15. Atrieflimren og atrieflagren

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, januar 2016

Kapitlet har undergået mindre indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2016

15.1 Definition
15.2 Faktorer og tilstande associeret med atrieflimren
15.3 Inddeling/klassifikation
15.4 Diagnostik/udredning
15.5 Behandling
15.5.1 AK-behandling
15.5.2 Specielle situationer ved AK-behandling
15.5.3 Frekvens- og rytmekontrol
15.5.4 Farmaka til frekvens- og rytmekontrol


15.1 Definition

Atrieflimren (AFLI): Supraventrikulær takyarytmi karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som en konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion.

Atrieflagren (AFLA): Regelmæssig makro-reentry takykardi oftest med en atrial frekvens >240/min. Der skelnes mellem typisk atrieflagren med anatomisk substrat i højre atrium og atypisk atrieflagren med anatomisk substrat i enten højre atrium, venstre atrium eller atrieseptum.

Ætiologi, inddeling, diagnostik, tromboembolirisiko og behandling af atrieflagren er som beskrevet for atrieflimren - se nedenfor. Dog med den undtagelse, at kurativ radiofrekvensablation (”istmusblok”) er en veletableret behandling for typisk atrieflagren – mindst 90% kan ”helbredes”. Derfor bør patienter med typisk atrieflagren henvises til Højtspecialiseret Enhed. Ved henvisningen bør det sikres, at patienten ikke samtidig har atrieflimren, da istmusblok alene i denne situation formentlig ikke gavner patienten.


15.2 Faktorer og tilstande, som er associeret med atrieflimren

AFLI er associeret med en række kardiovaskulære sygdomme, som kan bidrage til at opretholde AFLI ved at fremme udviklingen af et substrat, der vedligeholder AFLI. Tilstande, som er associeret med AFLI, kan samtidig være markører for patientens kardiovaskulære risiko. Det er derfor vigtigt også at identificere og behandle co-morbiditet såvel som modificerbare risikofaktorer.

  • Alder
  • Arteriel hypertension
  • Hjertesvigt
  • Takykardiomyopati
  • Klapsygdomme
  • Kardiomyopatier og ion-kanal sygdomme
  • Atrieseptumdefekt
  • Andre medfødte hjertesygdomme
  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Hyperthyreose, også subkliniske tilstande
  • Fedme
  • Diabetes mellitus
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom
  • Søvnapnø
  • Nyresvigt

15.3 Inddeling/klassifikation

Paroksystisk: Selvlimiterende episoder af AFLI, der som regel varer < 7 dage

Persisterende: Episoder af AFLI, der enten varer >7 døgn eller kræver konvertering for at genetablere sinusrytme.

Langvarig persisterende: AFLI, der har varet ≥1 år, men hvor der alligevel findes indikation for rytmekontrollerende behandling.

Permanent: AFLI, hvis tilstedeværelse er accepteret af patienten (og lægen) og hvor der ikke findes grundlag for (yderligere) forsøg på konvertering til sinusrytme

NB! Alle typer kan være førstegangstilfælde på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles.


15.4 Diagnostik/udredning

12-afledningers EKG

  • AFLI: P-takkerne er ofte erstattet af flimrelinie, som dog kan mangle. QRS-rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig. (NB! Ved regelmæssig langsom QRS-frekvens kan der foreligge 3. grads AV-blok).
  • AFLA: Ved typisk AFLA ses savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiore afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren.

Anamnese

  • Symptomer (palpitationer, træthed, svimmelhed, dyspnø og brystsmerter). Til vurdering af sværhedsgraden af symptomerne bør EHRA-scoren anvendes (tabel 15.1).
  • Arytmi varighed
  • Arytmi mønster
  • Underliggende kardiovaskulær sygdom
  • Tromboembolirisiko (CHA2DS2-VASc score, tabel 15.2)
  • Blødningsrisiko (HAS-BLED score, tabel 15.3)

Tabel 15.1 EHRA klassifikation af AFLI-symptomer

EHRA klassse 

Sværhedsgrad af symptomerne

EHRA I

Ingen symptomer

EHRA II

Milde symptomer; normale daglige aktiviteter/livskvalitet ikke påvirket

EHRA III

Betydende symptomer; normale daglige aktiviteter/livskvalitet påvirket

EHRA IV

Svære symptomer; normale daglige aktiviteter ikke mulige, betydelig påvirket livskvalitet

Almindelig objektiv undersøgelse inkl. BT-måling

Ekkokardiografi

TSH, hæmoglobin, væsketal, levertal, CRP, leukocytter, INR, HbA1c

Supplerende undersøgelser:
KAG eller hjerte-CT ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom.
Evt. langtids-EKG-monitorering (Holter-monitorering, event-recorder) til udredning/vurdering af

  • Paroksystisk atrieflimren
  • Syg sinus syndrom
  • Frekvenskontrol

Da AFLI oftest må opfattes som en kronisk sygdom, der forandrer sig med tiden, vil der i mange tilfælde være behov for individuelle justeringer af behandlingsstrategien. Sygdommen vil derfor hos en hel del patienter kræve længerevarende opfølgning.


