5. Kronisk hjertesvigt

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Hjertesvigt

Kapitlet er i forbindelse med revision 2016 opdateret mht. afsnit HFpEF, BNP, behandling af HFrEF

5.1 Definition
5.2 Ætiologi
5.3 Inddeling
5.4 Udredning
5.5 Behandling af HFrEF
5.6 Medicin som skal undgås ved hjertesvigt
5.7 Hyppige problemstillinger under behandling
5.8 Farmakologisk behandling af HFpEF (non-systolisk hjertesvigt)
5.9 Farmakologisk behandling af højresidig hjertesvigt

Appendiks 5.1: Pakkeforløb


5.1 Definition

Tilstand med kroniske symptomer forenelig med hjertesvigt, oftest dyspnø, trætbarhed og/eller væskeretention og tegn på kardial dysfunktion i hvile; oftest i form af abnorm ekkokardiografi. Evt. bedring af symptomer ved specifik behandling.


5.2 Ætiologi

  • Iskæmisk hjertesygdom (hyppigst)
  • Hypertension
  • Idiopatisk dilateret kardiomyopati
  • Hjerteklapsygdom
  • Andet (bl.a. arytmi, alkohol, toxiner, tidligere antracyklinbehandling og ukendt)

5.3 Inddeling

Den traditionelle inddeling i NYHA funktionsklasse, har stadig stor betydning for prognose og behandlingsvalg.
HFrEF (Heart failure with Reduced Ejection Fraction) er betegnelsen for systolisk hjertesvigt med EF ≤ 40%, som er genstand for den specifikke behandling, der gennemgås nedenfor. EF over 40% udløser behandling svarende til HFpEF. 

HFpEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) er betegnelsen for hjertesvigt med bevaret EF (≥ 50% ), også kaldet non-systolisk hjertesvigt. HFpEF omfatter en inhomogen gruppe patienter med kliniske tegn på hjertesvigt, bevaret EF og andre objektive tegn på kardiel abnormitet eller dysfunktion, f.eks. klapsygdom, atrieflimren, højresidig hjertesvigt, perikardiesygdom, venstre ventrikel hypertrofi, dilateret venstre atrium og/eller diastolisk dysfunktion.  

 

NYHA klassifikation

NYHA I

Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer

NYHA II

Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer

NYHA III

Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer

NYHA IV

Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet


5.4 Udredning

Formålet med udredning er at afklare ætiologi og fastlægge hjertesvigtsygdommens sværhedsgrad, planlægge farmakologisk og non-farmakologisk behandling samt vurdere prognose.

Anamnese med særlig vægt på kardielle og nonkardielle årsager til hjertesvigt, symptomer på hjertesvigt og graden af funktionspåvirkning (NYHA funktionsklasse).

Almindelig objektiv undersøgelse med vægt på kliniske tegn på ætiologi og symptomer på hjertesvigt.

EKG tages altid, og røntgen af thorax sædvanligvis.

Kontrol af biokemi med hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, leverprøver, HbA1c/glukose og lipidprofil. Somme tider BNP/NT-proBNP, TSH, CRP, urat, karbamid, calcium, magnesium, jern, transferrin, ferritin og urinanalyse.

Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt, idet kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kriterium, og ekkokardiografi afklarer ofte patogenesen ved hjertesvigt. Ekkokardiografi skal ikke rutinemæssigt gentages, men som hovedregel altid ved uforklarede ændringer i det kliniske billede. Ekkokardiografi bør som hovedregel gentages efter at patienten er fuldt optitreret i ACE-hæmmer, angiotensin-receptor blokker (ARB), betablokker og aldosteron-antagonist (ARA), hvis der er overvejelser om yderligere terapi (ICD, CRT). Transøsophageal ekkokardiografi er sædvanligvis udelukkende indiceret til afklaring af evt. klapsygdom.

