Udarbejdet af DCS’s arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering, februar 2012

28.1 Definition
28.2 Ætiologi
28.3 Inddeling
28.4 Udredning
28.5 Behandling
28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling 

28.1 Definition

Normale og gennemsnitlige værdier af lipider og lipoproteiner afhænger af alder og køn.

Målværdier for voksne personer uden hjerte-kar-sygdom:

• Plasma total kolesterol < 5,0 mmol/l og plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l. 

  Der tilstræbes

• Plasma HDL-kolesterol > 1,2 mmol/l for kvinder og > 1.0 mmol/l for mænd
• Plasma triglycerid < 1,7 mmol/l for begge køn.

Hverken triglycerid eller HDL-kolesterol er målværdier.

Målværdier for hjerte-kar-syge og patienter med diabetes mellitus

• LDL-kolesterol < 1.8 mmol/l .

Der tilstræbes samme værdier for triglycerid og HDL-kolesterol som nævnt under hjerte-kar-raske. 

I tilfælde med relativt høje LDL-kolesterol værdier hvor det kan være umuligt at nå ovenstående måltal kan en 50% reduktion af LDL-kolesterol også betragtes som et tilfredsstillende mål.

28.2 Ætiologi

Primær dyslipidæmi: (Genetisk og/eller livsstilsbetinget)

• Genetisk dyslipidæmi:

Vigtigst er familiær hyperkolesterolæmi (FH) med kraftigt øget risiko for præmatur IHS. OBS: SCOREskema må ikke anvendes ved genetisk dyslipidæmi.

Sikker FH: Plasma LDL-kolesterol > 5,0 mmol/l og senexantomer. Ved DNA-diagnostik kan sygdomsassocieret mutation påvises hos ca. 60-70 %

Mulig FH: Plasma LDL-kolesterol typisk > 5,0 mmol/l, ofte positiv familieanamnese (hyperkolesterolæmi og/eller hjertesygdom < 50 år i familien). Arcus cornea og xanthelasmata støtter diagnosen, men fravær udelukker ikke FH.

Sekundær dyslipidæmi: En række sygdomme, tilstande og medikamenter kan medføre dyslipidæmi. Hyppigst er:

• Hypothyroidisme (thyroideascreening, måling af TSH)
• Diabetes mellitus (faste blod-glucose)
• Nyresygdom (s-kreatinin; urin-protein)
• Leversygdom (fx ALAT; bas. phosphataser, bilirubin)
• Alkoholoverforbrug 
• Medikamenter (fx højdosis glukokortikoid og cyklosporin)

28.3 Inddeling af dyslipidæmi

28.3.1 Forhøjet plasma LDL-kolesterol 

Forhøjelse af plasma LDL-kolesterol øger risikoen for hjerte-kar-sygdom. Hos hjerte-kar-syge bør LDL-kolesterol være < 1.8 mmol/l.

28.3.2 Hypertriglyceridæmi

Høje triglycerider indicerer en øget risiko for hjertekarsygdom. Ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/l er der endvidere risiko for hæmoragisk pankreatitis.

28.3.3 Lavt HDL-kolesterol

Korreleret til IHS, kausaliteten ikke endeligt afklaret. Der er en metabolisk invers sammenhæng mellem plasmas indhold af triglycerider og HDL-kolesterol.

28.3.4 Kombineret dyslipidæmi

Forhøjelse af både kolesterol og triglycerid er ikke ualmindelig og er forbundet med en øget risiko for hjerte-kar-sygdom. 

28.4 Udredning

Total kolesterol og HDL-kolesterol, der kan måles uden forudgående faste, indgår i den nye risikovurdering i fire nye SCORE-skemaer opdelt efter HDL-kolesterol niveau: 0,8 mmol/l; 1,0 mmol/l; 1,4 mmol/l og 1,8 mmol/l (se kapitel 34). Måling af fastende lipidstatus (total kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerid og LDL-kolesterol) giver dog bedre information. Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol > 0,5 mmol/l) må en ekstra prøve til fastlæggelse af niveau overvejes.

Alle med dyslipidæmi undersøges for sekundær dyslipidæmi.

Ved FH og ved tidlig forekomst af IHS tages stilling til familieudredning (se kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme)

28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi

28.5.1 Sekundær dyslipidæmi

Behandling rettes mod den udløsende årsag.

28.5.2 Generel behandling (kost/livsstil)

Livsstilsændringer inklusive kostomlægning (nedsat indtagelse af total og mættet fedt og et kalorieindtag svarende til en passende vægt) fører til en gennemsnitlig sænkning af LDL-kolesterol på 10%.

Ved hypertriglyceridæmi begrænses indtagelse af hurtigt resorberbare kulhydrater og alkohol, hvilket kan have markant effekt. Ved lavt HDL-kolesterol optimering af livsstil (især motion og evt. vægttab) og intensivering af indsatsen over for modificerbare risikofaktorer, især LDL-kolesterol. Såvel hjerte-kar-raske som hjerte-kar-syge anbefales den generelle hjertesunde levevis.

