19. Pacemakerbehandling

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD

Kapitlet er i forbindelse med revision 2016 opdateret vedrørende valg af pacemodus og stråleterapi af patienter med pacemaker.

19.1 Indikationer for permanent pacemaker
19.2 Den internationale pacemakerkode
19.3 Akut behandlng af bradykardi
19.4 Pacemodus
19.5 Komplikationer
19.6 Pacemaker dysfunktion
19.7 Håndtering af specifikke problemer hos pacemakerpatienten
19.8 Biventrikulær pacing / Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)


19.1 Indikationer for permanent pacemaker

AV-blok med symptomer

  • Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.
  • Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2).
  • Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 1).
  • Permanent udtalt 1° AV-blok.

AV-blok uden symptomer

  • Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.
  • Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2, 2:1 eller mere avanceret).

Sinusknude dysfunktion

  • Sinusknudedysfunktion (>2 sek. pause) der giver symptomer
  • Uafklaret synkope hos patient med sinusknudedysfunktion
  • Sinusknudedysfunktion der viser sig som symptomatisk kronotrop inkompetence

Atrieflimren med ventrikulær bradykardi

Kongenit 2° (type 2) og 3° AV-blok (Det optimale tidspunktet for implantationen vurderes individuelt).

Malign vasovagal synkope

  • (der er relativt sjældent indikation for pacemaker)

Sinus caroticus-syndrom med synkope (og mere end 3 s asystoli ved provokations test).

Grenblok

  • Alternerende højre- og venstresidigt grenblok
  • Bifascikulært grenblok (f.eks. LAH+RBBB) og uafklaret synkope

Temporær transvenøs pacing bør etableres hos patienter med risiko for livstruende bradyarytmier der er udløst af en reversibel årsag eller hvor primær implantation af et permanent system er uhensigtsmæssig pga. infektion etc. Primær implantation af et permanent system bør foretrækkes umiddelbart hos patienter med behov for permanent pacemaker.

Hjerteinsufficiens: biventrikulær pacing – se afsnit 19.8.


19.2 Den internationale pacemakerkode

Første bogstav: Kammer, hvor der paces: A (atrium), V (ventrikel) eller D (atrium og ventrikel).

Andet bogstav: Kammer, hvor der senses: A, V, D (eller 0 ved intet).

Tredie bogstav: Repons på sensing: I (Inhiberes), T (Trigget, benyttes sjældent), D (både I og T), (eller 0 ved ingen aktivitet). Almindelige modi: AAI, VVI, VDD, DDD.

Fjerde bogstav: R – rate response: Pacefrekvensmodulering.


19.3 Akut behandling af bradykardi

Ved akut livstruende bradykardi skal patienten overflyttes til et center der kan anlægge et transvenøst pacemakersystem (temporær eller permanent).

Initial behandling omfatter:

  • Atropin 0.5 – 1 mg i.v hver 5. min (højst 3 mg)
  • Isoprenalin 0,02 - 0,2 µg/kg/min, optitreres til ønsket effekt (forsigtighed ved AMI).

Transkutan pacing (Zoll-pacemaker) som akut behandling og som backup under transport til et implanterende center.


19.4 Pacemodus

Førstevalg til hovedparten af patienter med syg sinus syndrom og AV blok er dobbelt kammer pacemaker (DDD).

Hos patienter med permanent atrieflimren er førstevalget enkelt kammer pacemaker (VVI).

Hos patienter med sjældent intermitterende AV blok kan man overveje at implantere enkelt kammer pacemaker (VVI) programmeret med en lav basis frekvens (fx. VVI 40).  


19.5 Komplikationer

Procedurerelaterede og postoperative (< 6 måneder) ved implantation af primær pacemaker:

  • 2-3%: Lommehæmatom oftest behandlet konservativt (det er kontraindiceret at udtømme ved punktur).
  • Elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention.
  • 1-2%: Pneumothorax oftest behandlet konservativt.
  • Overfladisk sårinfektion behandlet med antibiotika.
  • <1%: Lommeinfektion/endokarditis.
  • Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade.
  • Luftemboli
  • Hæmothorax
  • Lommerevision

Risikoen for infektion stiger ved skift af device og ved enhver operation på et eksisterende system. Ved implantation af et CRT system uden ICD (CRT-P) er risikoen for elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention 3-4 % og risikoen for lommeinfektion/endokarditis 1-2%. Øvrigt er det som ved en pacemaker implantation.

Mulige senkomplikationer er:

  • Infektion og endokarditis
  • Erosion pga. dårligt huddække.
  • Elektrodeisolationsdefekt eller elektrode brud (undersense/oversense, abnorm impedans).
  • Tromboemboliske komplikationer: 10-20% har total oklusion af v. subclavia, men giver meget sjældent anledning til symptomer. Manifest lungeemboli ses meget sjældent. Store atriale tromber omkring pacemaker elektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent (ved utilsigtet placering af en elektrode i ve. hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en ASD/foramen ovale eller introduktion via a. subclavia).
  • Twiddler´s Syndrome (patienten roterer pacemakeren i lommen således at ledningen snoes). Opstår sjældent såfremt pacemakeren er fikseret i lommen.
  • Kroniske smerter i lomme (dette kan være tegn til infektion og patienten bør ses på et implanterende center da diagnosen er svær at stille).
  • Tærskelstigning (mikroinstabilitet)

19.6 Pacemaker dysfunktion

Mistanke om - og udredning af pacemaker dysfunktion baseres på symptomer, ekg-fund, aflæsning af pacemakeren, røntgen af thorax og i sjældne tilfælde kirurgisk eksploration af pacemakeren. Ved dysfunktion kan man se:

  • Exit blok: Pacemakerspikes efterfølges ikke af P-tak eller QRS-kompleks.
  • Manglende output: Manglende pacespikes iht. pacemakerens programmering.
  • Undersensing: Pacemakeren afgiver pacestimuli trods adækvat egenrytme.
  • Oversensing: Pacemakeren inhiberes af ikke-relevante signaler, eksempelvis muskelstøj eller elektrisk aktivering af det ikke-relevante kammer – far-field sensing.

