Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Hjertesvigt, april 2012

4.1 Definition
4.2 Ætiologi
4.3 Inddeling
4.4 Udredning
4.5 Behandling og monitorering

---

4.1 Definition

Akut hjertesvigt kan defineres som hurtigt opståede symptomer og kliniske tegn på kardial dysfunktion. Tilstanden kan optræde de novo eller på baggrund af kendt hjertesygdom. Den nedsatte hjertefunktion kan være relateret til systolisk og/eller diastolisk dysfunktion og tilstanden kan udløses af for eksempel akut koronart syndrom, arytmi, infektion, hypertension, klapsygdom eller non-compliance.

---

4.2 Ætiologi

Hypertensiv krise

Akut koronart syndrom (AKS)

• AKS med større område med myokardiel dysfunktion
• Mekanisk komplikation til AKS (VSD, ruptur, papillærmuskelruptur)
• Højre ventrikel infarkt

Dekompenseret kronisk hjerteinsufficiens

• Ved kendt kronisk hjerteinsufficiens
• Debutsymptom ved tidligere uerkendt hjertesygdom

Klapsygdom

• Forværring af eksisterende klapsygdom
• Chorda ruptur
• Endocarditis med klapinsufficiens

Ikke-kardielle faktorer (ofte som udløsende faktor hos patient der er prædisponeret)

• Infektion
• Arytmi
• Aftagende nyrefunktion
• Volumen overload
• Non-compliance, NSAID behandling
• Anæmi
• Thyreotoxicose

Lungeemboli

Akut arytmi

Myocarditis

Congenit morbus cordis

---

4.3 Inddeling

Patienter med akut hjertesvigt kan ofte kategoriseres i en af nedenstående kategorier. Det er hensigtsmæssigt fordi håndteringen er forskellig kategorierne imellem.

Hypertensivt lungeødem

• Højt systolisk blodtryk
• Lungestase

Dekompenseret kronisk hjerteinsufficiens

• Evt. tidligere kendt hjerteinsufficiens/kardiel lidelse
• Lavt til normalt systolisk blodtryk
• Objektive tegn på venstre og/eller højresidig hjerteinsufficiens

Kardiogent shock

• Vedvarende hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmHg)
• Organ-hypoperfusion (fx konfusion, oliguri, cyanose, kølige ekstremiteter)
• Sympatikusaktivering (koldsved, takykardi, kølige ekstremiteter)

Isoleret akut højre ventrikel svigt

• Kliniske fund og objektive tegn på akut hjertesvigt
• Ekkokardiografiske tegn på isoleret højre ventrikel dysfunktion
• Evt. fund ved invasiv hæmodynamisk monitorering forenelige med isoleret højre ventrikelsvigt

---

4.4 Udredning

Formålet med udredningen er at afklare ætiologi og fastlægge det akutte hjertesvigts manifestation, sværhedsgrad og prognose.

Anamnese

• Ætiologi til akut hjertesvigt.
• Kardiologisk forhistorie og symptomer på akut hjertesvigt.
• Da akut hjertesvigt oftest forekommer ved akut koronart syndrom, bør der optages en omhyggelig smerteanamnese.

Almindelig objektiv undersøgelse

• Blodtryk
• Hjertefrekvens
• Respirationsfrekvens
• O2 - saturation
• Hjerte- og lungestetoskopi
• Ødemer
• Perifer cirkulation
• Halsvenestase

EKG

• Altid akut

Røntgen af thorax

• Tages altid, men må ikke forsinke behandlingen

Arteriepunktur

• Tages altid hos svært påvirkede patienter, og bør oftest kontrolleres som led i behandlingsmonitorering. Alternativt arteriel saturationsmåling ved pulsoximetri.

Ekkokardiografi

• Altid indiceret
• Udføres akut hos patienter med kardiogent shock eller præshock
• Hos patienter med lungeødem uden shock, bør ekkokardiografi udføres snarest, og bør gennemføres akut ved mislyd eller mistanke om endocarditis
• Transoesophageal ekkokardiografi er sædvanligvis ikke indiceret, med mindre transthorakal ekkokardiografi er inkonklusiv, eller der er bestyrket mistanke om endocarditis

Blodprøver

• Iskæmimarkører, hæmoglobin, leukocytter, CRP, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, karbamid, leverprøver, glukose, TSH
• Evt. måling af D-dimer og natriuretiske peptider

Koronararteriografi

• Udføres akut ved pågående iskæmi, og er særlig indiceret ved kardiogent shock, persisterende ST-depression eller ST-elevation i EKG.
• KAG udføres subakut ved mistanke om iskæmisk genese til inkompensation

CT-scanning af thorax

• Ved mistanke om aortadissektion eller lungeemboli

---

4.5 Behandling og monitorering

Specifik korrektion af en reversibel udløsende årsag til det akutte hjertesvigt bør altid tilstræbes og prioriteres. Kræves overflytning til et invasivt center må dette effektueres uden unødig forsinkelse. Ved diagnostisk usikkerhed eller manglende terapeutisk respons anbefales det at rådføre sig med et invasivt kardiologisk center.