BNP og NT-proBNP anvendes ikke rutinemæssigt. Ved diagnostik er BNP/NT-proBNP´s rolle fortsat omdiskuteret, og der er ikke enighed om beslutningsgrænserne, som afhænger af den kliniske situation, patientens alder, og det pågældende assay. Generelt vil en forhøjet BNP/NT-proBNP bestyrke diagnosen og medføre en ringere prognose. Selv om BNP/NT-proBNP ikke anbefales rutinemæssigt som monitoreringsredskab anvendes prøven i stigende omfang til at frasortere patienter med god prognose forud for opstart af nye behandlingstyper.

Supplerende undersøgelser har til overordnet formål at afklare ætiologi, prognose og comorbiditet/differentialdiagnostik.

Afklaring af iskæmisk hjertesygdom og sværhedsgraden heraf i form af myokardiescintigrafi, hjerte-CT eller koronararteriografi (se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom). Patienter med hjertesvigt og angina pectoris bør som hovedregel have foretaget koronararteriografi.

Holtermonitorering foretages ved mistanke om symptomgivende arytmier.

Lungefunktionsundersøgelse til afklaring af comorbiditet/differentialdiagnose.

Isotopventrikulografi eller MR scanning hvis der, efter ekkokardiografi, er usikkerhed om den kardielle funktion eller hvis seriebestemmelse af EF er vigtig.

Højresidig hjertekaterisation og myokardiebiopsi udføres sædvanligvis kun hos mulige transplantationskandidater eller hvis andre undersøgelser har givet mistanke om aflejringssygdom/infiltrativ sygdom i myokardiet, samt differentialdiagnostisk overfor myokarditis.

 


5.5 Behandling

Specifik behandling mod den udløsende årsag til hjertesvigtet bør altid tilstræbes. Nedenstående behandling gives til alle patienter med fortsat hjertesvigt trods optimal behandling af udløsende årsag.

Behandling med ACE-hæmmer/ARB/ARNI, betablokker og aldosteron-antagonist har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt for patienter med kronisk venstresidig systolisk hjertesvigt. Da hjertesvigtsygdommen har en prognose som maligne sygdomme, bør denne behandling søges opnået og fastholdt, og ikke reduceres eller seponeres, med mindre der er sikkert behov herfor.

Skemaet herunder demonstrerer i forsimplet form den farmakologiske og anden behandling af patienter med kronisk venstresidig systolisk hjertesvigt i relation til sygdommens symptomgrad.

 

Tabel 5.1: Grov skitse af behandling ved symptomatisk hjertesvigt (for NYHA I gælder patienter som tidligere har været symptomatiske)

NYHA klasse

I

II

III

IV

ACE-hæmmer/ARB

       

ARNI (alternativ til ACE-hæmmer/ARB)+

       

Betablokker

       

Aldosteron-receptor-antagonist

       

Anden diuretisk behandling

       

Ivabradin*

       

Digoxin

       

CRT

       

ICD

       

Inotropi

       

Hjertetransplantation

       
 

Gives hvis tåles

 

Kan overvejes

 

+ Angiotensin receptor og neprilysin inhibitor (ARNI) gives jvf kriterier angivet i afsnit 5.5.1

* Ivabradin gives kun til patienter med sinusrytme og hjertefrekvens > 70 slag/minut, se afsnit 5.5.1

5.5.1 Farmakologisk behandling af kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt

ACE-hæmmere og Angiotensin II receptor blokker (ARB)
ACE-hæmmere er basisbehandling for patienter med systolisk hjertesvigt og forbedrer overlevelsen uden at ændre nævneværdigt på symptomerne.

  • Behandlingen startes med langtidsvirkende præparat i lav dosis.
  • Forsigtighed skal specielt udvises hos ældre og ved intensiv diuretisk behandling.
  • Oftest kan første dosis med fordel gives om aftenen, eventuelt efter kort (op til ét døgns) pause eller reduktion i dosis af diuretika.
  • Derefter sker en gradvis optrapning til de slutdoser, der er svarende til doser anvendt i de kliniske studier.
  • Typisk optitreres ved fordobling af dosis med en til to ugers intervaller ambulant, men hurtigere under indlæggelse med monitorering af nyrefunktion og blodtryk.
  • Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter efter skøn.
  • En relativ stigning i kreatinin på 30% er forventelig, mens større stigninger (> 50%) bør altid medføre afklaring af årsagen og eventuelt ophør eller dosisreduktion.
  • Enalapril kan optitreres til 20 mg x 2, hvis det tolereres uden komplikationer.

