Akutte Hjertesygdomme: Visitation og Differentialdiagnostik

Udarbejdet af DCS’ Arbejdsgruppe for Akut Kardiologi

Kapitlet er i 2017 ændret: Der er i forbindelse med revisionen tilføjet visitationsretningslinjer for takykardi og bradykardi.

Definitioner
Brystsmerter
Åndenød
Synkope, takykardi og bradykardi


Definitioner

  • Hjertecenter er synonym for de højtspecialiserede enheder.
  • Akut hjertemodtagelse dækker over afdelinger, der opfylder ”minimumskompetencer for afdelinger, der modtager akutte hjertepatienter” og kan være lokaliseret hhv. på en hjertemedicinsk afdeling og en fælles akutmodtagelse (FAM), afhængigt af lokale forhold.
  • Fælles akutmodtagelse (FAM) betegner en fælles akutmodtagelse, der lever op til sundhedsstyrelsens retningslinjer for, hvilke kompetencer denne skal have.

Brystsmerter

Visitation

 

Figur 1: Visitation ved akutte brystsmerter

Patienter med svære brystsmerter og ustabil hæmodynamik eller arytmier bør overvejes visiteret direkte til hjertecenter uanset EKG-forandringer.

 

Til hjertecenter:

  • ST-elevation ≥ 0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger (≥ 0,15mV for kvinder i V2-V3 og ≥ 0,2mV i V2-V3 for mænd (mænd < 40 år ≥ 0,25 mV))
  • Patienter med nyopstået eller ikke tidligere erkendt venstresidigt grenblok eller ventrikulær pacerytme kan udgøre en diagnostisk udfordring, og ved relevant klinik bør akut KAG overvejes.
  • Mistanke om ”posteriort” STEMI (ST-depression i V1-V4, evt. med ikke-signifikant ST-elevation i II, III, aVF)
  • Mistanke om hovedstammeokklusion (ST-elevation i aVR og universel ST-depression (≥ 8 afledninger))

 

Til akut hjertemodtagelse:

  • ST-depression eller inverterede T-takker
  • Universelle ST-forandringer (medmindre der er klinisk mistanke om hovedstammeokklusion)
  • Normalt EKG

 

Til akut hjertemodtagelse, overvej hjertecenter:

Høj sandsynlighed for AKS:

  • Påvirket hæmodynamik/hypotensiv, diaforese, dyspnø/lungeødem
  • Smerte er det dominerende symptom og har karakter som ved tidligere myokardieinfarkt/angina
  • Tidligere hjertesygdom
  • EKG-forandringer

 

Til akut hjertemodtagelse:

Intermediær sandsynlighed for AKS:

  • Fravær af påvirket hæmodynamik/hypotension, diaforese, dyspnø/lungeødem, ikke tidligere AMI eller angina
  • Smerte er det dominerende symptom
  • En eller flere kardiale risikofaktorer
  • EKG normalt eller med kroniske forandringer

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lav sandsynlighed for AKS:

  • Fravær af påvirket hæmodynamik/hypotension, diaforese, dyspnø/lungeødem, ikke tidligere AMI eller angina
  • Smerte er det dominerende symptom
  • Ingen kardiale risikofaktorer
  • EKG normalt eller med kroniske forandringer

Differentialdiagnostik

 

Figur 2: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende brystsmerter

BT: blodtryk

 


Åndenød

Visitation

 

Figur 3: Visitation ved akut åndenød.

Se desuden særskilt flowchart (Figur 4) for visitation ved mistanke om lungeemboli.

*Kan visiteres til FAM med mulighed for kardiologisk vurdering ved indlæggelsen.

STEMI: ST-elevations myokardieinfarkt, RF: respirationsfrekvens, P: Puls, BT: Blodtryk.

 

Figur 4: Visitation ved mistanke om lungeemboli

*Patienter kan modtages og behandles efter lokale forhold, hvor der er ekspertise i og mulighed for fibrinolysebehandling.

SBT: systolisk blodtryk, RV: højre ventrikel.

 

Til hjertecenter:

  • ST-elevation ≥ 0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger (≥ 0,15mV for kvinder i V2-V3 og ≥ 0,2mV i V2-V3 for mænd (mænd < 40 år ≥ 0,25 mV))
  • Nyopstået eller ikke tidligere erkendt venstresidigt grenblok (og brystsmerter eller tegn på hjertesvigt)
  • Kardiogent shock, hvor hurtig invasiv udredning og behandling er afgørende

 

Til akut hjertemodtagelse:

Høj-risikopatienter:

  • Præshockerede patienter (systolisk blodtryk 90-110mmHg (overvej intensivt terapiafsnit))
  • Abnormt EKG
  • Kold, klam, bleg, konfus
  • Takykardi, takypnø, hypoxi
  • Ingen anden sandsynlig årsag
  • Kendt hjertesvigt eller anden hjertesygdom
  • Nyopstået mislyd
  • EKG-forandringer i form af: ST-depression, inverterede T-takker, grenblok, venstre ventrikelhypertrofi eller -belastning, takykardi eller bradykardi

 

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lav-risikopatienter:

  • Ingen EKG forandringer og / eller: anden plausibel årsag, feber, kronisk obstruktiv lungesygdom, kendt betydelig komorbiditet (f.eks. anæmi, cancer), langsomt progredierende symptomer (evt. subakut/akut ambulant kardiologisk vurdering)

 

Særligt om lungeemboli:

Hos patienter med uforklaret dyspnø bør lungeemboli altid overvejes.

Anvendelse af scoringssystemer, f.eks. Wells’ score, anbefales og kan underbygge diagnosen.

 

Til hjertecenter:

  • Evt. højrisikopatienter med kredsløbspåvirkning (systolisk blodtryk < 90 mmHg og/eller fald i systolisk blodtryk ≥ 40 mmHg inden for 15 minutter) og kontraindikation mod fibrinolyse.

 

Til akut hjertemodtagelse:

  • Høj / intermediær sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells’ score ≥ 2)
  • Højrisikopatienter med kredsløbspåvirkning
  • Patienter med intermediær risiko (tegn på højre ventrikeldysfunktion eller forhøjet troponin og/eller ≥ 1 af følgende: puls > 100/min, systolisk blodtryk 90-100 mmHg, cancer, hjertesvigt, alder > 80 år, perifer iltsaturation < 90%).
  • EKG-forandringer (især højresidig belastning)

Behandlingen af denne patientgruppe er i høj grad afhængig af lokale forhold. Patienterne skal behandles på en afdeling med rutine i håndtering af tilstanden inkl. mulighed for fibrinolysebehandling.

 

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

  • Diffust symptombillede / lav sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells’ score ≤ 1)
  • Stabil hæmodynamik (systolisk blodtryk > 100 mmHg, puls < 100/min og perifer iltsaturation > 90%)
  • Fravær af EKG-forandringer (betydende arytmi eller højresidig belastning)

Differentialdiagnostik

 

Figur 5: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende åndenød

BT: blodtryk.


Synkope, takykardi og bradykardi

Visitation

 

Figur 6: Visitation ved synkope

NSVT: non-sustained ventrikulær takykardi.

 

Figur 7: Visitation ved takykardi

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk, WPW: Wolff-Parkinson-White syndrom, IHD: iskæmisk hjertesygdom, VT: ventrikulær takykardi, AFLI: atrieflimren, AFLA: atrieflagren, AVNRT: atrioventrikulær nodal re-entry takykardi, AVRT: atrioventrikulær re-entry takykardi, FAT: fokal atrial takykardi. 

*Patienter med formodet nyt grenblok og brystsmerter bør visiteres til hjertecenter mhp. akut KAG.

**Kan undertiden henvises til ambulant udredning eller afvente indlæggelse til dagen efter, dog fortrinsvis efter konference med modtagende afdeling.

 

Figur 8: Visitation ved bradykardi

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk.

 

For synkope gælder følgende:

Til akut hjertemodtagelse:

  • Svær strukturel eller koronar hjertesygdom
  • Synkope under anstrengelse eller i liggende stilling
  • Palpitationer på synkopetidspunktet
  • Non-sustained ventrikulær takykardi
  • Familieanamnese med pludselig død
  • Abnormt EKG (EKG bør vurderes grundigt for tegn på kardiomyopati (f.eks. venstre ventrikelhypertrofi, venstresidigt grenblok, lav QRS-amplitude, patologiske Q-takker), QT-forlængelse, iskæmi og tegn på arvelig arytmisygdom)

 

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

  • Ingen af ovennævnte risikokriterier, dvs.:
  • Hjerteraske
  • Oplagt vasovagal synkope
  • Normalt EKG
  • Kendt epilepsi
  • Oplagt anden årsag (f.eks. blødning, traume)

 

Alle synkopepatienter, indlagt til observation, bør telemetriovervåges.

 

For takykardi og bradykardi følger visitationen ovenstående skemaer. Væsentligste kriterium for visitation i hjertemedicinsk regi er påvirket hæmodynamik. Den specifikke diagnose er mindre vigtig i den akutte fase. Der henvises i øvrigt til Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi, Kapitel 18: Ventrikulær takykardi og Kapitel 19: Pacemakerbehandling.

Differentialdiagnostik

 

Figur 9: Differentialdiagnostiske overvejelser ved mistanke om synkope


Forfattere: Manan Pareek, Gro Egholm, Jacob Thorsted Sørensen, Jens Flensted Lassen. 

Referenter: Erik Grove og Axel Brandes.