15.5 Behandling

Formålet med behandlingen er reduktion af patientens symptomer og forebyggelse af alvorlige AFLI-relaterede komplikationer som apopleksi. Nedenstående figur viser udrednings- og behandlingskaskaden. 

Figur 15.1 Udrednings- og behandlingskaskade ved atrieflimren

 

15.5.1 AK-behandling

AFLI er ætiologisk ansvarlig for op til 25% af alle tilfælde med iskæmisk apopleksi, der desuden ofte er fatale. De overlevende har flere sequelae end patienter uden AFLI. Risiko for tromboemboli er gennemsnitlig 5 gange øget ved AFLI, men med en betydelig individuel variation. Den tromboemboliske risiko afhænger af øvrige risikofaktorer og risikoen stiger additivt med antallet af risikofaktorer. Derfor bør en korrekt behandling omfatte en grundig undersøgelse for og behandling af tilstedeværende risikofaktorer.

Indikation for AK-behandling
Ved alle typer af AFLI og AFLA skal AK-behandling overvejes.

AK-behandling omfatter enten behandling med vitamin-K-antagonist (VKA) (warfarin, phenprocoumon) eller et af non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAKs) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban).

Til vurdering af indikation for AK-behandling anbefales risikostratificering for tromboemboli med CHA2DS2-VASc-score (tabel 15.2 og figur 15.2).

  • CHA2DS2-VASc-score ≥ 1: AK-behandling (VKA eller NOAK)
  • CHA2DS2-VASc-score = 0: ingen behandling

Der kan downloades CHA2DS2-VASc beregner til flere smartphones.

Tabel 15.2 Risikofaktorer for tromboemboli ved AFLI, CHA2DS2 VASc-score og årlig risiko for tromboemboli

Risiko faktorer

CHA2DS2-VASc score

C

Congestive heart failure/LV dysfunction1

(Hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktion)

1

H

Hypertension2

1

A

Alder ≥ 75 år

2

D

Diabetes mellitus

1

S

Stroke/TIA/systemic embolism

(Apopleksi/TCI/perifer emboli)

2

V

Vascular disease

(Myokardieinfarkt, perifer arteriel sygdom)

1

A

Alder 65-74 år

1

Sc

Sex category (female) (kvindeligt køn)3

1

Maximum score

9

 

Score

Tromboemboli rate (%/år)

0

0

1

1.3

≥2

≥2.2

Definition af C – hjerteinsufficiens – er moderat til svær nedsat EF eller, at dekompenseret hjerteinsufficiens for nyligt har medført hospitalisering uanset EF.

2 Definition af H – hypertension – er hvileblodtryk >140 mmHg systolisk og/eller >90 mmHg diastolisk ved mindst 2 målinger eller behandling med antihypertensiva

Det er vigtigt at bemærke, at kvindeligt køn i CHA2DS2-VASc scoren kun medfører et point, hvis der samtidig er andre risikofaktorer til stede (se figur 15.2).

 

Figur 15.2 Flowchart til vurdering af indikation for AK-behandling ved AFLI

AF = Atrieflimren/flagren; CHA2DS2VASc = se tekst; HAS-BLED = se tabel 15.3; NOAK non-vitamin K orale antikoagulantia; VKA = Vitamin K antagonist.

Omfatter mitralstenose og mekaniske hjerteklapproteser

Uden andre risikofaktorer eller strukturel hjertesygdom

3 For behandling med VKA forudsættes at tid i terapeutisk INR-interval (TTI) ≥70% - se kapitel 14: Peroral antikoagulationsbehandling.

Lone AFLI er defineret som AFLI uden samtidig kardiovaskulær sygdom.

 

Lægemiddelvalg og dosering.

Patienter med indikation for AK-behandling skal tilbydes behandling med oralt AK-præparat (warfarin eller phenprocoumon, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban) – se Figur 15.3 samt Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling.

 

Figur 15.3 Flowchart til vurdering af præparatvalg og doseringer ved indikation for AK-behandling ved AFLI.

* Dabigatran: Dosisreduktion ved alder ≥ 80 år, behandling med verapamil eller høj blødningsrisiko og lav tromboemboli risiko.

** Apixaban: Dosisreduktion ved tilstedeværelse af to af de følgende kriterier: alder ≥ 80 år, legemsvægt ≤ 60 kg, S-kreatinin ≥ 133 µmol/l.

 

Behandling med acetylsalicylsyre/clopidogrel

Behandling med acetylsalicylsyre (ASA) anbefales ikke og bør kun gives til patienter, der ønsker denne behandling eller ikke tåler AK-behandling . I sådanne tilfælde bør gives kombinationsbehandling med ASA 75 mg dagligt + clopidogrel 75 mg dagligt, da dette er mere effektivt end behandling med ASA alene. Det medfører dog øget blødningsrisiko (samme risiko som ved VKA-behandling).

