Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, april 2012

19.1 Indikationer for permanent pacemaker
19.2 Den internationale pacemakerkode
19.3 Akut behandlng af bradykardi
19.4 Pacemaker dysfunktion
19.5 Komplikationer
19.6 Specifikke problemer hos pacemakerpatienten
19.7 Biventrikulær pacing

19.1 Indikationer for permanent pacemaker

AV-blok med symptomer

• Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.
• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2).
• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 1).
• Permanent udtalt 1° AV-blok.

AV-blok uden symptomer

• Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.
• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2).

Sinusknude dysfunktion

• Sinusknudedysfunktion med symptomatisk bradyarytmi
• Synkope hos patient med sinusknudedysfunktion
• Sinusknudedysfunktion der viser sig som symptomatisk kronotrop inkompetence

Atrieflimren med ventrikulær bradykardi

Malign vasovagal synkope

• (der er relativt sjældent indikation for pacemaker)

Sinus caroticus-syndrom med synkope (og mere end 3 s asystoli ved provokations test).

Grenblok

• Alternerende højre- og venstresidigt grenblok
• Bifascikulært grenblok (fx LAH+RBBB) og synkope

Hjerteinsufficiens: biventrikulær pacing – se nedenfor.

19.2 Den internationale pacemakerkode

Første bogstav: Kammer, hvor der paces: A (atrium), V (ventrikel) eller D (atrium og ventrikel).

Andet bogstav: Kammer, hvor der senses: A, V, D (eller 0 ved intet).

Tredie bogstav: Repons på sensing: I (Inhiberes), T (Trigget, benyttes sjældent), D (både I og T), (eller 0 ved ingen aktivitet). Almindelige modi: AAI, VVI, VDD, DDD.

Fjerde bogstav: R – rate response: Pacefrekvensmodulering.

19.3 Akut behandling af bradykardi

Ved akut livstruende bradykardi skal patienten overflyttes til et center der kan anlægge et transvenøst pacemakersystem (temporær eller permanent).

Initial behandling omfatter:

• Atropin 0.5 – 1 mg i.v hver 5. min (højst 3 mg)
• Isoprenalin 0,02 - 0,2 µg/kg/min, optitreres til ønsket effekt (forsigtighed ved AMI).
• Transkutan pacing (Zoll-pacemaker) som akut behandling og som backup under transport til et implanterende center.

19.4 Pacemaker dysfunktion

Mistanke om - og udredning af pacemaker dysfunktion baseres på symptomer, ekg-fund, aflæsning af pacemakeren, røntgen af thorax og i sjældne tilfælde kirurgisk eksploration af pacemakeren. Ved dysfunktion kan man se:

• Exit blok: Pacemakerspikes efterfølges ikke af P-tak eller QRS-kompleks.
• Manglende output: Manglende pacespikes iht. pacemakerens programmering.
• Undersensing: Pacemakeren afgiver pacestimuli trods adækvat egenrytme.
• Oversensing: Pacemakeren inhiberes af ikke-relevante signaler, eksempelvis muskelstøj eller elektrisk aktivering af det ikke-relevante kammer – far-field sensing.

Ved exitblok og manglende output hos patienter der er pace afhængige, skal patienten overflyttes til et implanterende center. Ved øvrige problemer kontaktes et implanterende center.

Fejlfortolkninger af pacemaker dysfunktion

• Ikke identificerbare pacespikes på overflade ekg’et (specielt ved bipolær pacing med lavt output).
• Fusion (sammensmeltning af sinus slag og pacet slag)
• Pseudofusion (pacestimuli i refraktærperioden der giver et pacespike i det native kompleks).
• Autocapture, visse modeller (automatisk tærskelmåling).
• Algoritmer til minimering af ventrikelpacing (automatisk ændringer i AV delay og skift mellem AAI/DDD)
• Atrial undersensing ved atrieflimren (pacemakeren kan ofte gå i fixed rate 60/min).
• Pacemakerlignende artefakter på telemetri.

Effekten af magnetpåvirkning af permanent pacemaker: Virkningen afhænger af fabrikat og model. Generelt ændres modus til »fixed rate«, dvs. AOO, VOO eller DOO og pace frekvensen afhænger af spændingen på batteriet. Det programmerede output ændres ikke og manøvren kan derfor ikke anvendes til en første håndtering af exit blok.

Indikationerne for magnetpålægning:

• Kontrol af pacemakerfunktion – kan pacemakeren stimulere, hvis der alene ses ikke-pacet egenrytme?
• Ønske om »fixed rate« pacing ved oversensing af uhensigtsmæssig peroperativ inhibering af pacemakeren pga. kirurgisk diatermi.
• Ved DDD pacemodus uden programmeret »mode switch« ved atrieflimren for at undgå hurtig ventrikelpacing.
• Terminering af pacemaker-medieret takykardi.