ACE-hæmning betragtes som en klasseeffekt, og alle ACE-hæmmere kan anvendes. Den bedste dokumentation for mortalitetsreduktion findes dog for enalapril, ramipril og trandalopril. Se nedenstående Tabel 5.2 for start og måldoser for de mest almindelige ACE-hæmmere markedsført i Danmark.

Tabel 5.2: Start- og måldoser for de almindeligste ACE-hæmmere markedsført i Danmark med indikationen hjertesvigt

 

Startdosis

Måldosis

Enalapril

2,5 mg x 1-2

10 mg x 2

Ramipril

1,25 mg x 2

5 mg x 2

Trandolapril

0,5 mg x 1

4 mg x 1

 

ARB gives til patienter som under ACE-hæmmer behandling udvikler persisterende tør hoste uden anden forklaring (inkompensation), eller anden uacceptabel bivirkning.

  • Det er vigtig at kende dosis for den mortalitets- og morbiditetsreducerende virkning. Nedenstående tabel angiver de måldoser som tilstræbes
  • ARB giver samme grad af nyrefunktionspåvirkning som ACE-hæmmere.
  • Behandlingen gives efter samme forholdsregler som for ACE-hæmmere.

 Tabel 5.3 Start- og måldoser for ARB markedsført i Danmark med indikationen hjertesvigt

 

Startdosis

Måldosis

Candesartan

4 mg x 1

32 mg x 1

Valsartan

40 mg x 2

160 mg x 2

Losartan

12,5 mg x 1

150 mg x 1

Candesartan og Valsartan er bedst dokumenteret til behandling af hjertesvigt mht en mortalitetsreducerende effekt.

Angiotensin Receptor og Neprilysin Inhibitor (ARNI)

ARNI præparatet Entresto består af en ARB (Valsartan) og en neprilysin inhibitor (Sacubitril) i et og samme molekyle. Entresto givet i måldosis 200 mg x 2 var i ét stort studie bedre end Enalapril (10 mg x 2) til forbedring af overlevelse ved kronisk systolisk hjertesvigt. ARNI bør derfor overvejes til patienter, der er i den for patienten maksimalt tolerable doser af den basale hjertesvigtsbehandling. Forinden skal den diuretiske behandling være optimeret og et eventuelt behov for revaskularisering, kardial resynkronisering (CRT) eller behandling mod arytmi skal være afklaret. Når dette er sikret, er Entresto indiceret til patienter, der opfylder alle følgende kriterier:

  • Fortsat symptomatisk hjertesvigt (NYHA II-IV) med venstre ventrikel EF ≤ 35 %
  • Systolisk blodtryk ≥ 95 mmHg
  • BNP > 150 pg/ml eller NT-pro-BNP > 600 g/ml (71 pmol/l) ELLER have været hospitaliseret indenfor det sidste år for hjertesvigt samt have BNP > 100 pg/ml eller NT-pro-BNP > 400 pg/ml (47 pmol/l).

 

Følgende forholdsregler skal iagttages ved opstart af Entresto:

  • Behandlingen bør varetages af speciallæger i kardiologi, eller fra afdelinger som behandler kardiologiske patienter. 
  • Der gælder samme forholdsregler for Entresto som ved opstart af ACE-hæmmer/ARB mht at indlede behandlingen i lav dosis under nøje monitorering af blodtryk, nyrefunktion, og symptomer på angioødem.
  • Startdosis Entresto er 50 mg x 2 og der optitreres efter 1-2 uger. Patienter der forinden har fået maksimal dosis ACE-I/ARB kan starte 100 mg x 2. Der pauseres med ACE-i/ARB 36 timer før start af Entresto.
  • I maksimale doser giver Entresto formentligt lidt mere hypotension og lidt mindre nyrefunktionspåvirkning end Enalapril, og der er begrænset erfaring med Entresto til pt med eGFR < 30 ml/min/1.73 m2
  • Entrestos gavnlige virkning tilskrives til dels Sacubitril, der hæmmer nedbrydningen af BNP, hvorimod nedbrydning af NT-proBNP ikke påvirkes. Det medfører stigning af BNP under behandling, men ikke af NT-proBNP som må forventes at falde i takt med god respons på Entresto.