Vurdering af blødningsrisiko

Den individuelle blødningsrisiko bør estimeres inden opstart af AK-behandling. Hertil anbefales brug af HAS-BLED risikostratificering (tabel 15.3). En høj blødningsrisiko (HAS-BLED ≥3) kontraindicerer ikke AK-behandling, men behandling anbefales tæt monitoreret. Det er vigtigt ved stillingtagen til behandlingsindikation for AK at sammenholde blødningsrisiko og tromboembolirisiko og således vurdere effekt-risiko ratio. Derudover anbefales det, at patienten behandles så optimalt som muligt for at reducere de modificerbare risikofaktorer som hypertension og alkoholkonsum samt anvendelse af ASA/NSAID. Medicineringen skal ligeledes optimeres, således at farmaka, som udgør en risiko undlades så vidt muligt.

Der kan downloades HAS-BLED beregner til flere smartphones.

Tabel 15.3 Risikofaktorer for blødning ved AFLI, HAS-BLED score og årlig risiko for blødning

Risiko faktorer

HAS-BLED score

H

Hypertension1

1

A

Abnormal nyre2 eller lever3 funktion (1 point hver)

1 eller 2

S

Stroke (tidligere apopleksi)

1

B

Blødning4

1

L

Labile INR (TTI <60%)

1

E

Elderly (alder > 65 år)

1

D

Drugs5 eller alkohol6 (1 point hver)

1 eller 2

Maksimum score

9

 

Score

Blødnings rate (%/år)

0-1

≤ 1.02

2

1.88

≥3

≥ 3.74

1 Hypertension: Ukontrolleret arteriel hypertension med systolisk BT >160 mmHg

2 Abnorm nyrefunktion: Kronisk dialyse, tilstand med nyretransplantation eller S-creatinin >200 µmol/L

3 Abnorm leverfunktion: Kronisk leversygdom eller forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse >2 gange øvre grænse af normalområdet, ALAT >3 gange øvre grænse af normalområdet)

4 Blødning: Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende, Hgb-fald ≥1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning) eller prædisposition i form af anæmi

5 Drugs: Trombocythæmmere eller NSAID

6 Alkohol: >8 genstande om ugen

 

15.5.2 Specielle situationer ved AK-behandling

Paroksystisk og persisterende AFLI
Risiko for tromboemboli er ens for patienter med paroksystisk, persisterende eller permanent AFLI, hvorfor der anvendes de samme kriterier for AK-behandling.

AFLI og stabil vaskulær sygdom
Hos patienter med AFLI og stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller anden aterosklerotisk karsygdom (perifert, i carotiderne eller aorta) anbefales generelt VKA-behandling eller NOAK som monoterapi. Dog kan der være individuelle forhold som indicerer kombinationsbehandling. Se Kapitel 3: Stabil angina pectoris, afsnit 3.6.1.

AFLI og akut koronart syndrom (AKS) og/eller perkutan koronar intervention (PCI)

1 Da blødningsrisikoen antages størst ved længerevarende behandling anbefales tripleterapi i en tidsbegrænset periode, hvor der anbefales en stram styring af INR og et tilstræbt INR-interval på 2,0-2,5. Patienter som er i behandling med NOAKs kan fortsætte hermed, dog med reduceret dosis (dabigatran 110 mg x 2 dgl; apixaban 2,5 mg x 2 dgl; rivaroxaban 15 mg dgl) i forbindelse med anvendelse af to trombocythæmmende stoffer eller sammen med clopidogrel).

Kateterablation (lungeveneisolation) af AFLI.

VKA-behandlingen bør som udgangspunkt være i terapeutisk interval i mindst 3 uger før ablation (INR niveau 2-3). Hos patienter uden anden indikation for AK-behandling (CHA2DS2-VASc = 0) end planlagt lungeveneisolation eller som skiftes fra NOAK til VKA, kan dette efter en individuel vurdering afviges på det enkelte elektrofysiologiske center. Der skal udføres TEE inden proceduren (≤48 timer før) mhp. udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Efter proceduren bør VKA-behandling fortsætte i mindst 3 måneder. Livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli (CHA2DS2-VASc ≥ 1). På grund af manglende erfaring anbefales NOAK ikke til patienter henvist til lungeveneisolation, som kun foretages under VKA-behandling.

AFLI og apopleksi

Patienter med AFLI, som udvikler akut apopleksi, hvor intrakraniel blødning kan udelukkes, anbefales opstartet i AK-behandling (VKA eller NOAK) indenfor 2 uger, dog ikke de første 48 timer efter symptomdebut. Ved akut TCI, hvor frisk cerebralt infarkt og blødning kan udelukkes, anbefales opstart af AK-behandling (VKA eller NOAK) umiddelbart efter diagnosticering.

