhænger af estimeret risiko for fremtidig hjertekarsygdom.

Nedenfor henvises til den europæiske risikoscore (SCORE/HeartScore), som er beskrevet i kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Meget høj risiko
(Dokumenteret hjerte-kar-sygdom, diabetes mellitus (type 1 eller 2) med mindst en yderligere risikofaktor og/eller organpåvirkning; SCORE ≥ 10 %)

  • Mål: Plasma LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L

Høj risiko
(Diabetes mellitus (type 1 og 2) uden yderligere risikofaktorer eller organpåvirkning; Familiær hyperkolesterolæmi; Markant forhøjede enkeltstående risikofaktorer; SCORE ≥ 5 % og < 10 %)

  • Mål: Plasma LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L

Moderat risiko
(SCORE ≥ 1 % og < 5 %)

  • Mål: Plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/L

For denne gruppe bør farmakologisk behandling individualiseres.

Lav risiko
(SCORE < 1 %)

  • Mål: Plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/L

For denne gruppe, er der kun helt undtagelsesvis indikation for farmakologisk behandling.

I de europæiske guidelines, regnes desuden patienter med kronisk nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min) for havende meget høj risiko, og patienter med GFR mellem 30 og 60 ml/min som havende høj risiko. For danske forhold se rapport fra Dansk Nefrologisk Selskab – med deltagelse fra DCS - på www. cardio.dk.

SCORE skema anvendes ikke til personer med LDL-kolesterol > 6 mmol/L eller total kolesterol > 8 mmol/L eller personer med genetisk dyslipidæmi, herunder familiær hyperkolesterolæmi (FH), da sådanne personer per definition er i høj risiko for hjerte-kar sygdom. Ved meget højt plasma LDL-kolesterol, såsom ved FH, kan det være yderst vanskeligt at nå ovenstående måltal for plasma LDL-kolesterol. I så fald kan 50% reduktion af LDL-kolesterol være et acceptabelt behandlingsmål.

For HDL-kolesterol og triglycerider tilstræbes (uden at være målværdier):

  • Plasma HDL-kolesterol > 1,2 mmol/L for kvinder og > 1,0 mmol/L for mænd
  • Plasma triglycerider < 1,7 mmol/L for begge køn

28.2 Ætiologi

Primær dyslipidæmi (Genetisk og/eller livsstilsbetinget)

  • Genetisk dyslipidæmi:

Vigtigst er FH (se DCS holdningspapir om FH) med kraftigt øget risiko for præmatur hjerte-kar-sygdom og familiær ophobning af hjertekarsygdom.

Sekundær dyslipidæmi: En række sygdomme, tilstande og medikamenter kan medføre dyslipidæmi. Hyppigst er:

  • Hypothyroidisme (thyroideascreening, måling af TSH)
  • Diabetes mellitus (HbA1C)
  • Nyresygdom (s-kreatinin; eGFR, urin-protein)
  • Leversygdom (ALAT; basiske phosphataser, bilirubin)
  • Alkoholoverforbrug
  • Medikamenter (fx højdosis glukokortikoid, cyklosporin og antiretrovirale lægemidler)

28.3 Inddeling af dyslipidæmi

28.3.1 Forhøjet plasma LDL-kolesterol

Forhøjelse af plasma LDL-kolesterol øger risikoen for hjerte-kar-sygdom. Hos patienter med hjertekarsygdom er behandlingsmålet for LDL-kolesterol < 1.8 mmol/L.

28.3.2 Hypertriglyceridæmi

Høje niveauer af plasma triglycerider indebærer en øget risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom. Ved plasma triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L er der endvidere risiko for udvikling af steatose og hæmoragisk pankreatitis.

28.3.3 Lavt HDL-kolesterol

Lavt HDL-kolesterol er stærkt associeret med udvikling af hjerte-kar-sygdom, men synes ikke at være en kausal risikofaktor. Der er en metabolisk invers sammenhæng mellem plasmas indhold af triglycerider og HDL-kolesterol, således at personer med lavt HDL-kolesterol ofte har høje niveauer af triglycerider (og omvendt).

