24. Kardiel risikovurdering forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

Revideret af DCS' arbejdsgruppe vedrørende kardiovaskulær farmakologi og toxikologi

Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i NBV 2017

24.1 Introduktion
24.2 Hvilke patienter skal vurderes af kardiolog?
24.3 Algoritme til håndtering af patienter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi
24.4 Specielle problemstillinger


24.1 Introduktion

Ved patienter med iskæmisk hjertesygdom, venstre ventrikel dysfunktion eller hjerteklapsygdom kan der, i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi, optræde kardielle komplikationer. Forekomsten af perioperative komplikationer afhænger af patientens kliniske tilstand forud for operationen, komorbiditet samt omfanget og varigheden af den kirurgiske procedure.


24.2 Hvilke patienter skal vurderes af kardiolog?

Den nedenfor anførte algoritme (Figur 24.1) redegør detaljeret for, hvorledes patienter der skal undergå ikke-hjerterelateret kirurgi bør klassificeres, undersøges og behandles.

Følgende patientgrupper bør vurderes af en speciallæge i kardiologi forud for ikke-akut, ikke-hjerterelateret kirurgi:

  1. Ustabile patienter, dvs. ustabil angina pectoris, akut hjertesvigt, betydende arytmier, symptomatisk hjerteklapsygdom, nyligt (indenfor 30 dage) myokardieinfarkt og rest-iskæmi (Tabel 24.1).
  2. Patienter med kendt eller mistænkt hjerteklapsygdom, bør have udført ekkokardiografi med henblik på bestemmelse af sværhedsgrad og eventuelle behandlingstiltag.
  3. Patienter med klinisk mistanke om hjerteinsufficiens bør have udført ekkokardiografi med henblik på bestemmelse af sværhedsgrad og eventuelle behandlingstiltag.
  4. Patienter med funktionsniveau ≤ 4 METs (Metabolic Equivalent of Task, Figur 24.2) OG planlagt intermediær-højrisiko kirurgi (håndteres i henhold til algoritmen, Figur 24.1).

Følgende patientgrupper kan konfereres med speciallæge i kardiologi, forud for ikke-hjerterelateret kirurgi, men nærmere undersøgelse og behandling findes ikke a priori indiceret (med de i afsnit 24.3, trin 4-6 anførte forhold taget i betragtning):

  1. Patienter der skal undergå akut, non-kardiel kirurgi.
  2. Patienter der skal undergå lavrisiko kirurgi.
  3. Patienter med funktionsniveau > 4 METs og elektiv intermediær-højrisiko kirurgi.
  4. Patienter med kendt hjerteinsufficiens i klinisk stabil fase.
  5. Patienter med asymptomatisk og velreguleret atrieflimren

I tvivlstilfælde kontaktes kardiologisk speciallæge skriftligt eller telefonisk med henblik på rådgivning.


24.3 Algoritme til håndtering af patienter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

Patienter, som skal undergå ikke-hjerterelateret kirurgi, vurderes og håndteres ud fra følgende algoritme:

 

Figur 24.1 Algoritme til håndtering af patienter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

I det efterfølgende omtales de enkelte trin i algoritmen detaljeret.

TRIN 1: Er der indikation for akut kirurgi?

Såfremt akut kirurgi findes indiceret, afstås fra yderligere kardiologisk udredning. Den kardiologiske speciallæge kan dog rådgive om eksempelvis medicinering og monitorering præ-, per- og postoperativt.

TRIN 2: Er patienten ustabil?

Ustabile kardiologiske tilstande udgøres af de i Tabel 24.1 anførte.

 

Tabel 24.1 Ustabile kardiologiske tilstande

  • Ustabil angina pectoris
  • Akut dekompenseret hjerteinsufficiens
  • Betydende kardiel arytmi
  • Symptomatisk hjerteklaplidelse
  • Akut myokardieinfarkt (AMI) indenfor 30 dage og myokardiel rest-iskæmi

 

Hvis patienten er ustabil, bør dette føre til aflysning eller udskydelse af operationen, og tilstanden behandles efter gældende retningslinjer. Håndtering af patienten anbefales varetaget af et tværfagligt team bestående af eksempelvis en anæstesiolog, en kirurg og en kardiolog.

For nærmere information omkring revaskularisering se afsnit 24.4.1.

TRIN 3: Vurdering af risiko ved operationen

Såfremt patienten skal undergå en procedure med lav risiko, kan operationen gennemføres uden yderligere kardiologisk vurdering. I nedenstående refererer risikogrupperne til den procentuelle risiko for at dø eller for at få et myokardieinfarkt indenfor 30 dage.