Ved tromboemboliske komplikationer hos patienter, der allerede er i behandling med VKA og med INR niveau 2,0-3,0, anbefales intensiteten af AK-behandlingen øget (INR niveau maksimalt 3,0-3,5) eller skift til NOAK. Kombination af AK-behandling og trombocythæmmende behandling anbefales generelt ikke.

Kateterbaseret aurikellukning

Ved alvorlige blødningskomplikationer under AK-behandling, HAS-BLED score ≥ 3, eller ved tromboemboliske komplikationer under sufficient AK-behandling kan kateterbaseret lukning af venstre aurikel overvejes som et alternativ. Efter indgrebet behandles patienter med ASA 75 mg x 1 dagligt i 6 måneder. Patienter, som har anden indikation for behandling med ASA, fortsætter med denne behandling ud over de 6 måneder efter individuel vurdering. Patienten bør konfereres med invasivt center.

Akut (nyopdaget) AFLI

Da man ikke ved, hvor hurtigt der kan dannes tromber i venstre atriums aurikel efter opståen af AFLI, kan der argumenteres for at påbegynde AK-behandling, så snart AFLI er dokumenteret på EKG. Da VKA først er effektiv, når INR er i terapeutisk niveau, kan der anvendes lavmolekylært heparin (LMH) som overlappende behandling, hvis man vurderer, at patienten har en særlig høj tromboembolirisiko, f.eks. ved påvist intrakavitær trombe. Der anbefales ikke overlappende behandling med LMH ved opstart af behandling med NOAK.

AFLI opstået i forbindelse med akut infektion

Som udgangspunkt bør disse patienter behandles som enhver anden patient med AFLI. Dette gælder især også AK-behandling, som bør gives afhængigt af patientens CHA2DS2-VASc score. Patienten bør henvises til en grundig kardiologisk vurdering, bl.a. med TTE. Hvis den opfølgende kontrol efter 1 – 2 måneder på baggrund af anamnese, langtidsmonitorering og ekkokardiografi kan sandsynliggøre, at patientens AFLI udelukkende har været udløst af infektion, kan den perorale AK-behandling seponeres. Hvis der hersker tvivl herom, bør peroral AK-behandling fortsættes ved øget tromboembolirisiko ud fra patientens CHA2DS2-VASc score.

Valvulær AFLI

NOAK anbefales ikke ved valvulær AFLI ( mitralstenose og mekanisk hjerteklap). Rheumatisk mitralstenose hos AFLI patienter, medfører en 17 gange øget risiko for tromboemboli, og indicerer VKA-behandling. Hos AFLI patienter med mekanisk aorta- og/eller mitralklapprotese anbefales VKA evt. suppleret med livslang ASA behandling (Se Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling, tabel 14.1).

AFLI hos cancerpatienter

Hos AFLI patienter med cancer, hvor der er behov for behandling med kemoterapi er der erfaring for, at behandling med VKA er meget svær at styre. Mens der hos cancerpatienter med venøs tromboemboli anbefales anvendelse af lav molekylært heparin på et rimeligt evidensgrundlag, savnes den samme erfaring hos cancerpatienter med AFLI. Den dårlige kvalitet af behandlingen med VKA hos patienter behandlet med kemoterapi på grund af cancer har relation til ændring af kostvaner i forbindelse hermed samt interaktion med kemoterapeutika. Såfremt der findes indikation for fortsat AK behandling hos disse cancerpatienter kan vælges NOAK med tæt klinisk kontrol inklusive nyrefunktion eller LMH, hvis NOAK er kontraindiceret. Det vurderes individuelt, hvorvidt der skal skiftes tilbage til VKA efter afsluttet kemoterapi og god almentilstand hos patienten.

15.5.3 Farmaka til frekvens– og rytmekontrol

Frekvenskontrol = sænke ventrikelfrekvensen
Rytmekontrol = konvertering til sinusrytme (antiarytmika, DC-stød, ablation)

Til alle patienter med symptomgivende AFLI og patienter med asymptomatisk AFLI med hurtig ventrikelaktion skal der gives frekvenskontrollerende behandling. Denne vil lindre symptomerne, men en vidtgående reduktion af symptomerne vil ofte kræve supplerende rytmekontrollerende behandling i form af konvertering, antiarytmika eller  lungeveneisolation. De to behandlingsstrategier udelukker ikke hinanden, men skal ses som supplement.