 

Diuretika
Gives til alle med tegn på væskeretention, men gives i lavest nødvendige doser.

  • Ved normal nyrefunktion startes i lave doser eksempelvis furosemid tbl. 40 mg x 2-3, eller ved beskedne symptomer tbl. bendroflumethiazid 2.5 mg x 1-2.
  • Loop diuretika bør ikke engangsdoseres (retard præparater og dagsdosis < 40 mg måske undtaget).
  • Loop diuretika bliver ofte nødvendige, og ved behov for en større mængde diuretika er kombination med et thiaziddiuretikum ofte hensigtsmæssigt.
  • Furosemid absorberes bedst ved indtagelse en halv time før måltid.
  • Metolazone (Zaroxolyn) er et potent thiazidlignende diuretikum (tilladelsespræparat), der ofte kan anvendes i kombination med loop diuretika ved behandlingsrefraktær inkompensation, doser mellem 1,25-5 mg x 1. Stor risiko for elektrolytforstyrrelser.
  • Klassiske thiazider e.g Centyl er ikke effektive ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR< 30 ml/min/1,73m2).

Betablokkere
Gives til alle som har eller har haft symptomatisk hjertesvigt og forbedrer overlevelsen.

  • I Danmark bruges carvedilol, metoprolol SR, bisoprolol og nebivolol. De tre førstnævnte har vist mortalitetsreduktion i kliniske studier. Carvedilol kan doseres 2 x 50 mg daglig ved vægt over 85 kg eller ved ønske om en større blodtryksreduktion.
  • Ved påbegyndelsen af behandlingen kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer i op til flere uger, hvilket de bør informeres om.
  • Betablokade bør først startes når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase.
  • Kronisk bronkitis uden reversibel luftvejsobstruktion og perifer arteriel insufficiens kontraindicerer ikke initiering af betablokade.
  • Der opstartes i lav dosis og øges (fordobles) i dosis efter to uger indtil måldosis eller maksimal opnåelig dosis er nået.
  • Hos patienter med betydelig symptomatisk hjertesvigt (NYHA III-IV) bør optitrering foregå langsommere og under tæt kontrol af blodtryk og puls.
  • Undertiden kan indlæggelse under denne optitrering være nødvendig.

 

Tabel 5.4: Start- og måldoser for betablokkere markedsført i Danmark med indikationen hjertesvigt

 

Startdosis

Måldosis

Carvedilol

3,125 mg x 2

25 mg x 2

Metoprolol SR

12,5 - 25 mg x 1

200 mg x 1

Bisoprolol

1,25 mg x 1

10 mg x 1

Nebivolol

1,25 mg x 1

10 mg x 1

Aldosteron-receptor-antagonister (ARA)

Behandling med aldosteron-antagonist anbefales rutinemæssigt ved kronisk hjertesvigt (NYHA II-IV) og EF ≤ 35% for at øge overlevelsen. Spironolakton er førstevalg på grund af lavere pris, men Eplerenon anbefales hos patienter der ikke tåler spironolakton på grund af bivirkninger (gynækomasti eller smerter i mammae). Effekten er bedst dokumenteret ved andre samtidige tegn på dårlig prognose, f.eks. nylig hospitalisering, EF < 30%, EKG med QRS > 130 ms, eller ca. 4 gange forhøjet BNP/NT-proBNP. Dosis af eplerenon bør være ca. dobbelt så stor som spiron.

ARA bør generelt ikke anvendes til patienter med nyreinsufficiens (s-kreatinin > 220 mikromol/l,eGFR < 30 ml/min eller Kalium > 5.0 mmol/l)

  • Startdosis er 12.5- 25 mg x1 stigende til 25-50 mg dgl under kontrol af K og nyrefunktion.
  • Na, K og kreatinin bør kontrolleres hyppigt, første gang senest en uge efter behandlingsstart, særligt ved nedsat nyrefunktion, og i stabil fase mindst hver 3-6 måned.
  • Skal pauseres i forbindelse med episoder med dehydrering, stigende kreatinin, eller P-Kalium over 5.5 mmol/l.