Intermediær eller højrisiko procedure bør medføre yderligere vurdering (Trin 4).

Tabel 24.2 Risikoestimater ved forskellige typer kirurgi
(Risiko for myokardieinfarkt og hjertedød indenfor 30 dage efter indgrebet)

Lavrisiko < 1%

Intermediær risiko 1-5%

Højrisiko > 5%

Mamma

Tand

Endokrin

Øjne

Gynækologi

Plastik

Ortopæd
- chirurgia minor
(f.eks. knækirurgi)

Urologisk
- chirurgia minor

Abdominal

Carotis

Perkutan transluminal angioplastik (PTA)

Endovaskulært aneurisme

Hoved og hals

Lunge-, nyre-, eller levertransplantation

Neurologisk/ortopæd
- chirurgia major
(f.eks. hofte- og rygkirurgi)

Urologisk
- chirurgia major

Perifer karkirurgi

Aorta og større vaskulær kirurgi

TRIN 4: Funktionsniveau > 4 METs

Funktionsniveau vurderes med brug af METs:

Figur 24.2 Vurdering af funktionsniveau

 

Hos en asymptomatisk, klinisk stabil patient med højt funktionsniveau, er det usandsynligt, at yderligere udredning vil ændre på den præoperative behandling, og patienten kan opereres.

Patienter med iskæmisk hjertesygdom eller kardielle risikofaktorer (Tabel 24.3) overvejes startet i statinbehandling.

  • Hos patienter som ikke har hjertesvigt, nyligt AMI eller ustabil angina er betablokkerbehandling generelt ikke indiceret før kirurgi. Findes betablokade indiceret, påbegyndes behandlingen optimalt 30 dage og som minimum 7 dage præoperativt. Anbefalet startdosis er tabl. metoprololsuccinat 50 mg (maksimal døgndosis 200 mg) eller tabl. bisoprolol 2.5 mg (maksimal døgndosis 20 mg), begge én gang dagligt. Optitrering bør ske forud for det kirurgiske indgreb, og behandlingsmålet er en hjertefrekvens i hvile på 60-70/min og systolisk blodtryk >100 mmHg. Hos patienter som modtager betablokade for hypertension bør perioperativ pausering overvejes. Det drejer sig især om patienter hvor behandlingen skønnes at have medført relativt  lavt blodtryk og hvor en aftrapningperiode ikke vil medføre unødige gener for behandlingsforløbet
  • Statinbehandling bør overvejes før vaskulær kirurgi. Behandlingen indledes mest optimalt 30 dage før kirurgi, men kan også påbegyndes tæt på kirurgi.
  • RASi (Renin-Angiotensin system hæmmere) fortsættes hos patienter med hjertesvigt og LV systolisk dysfunktion. RASi bør opstartes minimum 7 dage præoperativt hos patienter med hjertesvigt og LV systolisk dysfunktion. RASi overvejes pauseret hos patienter der modtager denne for hypertension.
  • ASA kan som hovedregel fortsættes, dog ikke til patienter med høj blødningsrisiko og lav tromboembolisk risiko (se PRAB rapport; www.DSTH.dk). Patienter med BMS (bare metal stent) skal fortsætte ASA i minimum 4 uger, og patienter med DES (drug eluting stent) skal fortsætte ASA i minimum 3-12 måneder efter implantering. Behandling hos patienter med AKS anbefales behandlet med ASA langvarig og pausering vil afhænge af patientens tromboemboli- og blødningsrisiko (se PRAB rapport).
  • P2Y12 inhibitorer (clopidogrel ,prasugrel og ticagrelor) bør fortsættes i minimum 4 uger efter BMS og i minimum 3-12 måneder efter DES implantering. Behandlingsvarigheden på 12 måneder anbefales hos patienter med AKS  Pausering afhænger af blødningsrisikoen ved proceduren samt patientens vurderede tromboembolirisiko (se PRAB rapport). Generelt anbefales derfor at elektive operationer om muligt udsættes til efter disse tidspunkter og gerne efter konferering med det invasive center.

Hvis patientens funktionsniveau ikke kan fastlægges så antag METs ≤ 4 og fortsæt til trin 5 og 6.