Akut behandling af AFLI

  • Hæmodynamisk ustabile patienter DC-konverteres akut.
  • Akut frekvensregulerende behandling gives til alle patienter med AFLI >2 døgn eller ukendt varighed og hurtig ventrikelaktion, medmindre patienten er hæmodynamisk påvirket i en grad, der indicerer akut DC-konvertering. I den akutte situation stiles der mod en frekvens på 80 – 100/min. Behandlingen indledes med intravenøs eller peroral digoxin, evt. suppleret med peroral betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist afhængig af effekten. Før anvendelse af betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist, bør der foreligge en ekkokardiografisk vurdering af venstre ventrikels systoliske funktion. I udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt kan amiodaron anvendes under dække af AK-behandling, da amiodaron har konverterende effekt.
  • Hos stabile patienter med AFLI < 2 døgn vil man også oftest stile mod direkte konvertering (medicinsk og/eller elektrisk) - se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/-flagren.

Langtidsbehandling af AFLI

Frekvenskontrollerende behandling
Efter den akutte fase bør den frekvenskontrollerende behandling fortsætte som længerevarende behandlingsstrategi. Der stiles mod en frekvens på 60- 80/min i hvile og 90 – 115/min ved moderat fysisk aktivitet (kan evt. vurderes ved Holter-monitorering eller arbejdstest). Hos patienter uden betydelige symptomer kan man også acceptere en hvilepuls op til 110/min. Der findes følgende behandlingsmodaliteter:

  • Betablokkere
  • Non-dihydropyridin calciumantagonister
  • Digoxin
  • Amiodaron (i udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt)
  • His-ablation og pacemaker behandling (HSE)

Ved valg af præparatet til medikamentel frekvenskontrol bør der tages hensyn til patientens aktivitetsniveau. Patienter med inaktiv livsstil er ofte velbehandlet med digoxin alene. Hos aktive patienter bør der foretrækkes betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist.

His-ablation og pacemakerimplantation

Anvendes mhp. frekvenskontrol til svært symptomatiske og behandlingsrefraktære ældre patienter, men også i tilfælde, hvor patienten trods gentagne lungeveneisolationer har svært symptomatiske og medikamentelt behandlingsrefraktære episoder med AFLI.

Rytmekontrollerende behandling 

Rytmekontrol omfatter konvertering (medikamentel og/eller elektrisk), behandling med antiarytmika og lungeveneisolation. Hovedformål er symptomreduktion. Nedenstående flowchart viser algoritmen for valg af farmakologisk eller non-farmakologisk rytmekontrolbehandling.

Figur 15.4 Flowchart til valg af ablation eller antiarytmika (i alfabetisk rækkefølge) til rytmekontrolbehandling.

(1)   Ved persisterende AFLI > 6 måneder er dronedaron kontraindiceret og skal seponeres. Anbefales ikke ved systolisk hjertesvigt. Forsigtighed ved koronarsygdom.

(2)   Der anbefales fortsat tilbageholdenhed med brug af sotalol i behandling af AFLI pga potentiel proarytmisk effekt. Anbefales ikke ved hypertrofi af ve. ventrikel

 

Konverterende behandling 

DC-konvertering: Mest effektive og anvendte metode til at afbryde AFLI og dermed at genoprette sinusrytme. (se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/-flagren).

Antiarytmika: Især effektive hos patienter med kort arytmivarighed (< 7 dage).

  • Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
  • Vernakalant
  • Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt)

Behandling med antiarytmika

Antiarytmika gives til patienter med paroksystisk AFLI og til patienter med persisterende AFLI i forbindelse med DC konvertering og i tiden efter konvertering mhp. at opretholde sinusrytme – se kap. 15.5.4. Antiarytmika-inducerede bradyarytmier kan kræve pacemaker-implantation som underlag for den givne antiarytmiske behandling.

  • Betablokkere
  • Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
  • Dronedaron
  • Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt)
  • (Sotalol)

Ablation (lungeveneisolation)

Lungeveneisolation mhp. rytmekontrol udføres på HSE, overvejende med radiofrekvensablation. Er på nuværende tidspunkt forbeholdt patienter, hos hvem rytmekontrolbehandling med klasse 1C eller 3 antiarytmika ikke har været effektiv eller som ikke kan tolerere eller ønsker langvarig behandling med antiarytmika. Med nuværende behandlingsteknik opnås en succesrate hos patienter med paroksystisk AFLI på omkring 70-80% (hvorved proceduren hos en del patienter skal gentages), mens effekten er betydelig ringere hos patienter med persisterende AFLI. Derfor tilbydes behandlingen først og fremmest patienter med symptomatisk paroksystisk AFLI < 75 år, i udvalgte tilfælde også patienter med persisterende og langvarig persisterende AFLI. Hos yngre og ellers fuldstændig raske højsymptomatiske patienter kan ablation anvendes uden forudgående forsøg med antiarytmika. Permanent AFLI, dilatation af ve. atrium (>50 mm), alder >75 – 80 år og betydelig (kardial) komorbiditet taler som regel mod lungeveneablation. Dog kan udvalgte patienter med hjertesvigt og/eller nedsat ventrikelfunktion også have gavn af behandlingen. Patienterne skal være i VKA behandling og  bør som udgangspunkt være i terapeutisk interval i mindst 3 uger før ablation (INR niveau 2-3). Hos patienter uden anden indikation for AK-behandling end planlagt lungeveneisolation eller som skiftes fra NOAK til VKA kan dette efter en individuel vurdering afviges.