Det anbefales at behandle med aldosteron-antagonist hos patienter, der i tilslutning til AMI (inden for 14 dage) har symptomatisk hjertesvigt og EF ≤ 40%.

Ivabradin
Gives kun til patienter i sinusrytme med fortsatte symptomer (NYHA II-IV) efter optitrering med ACE-hæmmer/ARB,  betablokker og aldosteron-antagonist, hvor EF stadig er ≤ 35%, og hjertefrekvens er over 70/min. 

  • Ivabradin kan ikke erstatte betablokkerbehandling, som skal være forsøgt maksimalt optitreret inden opstart.
  • Ivabradin gives hvis fortsat EF ≤ 35%, og hjertefrekvens er over 70/min målt efter 5 min hvile. Initialt doseres 5 mg x 2, stigende til 7.5 mg x 2 afhængig af effekt. Effekten er større jo højere initial hjertefrekvens.
  • Anden årsag til sinustakykardi skal overvejes inden opstart – f.eks. thyrotoxikose, hypovolæmi, infektion og anæmi.
  • Behandlingen forebygger kombinationen af død/hospitalsindlæggelser. Det anslås at ca 5-10% af patienter med hjertesvigt er potentielle kandidater til behandlingen.

Digoxin
Anvendes til patienter med atrieflimren, og til udvalgte patienter i sinusrytme med uacceptable symptomer på trods af behandling med ovennævnte farmaka. Der er ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved anvendelse af digoxin, og behandlingen er således rent symptomatisk. Det foretrækkes at dosere til laveste del af terapeutisk interval.

Hydralazin + isosorbiddinitrat
Udvalgte patienter med hjertesvigt kan behandles med kombinationen Apresolin og Cardopax R for at øge overlevelsen. Særligt til patienter hvor ACE-hæmmer/ARB har været forsøgt, men ikke tolereres, f.eks patienter med nedsat nyrefunktion. Initialt anbefales Apresolin 25 mg x 2 dagligt, stigende til 75 mg x 3, men doser over 100 mg dagligt er forbundet med flere bivirkninger. Apresolin (tilladelsespræparat) kræver ”human generel udleveringstilladelse” som søges via lægemiddelstyrrelsen. Cardopax R gives initialt 40 + 20 mg dagligt stigende til 80 mg kl 8 og 40 mg kl 18. I 2016 planlægges et dansk placebokontrolleret studie med apresolin og isosorbiddinitrat versus placebo som add-on terapi til patienter med systolisk hjertesvigt.

Intravenøs jern

I mindre studier har intravenøs jern forbedret livskvalitet og funktionskapacitet for patienter med symptomatisk systolisk hjertesvigt, anæmi (Hgb under 8.3 mmol/l) og jernmangel (ferritin under 100 mkrg/l eller ferritin 100-300 mkrg/ml i kombination med transferrin mætning < 20%). Anbefales ikke rutinemæssigt da der mangler større studier med mortalitetsgevinst.

Q-10

Q10 har i et enkelt mindre studie vist sig at have positive effekter på mortalitet som var et sekundært endepunkt, men indtil yderligere studier foreligger anbefales det ikke rutinemæssigt.

Inotropi
Bør kun opstartes hvis det skønnes at forværring af hjertesvigt er reversibelt, eller at behandlingen følges af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation. Der henvises til Kapitel 4: Akut hjertesvigt.

5.5.2 Pacemaker og ICD behandling ved kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt

Biventrikulær pacing/ Cardiac Resynchronization Therapy (CRT).

Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius. Behandlingen har vist sig at forbedre arbejdskapaciteten samt at reducere hjerteinsufficiens-symptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

Følgende patienter bør henvises til vurdering om der er indikation for Cardiac resynchronization therapy (CRT):

  • Hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter), og
  • EF ≤ 35% (ved en nylig ekkokardiografi), og
  • Venstresidigt grenblok med QRS ≥ 120 ms

CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS >150 ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 120-150 ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, arvæv, og tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi).

