28. Dyslipidæmi

Udarbejdet af DCS’ arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering

Kapitlet har undergået mindre indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2015

28.1 Definition
28.2 Ætiologi
28.3 Inddeling af dyslipidæmi
28.4 Udredning
28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi
28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling


28.1 Definition

Normale og gennemsnitlige værdier af lipider og lipoproteiner afhænger af alder og køn. Mål for plasma LDL-kolesterol afhænger af risiko.

Nedenfor henvises til den europæiske risikoscore (SCORE), som er beskrevet i kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Meget høj risiko
(Dokumenteret hjerte-kar-sygdom, diabetes mellitus (type 1 eller 2) med mindst en yderligere risikofaktor og/eller organpåvirkning; SCORE ≥ 10 %)

  • Mål: Plasma LDL- kolesterol < 1,8 mmol/l

Høj risiko
(Diabetes mellitus (type 1 og 2) uden yderligere risikofaktorer eller organpåvirkning; SCORE ≥ 5 % og < 10 %; Markant forhøjede enkeltstående risikofaktorer)

  • Mål: Plasma LDL- kolesterol < 2,5 mmol/l

Moderat risiko
(SCORE < 5 % og ≥ 1 %)

  • Mål: Plasma LDL- kolesterol < 3,0 mmol/l

For denne gruppe bør eventuel farmakologisk behandling individualiseres.

Lav risiko
(SCORE < 1 %)

  • Mål: Plasma LDL- kolesterol < 3,0 mmol/l

For denne gruppe, er der kun helt undtagelsesvis indikation for farmakologisk behandling.

I de europæiske guidelines, regnes desuden patienter med kronisk nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min) for havende meget høj risiko, og patienter med GFR mellem 30 og 60 ml/min som havende høj risiko. For danske forhold se rapport fra Dansk Nefrologisk Selskab – med deltagelse fra DCS - på www. cardio.dk.

SCORE skema må ikke anvendes til personer med LDL-kolesterol > 6 mmol/l eller total kolesterol > 8 mmol/l eller personer medgenetisk dyslipidæmi, herunder familiær hyperkolesterolæmi (FH), da sådanne personer per definition er i høj risiko for hjerte-kar sygdom. Ved meget højt plasma LDL-kolesterol, såsom ved familiær hyperkolesterolæmi (FH), kan det være yderst vanskeligt at nå ovenstående måltal. I så fald kan 50% reduktion af plasma LDL-kolesterol være et acceptabelt mål.

For HDL og triglycerid (TG) tilstræbes (uden at være målværdier):

  • Plasma HDL- kolesterol > 1,2 mmol/l for kvinder og > 1,0 mmol/l for mænd
  • Plasma TG < 1,7 mmol/l for begge køn

28.2 Ætiologi

Primær dyslipidæmi (Genetisk og/eller livsstilsbetinget)

  • Genetisk dyslipidæmi:

Vigtigst er FH (se DCS holdningspapir om FH) med kraftigt øget risiko for præmatur hjerte-kar-sygdom

Sekundær dyslipidæmi: En række sygdomme, tilstande og medikamenter kan medføre dyslipidæmi. Hyppigst er:

  • Hypothyroidisme (thyroideascreening, måling af TSH)
  • Diabetes mellitus (HbA1C)
  • Nyresygdom (s-kreatinin; urin-protein)
  • Leversygdom (ALAT; basiske phosphataser, bilirubin)
  • Alkoholoverforbrug
  • Medikamenter (fx højdosis glukokortikoid, cyklosporin og antiretrovirale lægemidler)

28.3 Inddeling af dyslipidæmi

28.3.1 Forhøjet plasma LDL-kolesterol

Forhøjelse af plasma LDL-kolesterol øger risikoen for hjerte-kar-sygdom. Hos hjerte-kar-syge er behandlingsmålet for LDL-kolesterol < 1.8 mmol/l.

28.3.2 Hypertriglyceridæmi

Høje plasma triglycerider kan indikere en øget risiko for hjerte-kar-sygdom. Ved plasma TG vedvarende over 8-10 mmol/l er der endvidere risiko for steatose og hæmoragisk pankreatitis.

28.3.3 Lavt HDL-kolesterol

Lavt HDL-kolesterol er stærkt korreleret til hjerte-kar-sygdom, men kausaliteten er ikke endeligt afklaret. Der er en metabolisk invers sammenhæng mellem plasmas indhold af triglycerider og HDL- kolesterol.

28.3.4 Kombineret dyslipidæmi

Forhøjelse af både LDL-kolesterol og TG er ikke ualmindelig og er forbundet med en øget risiko for hjerte-kar-sygdom.


28.4 Udredning

Total kolesterol og HDL- kolesterol, der kan måles uden forudgående faste, indgår i risikovurdering i SCORE opdelt efter HDL- kolesterol niveau: 0,8 mmol/l; 1,0 mmol/l; 1,4 mmol/l og 1,8 mmol/l (se kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom). Måling af fastende lipidstatus (total kolesterol, HDL- kolesterol, triglycerid og LDL- kolesterol) giver dog bedre information. Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der ved primær prævention måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL- kolesterol > 0,5 mmol/l), foretages en ekstra prøve til fastlæggelse af niveauet.

Alle med dyslipidæmi undersøges for sekundær dyslipidæmi.

Ved FH og ved præmatur iskæmisk hjertesygdom (mænd < 55 år og kvinder < 60 år) tages stilling til familieudredning (se kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme)

 


28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi

28.5.1 Sekundær dyslipidæmi

Behandling rettes mod den udløsende årsag.

28.5.2 Generel behandling (livsstil)

Livsstilsændringer, inklusive kostomlægning (nedsat indtagelse af total og mættet fedt samt et kalorieindtag svarende til en passende vægt), fører til en gennemsnitlig sænkning af LDL- kolesterol på 10 %.

