Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, marts 2012

Kapitlet har i forbindelse med revision 2012 gennemgået en revision og opdatering med hensyn til farmakologiske og non-farmakologiske behandlingsmuligheder.

15.1 Definition
15.2 Faktorer og tilstande associeret med atrieflimren
15.3 Inddeling/klassifikation
15.4 Diagnostik/udredning
15.5 Behandling

---

15.1 Definition

Atrieflimren (AFLI): Supraventrikulær takyarytmi karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som en konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion.

Atrieflagren (AFLA): Regelmæssig makro-reentry takykardi oftest med en atrial frekvens >240/min. Der skelnes mellem typisk atrieflagren med anatomisk substrat i højre atrium og atypisk atrieflagren med anatomisk substrat i enten højre atrium, venstre atrium eller atrieseptum.

Ætiologi, inddeling, diagnostik, tromboembolirisiko og behandling af atrieflagren er som beskrevet for atrieflimren - se nedenfor. Dog med den undtagelse af, at kurativ radiofrekvensablation er en veletableret behandling for typisk atrieflagren – mindst 90% kan ”helbredes”. Derfor bør patienter med typisk atrieflagren henvises til Højtspecialiseret Enhed (HSE).

---

15.2 Faktorer og tilstande, som er associeret med atrieflimren

Atrieflimren er associeret med en række kardiovaskulære sygdomme. Underliggende kardiovaskulære sygdomme kan bidrage til at opretholde AFLI ved at fremme udviklingen af et substrat, som vedligeholder AFLI. Tilstande, som er associeret med AFLI er samtidig en markør for patientens kardiovaskulære risiko og/eller kardial skade end blot årsagen til AFLI. Det er derfor vigtigt at identificere underliggende kardiovaskulære sygdomme og behandle disse optimalt sideløbende med AFLI-behandlingen.

• Alder
• Arteriel hypertension
• Symptomgivende hjertesvigt
• Takykardiomyopati
• Klapsygdomme, specielt mitral-, men også aortaklapsygsomme
• Kardiomyopatier, inkl. primære elektriske hjertesygdomme
• ASD
• Andre medfødte hjertesygdomme
• Iskæmisk hjertesygdom (akut og kronisk)
• Hyperthyreose, også subkliniske tilstande
• Fedme
• Diabetes mellitus
• Kronisk obstruktiv lungesygdom
• Søvnapnø
• Kronisk nyresvigt

---

15.3 Inddeling/klassifikation

Paroksystisk: Selvlimiterende episoder af atrieflimren, der som regel varer < 48 timer.

Persisterende: Episoder af atrieflimren, der enten varer > 7 døgn eller kræver konvertering for at genetablere sinusrytme.

Langvarig persisterende: AFLI, der har varet ≥ 1 år, men hvor der alligevel findes indikation for rytmekontrollerende behandling.

Permanent: Atrieflimren, hvis tilstedeværelse er accepteret af patienten (og lægen) og hvor der ikke findes grundlag for (yderligere) forsøg på konvertering til sinus rytme

NB! Alle typer kan være førstegangstilfælde på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles.

---

15.4 Diagnostik/udredning

12-afledningers EKG

• AFLI: P-takkerne er ofte erstattet af flimrelinie, som dog kan mangle. QRS-rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig. (NB! Ved regelmæssig langsom QRS-frekvens kan der foreligge 3. grads AV-blok) 
• AFLA: Ved typisk AFLA ses Savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiore afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren

Anamnese med særlig vægt på arytmivarighed, mønster, underliggende kardiovaskulær sygdom, tromboembolirisiko (CHA₂DS₂-VASc score) og symptomer. Til vurdering af sværhedsgraden af symptomerne kan EHRA-scoren anvendes (tabel 15.1). Følgende AFLI-relaterede symptomer indgår i vurderingen: Palpitationer, træthed, svimmelhed, dyspnø og brystsmerter.

Tabel 15.1 EHRA klassifikation af AFLI-symptomer
EHRA klassse	Sværhedsgrad af symptomerne
EHRA I	Ingen symptomer
EHRA II	Milde symptomer; normale daglige aktiviteter/livskvalitet ikke påvirket
EHRA III	Betydende symptomer; normale daglige aktiviteter/livskvalitet påvirket
EHRA IV	Svære symptomer; normale daglige aktiviteter ikke mulige, betydelig påvirket livskvalitet

Almindelig objektiv undersøgelse inkl. BT-måling

Ekkokardiografi

TSH, væsketal, CRP, faste-blodsukker, screening for proteinuri

Supplerende undersøgelser:
KAG eller hjerte-CT ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom
Evt. langtids-EKG-monitorering (Holter-monitorering, eventrecorder) til udredning/vurdering af

• Paroksystisk atrieflimren
• Syg sinus syndrom
• Frekvenskontrol

Den initiale udredning bør også omfatte vurdering af patientens individuelle tromboembolirisiko (CHADS₂/CHA₂DS₂-VASc score, tabel 15.2) og udredning for disponerende sygdomme (se afsnit 15.2).

Da AFLI oftest må opfattes som en kronisk sygdom, som derudover forandrer sig med tiden, vil der i mange tilfælde være behov for individuelle justeringer af behandlingsstrategien i forløbet. Sygdommen vil derfor hos en hel del patienter kræve længerevarende opfølgning.

