Udarbejdet af DCS’s arbejdsgruppe for Præhospitalbehandling og Akut medicin, april 2012

2.1 Baggrund
2.2 Ansvar og kommunikation
2.3 Udstyr
2.4 Kompetenceniveau hos ledsagende personale
2.5 Patienttransport med akutlægehelikopter
2.6 Transport af patienter med gentagne ICD stød

2.1 Baggrund

Mange hjertepatienter vil i løbet af et behandlingsforløb have behov for overflytning fra et hospital til et andet for at modtage en mere specialiseret behandling. Samtidig har udbygningen af de telemedicinske muligheder præhospitalt betydet, at en del patienter visiteres direkte til et specialiseret behandlingstilbud og derfor transporteres over væsentligt længere afstande end til nærmeste sygehus.

Ved præ-og interhospital transport af hjertepatienter er det afgørende, at det ledsagende personale besidder kompetencer til at kunne håndtere de mest sandsynlige komplikationer, der kan opstå undervejs. Samtidig bør unødvendig ledsagelse af lavrisiko patienter undgås, da det fjerner ressourcer fra overflyttende afdeling.

DCS har i samarbejde med Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) udformet et sæt retningslinjer i 2007 for transport af hjertepatienter (se www.cardio.dk). DASAIM har i 2008 udgivet en vejledning om ledsaget ambulancetransport, især med fokus på transport af intensivpatienter (se www.dasaim.dk).

2.2 Ansvar og kommunikation

Aftale om overflytning indgås mellem afgivende og modtagende afdeling. Ved præ-hospital visitation aftales overflytningen mellem ambulancepersonale, den afdeling som varetager den telemedicinske visitation og modtagende afdeling. Ledsagende personale skal kunne få kontakt med modtagende afdeling under transporten – f.eks. via mobiltelefon, således at modtagende afdeling kan orienteres, såfremt patientens tilstand ændres undervejs. Omvendt skal modtagende afdeling også kunne kontakte ambulancen. Afgivende afdeling har behandlingsansvaret for patienten, indtil patienten ankommer til modtagende afdeling. Ved præhospital (om)visitation ligger behandlingsansvaret overordnet i den præ-hospitale organisation (hos korpslæge ved udelukkende redder ledsaget transport, hos akutlæge ved læge/anæstesisygeplejerske ledsaget transport), indtil patienten modtages på hospital. Ofte vil der være et samarbejde om f.eks. medicinsk behandling præ-hospitalt mellem lægen på modtagende afdeling og ambulancepersonalet.

2.3 Udstyr

2.3.1 Udstyr i ambulance

Alle danske ambulancer er udstyret med monitorerings- og defibrilleringsudstyr som kan anvendes til:

• O2-saturationsmåling
• Kontinuerlig hjerterytmeovervågning
• Non-invasiv blodtryksmåling
• 12 afledningers EKG som skal kunne transmitteres telemedicinsk
• DC-konvertering

Det er reddernes ansvarsområde at betjene dette udstyr.

Monitoreringsudstyret er transportabelt. Det anbefales, at redderne medbringer og klargør monitoreringsudstyret, før man afkobler hospitalets telemetri-overvågning.

Ambulancen skal derudover medbringe følgende medicin og utensilier:

• Venflons, div. kanyler, infusionsvæske (isotonisk NaCl).
• Glucagon, acetylsalicylsyre, naloxon, NTG-spray, salbutamol.
• O2, mulighed for evt. tilkobling af trykstyret respirator.
• Ventilationsmaske (selvinflaterende).

2.3.2 Transportkasse med medicin

Det anbefales, at man i akutmodtagelsen og på hjerteafdelingen har en transportkasse med medicin, som altid er klar til brug, og som er nem at tage med på transporten. Afdelingen bør organisere et kontrolsystem, der sikrer opfyldning ved mangler og kasserer medicin, der har overskredet udløbsdato.

Er der anæstesiberedskab med på transporten mhp. evt. intubation sørger anæstesiafdelingen for at medbringe medicin til sedation/anæstesi.