Pacemakerbehandling ved AFLI

Ved paroksystisk AFLI med takykardi-bradykardi syndrom implanteres DDDR-pacemaker, ved permanent AFLI med betydende pauser implanteres VVIR-pacemaker. De samme pacemakertyper anvendes i forbindelse med HIS-ablation eller som underlag for medikamentel behandling, der medfører betydelig bradykardi. Biventrikulær pacing bør overvejes til patienter med nedsat systolisk LV funktion under 45% og forventet paceafhængighed.  Se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt og Kapitel 19: Pacemaker behandling.

Kirurgisk behandling: MAZE III-operation udføres kun på få centre og er som regel forbeholdt patienter med symptomatisk AFLI og indikation for samtidig anden hjertekirurgi. Ud over den klassiske MAZE III-operation anvendes der gennem den senere tid også andre ablationsmetoder.

15.5.4 Farmaka til frekvens- og rytmekontrollerende behandling af AFLI

Betablokkere

Indikationer:

  • Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens. Skal gives med forsigtighed hos patienter med nedsat pumpefunktion af ve. ventrikel eller ukendt ve. ventrikel funktion. Der bør foreligge en transtorakal ekkokardiografi, før der påbegyndes akut frekvensregulerende behandling med i.v. betablokker.
  • Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.
  • Anfaldsforebyggelse ved paroksystisk eller persisterende AFLI efter DC-konvertering.

Dosering:

  • Peroral dosering: Tbl. metoprolol 100 – 200 mg dagligt, tbl. atenolol 50 – 100 mg dagligt, tbl. bisoprolol 5 – 10 mg dagligt, tbl. carvedilol 12,5 – 25 mg x2 dagligt.
  • Ved hjertesvigt startes med lav dosering og langsom optitrering. Patienten bør være i stabil fase og i optimal anden hjerteinsufficiensbehandling. Se Kapitel 5: Kronisk hjerteinsufficiens.
  • Intravenøs dosering: Fx metoprolol 2,5 - 5 mg langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Bør være forbeholdt specielle tilfælde og anvendes med stor forsigtighed og anbefales generelt ikke ved nedsat systolisk ve. ventrikel funktion.

Non-dihydropyridin calciumantagonister

Indikationer:

  • Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Er førstevalgspræparat ved astma bronkiale. Der bør foreligge en transtorakal ekkokardiografi før der påbegyndes akut frekvensregulerende behandling med i.v. eller peroral verapamil.
  • Indgift er kontraindiceret ved truende eller manifest klinisk hjerteinsufficiens, hos patienter i betablokker behandling i forvejen og hos patienter med kendt nedsat EF eller ukendt ve. ventrikel funktion.
  • Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin. OBS: Samtidig indgift af verapamil og digoxin kan reducere digoxinudskillelsen med op til 50%.

Dosering:

  • Peroral dosering: Fx tbl. verapamil retard 120 – 240 mg x2 dagligt eller tbl. diltiazem retard 240 – 360 mg dagligt.
  • Intravenøs dosering: Inj. 5 mg verapamil langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Er kontraindiceret ved nedsat systolisk ve. ventrikelfunktion.

Digoxin

Indikationer:

  • Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion især hos hjertesvigtpatienter.
  • Permanent frekvensregulerende behandling. Digoxin kan suppleres/erstattes med betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist.
  • Især effektivt til frekvensregulering i hvile, men i mindre grad ved fysisk belastning. Hos ældre, relativt immobile patienter, kan man derimod ofte behandle alene med digoxin.

Dosering:

  • Mætningsdosis 0,75 til 1,0 mg i.v./peroralt inden for det første døgn, fordelt på 0,5 mg initialt, efterfulgt af 0,125 til 0,25 mg med 6 og 12 timers interval.
  • Vedligeholdelsesdosis afhængig af alder, vægt og nyrefunktion (se skema fra Lægemiddelfortegnelsen nedenfor). Samtidig indgift af verapamil kan reducere digoxinudskillelsen med op til 50%.

Tabel 15.4 Digoxin, Døgndosis voksne, Antal tabletter a 62,5 µg

 

Vægt (kg)

Serumcreatinin 50-130 µmol/l

50-60

60-80

80-90

Alder 15-49

4

5

6

Alder 50-69

3

4

5

Alder 70-89

2

3

4

Serumcreatinin 140-220 µmol/l

 

 

 

Alder 15-49

2

3

4

Alder 50-69

2

3

3

Alder 70-89

2

2

3

Serumcreatinin 230 µmol/l

 

 

 

Alder 15-49

2

2

2

Alder 50-69

1

2

2

Alder 70-89

1

2

2

Ovenstående er kun vejledende og kan kontrolleres med bestemmelse af S-digoxin, der tages mindst 8 timer efter sidste digoxindosis. Terapeutisk plasmakoncentration: 1,0 - 2,0 nmol/l (0,8 - 1,6 µg/l), hvor der normalt stiles mod niveau i nedre halvdel af området, hos hjertesvigtpatienter ikke over 1,0 nmol/l (0,8 µg/l) (Kilde: Lægemiddelfortegnelsen).