 

---

15.5 Behandling

15.5.1 Behandling med antikoagulation
15.5.2 Frekvens– og rytmekontrol
15.5.3 ’Upstream’ therapy

Hovedmål af behandlingen er reduktion af patientens symptomer og forebyggelse af alvorlige AFLI-relaterede komplikationer. Sidstnævnte bygger på AK- behandling, frekvenskontrol og optimal behandling af underliggende hjertesygdomme.
Nedenstående figur viser udrednings- og behandlingsalgoritmen for patienter med AFLI.

 

Figur 15.1 Udrednings- og behandlingskaskade ved atrieflimren

15.5.1 Behandling med antikoagulation

Risiko for tromboemboli:
Nonvalvulær AFLI er associeret med en overdødelighed på mellem 1.5 og 1.9 gange, formentlig primært på grund af risiko for tromboemboliske komplikationer - apopleksi og perifer systemisk emboli. AFLI er ætiologisk ansvarlig for op til 25% af alle tilfælde af iskæmisk apopleksi. Apopleksi ved AFLI er ofte fatal og de overlevende har flere komplikationer end patienter uden AFLI.

Risikofaktorer for tromboemboli:
Risiko for tromboemboli er gennemsnitlig 5 gange øget ved AFLI, men med en betydelig individuel variation. Den tromboemboliske risiko afhænger af øvrige risikofaktorer og risikoen stiger additivt med antallet af risikofaktorer. Derfor bør en korrekt behandling indebære en grundig undersøgelse for tilstedeværende risikofaktorer. Til risikostratificering for tromboemboli er CHADS₂-scoren den mest simple medens CHA₂DS₂-VASc-scoren er den bedste til at identificere lavrisikopatienter (tabel 15.2).

Indikation
Ved alle typer af AFLI og AFLA skal AK-behandling overvejes.
Kriterierne for oral antikoagulationsbehandling (AK-behandling) med vitamin-K antagonister (VKA) eller de nye orale antikoagulantia ved AFLI er ændret betydeligt i forhold til tidligere i den seneste ESC guideline med nye og bedre risikostratificeringer for tromboemboli (CHA₂DS₂-VASc) og blødning (HAS-BLED).
Til vurdering af indikation for AK-behandling anbefales risikostratificering for tromboemboli med CHADS₂- og CHA₂DS₂-VASc-scorerne (figur 15.2 og tabel 15.2). 

• CHADS₂ ≥ 2 el. CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2 = AK-behandling
• CHA₂DS₂-VASc-score = 1: AK-behandling anbefales eller ASA
• CHA₂DS₂-VASc-score = 0: ingen behandling 

Patienter med en CHADS₂-score på ≥2 anbefales AK-behandlet. Hos patienter med en CHADS₂-score på 0-1, eller hvor yderligere risikostratificering findes indiceret, anbefales risikostratificering med CHA₂DS₂-VASc. AK-behandling anbefales ved CHA₂DS₂-VASc-score ≥2, mens ingen AK-behandling anbefales ved CHA₂DS₂-VASc-score på 0. Hos patienter med CHA₂DS₂-VASc-score på 1, bør fordele og ulemper ved AK-behandling nøje overvejes, og drøftes med patienten. Der anbefales i den nye ESC guideline AK-behandling fremfor ASA, hvis antitrombotisk behandling findes indiceret. AK-behandling til denne patientgruppe forudsætter en grundig vurdering af blødningsrisikoen. Ved valg af AK-behandling skal risikoen vurderes at være lav (HAS-BLED 0-1) og compliance forventelig god. Ved anvendelse af VKA skal kvaliteten af INR monitoreringen være kendt med en risiko for blødning på < 2% per år eller tid i terapeutisk interval i mere end 2/3 af tiden.

 

Tabel 15.2 Risikofaktorer for tromboemboli ved AFLI, CHADS2 og CHA2DS2 VASc-score og den årlige risiko for tromboemboli.
Risk factors		CHADS2 score	CHA2DS2-VASc score
C	Congestive heart failure/LV dysfunction	1	1
H	Hypertension	1	1
A	Age ≥ 75	1	2
D	Diabetes mellitus	1	1
S	Stroke/TIA/systemic embolism	2	2
V	Vascular disease		1
A	Age 65-74		1
Sc	Sex category (female)		1
Maximum score		6	9
Score		Tromboembolism rate (%/year)
0		1.9	0
1		2.8	1.3
≥2		≥4.0	≥2.2

 

Figur 15.2 Flowchart til vurdering af indikation for AK-behandling ved AFLI.

Risiko for blødning:

Den individuelle bødningsrisiko bør estimeres inden opstart af AK-behandling. Hertil anbefales brug af HAS-BLED risikostratificering (tabel 15.3). En høj blødningsrisiko (HAS-BLED ≥3) kontraindicerer ikke AK-behandling, men behandling anbefales opfulgt af tæt monitorering af patienten.