Ved exitblok og manglende output hos patienter der er pace afhængige, skal patienten overflyttes til et implanterende center. Ved øvrige problemer kontaktes et implanterende center.

Fejlfortolkninger af pacemaker dysfunktion

  • Ikke identificerbare pacespikes på overflade ekg’et (specielt ved bipolær pacing med lavt output).
  • Fusion (sammensmeltning af sinus slag og pacet slag)
  • Pseudofusion (pacestimuli i refraktærperioden der giver et pacespike i det native kompleks).
  • Autocapture, visse modeller (automatisk tærskelmåling).
  • Algoritmer til minimering af ventrikelpacing (automatisk ændringer i AV delay og skift mellem AAI/DDD)
  • Atrial undersensing ved atrieflimren (pacemakeren kan ofte gå i fixed rate 60/min).
  • Pacemakerlignende artefakter på telemetri.

Effekten af magnetpåvirkning af permanent pacemaker: Virkningen afhænger af fabrikat og model. Generelt ændres modus til »fixed rate«, dvs. AOO, VOO eller DOO og pace frekvensen afhænger af spændingen på batteriet. Det programmerede output ændres ikke og manøvren kan derfor ikke anvendes til en første håndtering af exit blok.

Indikationerne for magnetpålægning:

  • Kontrol af pacemakerfunktion – kan pacemakeren stimulere, hvis der alene ses ikke-pacet egenrytme?
  • Ønske om »fixed rate« pacing ved oversensing af uhensigtsmæssig peroperativ inhibering af pacemakeren pga. kirurgisk diatermi.
  • Ved DDD pacemodus uden programmeret »mode switch« ved atrieflimren for at undgå hurtig ventrikelpacing.
  • Terminering af pacemaker-medieret takykardi.

19.7 Håndtering af specifikke problemer hos pacemakerpatienten

Patienten med pacemaker dør:
PM enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest.

Patient med PM ønskes MR scannet:

De fleste PM patienter kan gennemgå en MRI såfremt den aktuelle kliniske problemstillingen ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har signifikant klinisk betydning og nedenstående forholdsregler følges. MRI af PM patienter kan alene foregå på centre med kapacitet til PM implantation og – kontrol. For både almindelige pacemakere og såkaldte MR-sikre/kompatible devices skal der før og efter MRI foretages aflæsning og eventuel omprogrammering og pacemaker-afhængige patienter skal under MR-scanning altid være under overvågning i henhold til lokal instruks. Efterladte pacemakerelektroder, der ikke er forbundet til en PM enhed eller frakturerede elektroder regnes normalt for en kontraindikation til MRI, men kan ved behov drøftes med et implanterende center. Loop recordere kan oftest gennemgå MRI, bør aflæses forinden og indstilles efterfølgende.

Patient med pacemakere der skal have stråleterapi:

Pacemakere bør kontrolleres før og efter endt stråleterapi ved brug af stråleenergi mellem 1-10 MV, og før, ugentlig og efter endt stråleterapi ved brug af > 10 MV. Ved stråleterapi i form af kV fotoner og elektroner skal pacemakern ikke kontrolleres. Denne strategi bør anvendes uanset om pacemakeren er placeret tæt på strålefeltet. Det anbefales generelt ikke at omplacere eller inaktivere pacemakeren før stråleterapi eller anvende telemetri under behandlingen.

Patient med PM der skal opereres:

Operatøren bør kun udføre bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af PM funktionen.


19.8 Biventrikulær pacing / Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)

Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og epikardiel pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius.

Behandlingen har vist sig at forbedre arbejdskapaciteten samt at reducere hjerteinsufficiens-symptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se kap. 20 Implanterbar defibrillator (ICD)).

Følgende patienter bør henvises til vurdering med henblik på indikation for Cardiac resynchronization therapy (CRT):

  • Hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter),  og
  • EF ≤ 35% (ved en nylig ekkokardiografi), og
  • Venstresidigt grenblok med QRS ≥ 120 ms

CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS >150 ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 120-150 ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, arvæv, og tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi).

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (idet man tilsigter >90% BiV pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk må man overveje His ablation.

Overvejelser om CRT ved følgende kliniske situationer/problemstillinger:

  • Ved indikation/behov for bradypacing, hvor en høj frekvens af højre ventrikel pacing kan forventes, hos patienter med symptomatisk hjertesvigt og EF ≤ 40%, bør der tilbydes CRT.
  • Ved ikke-venstresidigt grenblok er behandlingsgevinsten mere tvivlsom. Efter individuel vurdering kan CRT overvejes ved NYHA III-IV, EF ≤ 35% og QRS >150 ms. Man kan basere indikationen på tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi) og i tæt samarbejde med det implanterende center.
  • En opgradering til en CRT enhed er ofte en mere kompleks procedure der er forbundet med en øget risiko for komplikationer.

Ved manglende symptomatisk bedring eller forværring efter, at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: f.eks. manglende capture sv.t. sinus coronarius elektroden, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.


Forfattere: Jesper Hastrup Svendsen, Mads Brix Kronborg, Henrik Kjærulf Jensen

Referent: Søren Hjortshøj, Steen Pehrson