28.3.4 Kombineret dyslipidæmi

Forhøjelse af både LDL-kolesterol og triglycerider (ofte kombineret med lavt HDL-kolesterol) er ikke ualmindelig og er forbundet med en øget risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom. Kombineret dyslipidæmi kan både være genetisk betinget eller sekundært til eksempelvist det metaboliske syndrom.


28.4 Udredning

Total kolesterol og HDL-kolesterol, der kan måles uden forudgående faste, indgår i risikovurdering i SCORE opdelt efter HDL-kolesterol niveau: 0,8 mmol/L; 1,0 mmol/L; 1,4 mmol/L og 1,8 mmol/L (se kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom). Måling af fastende lipidstatus (total kolesterol, HDL- kolesterol, triglycerid og LDL-kolesterol) giver dog bedre information. Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der ved primær prævention måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol > 0,5 mmol/L), foretages en ekstra prøve til fastlæggelse af niveauet.

Alle med dyslipidæmi undersøges for sekundær dyslipidæmi.

Ved FH og ved præmatur iskæmisk hjertesygdom (mænd < 55 år og kvinder < 60 år) tages stilling til familieudredning (se kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme


28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi

28.5.1 Sekundær dyslipidæmi

Behandling rettes mod den udløsende årsag.

28.5.2 Generel behandling (livsstil)

Livsstilsændringer, inklusive kostomlægning (nedsat indtagelse af total og mættet fedt samt et kalorieindtag svarende til en passende vægt), fører til en gennemsnitlig sænkning af LDL- kolesterol på 10 %.

Ved hypertriglyceridæmi begrænses indtagelse af hurtigt resorberbare kulhydrater og alkohol, hvilket ofte har markant effekt. Ved lavt HDL-kolesterol anbefales optimering af livsstil (især motion og evt. vægttab) og intensivering af indsatsen over for modificerbare risikofaktorer, især LDL-kolesterol. Såvel hjerte-kar-raske som hjerte-kar-syge anbefales hjertesund levevis.

28.5.3 Medikamentel behandling af højt plasma LDL-kolesterol

Førstevalgspræparat er Atorvastatin 20-80 mg (80 mg ved akut koronart syndrom, se nedenfor), der reducerer plasma LDL-kolesterol med 35-50%. Alternativt kan Simvastatin 40 mg, der reducerer plasma LDL-kolesterol med  35-40 %, anvendes. Begge præparater har veldokumenteret effekt på forebyggelsen af hjerte-kar-sygdom og er billige. Et mindre veldokumenteret og dyrere alternativ er Rosuvastatin, der i dosis på 40 mg er det præparat, der reducerer plasma LDL-kolesterol kraftigst (50-55%). Hos ældre, personer med lav muskelmasse og ved øget risiko for interaktioner (se medicin.dk) kan en lavere dosis (fx Simvastatin 20 mg eller Atorvastatin 10-20 mg) anvendes. Andre statiner kan også benyttes.

Ved akut koronart syndrom anbefales behandling med atorvastatin 80 mg startet under indlæggelse uanset niveauet af LDL-kolesterol med mindre, der foreligger kontraindikationer.

Supplerende behandling
Ved utilfredsstillende værdier af LDL-kolesterol trods maksimal tolereret statinbehandling kan det overvejes at supplere med Ezetimibe 10 mg eller anionbytter. Tillæg af Ezetimibe reducerer LDL-kolesterol med yderligere 15-20% og  er vist at reducere forekomst af fremtidig hjertekarsygdom hos patienter med erkendt iskæmisk hjertesygdom samt hos patienter med kronisk nyresygdom.

Antistoffer rettet mod pro-protein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9-inhibitorer) er en ny gruppe af lægemidler, der reducerer LDL-kolesterol med 50-60%. Der foreligger aktuelt ikke dokumentation for, at PCSK9-inhibitorer reducerer forekomsten af hjertekarsygdom. PCSK9-inhibitorer er indtil videre forbeholdt et fåtal af patienter med enten alvorlig FH eller symptomatisk iskæmisk hjertesygdom hvor der ikke opnås acceptabel lipidprofil trods maksimal behandling med gængse præparater. Arbejdsgruppen for præventiv kardiologi og rehabilitering har udarbejdet en vejledning for, hvornår behandling med PCSK9-inhibitorer kan overvejes (Appendix). Det er ikke endeligt afklaret om ’ufysiologisk’ sænkning af LDL-kolesterol er forbundet med bivirkninger eller har andre konsekvenser. Derfor er valgt means (3,2 mmol/l og 4,2 mmol/l) fra relevante undersøgelser af PCSK9-inhibitorer, til afgrænsning af niveauet, hvor PCSK9-Inhibitorer kan overvejes (Appendix).