 

Tabel 15.3 Risikofaktorer for blødning ved AFLI ved HAS-BLED score og den årlige risiko for blødning.
Risc factors		HAS-BLED score
H	Hypertension	1
A	Abnormal renal og liver function (1 point each)	1 or 2
S	Stroke	1
B	Bleeding	1
L	Labile INRs	1
E	Elderly (e.g. age > 65 yrs)	1
D	drugs or alcohol (1 point each)	1 or 2
Maximum score		9
Score		Bleeding rate (%/year)
0-1		≤ 1.02
2		1.88
≥3		≥ 3.74

Definitioner:

Hypertension: Ukontrolleret arteriel hypertension med systolisk BT >160 mmHg

Abnorm nyrefunktion: Kronisk dialyse, tilstand med nyretransplantation eller S-creatinin >200 µmol/L

Abnorm leverfunktion: Kronisk leversygdom eller forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse >2 gange øvre grænse af normalområdet, ALAT, bilirubin >3 gange øvre grænse af normalområdet)

Blødning: Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende, Hgb-fald ≥1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning) eller prædisposition i form af anæmi

Labil INR: Tid i terapeutisk interval < 60%

Drugs (medicin): Trombocythæmmere eller NSAID

Alkohol: >8 genstande om ugen

 

Download: der kan downloades CHA₂DS₂-VASc og HAS-BLED beregner til flere smartsphones

Som alternativ til behandling med VKA kan der hos VKA-naive patienter med AFLI anvendes dabigatran eller rivaroxaban, hvis patienten opfylder indikationskriterierne og hvis der ikke foreligger kontraindikationer for disse stoffer. Dabigatran eller rivaroxaban anbefales også frem for VKA ved vanskelig regulerbar VKA-behandling eller hvor risikoen for lægemiddelinteraktion er høj.

Dosering

• VKA: Der anbefales dosering efter skema med henblik på INR niveau 2-3.
• Dabigatran: Der anbefales en dosis på 150 mg x 2 dagligt. Ved moderat nedsat nyrefunktion (creatininclearance 30 – 50 ml/min), øget blødningsrisiko, samtidig behandling med verapamil eller alder ≥ 80 år anbefales en dosis på 110 mg x 2 dagligt. Ved svært nedsat nyrefunktion (creatininclearance ≤ 30 ml/min) er dabigatran kontraindiceret.
• Rivaroxaban: Der anbefales en dosis på 20 mg dagligt. Ved moderat nedsat nyrefunktion (creatininclearance 30 – 49 ml/min) anbefales en dosis på 15 mg dagligt. Ved creatininclearance < 30 ml/min anbefales rivaroxaban ikke pga. meget begrænset erfaring.

Generelt anbefales trombocythæmmere ikke som alternativ til AK-behandling, men i enkelte tilfælde kan behandlingen alligevel komme på tale (patientens ønske). Kombinationsterapien med ASA + clopidogrel er mere effektiv end behandlingen med ASA alene, men øger også blødningsrisikoen betydeligt.

• ASA: Der anbefales en dosis på 75 mg dagligt,
• Clopidogrel: Der anbefales en dosis på 75 mg dagligt.

Specielle situationer ved antikoagulation

Paroksystisk og persisterende AFLI:
Risiko for tromboemboli er ens for patienter med paroksystisk, persisterende eller permanent AFLI, hvorfor der anvendes de samme kriterier for AK-behandling.

AFLI og stabil vaskulær sygdom:
Patienter med AFLI og stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller anden aterosklerotisk karsygdom (perifert, i carotiderne eller aorta) anbefales ikke kombination af AK-behandling og pladehæmmende behandling. AK-behandling som monoterapi anbefales efter ovenstående retningslinjer.

AFLI og akut koronart syndrom (AKS) og/eller perkutan koronar intervention (PCI):
Se nedenstående tabeller og Kap. 1 Akut koronart syndrom og Kap. 3 Stabil iskæmisk hjertesygdom. AFLI patienter, som indlægges med AKS eller til PCI, har ofte indikation for længerevarende 3-stofs terapi med ASA, clopidogrel og AK-behandling. Den kliniske gevinst ved 3-stofs terapi er dog ukendt og flere studier har påvist en markant forøget blødningsrisiko. Da blødningsrisikoen antages størst ved længerevarende behandling anbefales 3-stofs terapi i en tidsbegrænset periode. I forbindelse med 3-stofs terapi anbefales en stram styring af INR og med et tilstræbt INR-interval på 2,0-2,5.

 

SAP, elektiv PCI med BMS stent

Lav HAS-BLED	1 mdr.	6-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+
CLO	+

 

SAP, elektiv PCI med DES stent

Lav HAS-BLED	3-6 mdr.	6-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+
CLO	+	+

 

SAP, elektiv PCI med BMS stent

Høj HAS-BLED	2-4 uger.	4 uger-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+
CLO	+

 

SAP, elektiv PCI med DES stent

Høj HAS-BLED	3-6 mdr.	6-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+
CLO	+

 

STEMI/NSTEMI, ikke PCI/stent behandlet

Lav HAS-BLED	6 mdr.	6-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+
CLO	+	+

STEMI/NSTEMI, ikke PCI/stent behandlet

Høj HAS-BLED	1 md.	1-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+
CLO	+	+

 

STEMI/NSTEMI/UAP, PCI og stentet med BMS/DES*

Lav HAS-BLED	6 mdr.	6-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+		+**
CLO	+	+

 

STEMI/NSTEMI/UAP, PCI og stentet med BMS/DES*

Høj HAS-BLED	1 md.	1-12 mdr.	12 mdr.
VKA	+	+	+
ASA	+		+**
CLO	+	+

 

VKA: vitamin K antagonist, ASA: acetylsalicylsyre, CLO: clopidogrel, BMS: bare metal stent, DES: drug eluting stent.

*For at minimere risikoen for stenttrombose, bør patienter behandlet med PCI og BMS (bare metal stent) som minimum behandles med ADP receptor blokker i 1 måned. Patienter behandlet med PCI og DES (drug eluting stent) bør som minimum behandles med ADP receptor blokker i 3-6 måneder. Generelt anbefales dog 12 måneders behandling til alle med AKS.