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (>95% BiV pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk må man overveje His ablation.

Overvejelser om CRT ved følgende kliniske situationer/problemstillinger:

  • Ved indikation/behov for bradypacing til patienter med symptomatisk hjertesvigt og EF ≤ 40%, bør der tilbydes CRT i de tilfælde hvor der forventes en høj frekvens af højre ventrikel pacing (f.eks. ved intermitterende AV-blok),
  • Ved højresidigt grenblok anbefales CRT ikke rutinemæssigt da behandlingsgevinsten er tvivlsom. Men i selekterede tilfælde kan der efter individuel vurdering overvejes CRT ved NYHA III-IV og EF ≤ 35%. Man bør basere indikationen på tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi) og i tæt samarbejde med det implanterende center  
  • Ved QRS bredde < 120 ms anbefales CRT ikke.

Ved manglende symptomatisk forbedring eller forværring efter, at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: fx dysfungerende sinus coronarius elektrode, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.

ICD
Primær profylaktisk ICD
er indiceret ved:

  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Symptomatiske patienter NYHA-klasse II-III trods optimal medicinsk behandling og
  • EF ≤ 35%

Patienten henvises til center mhp. ICD-implantation. Patienter i NYHA klasse IV kan ved planlagt implantation af biventrikulær pacemaker evt. samtidig tilbydes primær profylaktisk ICD.

Patienter med iskæmisk hjertesygdom skal være mindst 3 måneder på afstand af AMI eller revaskulariserende behandling.

Mens resultatet af DANISH studiet afventes vil patienter med non-iskæmisk hjertesvigt ikke som standard blive tilbudt profylaktisk ICD. Patienter i NYHA klasse IV kan ved planlagt implantation af biventrikulær pacemaker evt samtidig tilbydes primær profylaktisk ICD.

Device-behandling skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (<12 måneder for NYHA II-III, <6 måneder for NYHA IV), betydende komorbiditet, fremskreden biologisk alder eller psykiske faktorer, der kan vanskeliggøre accept af behandlingen.

Sekundær profylaktisk ICD tilbydes efter vanlige retningslinier (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

5.5.3 Hjertetransplantation og venstre ventrikel assist device

Hjertetransplantation og venstre ventrikel assist device.
Der foretages 20-30 hjertetransplantationer årligt i Danmark. Hjertetransplantation bør overvejes hos patienter med symptomer svarende til NYHA klasse III-IV trods maksimal medicinsk behandling og implantation af biventrikulær pacemaker (hvis indiceret).

  • Der findes ingen principiel øvre aldersgrænse, men i praksis vil de fleste patienter over 70 år have betydende kontraindikationer.
  • I enkeltstående tilfælde kan hjertetransplantation komme på tale hos patienter uden fremtrædende hjertesvigt, eksempelvis ved isolerede kardiale tumorer eller behandlingsrefraktære ventrikulære arytmier.
  • Patienterne henvises til vurdering til hjertetransplantation på transplantationscentrene Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet.

Patienterne udredes på transplantationscenteret for at afsløre følgende tilstande, som kontraindicerer hjertetransplantation absolut eller relativt:

  • Fikseret forhøjet lunge-karmodstand
  • Perifer arteriel insufficiens
  • Aktiv infektion
  • Kronisk lungesygdom
  • Kronisk nyre- eller leverinsufficiens (som ikke skyldes hjertesvigt eller behandling)
  • Systemsygdom, HIV, nylig cancersygdom
  • Ringe compliance eller psykisk sygdom som må forventes at medføre complianceproblemer
  • Aktivt misbrug (herunder rygning eller alkoholisme).

Ofte er kontraindikationerne relative, og konference med transplantationscenter anbefales. Patienter, som ikke kan tilbydes hjertetransplantation, eksempelvis på grund af nylig cancer eller forhøjet lungekarmodstand, kan eventuelt tilbydes implantation af venstre ventrikel assist device som destinationsbehandling.