4.5.1 Hypertensivt lungeødem

Basal behandling

• Korrekt lejring (siddende eller delvist siddende stilling).
• Morfika (fx inj. morfin 2,5-5 mg i.v. gentaget efter behov).

Sufficient oxygenering

• Nasalt ilttilskud styret af transkutan saturationsmåling og gentagne arteriepunkturer. Målet er SaO2 =95 % (KOL patienter =90 %). Ved svær hypoxi, og eventuelt acidose, kan anvendes respirationsunderstøttende behandling med NIV/CPAP eller respiratorbehandling.

Vasodilatation

Højdosis nitrat plus lavdosis diuretika er i et randomiseret studie vist at have hurtigere klinisk effekt end højdosis diuretika plus lavdosis nitrat.

• I skadestuesituationen anvendes tbl. eller spray nitroglycerin (fx tbl. nitroglycerin 0,5 mg eller spray nitroglycerin 0,4 mg under tungen gentaget ved behov). Der opstartes hurtigt inf. nitroglycerin i.v. (fx glycerylnitrat i isotonisk glukose start 0,2-0,4 mikrog/kg/min med hurtig øgning (hvert 3.-5. minut) under nøje observation af blodtryk. Dosis øges til den ønskede kliniske effekt er opnået, det systoliske middel arterielle blodtryk (MAP) er faldet ca. 30 mmHg eller til under 90-100 mmHg. Maksimal infusionshastighed er 3,0 mikrog/kg/min. Dosis reduceres hvis blodtrykket falder drastisk eller til niveauer under 110 mmHg systolisk. Et alternativ til infusion er refrakte doser af isosorbid dinitrat 3 mg hvert 5. minut.
• Hos patienter med vedvarende hypertension og refraktært lungeødem anbefales infusion af nitroprussid (startdosis 0,3 µg/kg/min). Denne behandling kræver intensiv overvågning og kontinuerlig intraarteriel blodtryksmonitorering.

 

Diuretika

• Intravenøs loop-diuretika i refrakte doser (fx 20-80 mg furosemid eller 1-2 mg bumetanid gentaget ved behov) eller kontinuert som infusion (fx furosemid 5-40 mg/time). Efterfølgende diuretikadosering afhængig af respons, og dosis bør løbende korrigeres under observation af væskebalance.
• Blærekateteranlæggelse, og eventuelt måling af timediureser.
• Hæmofiltration/hæmodialyse kan anvendes ved insufficient respons.

Monitorering
Alle patienter bør have i.v. adgang, og bør observeres med væskebalance,
blodtryk, respirationsfrekvens, saturation og hjertefrekvens (initialt fx hver
15-30 minut og senere med længere intervaller).

• Telemetriovervågning.
• Blærekateter, eventuelt med måling af timediureser.
• Evt gentagne A-gas analyser
• Hos enkelte patienter er der indikation for observation i intensivt regi.

Behandling på intermediær og lang sigt, se senere afsnit 4.5.3 om behandling af Kardiogent shock.

4.5.2 Dekompenseret kronisk hjerteinsufficiens

Basal behandling
Patientens blodtryk, vævsperfusion (»warm or cold«) og hydreringsgrad (»wet or dry«) er af central betydning for den medicinske behandling. Patienterne fremtræder ved objektiv undersøgelse oftest overhydrerede, men det kan hos nogle være vanskeligt klinisk at vurdere højre- og venstresidige fyldningstryk.
Thoraxrøntgen og ekkokardiografisk fremstilling af vena cava inferior, returgradienter over tricuspidal- og pulmonalklap og E-decellerationstid kan bidrage til afklaring af volumenstatus.

• Ved systolisk blodtryk > 100 mmHg behandles med diuretika og vasodilatation med nitroglycerin.
• Ved systolisk blodtryk på 85-100 mmHg overvejes inotropibehandling hvis der ikke er effekt af vasodilatation og diuretika.
• Blodtrykket bør kontrolleres tæt i forbindelse med brug af vasodilatator.