**Kan overvejes.

Dabigatran

AFLI patienter i behandling med dabigatran, som får AKS, kan fortsætte hermed, såfremt patienterne får behov for dual trombocytfunktions hæmmende behandling med ASA og clopidogrel i forbindelse med AKS. Dosis af dabigatran fastlægges på basis af HAS-BLED blødningscore og patientens alder ligesom for ikke-AKS patienter. Da der ikke foreligger langtidsdata for behandling af AFLI patienter, som har haft AKS anbefales at fortsætte trombocythæmmende behandling med ASA eller clopidogrel (arteriosklerotisk sygdom i flere kargebeter eller ASA intolerans) sammen med dabigatran ud over 12 måneder.

Rivaroxaban

Blødningsrisikoen ved AKS behandlet med ASA, clopidogrel og rivaroxaban er markant øget ved dosis af rivaroxaban på 5 mg vs 2,5 mg x 2 dagligt. Det kan derfor ikke anbefales at anvende rivaroxaban i dosis 20 mg daglig som ved AFLI. Der foreligger ikke data, som dokumenterer effekt af rivaroxaban i lav dosis 2,5 mg x 2 dagligt frem for 20 mg daglig ved AFLI. ASA som monoterapi kan anvendes, såfremt det findes indiceret, til patienter i behandling med rivaroxaban for AFLI.

Ticagrelor og prasugrel

På grund af den øgede risiko for spontane blødninger under behandling med ticagrelor og prasugrel og mangel på data kan det ikke anbefales at kombinere disse stoffer med dabigatran eller rivaroxaban.

Kardiovertering af AFLI (farmakologisk og ved DC-konvertering)

Se Kap. 16 Kardiovertering af atrieflimren og atrieflagren.

Kardiovertering af AFLI til sinusrytme er associeret med øget risiko for tromboemboli, hvorfor grundig stillingtagen til AK-behandling før kardiovertering er vigtig.

Hos patienter med AFLI varighed >48 timer og AFLI af ukendt varighed anbefales forudgående AK-behandling. AK-behandlingen skal være i terapeutisk interval (INR niveau 2,0-3,0) i mindst 3 uger før kardiovertering.
Efter kardiovertering bør AK-behandlingen fortsætte i minimum 4 uger. Livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli, CHA₂DS₂-VASc ≥ 1, med mindre at det kan sikres, at der er opnået stabil sinusrytme. Dette forudsætter dog udvidet rytmemonitorering.

Transesophagal ekkokardiografi (TEE): Ved behov for hurtig kardiovertering af AFLI af varighed >48 timer, kan der udføres TEE til udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Hvis der ikke påvises trombe ved TEE, kan man under dække med lavmolekylært heparin (dosering: Inj. dalteparin 100 IE/kg s.c. x2 dagligt eller inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x2 dagligt) konvertere umiddelbart og samtidig indlede peroral AK-behandling. Heparin-behandlingen fortsættes til INR >2 i mindst 2 døgn. Alternativt kan der umiddelbart påbegyndes behandling med dabigatran uden forbehandling med LMH.

Patienter med AFLI varighed < 48 timer kan kardioverteres uden forudgående AK-behandling. Lavmolekylært heparin (dosering: Inj. dalteparin 100 IE/kg s.c. x2 dagligt eller inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x2 dagligt) kan anvendes med opstart før DC-konvertering til patienter, som har indikation for efterfølgende AK-behandling og fortsættes indtil INR er i terapeutisk niveau. Alternativt kan der umiddelbart påbegyndes behandling med dabigatran uden forbehandling med LMH.
Efter konvertering anbefales ingen AK-behandling til lavrisikopatienter (CHA₂DS₂-VASc score =0), mens livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli.

Kardiovertering af patienter med klapfejl eller klapprotese bør, uanset AFLI varighed, forudgås og efterfølges af AK-behandling.

Radiofrekvens ablation (RFA) af AFLI

AK-behandlingen skal have været i terapeutisk interval i mindst 3 uger før RFA (INR niveau 2-3). Der skal udføres TEE inden proceduren (≤48 timer før) for udelukkelse af trombe i venstre atrium. Efter ablation, bør AK-behandling fortsætte i mindst 3 måneder. Livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli. På grund af manglende erfaring anbefales de nye orale antikoagulantia ikke til patienter henvist til RFA.

AFLI og apopleksi

Patienter med AFLI som udvikler akut apopleksi, hvor intrakraniel blødning kan udelukkes, anbefales opstartet i AK-behandling indenfor 2 uger, dog ikke de første 48 timer efter symptomdebut. Ved akut TCI, hvor frisk cerebralt infarkt og blødning kan udelukkes, anbefales opstart af AK-behandling umiddelbart efter diagnosticering enten med VKA, dabigatran eller rivaroxaban.

Ved tromboemboliske komplikationer hos patienter der allerede er i behandling med VKA og med INR niveau 2,0-3,0, anbefales intensiteten af AK-behandlingen øget (INR niveau maksimalt 3,0-3,5) eller skift til dabigatran eller rivaroxaban. Kombination af AK-behandling og trombocythæmmende behandling anbefales generelt ikke.

Ved alvorlige blødningskomplikationer under AK-behandling, stor risiko herfor eller ved tromboemboliske komplikationer under AK-behandling kan indsættelsen af venstre aurikel closure device overvejes som et alternativ. Patienten bør konfereres med HSE.