5.5.4 Non-farmakologisk og palliativ behandling

Opfølgning bør foregå i hjertesvigtklinik eller ambulatorium med personale, der er uddannet til at følge disse patienter. Nedenstående behandlinger har ikke tilstrækkelig dokumenteret effekt på overlevelsen, men kan forbedre symptomer og dermed være relevant at overveje for udvalgte patienter.

  • Fysisk træning anbefales til patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Patienter skal være velkompenserede, stabile og i et optitreringsforløb med betablokkere og ACE-i/ARB, men ikke nødvendigvis fuldt optitreret i alle præparater. Træningen giver bedre fysisk formåen og bedre livskvalitet, men er uden sikker effekt på overlevelsen.
  • Patienter med tendens til overhydrering bør nedsætte væskeindtaget til 2 l/dag. Tilsvarende bør saltindtag reduceres.
  • Optitering og monitorering kan evt foregå ved hjælp af telemedicin
  • Diæt er en naturlig del af behandlingen hos overvægtige patienter med hjertesvigt, men der er aldrig påvist reduktion af morbiditet eller mortalitet ved vægttab. Hos patienter med kardiel kakeksi eller underernæring bør kosten sigte mod at undgå yderligere vægttab.
  • Søvnapnø optræder hos op mod en tredjedel af patienter med hjertesvigt, hyppigere ved NYHA III og IV. CPAP behandling anbefales ved obstruktiv søvnapnø mhp bedre søvn og mindre dagstræthed, men der afventes flere studier før det kan anbefales som rutinebehandling. Behandling af overvejende central søvnapnø med adaptiv servo-ventilation anbefales ikke p.gr.a. overdødelighed ved behandling i et stort randomiseret studie.

5.5.5 Behandling af iskæmisk hjertesygdom

Patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, som ikke får statin, skal ikke rutinemæssigt tilbydes denne behandling. Patienter, som er i behandling med statiner kan fortsætte med den behandling, med mindre de selv ønsker at stoppe behandlingen.

CABG er indiceret hos patienter med EF ≤ 35% med angina pectoris, betydende koronarsygdom i form af hovedstammestenose eller hovedstammestenose ækvivalent samt proksimal LAD-stenose med 2- eller 3-karssygdom. Revaskularisering hos patienter med venstresidigt hjertesvigt uden angina pectoris er kontroversielt. Patienter med viabelt myokardie kan overvejes revaskulariseret, men dokumentation for gavnlig effekt kan diskuteres.


5.6 Medicin som skal undgås ved hjertesvigt

NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktionen og medfører salt og vandretention hos hjertesvigtpatienter. Bør helt undgås, da de formentlig øger mortaliteten. Smerter behandles med paracetamol eller opiod præparater.

Calciumantagonister af non-dihydropyridintype (verapamil, diltiazem) virker negativt inotrope og medfører forværring i hjertesvigt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes til evt. behandling af hypertension eller angina pectoris, men er ikke  indiceret for hjerteinsufficiens per se.

Antiarytmika skal anvendes med forsigtighed. Klasse Ic præparater og dronedarone er kontraindicerede for patienter med hjertesvigt eller EF under 40%. Hvis der er behov for behandling med et klasse III antiarytmikum bør amiodaron foretrækkes.


5.7 Hyppige problemstillinger under behandling

Non-sustained ventrikulær takykardi (NSVT) er et overordentligt hyppigt fund hos patienter med sværere hjertesvigt. Farmakologisk behandling af asymptomatisk NSVT, udover betablokade og korrektion af evt. hypokaliæmi, er ikke indiceret.

Hypotension. Er primært et problem hvis den er symptomatisk. Doseringen af ACE-hæmmere/ARB eller betablokkere bør kun reduceres/seponeres efter at anden blodtrykssænkende behandling er søgt justeret. Ortostatisk hypotension er en naturlig konsekvens af den givne behandling, og bør kun sjældent medføre behandlingsændring.