Tabel 24.3 Kardielle risikofaktorer
  • Angina pectoris
  • Tidligere myokardieinfarkt
  • Hjerteinsufficiens
  • Apoplexia cerebri / transitorisk cerebral iskæmi
  • Nedsat nyrefunktion (serum kreatinin > 170 µmol/L
    eller kreatininclearence < 60 mL/min)
  • Insulinkrævende diabetes mellitus

 

TRIN 5: Funktionsniveau ≤ 4 METs

  • Intermediær risiko procedure: Hvis indikation, start statinbehandling som beskrevet under trin 4. Ved klinisk mistanke om hjerteinsufficiens foretages ekkokardiografi. Patienter med EF ≤ 40 % bør behandles med ACE-hæmmer opstartet præoperativt.

TRIN 6: Funktionsniveau ≤ 4 METs OG kardielle risikofaktorer

  • Højrisiko procedure og < 3 risikofaktorer: Start statinbehandling som beskrevet under trin 4. Ved klinisk mistanke om hjerteinsufficiens foretages ekkokardiografi. Patienter med EF ≤ 40 % bør behandles med ACE-hæmmer opstartet præoperativt. Med henblik på at monitorere eventuelle elektrokardiografiske forandringer per- og postoperativt bør alle patienter have foretaget EKG præoperativt. Non-invasiv iskæmitest undersøgelse (evt. Hjerte-CT*), kan overvejes.
  • Højrisiko procedure og ≥ 3 risikofaktorer: Hjerte-CT eller anden non-invasiv iskæmitest, (eksempelvis myocardiescintigrafi) anbefales. Ved klinisk mistanke om hjerteinsufficiens foretages ekkokardiografi. Patienter med EF ≤ 40 % bør behandles med ACE-hæmmer initieret præoperativt. Med henblik på at monitorere eventuelle elektrokardiografiske forandringer per- og postoperativt, bør alle patienter have foretaget præoperativt EKG.

TRIN 7: Vurdering af non-invasiv iskæmitest

Højrisiko procedure, ≤ 4 METs og ≥ 3 risikofaktorer:

  • Patienter uden iskæmi, eller med let til moderat iskæmi (tydende på et- eller to-karssygdom) kan opereres efter indledning af statinbehandling som beskrevet under trin 4.
  • Patienter med udbredt iskæmi bør vurderes individuelt. Start statinbehandling som beskrevet under trin 4. Lavdosis betablokade kan overvejes til særlige højrisikopatienter, men evidensen er lille. Behandlingen tilrettelægges i øvrigt under hensyntagen til fordele og ulemper ved operationen. Endvidere bør effekten af anden medicinsk behandling og eventuel revaskularisering inddrages i vurderingen. Konsekvensen af revaskulariserende behandling, herunder evt. implantation af stent og ledsagende antitrombotiske behandling, skal overvejes nøje (Figur 24.3).

24.4 Specielle problemstillinger

24.4.1 Iskæmisk hjertesygdom og revaskularisering

Tidligere revaskularisering:

  • Patienter, som har undergået CABG indenfor 5 år kan opereres, hvis deres kliniske tilstand er uændret siden sidste kontrol.
  • Patienter, som har fået foretaget perkutan revaskularisering (Percutan Coronar Intervention (PCI)), håndteres under hensyntagen til anbefalingerne i figur 24.3.
Figur 24.3 Anbefaling for timing af ikke-hjerterelateret kirurgi efter PCI

* De fleste moderne DES kræver kun 3 måneders DAPT.
   Konferer derfor altid med invasivt center ved DES-implantation mindre end 6 måneder forud for operation.

Ønskes anden trombocytfunktionshæmmer end ASA pauseret, skal dette ske i samråd med kardiologisk speciallæge.

Ved behov for pausering af trombocytfunktionshæmmer kan det gøres som følger (”Retningslinjer for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” udarbejdet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase"):

  • ASA: 3 dage præoperativt for patienter med normalt trombocyttal, 7 dage præoperativt ved trombocytopeni
  • Clopidogrel/ Ticagrelor: 5 dage præoperativt, hos patienter med normalt trombocyttal, 7 dage præoperativt ved trombocytopeni
  • Prasugrel: 7 dage præoperativt

Ved tvivlstilfælde eller fx ved DES implantation indenfor 6 mdr kan det overvejes at konferere med invasivt center. Ved høj blødningsrisiko skal bridging med lav molekylær heparin ovevejes (se evt. DSTH bridging vejledning på http://dsth.dk/bridging/). Behandlingen genoptages postoperativt, når hæmostasen er sikret. Behandlingen kan således ofte geninstitueres om morgenen efter det kirurgiske indgreb.