Akut (nyopdaget) AFLI

Da man ikke ved, hvor hurtigt der kan dannes tromber i venstre atriums aurikel efter opståen af AFLI, kan der argumenteres for at påbegynde AK-behandling, så snart AFLI er dokumenteret på EKG. Da VKA først er effektive som tromboemboliprofylakse, når INR er i terapeutisk niveau, kan der anvendes lavmolekylært heparin som overlappende behandling, hvis man vurderer, at patienten har en særlig høj tromboembolirisiko, fx ved påvist intrakavitær trombe. Alternativt kan der anvendes dabigatran eller rivaroxaban uden forudgået behandling med LMH.

Valvulær AFLI:

Rheumatisk mitralstenose hos AFLI patienter, medfører en 17 gange øget risiko for tromboemboli, og indicerer AK-behandling. Hos AFLI patienter med mekanisk klapprotese anbefales intensiteten af AK-behandlingen bestemt af protesetype og -lokalisation. Generelt anbefales, INR niveau ≥2,0 ved aortaklapprotese og INR ≥2.5 ved mitralklapprotese. De nye orale antikoagulantia anbefales ikke ved valvulær AFLI.

15.5.2 Frekvens– og rytmekontrol

Frekvenskontrol = sænke ventrikelfrekvensen
Rytmekontrol = konvertering til sinus rytme (antiarytmika, DC-stød, ablation)

Til alle patienter med symptomgivende AFLI og patienter med asymptomatisk AFLI med hurtig ventrikelaktion skal der gives frekvenskontrollerende behandling. Denne vil allerede lindre symptomerne, men en vidtgående reduktion af symptomerne vil ofte kræve supplerende rytmekontrollerende behandling i form af konvertering, antiarytmika eller radiofrekvensablation. De to behandlingsstrategier udelukker ikke hinanden, men skal ses som supplement.

Akut behandling af AFLI

Akut frekvensregulerende behandling gives til alle patienter med AFLI >2 døgn eller ukendt varighed og hurtig ventrikelaktion, medmindre patienten er hæmodynamisk påvirket i en grad, der indicerer akut DC-konvertering. I den akutte situation stiles der mod en frekvens på 80 – 100/min. Behandlingen indledes med intravenøs eller peroral Digoxin, evt. suppleret med peroral betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist afhængig af effekten. Før anvendelse af betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist bør der foreligge en ekkokardiografisk vurdering af ve. ventrikels systoliske funktion. I udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt kan amiodaron anvendes.

Hæmodynamisk ustabile patienter DC-konverteres akut.

Hos stabile patienter med AFLI < 2 døgn vil man også oftest stile mod direkte konvertering (medicinsk og/eller elektrisk).

Langtidsbehandling af AFLI

Frekvenskontrollerende behandling
Efter den akutte fase bør den frekvenskontrollerende behandling fortsætte som længerevarende behandlingsstrategi. Der stiles mod en frekvens på 60- 80/min i hvile og 90 – 115/min ved moderat fysisk aktivitet (kan evt. vurderes ved Holter-monitorering eller arbejdstest). Hos patienter uden betydelige symptomer kan man også acceptere en hvilepuls < 110/min. Der findes følgende behandlingsmodaliteter:

• Digoxin
• Betablokkere
• Non-dihydropyridin calciumantagonister
• Amiodaron (i udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt)
• His-ablation og pacemaker behandling (HSE)

Ved valg af præparatet til medikamentel frekvenskontrol bør der tages hensyn til patientens aktivitetsniveau. Patienter med inaktiv livsstil er ofte velbehandlet med Digoxin alene. Hos aktive patienter bør der foretrækkes betablokker eller non-dihydrpyridin calciumantagonist i tilfælde af KOL.

His-ablation og pacemakerimplantation mhp. frekvenskontrol udføres på HSE og anvendes til svært symptomatiske og behandlingsrefraktære ældre patienter, men også i tilfælde, hvor patienten trods gentagne lungevene-radiofrekvensablationer har svært symptomatiske og medikamentelt behandlingsrefraktære episoder med atrieflimren.

Pacemaker behandling ved AFLI
Ved paroksystisk atrieflimren implanteres DDDR-pacemaker, ved permanent atrieflimren VVIR-pacemaker. Biventrikulær pacing bør overvejes til patienter med nedsat systolisk LV funktion.

Rytmekontrollerende behandling
Rytmekontrol omfatter konvertering (medikamentel og/eller elektrisk), behandling med antiarytmika og radiofrekvensablation. Hovedformål er symptomreduktion. Nedenstående flowchart viser algoritmen for valg af farmakologisk eller non-farmakologisk rytmekontrolbehandling.

Figur 15.3 Flowchart til valg af ablation eller antiarytmika (i alfabetisk rækkefølge) til rytmekontrolbehandling

¹⁾ Ved persisterende AFLI > 6 måneder er dronedaron kontraindiceret eller skal seponeres.

 

Konverterende behandling
DC-konvertering: Mest effektive og anvendte metode til at afbryde AFLI og dermed at genoprette sinusrytme. For nærmere detaljer se behandlingsvejledning om konvertering.
Antiarytmika: Især effektive hos patienter med kort arytmivarighed (< 7 dage).

• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
• Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt)
• Vernakalant

Behandling med antiarytmika
Antiarytmika gives i forbindelse med DC konvertering og i tiden efter konvertering mhp. at opretholde sinusrytme. Antiarytmika-inducerede bradyarytmier kan kræve pacemaker-implantation som underlag for den givne antiarytmiske behandling.