Amiodaron

Indikationer:

  • Konverterende behandling
  • Anfaldsforebyggende: Eneste præparat ved hjertesvigt.
  • Kan evt. anvendes ved utilstrækkelig frekvensregulering hos patienter med hjertesvigt eller nedsat systolisk ve. ventrikelfunktion med EF <35%.
  • Postoperativ AFLI.

Kontraindikationer:

  • Kendt overfølsomhed for iod
  • Thyroideadysfunktion
  • Sinusbradykardi < 50/min
  • Syg sinus syndrom, medmindre patienten har pacemaker
  • 2. eller 3. grads AV-blok, medmindre patienten har pacemaker
  • QTc-interval ≥ 500 ms uden grenblok
  • Kombinationsterapi med præparater, der forlænger QT-intervallet.

Dosering: 1200 – 1800 mg dagligt peroralt indtil akkumuleret 10 g, alternativt 1200 til 1800 mg i.v. pr. døgn, herefter vedligeholdelsesdosis 200 – 400 mg x1 dagligt. Virkningen indtræder først dage til uger efter behandlingsstart. De fleste patienter nøjes med peroral vedligeholdelsesdosis på 200 mg dagligt efter mætningsfasen. Dog kan doser under 200 mg x1 dagligt være tilstrækkelige og medføre færre bivirkninger.

Før behandlingen indledes: EKG, TSH, levertal, desuden anbefales lungefunktionsundersøgelse med diffusionskapacitet.
Behandlingen kan indledes ambulant, hvis den daglige dosis ikke overstiger 800 mg og patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom, AV-overledningsforstyrrelser eller manifest hjertesvigt.

Under behandlingen bør foretages: EKG, thyreoidea-, levertal efter 1, 3, 6 og 12 måneder, herefter hver 6. måned, hvor man bør være opmærksom på bivirkninger såsom betydelig QT-forlængelse (>500 ms), Torsade des pointes-takykardi, bradyarytmier (SA-, AV-blok), øjengener (specielt cornea-aflejringer, opticus-neurit), nyopstået dyspnø (interstitiel pneumonitis eller lungefibrose) og hyper- eller hypothyreoidisme.

Ved opstart af amiodaronbehandling anbefales dosisreduktion af warfarin på 25 – 50% afhængigt af INR, som bør kontrolleres hyppigt. På baggrund af amiodarons lange halveringstid (op til 4 måneder) vil warfarinmetabolismen være påvirket i flere måneder efter ophør med amiodaronbehandling.

Dronedaron

Indikationer:

  • Anfaldsforebyggende: Ved AFLI med eller uden strukturel hjertesygdom og normal systolisk funktion af ve. ventrikel. Dog bør der udvises stor forsigtighed hos patienter med koronarsygdom.

Kontraindikationer:

  • Hjertesvigt eller nedsat systolisk funktion af ve. ventrikel
  • 2. eller 3. grads AV-blok eller syg sinusknude uden fungerende pacemaker
  • Bradykardi < 50/min
  • Permanent AFLI med varighed ≥6 måneder (eller ukendt varighed), hvor der ikke længere overvejes genetablering af sinusrytme
  • Lægemidler, der kan inducere torsade de pointes
  • QTc interval ≥ 500 ms uden grenblok
  • Betydelig nedsat lever- og nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min)

Dosering: 400 mg x 2 dagligt peroralt sammen med et måltid.

Før behandlingen indledes: EKG, levertal, væsketal. Behandlingen kan indledes ambulant, hvis patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom eller AV-overledningsforstyrrelser.

Der anbefales kontrol af levertal og kreatinin efter 1. uge samt efter 1, 6, 9 og 12 mdr. Herefter hvert ½ år.

EKG anbefales hvert ½ år efter opstart.

Ved tidlig stigning i serum-kreatinin efter indledning af behandlingen anbefales ugentlige målinger af nyretal. Hvis serum-kreatinin stabiliseres kan man anvende den seneste værdi som referenceværdi. Ved fortsat serum-kreatinin stigning, skal patienten udredes i nyremedicinsk regi og seponering af behandlingen bør overvejes.

Ved stigning i ALAT -niveauet ≥ 3 gange den øvre grænse af referenceintervallet, bør der tages nye levertal inden for 2 til 3 døgn. Hvis det forhøjede ALAT niveau bekræftes bør dronedaron seponeres.