I transportkassen bør endvidere forefindes en kopi af afdelingens blandevejledninger til infusion af nitroglycerin, isoprenalin, dobutamin og amiodaron, men ikke-behandlingskritiske infusioner bør så vidt muligt pauseres/seponeres inden transport. I stedet bør medicininfusion erstattes med intermitterende bolus indgift (f.eks. analgetika og sedativa) for at reducere medbragt infusionsudstyr.

Nødvendige medicininfusioner indgives via infusionspumper, som skal kunne fastspændes på dedikeret fastmonteret stang i ambulancen alternativt direkte på båren. Medbragt infusionsudstyr bør forsynes via strømkabel under transporten, men skal have batteriforsyning som backup. Infusionssprøjter skal være fyldte inden afgang, og ekstra færdigblandet medicin til infusion medbringes, når det er relevant (afhængig af infusionshastighed, transportvarighed mv.). Dråbetællere er ikke egnet til brug under ambulancetransport og kan ikke anbefales.

2.4 Kompetenceniveau hos ledsagende personale

Flere regioner arbejder på at oprette såkaldte »transport teams«, hvor enhver ledsaget inter-hospital transport varetages af anæstesiolog og/eller anæstesisygeplejerske. Ved tidskritiske tilstande som f.eks. STEMI bør der altid foretages et individuelt skøn med hensyn til, om patienten er i en relativ lille risiko for komplikationer under transporten og derved kan overflyttes umiddelbart, eller om der bør bruges tid på at afvente transport teamets assistance.

Nedenstående tabeller beskriver i oversigtsform minimumskompetencer hos ledsagende personale ved transport af hjertepatienter i forskellige kliniske situationer. Der kan være lokale forhold der gør, at andre personalegrupper ledsager patienter under transport, men ledsagende personale bør altid have et kompetenceniveau svarende til eller højere end det i skemaet beskrevne.

Patientens kliniske tilstand er afgørende for kompetenceniveauet hos ledsagende personale.

Stabil hæmodynamik defineres ud fra nedenstående kriterier:

• Vågen
• Respirationsfrekvens < 30
• Hjertefrekvens > 50 og < 120
• Iltsaturation > 95 % med ilt tilskud
• Systolisk blodtryk > 90 mmHg

Hvis en af ovenstående parametre ikke er opfyldt betragtes patienten som ustabil.

2.4.1 STEMI, præ-hospital transport

Der tilstræbes »rendez-vous« med en akutlægebil for alle STEMI patienter. Ordningen administreres af AMK vagtcentralen, som disponerer nærmeste akutlægebil. Dette må ikke forsinke transporten. Såfremt akutlægebilens beredskabet er bundet af andre opgaver, må patienten risikovurderes i samarbejde med modtagende/visiterende afdeling ud fra nedenstående retningslinjer. Er der behov for lægeledsagelse må dette rekvireres på nærmeste sygehus.

* Stabil hæmodynamik: Vågen. Respirations frekvens < 30, hjertefrekvens > 50 og < 120. Iltsaturation > 95 % med ilt tilskud. Systolisk blodtryk > 90 mmHg. Hvis en af ovenstående parametre ikke er opfyldt betragtes patienten som ustabil.

2.4.2 STEMI, inter-hospital transport

En del patienter med STEMI indlægges initialt på et hospital, hvor der ikke er mulighed for invasiv behandling. Det kan være »selv-henvendere«, patienter fra nært liggende lægevagtskonsultation eller patienter, der af anden årsag ikke har fået foretaget EKG-optagelse præ-hospitalt. Ved kort transportvej kan patienten overflyttes uden anden ledsagelse end ambulancepersonalet, såfremt patientens tilstand vurderes som stabil ved første lægekontakt (se nedenfor).

* Stabil hæmodynamik: Vågen. Respirations frekvens < 30, hjertefrekvens > 50 og < 120. Iltsaturation > 95 % med ilt tilskud. Systolisk blodtryk > 90 mmHg. Hvis en af ovenstående parametre ikke er opfyldt betragtes patienten som ustabil.