• Betablokkere
• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
• Dronedaron
• Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt)
• (Sotalol)

Radiofrekvensablation
”Lungevene”–radiofrekvensablation mhp. rytmekontrol udføres på HSE. Er på nuværende tidspunkt forbeholdt patienter, hos hvem rytmekontrolbehandling med klasse 1C eller 3 antiarytmika ikke har været effektiv eller som ikke kan tolerere eller ønsker langvarig behandling med antiarytmika. Med nuværende behandlingsteknik opnås en succesrate hos patienter med paroksystisk atrieflimren på omkring 70-80% (hvor proceduren hos en del patienter skal gentages), mens effekten er betydelig ringere hos patienter med persisterende atrieflimren. Derfor tilbydes behandlingen først og fremmest patienter med symptomatisk paroksystisk atrieflimren < 75 år, i udvalgte tilfælde også patienter med persisterende og langvarig persisterende atrieflimren. Hos yngre og ellers fuldstændig raske patienter kan radiofrekvensablation anvendes uden forudgående forsøg med antiarytmikum. Permanent atrieflimren, dilatation af ve. atrium (>50 mm), alder >75 – 80 år og betydelig (kardial) komorbiditet taler som regel mod lungeveneablation. Dog kan udvalgte patienter med hjertesvigt og/eller nedsat ve-ventrikelfunktion også have gavn af behandlingen. Der forekommer komplikationer i forbindelse med ablationsbehandling. Med hensyn til mortalitet foreligger ingen randomiserede studier. Behandlingens effekt er i vid udstrækning dokumenteret i enkeltcenter studier med betydelig divergens i resultaterne. I et større multicenter studie fandtes ablation og behandling med antiarytmika at reducere atrieflimren i samme grad hos patienter med paroksystisk atrieflimren, som ikke tidligere var behandlet med antiarytmika. Patienterne skal være i AK-behandling i 3 - 4 uger før og mindst 3 måneder (ofte længerevarende) efter behandling.

Kirurgisk behandling: (MAZE III-operation) udføres ligeledes kun på få centre og er som regel forbeholdt patienter med symptomatisk atrieflimren og indikation for samtidig anden hjertekirurgi. Ud over den klassiske MAZE III-operation anvendes der gennem den senere tid også andre ablationsmetoder, Der foreligger dog indtil videre kun enkelte studier med langtidsresultater.

Farmaka til frekvens- og rytmekontrollerende behandling af atrieflimren

Digoxin

Indikationer

• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion især hos hjertesvigtpatienter.
• Permanent frekvensregulerende behandling. Digoxin kan suppleres/erstattes med betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist.
• Især effektivt til frekvensregulering i hvile, men i mindre grad ved fysisk belastning. Hos ældre, relativt immobile patienter, kan man derimod ofte behandle alene med digoxin.

Dosering: Mætningsdosis 0,75 til 1,0 mg i.v./peroralt indenfor det første døgn, fordelt på 0,5 mg initialt, efterfulgt af 0,125 til 0,25 mg hvert med 6 og 12 timers interval. Herefter vedligeholdelsesdosis afhængig af alder, vægt og nyrefunktion (se skema fra Lægemiddelfortegnelsen nedenfor). Samtidig indgift af verapamil kan reducere digoxinudskillelsen med op til 50%.

 

Tabel 15.5 Digoxin, Døgndosis voksne, Antal tabletter a 62,5 µg
	Vægt (kg)
Serumcreatinin 50-130 µmol/l	50-60	60-80	80-90
Alder 15-49	4	5	6
Alder 50-69	3	4	5
Alder 70-89	2	3	4
Serumcreatinin 140-220 µmol/l
Alder 15-49	2	3	4
Alder 50-69	2	3	3
Alder 70-89	2	2	3
Serumcreatinin 230 µmol/l
Alder 15-49	2	2	2
Alder 50-69	1	2	2
Alder 70-89	1	2	2

 

Ovenstående er kun vejledende og kan kontrolleres med bestemmelse af S-digoxin, der tages mindst 8 timer efter sidste digoxindosis. Terapeutisk plasmakoncentration: 1,0 - 2,0 nmol/l (0,8 - 1,6 µg/l), hvor der normalt stiles mod niveau i nedre halvdel af området, hos hjertesvigtpatienter ikke over 1,0 nmol/l (0,8 µg/l) (Kilde: Lægemiddelfortegnelsen).

Betablokkere

Indikationer

• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens. Skal gives med forsigtighed hos patienter med nedsat pumpefunktion af venstre ventrikel eller ukendt hæmodynamisk status. Der bør foreligge en transtorakal ekkokardiografi før der påbegyndes akut frekvensregulerende behandling med i.v. betablokker.
• Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.
• Anfaldsforebyggelse ved paroksystisk atrieflimren eller persisterende atrieflimren efter DC-konvertering.

Dosering:

• Peroral dosering: Tbl. metoprolol 100 – 200 mg x1 dagligt, tbl. atenolol 50 – 100 mg x1 dagligt, tbl. bisoprolol 5 – 10 mg x1 dagligt, tbl. carvedilol 12,5 – 25 mg x2 dagligt.
• Ved hjertesvigt startes med lav dosering og langsom optitrering. Patienten bør være i stabil fase og i optimal hjerteinsufficiensbehandling.
• Intravenøs dosering: Fx metoprolol 5 mg langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Bør være forbeholdt specielle tilfælde og anvendes med stor forsigtighed. Anbefales generelt ikke ved nedsat systolisk venstre ventrikel funktion eller mistanke herom.