24.4.2 Kronisk hjerteinsufficiens

  • Patienter med symptomatisk kronisk hjerteinsufficiens og EF ≤ 40 % bør være i optimal medicinsk behandling, se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt
  • ACE-hæmmer, betablokker, statinbehandling og ASA bør fortsætte helt frem til operationstidspunktet og genoptages post-operativt, så snart den kliniske tilstand tillader det.

24.4.3 Hjerteklapsygdom

Aortastenose

  • Svær aortastenose (aortaklapareal < 1 cm2/< 0,6 cm2/m2 legemsoverflade) udgør en risikofaktor i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi.
  • Akut kirurgi bør udføres med brug af hæmodynamisk monitorering.
  • Håndteringen i relation til elektiv kirurgi dikteres af tilstedeværelsen eller fraværet af symptomer:
  1. Symptomatiske patienter: Aortaklapsubstitution bør overvejes forud for ikke-hjerterelateret kirurgi.
  2. Asymptomatiske patienter: Operative indgreb med lav-intermediær risiko kan udføres uden forøget risiko. Ved højrisiko kirurgi bør aortaklapsubstitution overvejes forud for indgrebet.

Mitral- og aortainsufficiens

  • Let mitralinsufficiens og let aortainsufficiens udgør ikke selvstændige risikofaktorer i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi.
  • Asymptomatiske patienter med svær mitralinsufficiens eller aortainsufficiens og bevaret venstre ventrikelfunktion kan undergå operation uden forøget risiko.
  • Symptomatiske patienter med svær mitralinsufficiens eller aortainsufficiens samt asymptomatiske patienter med svært reduceret venstre ventrikelfunktion (EF< 30 %) er i høj risiko i relation til kirurgiske indgreb. Forud for kirurgi med høj risiko bør patienter med svær mitralinsufficiens eller aortainsufficiens medicinsk optimeres og derigennem forsøges hæmodynamisk stabiliseret. (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)

Kunstige hjerteklapper

24.4.4 Hypertension

  • Hos patienter med mild eller moderat hypertension bør operation ikke udsættes.
  • Hos patienter med svær hypertension (systolisk blodtryk ≥ 180 mmHg og eller diastolisk blodtryk ≥ 110 mmHg), bør fordele og ulemper ved en udsættelse af operationen til optimering af den medicinske behandling overvejes.
  • Antihypertensiv behandling bør fortsættes frem til operationstidspunktet og genoptages umiddelbart post-operativt. (se Kapitel 27: Hypertension)

24.4.5 Arytmi

Supraventrikulær arytmi

  • Målet for behandling af atrieflimren er fornøden frekvenskontrol.
  • Supraventrikulære takyarytmier behandles i henhold til gældende retningslinier. (se Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi)
  • Ingangværende behandling med antikoagulerende behandling håndteres afhængig af type (Vitamin K antagonist eller non-vitamin K antagonist oral antikoagulantia (=NOAKs), tromboemboli risiko (CHA2DS2-VASc) og blødningsrisiko (se PRAB rapport; www.DSTH.dk)

Ventrikulær arytmi

  • Isoleret ventrikulær ekstrasystoli og non-sustained ventrikulær takykardi er ikke associeret med forværret prognose.
  • Hæmodynamisk betydende, malign takyarytmi behandles i henhold til gældende retningslinjer. (se Kapitel 18: Ventrikulær takykardi)

Bradyarytmi

  • Generelt responderer perioperative bradyarytmier favorabelt på såvel kortvarig  farmakologisk behandling (f.eks. atropin) som transkutan pacing.
  • Indikationerne for pacing i den perioperative fase af ikke-hjerterelateret kirurgi er generelt de samme som for permanent pacing. (se Kapitel 19: Pacemakerbehandling).
  • Hos patienter med pacemaker bør der kun udføres bipolær elektrokoagulation  i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af pacemaker funktionen
  • Asymptomatisk bifasikulært blok med eller uden førstegrads AV-blok er ikke indikation for temporær pacing.

24.4.6 Andet

Vedr. patienter med pulmonal hypertension, PM, ICD samt patienter i AK-behandling henvises til de respektive kapitler.

Det bemærkes, at patienter særligt i de første 9 måneder efter et stroke har en mulig øget risiko for kardiovaskulære hændelser i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi.


Forfattere: Emil Loldrup Fosbøl, Christian Torp-Pedersen, Charlotte Andersson, Jonas B Olesen, Anne-Marie Schjerning Olsen, Ann Bøcher Secher Banke, Svend Eggert Jensen, Morten Schou, Anne Merete Boas Soja

Referenter: Eva Korup, Niels Holmark Andersen