Hyperkaliæmi optræder hyppigt i forbindelse med ACE-hæmmer/ARB og især ved kombination med aldosteron-antagonist. Hvis det ikke løses ved at reducere eller fjerne kaliumtilskud, kan aldosteron-antagonist reduceres i dosis, men somme tider må behandlingen med aldosteron-antagonist afbrydes.

Kronisk hyponatriæmi behandles med væskerestriktion.

Stigende kreatinin skyldes ofte dehydrering på grund af kraftig diuretisk behandling eller hypotension. Reducer diuretika og pauser aldosteron-antagonist. Behandlingen med ACE-hæmmer/ARB er dokumenteret renoprotektiv og bør udelukkende seponeres på tvingende indikation.

Tør hoste skyldes oftest enten ACE-hæmmere eller inkompensation. Prøv evt. at øge diuretikadosis og evaluer inden der skiftes til ARB. Såfremt hosten persisterer under ARB skiftes tilbage, og årsagen til hosten afsøges.

Arthritis urica er enten en konsekvens af sygdommen eller af den diuretiske behandling. Behandles med intraartikulære steroid injektioner, paracetamol eller colchicin i det akutte stadie. Profylaktisk behandling med allopurinol efter vanlige retningslinier (CAVE nyrefunktionen).

Erektil dysfunktion er enten en følge af sygdommen eller behandlingen heraf. Overvej skifte fra spironolacton til eplerenon, og skifte af betablokker til Nebivolol. Patienter kan tilbydes behandling med PDE-5-hæmmere efter vanlige retningslinier.


5.8 Farmakologisk behandling af HFpEF (non-systolisk hjertesvigt)

Hos patienter med hjertesvigt og EF > 45% er behandlingen især rettet mod den objektivt påviselige dysfunktion eksempelvis atrieflimren, hjerteklapfejl, iskæmisk hjertesygdom, og evt højresidige hjertesvigt.

Empirisk rettes behandlingen af HFpEF mod en stabil normalisering af blodtrykket. Der har i flere studier ikke kunne påvises morbiditets- eller mortalitetsreducerende virkning af ARB eller ACE-hæmmere til HFpEF. Behandlingen er alene empirisk, symptomatisk, ofte baseret på diuretikum, frekvensregulation, ACE-hæmmer/ARB og antiiskæmiske droger. Patienter med HFpEF og høj risiko for død og genindlæggelse havde gavn af spiron 25 mg dagligt i en (post hoc) subgruppe analyse.


5.9 Farmakologisk behandling af højresidig hjertesvigt

Kronisk højresidig hjertesvigt forekommer oftest sekundært til kronisk venstresidig hjertesvigt. Isoleret kronisk højre ventrikelsvigt kan bl.a. optræde på grund af tidligere højre ventrikel infarkt, lungeemboli, pulmonal hypertension, tricuspidal- og pulmonalklap-lidelser, kongenit hjertesygdom, venstre-højre shunt og perikardielidelser.

Specifik behandling af en række af ovennævnte lidelser er omtalt i kapitel om akut højresidig hjerteinsufficiens (Kapitel 4) og pulmonal hypertension (Kapitel 13). Ved overvejelser om afterloadreduktion med pulmonal vasodilatation, pacemakermedieret hjertefrekvensøgning og transplantation/assist device henvises til center.

Det er vigtigt at udrede årsagen til tilstanden med henblik på kausal behandling. Udredning kan ud over ekkokardiografi omfatte bl.a. koronararteriografi, højresidig hjertekateterisation, lungefunktionsundersøgelse, lungescintigrafi og CT-scanning af thorax.

Der foreligger ingen større, randomiserede undersøgelser vedrørende medicinsk behandling af isoleret højre ventrikel svigt. ACE-hæmmere/ARB og spironolacton er uden dokumenteret effekt (med mindre der også optræder venstre ventrikelsvigt). Betablokkerbehandling opfattes som relativt kontraindiceret, med mindre der foreligger koeksisterende venstre ventrikelsvigt.


Forfattere: Olav Wendelboe Nielsen, Kenneth Egstrup og Lars Køber

Referenter: Morten Schou, Peter Søgaard og Henrik Wiggers og Hans Eiskjær