Non-dihydropyridin calciumantagonister

Indikationer

• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Er førstevalgspræparat ved astma bronkiale eller KOL. Der bør foreligger en transtorakal ekkokardiografi før der påbegyndes akut frekvensregulerende behandling med i.v. eller peroral verapamil.
• Intravenøs indgift er kontraindiceret ved truende eller manifest klinisk hjerteinsufficiens, hos patienter i betablokker behandling i forvejen og hos patienter med kendt nedsat EF eller ukendt hæmodynamisk status.
• Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.

Dosering:

• Peroral dosering: Fx tbl. verapamil retard 120 – 240 mg x2 dagligt eller tbl. diltiazem retard 240 – 360 mg x1 dagligt.
• Intravenøs dosering: Inj. 5 mg verapamil langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Anbefales generelt ikke ved nedsat systolisk venstre ventrikel funktion eller mistanke herom

Amiodaron

Indikationer:

• Konverterende behandling
• Anfaldsforebyggende: Eneste præparat ved hjertesvigt.
• Kan evt. anvendes ved utilstrækkelig frekvensregulering hos patienter med hjertesvigt eller nedsat systolisk ve. ventrikelfunktion med LVEF <35%.
• Postoperativ AFLI.

Dosering: 1200 – 1800 mg dagligt peroralt indtil akkumuleret 10 g, alternativt 1200 til 1800 mg i.v. pr. døgn, herefter vedligeholdelsesdosis 200 – 400 mg x1 dagligt. Virkningen indtræder først dage til uger efter behandlingsstart. De fleste patienter nøjes med peroral vedligeholdelsesdosis på 200 mg dagligt efter mætningsfasen. Dog kan doser under 200 mg x1 dagligt være tilstrækkelige og medføre færre bivirkninger.

Før behandlingen indledes: EKG, TSH, levertal, lungefunktionsundersøgelse med diffusionskapacitet.
Behandlingen kan indledes ambulant, hvis den daglige dosis ikke overstiger 800 mg og patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom, AV-overledningsforstyrrelser eller manifest hjertesvigt.

Under behandlingen bør foretages: EKG, thyreoidea-, levertal efter 1, 3, 6 og 12 måneder, herefter hver 6. måned, hvor man bør være opmærksom på bivirkninger såsom betydelig QT-forlængelse (>500 ms), Torsade des pointes-takykardi, bradyarytmier (SA-, AV-blok), øjengener (specielt cornea-aflejringer, opticus-neurit), nyopstået dyspnø (interstitiel pneumonitis eller lungefibrose) og hyper- eller hypothyreoidisme.

Dronedaron

Indikationer:

• Anfaldsforebyggende: Ved atrieflimren med eller uden strukturel hjertesygdom og normal systolisk funktion af ve. ventrikel. Dog bør der udvises forsigtighed hos patienter med koronarsygdom.

Kontraindikationer:

• Hjertesvigt eller nedsat systolisk funktion af ve. ventrikel
• 2. eller 3. grads AV-blok eller syg sinus syndrom uden fungerende pacemaker
• Bradykardi < 50/min
• Permanent AFLI med varighed ≥6 måneder (eller ukendt varighed), hvor der ikke længere overvejes genetablering af SR
• Lægemidler, der kan inducere torsade de pointes
• QTc interval =500 ms uden grenblock
• Betydelig nedsat lever- og nyrefunktion (kreatininclearance <30 ml/min)

Dosering: 400 mg x 2 dagligt peroralt sammen med et måltid.

Før behandlingen indledes: EKG, levertal, nyretal. Behandlingen kan indledes ambulant, hvis patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom eller AV-overledningsforstyrrelser.

Efter 1 uge: Levertal og creatinin

Efter 1 mdr: Levertal

Efter 6 mdr: EKG, levertal og creatinin

Efter 9 mdr: Levertal

Efter 12 mdr: EKG, levertal og creatinin

Herefter EKG, levertal og creatinin hver 6. mdr.

På grund af mulig serumcreatininstigning tidligt efter indledning af behandlingen anbefales måling af nyretal efter en uge. Hvis der observeres en stigning af serumcreatinin, skal serumcreatinin måles efter yderligere en uge. Hvis der ikke observeres en yderligere stigning, bruges denne værdi som ny referenceværdi. Ved yderligere serumcreatininstigning, skal patienten udredes nærmere for det og seponeringen af behandlingen bør overvejes.

Hvis ALAT-niveauet er forhøjet til ≥ 3 gange den øvre grænse af referenceintervallet, bør der tages nye levertal inden for 2 til 3 døgn. Hvis ALAT-niveauet bekræftes til ≥ 3 gange den øvre grænse af referenceintervallet ved den anden måling, bør dronedaron seponeres. 

Patienterne skal opfordres til at kontakte læge øjeblikkeligt i tilfælde af tegn eller symptomer på leverskade (såsom vedvarende, nyligt opståede mavesmerter, appetitløshed, kvalme, opkastning, feber, utilpashed, træthed, ikterus, mørkfarvning af urin eller kløe) for at få taget blodprøver.  Desuden bør man være opmærksom på andre bivirkninger såsom betydelig QT-forlængelse (QTc >500 ms), Torsade des pointes-takykardi og bradyarytmier (SA-, AV-blok).
Behandlingen bør seponeres ved QTc >500 ms hos patienter uden grenblok.
Der bør udvises forsigtighed ved samtidig behandling med statiner, digoxin, betablokker og/eller calcium antagonister. Dronedaron må ikke gives sammen med dabigatran.