Ved hypertriglyceridæmi begrænses indtagelse af hurtigt resorberbare kulhydrater og alkohol, hvilket ofte har markant effekt. Ved lavt HDL- kolesterol anbefales optimering af livsstil (især motion og evt. vægttab) og intensivering af indsatsen over for modificerbare risikofaktorer, især LDL- kolesterol. Såvel hjerte-kar-raske som hjerte-kar-syge anbefales hjertesund levevis.

28.5.3 Medikamentel behandling af højt plasma LDL-kolesterol

Førstevalgspræparat er simvastatin 40 mg, der reducerer plasma LDL- kolesterol med i gennemsnit 35-40 % eller atorvastatin 20-80 mg, der reducerer plasma LDL- kolesterol med i gennemsnit 40-50%. Begge præparater har veldokumenteret effekt på hjerte-kar-sygdom og er billige. Et mindre veldokumenteret og dyrere alternativ er rosuvastatin, der i dosis på 40 mg er det præparat der reducerer plasma LDL- kolesterol kraftigst (i gennemsnit 50-55%). Hos ældre, personer med lav muskelmasse og øget risiko for interaktioner (se medicin.dk) kan en lavere dosis (fx simvastatin 20 mg eller atorvastatin 10-20 mg) anvendes.

Ved akut koronart syndrom anbefales behandling med atorvastatin 80 mg, startet under indlæggelse uanset LDL niveau med mindre kontraindikationer foreligger.

Supplerende behandling
Ved utilfredsstillende værdier af LDL- kolesterol trods maksimal statinbehandling kan det overvejes at supplere med ezetimibe (Ezetrol) 10 mg eller anionbytter. Ved kronisk nyresygdom er der dokumenteret effekt af kombinationen statin/ezetimibe. Tilsvarende resultater for patienter med IHS har været præsenteret internationalt; men er endnu ikke publiceret.

28.5.4 Medikamentel behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol

Ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/l er der som tidligere nævnt risiko for steatose og hæmoragisk pankreatitis, og hos disse patienter suppleres behandlingen med fibrat (Gemfibrozil 600 mg x 2). Bortset herfra tilrådes tilbageholdenhed med lipidregulerende medicin hos personer uden hjerte-kar-sygdom. Behandling af meget høje triglycerider er en specialistopgave).

Hos patienter med hjerte-kar-sygdom og dyslipidæmi karakteriseret af høje triglycerider og lavt HDL kolesterol kan behandling med Gemfibrozil 600 mg x 2 overvejes til udvalgte patienter som regel i kombination med et statin. Kombinationsbehandling af statin og Gemfibrozil er en specialistopgave.

28.5.5 Behandlingsmonitorering

Fastende lipidstatus og sikkerhedsparametre (ALAT og evt. CK) 4-6 uger efter start og dosisændring og herefter 1-2 gange årligt.

Før behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øverste normalgrænse eller CK er > 5 x øverste normalgrænse påbegyndes behandling normalt ikke.

Under behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øvre normalgrænse stoppes behandlingen og ALAT kontrolleres efter 4-6 uger (efter 1-2 uger ved meget høje værdier).
  • Hvis CK er > 5 x øvre normalgrænse stoppes behandlingen og værdien kontrolleres efter 2 uger.

28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling

Klager over bivirkninger i forbindelse med statinbehandling er ofte en udfordring i klinisk praksis. I placebokontrollerede studier er rapporterede bivirkninger hos statinbehandlede imidlertid sjældent forskellige fra placebobehandlede.

Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og gemfibrozil og for nogle statiners vedkommende ved samtidig behandling med farmaka, der inhiberer CYP3A4 (for eksempel amiodaron, calcium-blokkere, visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva – se medicin.dk).

Bivirkninger

  • Mest almindeligt er muskel/ledgener, mens under 1% får leverpåvirkning.
  • Moderat påvirkning af ALAT og CK er betydningsløs, og behandlingen kan fortsættes.
  • Markant stigning i ALAT (> 3 gange højeste referenceværdi) bør føre til snarlig kontrol og vurdering af, om behandlingen skal fortsættes. Såfremt stigningen er vedvarende og persisterer mere end 6 uger efter ophør med statin undersøges for anden årsag til lever- eller muskelpåvirkning efter vanlige retningslinjer.
  • I meget sjældne tilfælde (< 1:10.000) kan statinbehandling udløse rhabdomyolyse, hvor der er massiv forhøjelse af CK (referenceværdier for CK er typisk < 200 U/l og ved rhabdomyolyse er CK hyppigt > 20.000 U/l).

Der er ikke med sikkerhed klinisk betydende forskel mellem de enkelte statiner og deres bivirkningsprofil, fraset ved interaktionsproblematikker (se medicin.dk). Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statinbehandling og gener, og disse forsvinder ved seponering af statin og recidiverer ved genoptagelse, taler det for kausal sammenhæng. I øvrigt:

  • Revurder indikation og evt. dosisreduktion af statin.
  • Prøv et andet statin (2-3 statiner forsøges). Statiner med lang halveringstid (rosuvastatin og atorvastatin) kan forsøges givet i lav dosis 2-3 x ugentligt.
  • Såfremt statin slet ikke tolereres eller i dosis, der giver utilstrækkelig effekt, kan anvendes ezetimibe, der imidlertid har beskeden effekt i monoterapi og derfor kan forsøges anvendt  i kombination med et statin i lav dosis, hvis dette tolereres.

 


Forfattere: Lia Bang, Martin Bødtker Mortensen, Henrik Kjærulf Jensen, Erik Berg Schmidt.

Referenter: Finn Lund Henriksen,  Bent Raungaard