28.5.3 Medikamentel behandling af højt plasma LDL-kolesterol

Statiner
Førstevalgspræparat er simvastatin 40 mg (primært pga. pris), der reducerer LDL- kolesterol med i gennemsnit 35-40%. Ved utilstrækkelig effekt heraf ændres til atorvastatin 80 mg,  alternativt rosuvastatin 20-40 mg
 
Hos patienter med højt LDL-kolesterol (fx > 5 mmol/l), patienter der har fået yderligere kardiale symptomer under simvastatinbehandling eller højrisikopatienter (eksempelvis yngre med udbredt karsygdomog/eller multiple risikofaktorer herunder diabetes mellitus) kan intensiv statinbehandling vælges initialt.

Supplerende behandling
Ved utilfredsstillende værdier af LDL-kolesterol trods maksimal statinbehandling overvejes at supplere med ezetimibe (Ezetrol) 10 mg, anionbytter eller nikotinsyre (Tredaptive 1-2 g) – der er dog ikke overbevisende hårde endepunktsdata for effekt heraf (studier pågår).

28.5.4 Behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol

Den primære behandling er optimering af livsstil (motion, evt. vægttab, begrænsning af alkohol og sukkerindtag).

Ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/l er der risiko for hæmoragisk pankreatitis, og disse personer behandles med fibrat (gemfibrozil, Lopid 600 mg x 2). Bortset herfra tilrådes tilbageholdenhed med lipidregulerende medicin hos hjerteraske.

Hos personer med samlet høj kardiovaskulær risiko anvendes statinbehandling, der har beskeden til moderat effekt på triglycerider, efter vanlige retningslinjer.

Hos patienter med hjerte-kar-sygdom og dyslipidæmi karakteriseret af høje triglycerider og lavt HDL-kolesterol kan behandling med gemfibrozil (Lopid 600 mg x 2) eller nikotinsyre (Tredaptive 1-2 g x 1) overvejes til udvalgte patienter som regel i kombination med statinbehandling.

28.5.5 Behandlingsmonitorering

Fastende lipidstatus og sikkerhedsparametre (ALAT og evt. CK) 4-6 uger efter start og dosisændring og herefter halvårligt.

Før behandling:

• Hvis ALAT er > 3 x øverste normalgrænse eller CK er > 5 x øverste normalgrænse påbegyndes behandling normalt ikke.

Under behandling:

• Hvis ALAT er > 3 x øvre normalgrænse stoppes behandlingen og ALAT kontrolleres efter 4-6 uger (efter 1-2 uger ved meget høje værdier).
• Hvis CK er > 5 x øvre normalgrænse stoppes behandlingen og værdien kontrolleres efter 2 uger.

28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling

Klager over bivirkninger i forbindelse med statinbehandling er ofte en udfordring i klinisk praksis. I placebokontrollerede studier er rapporterede bivirkninger hos statinbehandlede imidlertid sjældent forskellige fra placebobehandlede.

Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og gemfibrozil og for nogle statiners vedkommende ved samtidig behandling med farmaka der inhiberer CYP3A4 (fx visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva – se medicin.dk) .

Bivirkninger

• Mest almindeligt er muskel-/ledgener, mens under 1% får leverpåvirkning.
• Moderat påvirkning af ALAT og CK er betydningsløs og behandlingen kan som regel genoptages (se ovenfor 28.5.5.). Såfremt stigningen er vedvarende og persisterer mere end 6 uger efter ophør med statin undersøges for anden årsag til lever- eller muskelpåvirkning efter vanlige retningslinjer.
• I meget sjældne tilfælde (< 1:10.000) kan statinbehandling udløse rhabdomyolyse hvor der er massiv forhøjelse af CK (referenceværdier for CK er typisk < 200 U/l og ved rhabdomyolyse er CK hyppigt > 20.000 U/l)

Der er ikke med sikkerhed forskel mellem de enkelte statiner og bivirkningsprofil fraset ved interaktionsproblematikker (se medicin.dk).

• Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statinbehandling og gener, og disse forsvinder ved seponering af statin og recidiverer ved genoptagelse, taler det for kausal sammenhæng
• Revurder indikation og evt. dosisreduktion af statin
• Prøv et andet statin (2-3 statiner forsøges)

Statiner med lang halveringstid (rosuvastatin og atorvastatin) kan forsøges givet i lav dosis 2-3 x ugentligt

• Såfremt statin slet ikke tolereres eller i dosis, der giver utilstrækkelig effekt, overvejes behandling med ezetimibe eller nikotinsyre, evt. i kombination med lavdosis statin.    

Forfattere: Erik Berg Schmidt, Mogens Lytken Larsen, Lia Bang, Henning Bundgaard, Henrik Kjærulf Jensen , Ib Christian Klausen og Bent Raungaard.

Referent: Kristian Korsgaard Thomsen