Der er ingen evidens for en mortalitetsreducerende effekt af behandling med inotropika ved akut hjerteinsufficiens, og behandlingen skal derfor anvendes som understøttende behandling hvis nødvendigt for at opnå klinisk bedring. I denne situation anvendes ofte dobutamin i lav dosis (startdosis 4 mikrog/kg/min) eller levosimendan med bolus og efterfølgende 24 timers infusion (se tabel i afsnit 4.5.4).

• Ved svært nedsat systolisk blodtryk < 85 mmhg og shock henvises til afsnit 4.5.3.
• Det anbefales at rådføre sig med et invasivt kardiologisk center tidligt i forløbet.
• Der bør foretages akut ekkokardiografi med henblik på at diagnosticere mekaniske komplikationer og volumenstatus.
• Der startes infusion med noradrenalin via CVK og for eksempel dobutamin.

Det bør overvejes at overflytte patienten til intensiv afsnit med henblik på anlæggelse af pulmonalarteriekateter (se tabel i afsnit 4.5.4).

Ved insufficient effekt af loop-diuretika kan der suppleres med thiazid eller metolazon i forsøg på at opnå større diurese.

Patienter i ACE-hæmmer og betablokker behandling anbefales som hovedregel at fortsætte med behandlingen, sidstnævnte evt. i reduceret dosis. Hvis der er svær nyrefunktionspåvirkning, svær hypotension eller behov for inotropibehandling, pauseres behandlingen.

Ved behov for inotropibehandling pauseres som hovedregel med betablokkerbehandling.

Levosimendan er hensigtsmæssig hos patienter i betablokkerbehandling, da dobutamin har mindre effekt her (dette kan dog overkommes ved øgning i infusionshastighed, specielt hos patienter i metoprololbehandling).

Behandling på intermediær og lang sigt, se senere 4.5.3.

4.5.3 Kardiogent shock

Ved kardiogent shock anbefales det at rådføre sig med et invasivt kardiologisk center tidligt i forløbet.

Akutte fase
Basal behandling

• Korrekt lejring (liggende/ let eleveret hovedgærde).
• Morfika ved smerter eller angst (fx inj. morfin 2,5-5 mg i.v. gentaget efter behov).

Sufficient oxygenering

• Nasalt ilttilskud styret af transkutan saturationsmåling og gentagne arteriepunkturer. Målet er SaO2 =95 % (KOL patienter =90 %). Ved svær hypoxi, og eventuelt acidose, kan anvendes respirationsunderstøttende behandling med NIV/CPAP eller respiratorbehandling.
• Ved kardiogent shock er tærsklen for respiratorbehandling lav, da respirationsarbejdet er højt (op til 25 % af minutvolumen), selvom der er en reel risiko for yderligere hæmodynamisk forværring i forbindelse med sedation og relaksation.

Der bør foretages akut ekkokardiografi med henblik på at diagnosticere mekaniske komplikationer og vurdere volumenstatus. Fremstilling af vena cava inferior, returgradienter over tricuspidal- og pulmonalklap og E-decellerationstid kan bidrage til afklaring af sidstnævnte.

Intravenøs væskeindgift

• Ved mistanke om hypovolæmi eller højre isoleret højre ventrikel svigt (fx. højreventrikelinfarkt) uden radiologisk eller stetoskopisk lungestase (se afsnit 4.5.4) gives fx 500 ml isoton NaCl givet over 30 minutter.

Farmakologisk cirkulationsstøtte (se tabel i afsnit 4.5.4)

• Noradrenalin, dobutamin, milrinone, levosimendan og evt. dopamin, oftest med kombination af to eller flere stoffer. Denne behandling bør så vidt muligt foregå i intensivt regi under invasiv hæmodynamisk monitorering.
• Systolisk blodtryk < 85 mmHg: noradrenalin evt. kombineret med dobutamin; alternativt milrinone kombineret med noradrenalin. Dopaminbehandling ved kardiogent shock er i en subgruppeanalyse til et randomiseret studie fundet at være associeret med dårligere overlevelse og flere arytmier end noradrenalin, hvilket kan tale for noradrenalin som førstevalg ved behov for vasopressor-behandling.
• Systolisk blodtryk = 85 mmHg: Dobutamin (2-20 mikrog/kg/min), levosimendan eller milrinone som førstevalg.
• Generelt har inotropibehandling beskeden, eller slet ingen, dokumenteret effekt på overlevelsen, og skal ses som en kortsigtet mulighed for hæmodynamisk stabilisering.

Mekanisk cirkulationsstøtte

• Aortaballonpumpe eller venstre assist device kan give hæmodynamisk stabilisering (middelarterietryk, minutvolumen og koronarperfusionen stiger og afterload falder). Der er ingen randomiserede undersøgelser, der har dokumenteret en mortalitetsreducerende effekt af behandling med aortaballonpumpebehandling post AMI.
• Hos udvalgte patienter kan den mekaniske cirkulationsstøtte udbygges med former for left ventricular assist devices (LVAD), som en bro til stabilisering eller hjertetransplantation.