Patienterne skal kontakte læge øjeblikkeligt ved symptomer på leverskade (mavesmerter, appetitløshed, kvalme, opkastning, feber, utilpashed, træthed, ikterus, mørkfarvning af urin eller kløe) for at få taget blodprøver. Ved betydelig QT-forlængelse (QTc >500 ms) seponeres behandlingen hos patienter uden grenblok. Desuden observeres for Torsade des pointes-takykardi og bradyarytmier (SA-, AV-blok).
Der bør udvises forsigtighed ved samtidig behandling med statiner, digoxin, betablokker og/eller calcium antagonister.

Klasse 1C: Flecainid/propafenon

Indikationer

  • Konvertering af AFLI af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig AFLI tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika. Kan eventuelt anvendes som pill-in-the-pocket terapi.
  • Anfaldsforebyggende behandling.

Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (f.eks. digoxin, betablokker) pga. risiko for konvertering af AFLI til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.

Kontraindikationer

  • Iskæmisk hjertesygdom,
  • Nedsat venstre ventrikelfunktion (EF < 50%)
  • Hypertrofi af venstre ventrikel >14 mm
  • Kendt grenblok

Dosering

  • Konvertering: Peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200 – 300 mg eller tbl. propafenon 450 – 600 mg. Alternativt kan gives inj. flecainid 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter. Infusionen afbrydes, når konverteringen er opnået.
  • Anfaldsforebyggelse: Tbl. flecainid 100 mg x 2 (max. 150 mg x 2) dagligt, tbl. propafenon 150 – 300 mg x 2 dagligt.

Indledning og opfølgning af behandlingen

  • Indledning af behandlingen under indlæggelse på sygehus med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning.
  • Bolus i.v. nødvendiggør monitorering
  • Plasmakoncentrationsbestemmelse bør udføres ved anvendelse af høje doser og i situationer, hvor der bør udvises særlig opmærksomhed (nedsat lever- eller nyrefunktion samt ved interaktionsrisiko). I Danmark udføres analysen af Unilab, som har følgende  referenceintervaller: 0,48-1,21 mikromol/l (< 16 år) og 0,72-1,93 mikromol/l (> 16 år). Det er ikke relevant at foretage plasmakoncentrationsbestemmelse af propafenon.
  • EKG-12: hver 6. måned
  • Væske-/levertal: hver 6. måned
  • Langtids-EKG: overvejes ved symptomer, som kan give mistanke om proarytmi (anderledes arytmisymptomer, nytilkommen svimmelhed eller synkoper)

Behandlingen bør seponeres ved

  • Nytilkommen monomorf ventrikulær takykardi uden anden oplagt årsag
  • Udvikling af grenblok
  • SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi
  • Mere end 25% øgning af QRS-bredden sammenlignet med før behandlingsstart.

Sotalol

Indikationer

  • Anfaldsforebyggende behandling. Har ingen konverterende effekt. Generelt anbefales at anvende andre antiarytmika frem for sotalol pga potentiel proarytmisk effekt.

Kontraindikationer

  • Kardiogent shock
  • Dekompenseret hjerteinsufficiens
  • Syg sinussyndrom eller sinoatrialt blok medmindre pacemaker er in situ
  • AV-blok af II eller III grad medmindre pacemaker er in situ
  • Svær bradykardi (45-50 slag per minut)
  • Medfødt eller erhvervet forlænget QT syndrom
  • Torsade de pointes
  • Prinzmetals angina
  • Hypotension undtagen forårsaget af arytmi
  • Alvorlig perifer arteriel sygdom
  • Metabolisk acidose
  • Tidligere diabetisk ketoacidose
  • Ubehandlet fæokromocytom
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom, asthma bronchiale eller tidligere tilfælde af bronkospasmer
  • Alvorlig nyreinsufficiens og nyresvigt
  • Grenblok
  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Nedsat venstre ventrikel funktion
  • Hypertrofi af venstre ventrikel =14 mm

Dosering: 40 – 160 mg x 2 dagligt. Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder.

Før behandlingen kan påbegyndes, bør der foreligge:

  • Kreatinin. Reduceret dosis af sotalol anvendes ved forhøjede værdier.
  • EKG med QTc

Behandlingen bør seponeres, hvis der foreligger følgende EKG-forandringer:

  • QTc-interval >500 ms hos patienter uden grenblok
  • Forlængelse af QT-intervallet med >20% i forhold til QTc-intervallet før behandlingsstart
  • Torsade des pointes ventrikulær takykardi
  • SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi

Der tilrådes forsigtighed ved samtidig behandling med andre præparater, der kan forlænge QT-intervallet. Seponering af disse bør overvejes. Behandlingen bør indledes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning. Det frarådes at anvende sotalol hos ældre patienter pga. deres større risiko for nyreinsufficiens og dermed overdosering.


Forfattere: Axel Brandes, Henrik Kjærulf Jensen og Steen Husted.

Referenter: Christian Gerdes og Ole Dyg Pedersen.