Ved persisterende AFLI > 6 mdr er dronaderon kontraindiceret og skal seponeres.

Klasse 1C: Flecainid/propafenon

Indikationer:

• Konvertering af atrieflimren af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig atrieflimren tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika.
• Anfaldsforebyggende behandling.

Dosering:

• Konvertering: Peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200 – 300 mg eller tbl. propafenon 450 – 600 mg. Alternativt kan gives inj. flecainid 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter eller inj. propafenon 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter.
• Anfaldsforebyggelse: Tbl. flecainid 100 mg x 2 dagligt, tbl. propafenon 150 – 300 mg x 2 dagligt.

Behandlingen bør seponeres ved:

• Nytilkommen monomorf ventrikulær takykardi uden anden oplagt årsag
• Udvikling af grenblok
• SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi
• Mere end 25% øgning af QRS-bredden sammenlignet med før behandlingsstart.

Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, betablokker) pga. risiko for konvertering af atrieflimren til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden. NB Forudbestående grenblok er en kontraindikation for klasse 1C antiarytmika.

Pga. risiko for malign proarytmi er Klasse 1C antiarytmika kontraindiceret ved

• Iskæmisk hjertesygdom,
• Nedsat venstre ventrikelfunktion og
• Hypertrofi af venstre ventrikel =14 mm.

Behandlingen bør indledes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning.

Sotalol

Indikationer

• Anfaldsforebyggende behandling. Har ingen konverterende effekt. Generelt anbefales at anvende andre antiarytmika frem for sotalol.

Kontraindikationer

• Kardiogent shock
• Ukontrolleret hjerteinsufficiens
• Syg sinussyndrom eller sinoatrialt blok medmindre pacemaker er in situ
• AV-blok af II eller III grad medmindre pacemaker er in situ
• Svær bradykardi (45-50 slag per minut)
• Medfødt eller erhvervet forlænget QT syndrom
• Torsade de pointes
• Prinzmetals angina
• Hypotension undtagen forårsaget af arytmi
• Alvorlige perifere gennemblødningsforstyrrelser
• Metabolisk acidose
• Diabetisk ketoacidose
• Ubehandlet fæokromocytom
• Kronisk obstruktiv lungesygdom, asthma bronchiale eller tidligere tilfælde af bronkospasmer
• Alvorlig nyreinsufficiens og nyresvigt (creatininclearance < 0,17 ml/sek. (10 ml/min))

Dosering: 40 – 160 mg x 2 dagligt. Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder.

Før behandlingen kan påbegyndes, bør der foreligge:

• Kreatinin. Reduceret dosis af sotalol anvendes ved forhøjede værdier.
• EKG med QTc <440 ms hos patienter uden grenblok og JTc <360 ms hos patienter med grenblok.

Behandlingen bør seponeres, hvis der foreligger følgende EKG-forandringer:

• QTc-interval >500 ms hos patienter uden grenblok
• Forlængelse af QT-intervallet med >20% i forhold til QTc-intervallet før behandlingsstart
• Torsade des pointes ventrikulær takykardi
• SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi

Der tilrådes forsigtighed ved samtidig behandling med andre præparater, der kan forlænge QT-intervallet. Seponering af disse bør overvejes. Behandlingen bør indledes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning. Det frarådes at anvende sotalol hos ældre patienter pga. deres større risiko for nyreinsufficiens og dermed overdosering.

Vernakalant

Indikation:

• Farmakologisk konvertering af nyopstået AFLI (< 7 døgn). Succesraten er højest ved AFLI < 48 timer.

Kontraindikationer:

• Svær aortaklapstenose
• Systolisk blodtryk < 100 mmHg
• Hjertesvigt NYHA III og IV
• QT-forlængelse (QT-interval > 440 ms)
• Svær bradykardi, sinusknudedysfunktion eller 2. og 3. grads AV-blok uden pacemaker
• Intravenøs indgift af klasse Ic eller III antiarytmika inden for 4 timer før indgift af Vernakalant
• Akut koronart syndrom inden for de seneste 30 dage

Dosering: 3 mg/kg i.v. over 10 minutter, evt. efterfulgt af en yderligere dosis på 2 mg/kg i.v. over 10 minutter. Der skal gå 15 minutter mellem de 2 infusioner.

Patienten bør overvåges i telemetri under indgift af Vernakalant og 4-6 timer efter endt infusion. Under indgift af Vernakalant bør man være opmærksom på udvikling af hypotension og bradykardi. I tilfælde af hypotension bør infusionen seponeres og patienten behandles tilsvarende.

Den kliniske erfaring med Vernakalant er endnu begrænset.

15.5.3 ’Upstream’ therapy

Den non-antiarytmiske medikamentelle behandling af AFLI kaldes ’upstream’ therapy og omfatter først og fremmest behandling med ACE-hæmmer, angiotensin-receptor blokkere (ARB), men også aldosteronantagonister, statiner og omega-3-fettsyrer, hvor disse er indicerede. Evidensen er stadig begrænset, men bedst for primær prævention af AFLI ved behandling af systolisk hjertesvigt og art. hypertension med ACE-hæmmere eller ARBs.

---

Forfattere: Axel Brandes, Henrik Kjærulf Jensen og Steen Husted.

Referenter: Christian Gerdes og Ole Dyg Pedersen.