** Specialsygeplejerske. Kardiologisk specialsygeplejerske, intensiv sygeplejerske.

***1 læge – medicinsk. Lægen bør som minimum have gennemført introduktionsuddannelsen til intern medicin eller have tilsvarende kompetencer, f.eks. ALS kursus. Ledsagende læge bør desuden have kendskab til ambulance indretning og udstyr.

2.4.3 NSTEMI/UAP/Arytmi, inter-hospital transport

Patienter med UAP og NSTEMI indgår i de nationale "hjertepakker" og bør tilbydes diagnostisk KAG (og evt. efterfølgende revaskularisering med PCI eller CABG) indenfor 72 timer fra ankomst. Patienter med arytmi med indikation for subakut invasiv diagnostik og behandling (KAG, elektrofysiologisk undersøgelse) følger samme retningslinjer for overflyttelse. Der vil sjældent være behov for hyperakut inter-hospitaltransport, med mindre patienten udvikler kardiogent shock (afsnit 2.4.4.).

* Stabil hæmodynamik: Vågen. Respirations frekvens < 30, hjertefrekvens > 50 og < 120. Iltsaturation > 95 % med ilt tilskud. Systolisk blodtryk > 90 mmHg. Hvis en af ovenstående parametre ikke er opfyldt betragtes patienten som ustabil.

** Specialsygeplejerske. Kardiologisk specialsygeplejerske, intensiv sygeplejerske.

***1 læge – medicinsk. Lægen bør som minimum have gennemført introduktionsuddannelsen til intern medicin eller have tilsvarende kompetencer, f.eks. ALS kursus. Ledsagende læge bør desuden have kendskab til ambulance indretning- og udstyr.

2.4.4 Kardiogent shock, inter-hospital transport

Behandling af kardiogent shock er som regel en specialopgave, der bl.a. kræver invasiv monitorering af hæmodynamik. Hvis der ud fra en samlet vurdering findes behandlingsindikation, er overflytning til hjertecenter altid indiceret. Med sufficient forberedelse er alle patienter principielt transportable.

2.4.5 Overflyttelse fra hjertecenter til efterbehandling og rehabilitering på andet hospital

Skemaet omfatter patienter, der netop har gennemgået invasiv undersøgelse eller behandling.

Patienter, der udelukkende har fået foretaget KAG, kan udskrives efter få timers observation i afdelingen forudsat, at patienten i øvrigt er stabil. Risikoen for yderligere kardielle komplikationer betragtes som lille, men pga. den nylige arteriepunktur, ofte i a. femoralis, bør patienten ikke selv stå for transporten hjem. Dette for at mindske risikoen for lyskekomplikationer (blødning, pseudoaneurisme). Patienten bør ikke være alene i hjemmet det første døgn efter undersøgelsen.

Efter revaskularisering med PCI bør de fleste patienter observeres i hospitalsregi (enten på PCI center eller på henvisende afdeling) i yderligere et døgn for at registrere evt. PCI-relaterede komplikationer (procedurerelateret AMI, akut stentokklusion, blødning). Ved nyligt større AMI bør indlæggelsestiden være længere (flere døgn).

2.5 Patienttransport med akutlægehelikopter

Flere regioner implementerer akutlægehelikopter, og der vil i tiltagende omfang blive foretaget helikoptertransport af hjertepatienter.

2.5.1 Ansvar og kommunikation

Ved præ-hospital visitation aftales overflytningen mellem den læge, som varetager den telemedicinske visitation, AMK vagtcentral og modtagende afdeling. Ved inter-hospital transport indgås aftale om overflytning mellem afgivende og modtagende afdeling. Transport med akutlægehelikopter bestilles via AMK vagtcentral.

Ved både præ- og interhospital helikoptertransport har helikopterlægen endelig myndighed til at beslutte om akutlægehelikopter kan anvendes. Under helikoptertransport har ledsagende speciallæge ansvaret for patienten.

Ved helikoptertransport adviseres modtagende afdeling direkte fra akutlægehelikopteren om forventet ankomsttidspunkt.