Det er kun speciallæger i kardiologi og endokrinologi, der kan søge om enkelttilskud, og behandlingen bør varetages af specialister med særlig viden og erfaring inden for området.

28.5.4 Medikamentel behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol

Ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L er der som tidligere nævnt risiko for udvikling af steatose og hæmoragisk pankreatitis, og hos disse patienter suppleres behandlingen med fibrat (Gemfibrozil 600 mg x 2). Hos personer uden hjerte-kar-sygdom men med let til moderat forhøjede triglycerider tilrådes tilbageholdenhed med lipidsænkene lægemidler. Behandling af meget høje triglycerider er en specialistopgave.

Hos patienter med hjerte-kar-sygdom og dyslipidæmi karakteriseret af høje triglycerider og lavt HDL-kolesterol kan behandling med Gemfibrozil 600 mg x 2 overvejes til udvalgte patienter som regel i kombination med et statin. Kombinationsbehandling af statin og Gemfibrozil er en specialistopgave.

28.5.5 Behandlingsmonitorering

Fastende lipidstatus og sikkerhedsparametre (ALAT og evt. kreatininkinase (CK) 4-6 uger efter start og dosisændring og herefter 1-2 gange årligt.

Før behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øverste normalgrænse eller CK er > 5 x øverste normalgrænse påbegyndes behandling normalt ikke.

Under behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øvre normalgrænse må det overvejes at ophøre med behandlingen og ALAT kontrolleres efter 4-6 uger (efter 1-2 uger ved meget høje værdier).                                                      
  • Hvis CK er > 5 x øvre normalgrænse pauseres behandlingen og værdien kontrolleres efter 2 uger.                                                                                                                                                                                                       
  • Ved markant CK forhøjelse (>10 x øvre normale grænse) skal statinbehandlingen stoppes umiddelbart grundet risiko for rhabdomyolyse der er en sjælden (<1:10.000) bivirkning til statinbehandling, hvor der er massiv forhøjelse af CK (referenceværdier for CK er typisk < 200 U/l og ved rhabdomyolyse er CK hyppigt > 20.000 U/l). Efterfølgende nøje vurdering med henblik på evt. genoptagelse af statinbehandling.

28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling

Klager over bivirkninger i forbindelse med statinbehandling er ofte en udfordring i klinisk praksis. I placebokontrollerede studier er rapporterede bivirkninger hos statinbehandlede imidlertid sjældent hyppigere end hos placebobehandlede.

Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og Gemfibrozil og for nogle statiners (Atorvastatin, Simvastatin og Lovastatin) vedkommende ved samtidig behandling med farmaka, der inhiberer CYP3A4 (for eksempel Amiodaron, calcium-blokkere, visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva eller via andre interaktionsmekanismer se medicin.dk).

Der er ikke med sikkerhed klinisk betydende forskel mellem de enkelte statiner og deres bivirkningsprofil, fraset ved interaktionsproblematikker (se medicin.dk). Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statinbehandling og gener, og disse forsvinder kort efter seponering af statin og recidiverer ved genoptagelse, taler det for en kausal sammenhæng. I øvrigt:

  • Revurder indikation og evt. dosisreduktion af statin.                                                                                       
    • Prøv et andet statin (2-3 statiner forsøges). Statiner med lang halveringstid (Rosuvastatin og Atorvastatin) kan forsøges givet i lav dosis 1-3 x ugentligt.                                                                   
    • Såfremt statin slet ikke tolereres eller i en dosis, der giver utilstrækkelig effekt, kan der anvendes/suppleres med Ezetimibe eller evt. anionbytter. 

Forfattere: Martin Bødtker Mortensen, Erik Berg Schmidt, Helle Kanstrup, Pernille Corell, Finn Lund Henriksen,  Lia E. Bang

Referenter: Ib Christian Klausen og Henrik Kjærulf Jensen