Volumenreduktion

• Ud fra principperne ved lungeødem.
• Temporær kontinuert venøs-venøs hæmodialyse kan være nødvendigt ved persisterende oliguri/anuri.

Monitorering

• Observation i intensivt afsnit inklusiv invasiv hæmodynamisk monitorering med pulmonal arterie- (Swan-Ganz-) kateter og gentagne A-gas analyser

Behandlingsmål

• Middelarterietryk > 65 mmHg.
• Timediureser > 80-100 ml/time.
• Blandet venøs iltmætning > 60 %.
• Cardiac index > 2.2 l/min/m².
• Central venetryk < 8 mmHg.
• Pulmonalt kapillært indkilingstryk (PCW) < 15 mmHg.

Intermediær fasen

• Behandlingen fortsættes som i den akutte fase afhængig af behandlingsrespons.
• Monitoreringen tilpasses løbende behandlingsbehovene, og patienten overgår gradvist til peroral behandling.
• Ved normal eller kun let påvirket nyrefunktion, og systolisk blodtryk > 85 mmHg, påbegyndes ACE-hæmning, der forsigtig optitreres under samtidig udtrapning af inotropistøtten.
• Ved påvirket nyrefunktion kan kombinationsbehandling med hydralazin og isosorbidmononitrat anvendes, som alternativ afterloadreduktion under udtrapning af inotropien.
• Patienten mobiliseres efter evne.
• Tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylært heparin overvejes.
• Når patienten er velkompenseret og normotensiv, og uden behov for inotropistøtte, påbegyndes meget forsigtig betablokade med carvedilol, bisoprolol eller metoprolol.

Langsigtet behandling
Se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt

• Indstilling af den antikongestive behandling fortsættes under indlæggelsen.
• Ved udskrivelsen lægges en rehabiliteringsplan for patienten, og særlig overvejes tilknytning til en hjertesvigtklinik mhp. yderligere indstilling af den antikongestive behandling, patientuddannelse og rehabilitering.

4.5.4 Isoleret akut højre ventrikel svigt

Ved isoleret akut højre ventrikel svigt og påvirket hæmodynamik anbefales det at rådføre sig med et invasivt kardiologisk center tidligt i forløbet.

Akut højre ventrikel svigt forekommer oftest som led i akut venstre ventrikel svigt.
Isoleret akut højre ventrikel svigt kan bl.a. optræde på grund af højre ventrikel infarkt, lungeemboli, pulmonal hypertension, sepsis, akut lunge beskadigelse, tricuspidal- og pulmonalklap lidelser, kongenit hjertesygdom og perikardielidelser.

Behandlingen baserer sig på specifik terapi af tilgrundliggende lidelse og:

• Preload optimering:
  Akut volumen indgift med feks 500 ml isotonisk NaCl kan forsøges, hvis der ikke er tegn på betydeligt forhøjet CVP (>12-15 mmHg). Hvis der ikke er hæmodynamisk effekt heraf skal yderligere volumen indgift undgås da det kan lede til forværret hæmodynamik.
• Pacing til ca 100 bpm kan overvejes til optimering af cardiac output
• Afterload optimering.
• Sikre sufficient oxygenering for at undgå pulmonal hypoxisk vasokonstriktion
  Respiratorbehandling: Minimer PEEP og tidal volumen
• Inotropibehandling:
  Dobutamin 2-5 ug/kg/min eller levosimendan (se Tabel 4.1) evt. kombineret med noradrenalin. Milrinone i kombination med noradrenalin.

Tabel 4.1 Hyppigt anvendte farmaka ved akut hjerteinsufficiens
Farmakon	Infusionshastighed
Adrenalin	0.01-0.50 mikrog/kg/min
Dobutamin	2-20 mikrog/kg/min
Dopamin	2-20 mikrog/kg/min
Levosimendan	Bolus 12 mikrog/kg over 10 min. Efterfølges af 24 timers infusion 0.1-0.2 mikrog/kg/min
Milrinone	0.375-0.75 mikrog/kg/min (evt. forudgået af bolus 25-50 mikrog/kg)
Nitroglycerin	0.2-3.0 mikrog/kg/min
Noradrenalin	0.01-0.50 mikrog/kg/min

Forfattere: Henrik Wiggers, Matias Greve Lindholm, Hans Eiskjær.

Referent: Olav Wendelboe Nielsen. Mark Aplin, Nana Valeur, Jesper Kjærgaard