2.5.2 Udstyr i akutlægehelikopter

Alle akutlægehelikoptere er udstyret med monitorerings- og defibrilleringsudstyr svarende til det i punkt 2.3.1 omtalte samt mulighed for invasiv blodtryksmåling og transkutan pacing.

På flere akutlægehelikoptere forefindes udstyr til mekanisk hjertemassage. Dette udstyr påmonteres patienten inden flyvning, såfremt det forventes, at der kan opstå behov for mekanisk hjertemassage under flyvning.

På helikopteren forefindes endvidere transportrespirator og infusionspumper. Brug af medicininfusion følger principper analogt til ambulancetransport (se afsnit 2.3.2).

2.5.3 Ledsagende personale

Helikopterlægen er altid speciallæge i anæstesi. Der er ikke behov for yderligere ledsagepersonale.

2.5.4 Sikkerhed

Af hensyn til sikkerhed for alt personale og patient skal nedenstående krav ved samarbejde med akutlægehelikopteren iagttages.

Ved modtagelse/aflevering af patient:

• Nærm dig aldrig helikopteren, når rotorbladene kører
• Nærm dig ikke akutlægehelikopteren før du har modtaget signal fra helikopterpersonalet herom
• Generelt vil helikopterpersonalet møde og ekskortere dig til akutlægehelikopteren
• Ved landing/take-off: Hold god afstand, gerne over 30 meter – stå eller gå roligt
• Åben eller luk aldrig døre i helikopteren - dette varetages altid af helikopterpersonalet
• Følg altid anvisningerne fra helikopterpersonalet

2.6. Transport af patienter med gentagne ICD stød

En ICD-magnet forefindes på hospitalsafdelinger, i lægehelikopter og oftest også i akutlægebiler (ikke i primærambulancer). Den bør rekvireres ved transport af ovenstående patienter. Magneten anvendes til ICD-patienter, som i vågen tilstand har fået eller under transporten får 2 eller flere stød fra ICD-enheden inden for kort tid (< 30 minutter).

Årsagen til multiple shock er enten relevante shock på grund af hyppige tilfælde af ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren, irrelevante stød på grund af fejltolkning af supraventrikulær takykardi, - oftest atrieflimren eller irrelevante stød under normalrytme, - oftest på grund af defekt elektrode.

Pålægning af magnet over ICD-enheden vil inaktivere dens takykardibrydende funktioner (forhindre ICD-enheden i at give stød og anti-takykardi-pacing (ATP). ICD-enhedens almindelige pacemakerfunktion påvirkes ikke af magneten. Så snart magneten fjernes igen, vil ICD-enheden virke som før. Dog skal man bemærke, at ICD fra Biotronik vil tilbageholde terapi i en begrænset tid (8 timer), og herefter vil der blive givet ATP til trods for, at patienten fortsat har en magnet over ICD-enheden.

2.6.1 Anbefaling ved flere på hinanden følgende stød fra ICD-enheden

Bevidstløs patient:

• Undlad magnet og lad ICD-enheden give stød, - med mindre EKG/overvågning klart viser, at der er normal hjerterytme. Ved manglende effekt af ICD-stød, bør man forsøge ekstern defibrillering for at udelukke malfunktion af ICD-enheden.

Vågen patient:

• Påsæt straks magneten for at undgå yderligere stød (med plaster)
• Etablér EKG-overvågning:
  • Ved supraventrikulær takykardi/atrieflimren eller sinusrytme fastgøres magneten med plaster. Arytmien behandles efter vanlige retningslinjer.
  • Ved ventrikulær takykardi fastgøres magneten med plaster, og der behandles medicinsk efter vanlige retningslinjer.
  • Ved ventrikulær takykardi med hæmodynamisk påvirkning, kan man under sedation/anæstesi fjerne magneten, og lade ICD-enheden støde.
• Patienten skal være monitoreret, når der er magnet over ICD-enheden.

Forfattere: Lene Holmvang, Bo Løfgren, Troels Niemann, Helen Høgh Petersen og
Jakob Thorsted Sørensen.

Referenter: Jens Flensted Lassen, Lars Knudsen og Lisette Okkels Jensen