19.5 Komplikationer

Procedurerelaterede og i det tidlige postoperative forløb

• Blødningskomplikation. Lommehæmatom forekommer relativt hyppigt (kræver sjældent udtømning). Øget risiko ved antikoagulationsbehandling.
• Pneumothorax (især komplikation til punktur af v. subclavia).
• Elektrode displacering.
• Infektion.
• Myokardieperforation evt. med hæmopericardium/tamponade.
• Luftemboli (risiko relateret til indførelse af sheath i højre hjertehalvdel – risiko reduceres ved Trendelenburg lejring i forbindelse med »åben« sheath).
• Diafragma-pacing/muskel-pacing: ufrivillig muskelkontraktion i takt med pacet rytme. Ses oftest ved biventrikulær pacingMan skal være opmærksom på evt elektrodedisplacering eller myokardieperforation.

Senkomplikationer

• Infektion (kan ses på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet).
• Erosion pga. dårligt huddække.
• Elektrodeisolationsdefekt (undersense/oversense, evt. abnorm lav impedans, muskelpace).
• Elektrodebrud (undersense/oversense, evt. abnorm høj impedans).
• Tromboemboliske komplikationer: 10-20% af pacemaker patienter har total oklusion af v. subclavia, men giver meget sjældent anledning til symptomer. Manifest lungeemboli ses meget sjældent. Store atriale tromber omkring pacemaker elektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent (ved utilsigtet placering af en elektrode i ve. hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en ASD/foramen ovale eller introduktion via a. subclavia).
• Twiddler´s Syndrome (patienten roterer pacemakeren i lommen således at ledningen snoes. Opstår sjældent såfremt pacemakeren er fikseret i lommen.
• Kroniske smerter i lomme.
• Tærskelstigning (mikroinstabilitet)

19.6 Håndtering af specifikke problemer hos PM patienten

Patienten med pacemaker dør:
PM enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest.

Patient med PM ønskes MR scannet:

"De fleste PM patienter kan gennemgå en MRI såfremt den aktuelle kliniske problemstillingen ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har signifikant klinisk betydning. MRI af PM patienter kan alene foregå på centre med kapacitet til PM implantation og - kontrol, og skal altid foretages under tæt overvågning ved læge eller andet arytmi-uddannet personale og i øvrigt i henhold til lokal instruks. Efterladte pacemakerelektroder, der ikke er forbundet til en PM enhed eller frakturerede elektroder regnes normalt for en kontraindikation til MRI. Loop recordere kan oftest gennemgå MRI, bør aflæses forinden og indstilles efterfølgende.

Patient med PM der skal have stråleterapi:

Ved stråleterapi må en PM evt flyttes forinden, såfremt den ligger i feltet og afhængig af den samlede stråledosis. Ved planlagt stråleterapi i et område tæt ved en PM enhed bør man forinden konferere med et kardiologisk center.

Patient med PM der skal opereres:

Operatøren bør kun udføre bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af PM funktionen.

19.7 Biventrikulær pacing/ Cardiac Resynchronization Therapy (CRT).

Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og epikardiel pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius.

Behandlingen har vist sig at forbedre arbejdskapaciteten samt at reducere hjerteinsufficiens-symptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se kap. 20 Implanterbar defibrillator (ICD)).

Cardiac resynchronization therapy (CRT) anbefales til følgende patienter, der trods optimal medicinsk behandling:

• Er NYHA II-IV (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter)
• Og har en EF ≤ 35% (ved en nylig ekkokardiografi) ,
• Og har venstresidigt grenblok med QRS ≥ 150 ms

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (>90% BiV pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk må man overveje His ablation.

Overvejelser om CRT ved følgende kliniske situationer/problemstillinger:

• Ved indikation/behov for bradypacing, hvor en høj frekvens af højre ventrikel pacing kan forventes, hos patienter med symptomatisk hjertesvigt og EF ≤ 35%, bør der tilbydes CRT.
• Ved venstresidigt grenblok med QRS 120-150 ms og ved højresidigt grenblok anbefales CRT ikke rutinemæssigt da behandlingsgevinsten er tvivlsom. Men i selekterede tilfælde kan der efter individuel vurdering overvejes CRT ved NYHA III-IV og EF ≤ 35%. Man bør basere indikationen på tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi) og i tæt samarbejde med det implanterende center.

Ved manglende symptomatisk forbedring eller forværring efter, at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: fx manglende capture sv.t. sinus coronarius elektroden, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.

Forfattere: Jesper Hastrup Svendsen, Mads Brix Kronborg, Henrik Kjærulf Jensen

Referent: Søren Hjortshøj, Steen Pehrson