35. Farmaka og kardiovaskulære komplikationer
| 
| Visninger: 44
Udarbejdet af DCS’s NBV-udvalg i samarbejde med arbejdsgruppen for Interventionel kardiologi og koronar patofysiologi, arbejdsgruppen vedr. ekkokardiografi, samt forfattergrupperne bag 2 af selskabets kliniske rapporter og holdingspapirer
|
Kapitlet er sammensat af 5 afsnit, udarbejdet af arbejdsgrupper og forfattergrupper bag nyligt udgivne kliniske rapporter og holdningspapirer om farmakologiske emner. Afsnittene er reviewet af medlemmer af NBV-udvalget i samarbejde med en klinisk farmakolog. Afsnit 35.2 om røntgenkontrastmidler er revideret i forbindelse med NBV 2012. De øvrige afsnit har ikke undergået betydelige ændringer i forindelse med revision 2012. |
35.1 NSAID
35.2 Røntgenkontrastmidler
35.3 Kemoterapi og mediastinal bestråling
35.4 Psykofarmaka
35.5 Parkinsonmidler
35.1 NSAID og kardiovaskulære komplikationer
Udarbejdet af forfattergruppen bag DCS’s holdningspapir vedr. Anvendelsen af NSAID hos patienter med erkendt hjertekarsygdom
35.1.1 Baggrund
35.1.2 NSAID og risiko ved specifik hjertesygdom
35.1.3 Behandling
35.1.1 Baggrund
NSAID har længe været anvendt for deres smertestillende og anti-inflammatoriske egenskaber, hvor den væsentligste bivirkning har været øget risiko for gastrointestinalt ulcus og blødning. Man har længe kendt til den væskeretinerende effekt i forbindelse med hjertesvigt, men det er først for nyligt, at man er blevet opmærksom på, at NSAID kan medføre øget risiko for øvrige kardiovaskulære bivirkninger.
NSAID har sin virkning via hæmning af enzymet cyclooxygenase (COX), som har to isoenzymer (COX1 og COX2).
35.1.2 NSAID og risiko ved specifik hjertekarsygdom
Iskæmisk hjertesygdom og NSAID
- Selektive COX-2 hæmmere er forbundet med øget risiko for iskæmisk hjertesygdom og denne risiko er mere udtalt for patienter med erkendt hjertekarsygdom eller individer med ufavorabel kardiovaskulær risikoprofil.
- For de traditionelle non-selektive NSAID foreligger primært evidens fra observationelle studier og meta-analyser, men de mere COX-2 hæmmende non-selektive NSAID (eks. diclofenak) medfører højere risiko end mere COX-1 hæmmende NSAID (eks. naproxen).
- Risikoen er ikke kun øget ved langvarig behandling, men også ved kortvarige behandlingsforløb.
Hjerteinsufficiens og NSAID
NSAID behandling af patienter med hjerteinsufficiens
- Medfører øget risiko for væskeretention
- Kan inducere forværring af perifere ødemer og lungestase.
- Medfører høj risiko for udvikling af samtidig nyreinsufficiens via reduktion i GFR.
Derfor er NSAID kontraindiceret hos patienter med hjerteinsufficiens.
Hypertension og NSAID
NSAID behandling er associeret med
- Stigning i blodtryk og destabilisering af blodtryksregulering hos patienter med arteriel hypertension.
- Dårligere effekt af diuretika og ACE-hæmmer/AT2-antagonister
- Øget risiko for udvikling af behandlingskrævende arteriel hypertension med op til 50 % og generel stigning i blodtryk på 2-4 mmHg.
35.1.3 Behandling
Behandling med alle NSAID-præparater, selv kortvarig frarådes generelt ved erkendt kardiovaskulær sygdom og høj risiko for IHD. Alternativer til NSAID behandling bør tage udgangspunkt i den enkelte patient og dennes øvrige sygdomstilstande og kan indeholde andre analgetika som f.eks. paracetamol og/eller ikke-farmakologiske tiltag som vægttab, fysioterapi og motion.
Påkrævet anvendelse af NSAID-præparater i behandlingen af komorbide tilstande hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom må betragtes som en ekspertopgave og henvises til specialist indenfor pågældende sygdomsområde. Samråd på tværs af specialer (eks. reumatologi, kardiologi og evt. smerteklinik) kan blive en nødvendighed.
Et forslag til praktisk trinvis tilgang til behandling af smerter i bevægeapparatet hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom er angivet i Figuren:
Denne behandlingsalgoritme er kun vejledende og det understreges at der altid bør foregå en individuel vurdering i henhold til den tilgrundliggende sygdomstilstand som kræver behandling og til de behandlingsvejledninger, som foreligger indenfor det pågældende speciale.
35.2 Røntgenkontrast og kardiovaskulære komplikationer
Afsnittet er udarbejdet af DCS's arbejdsgruppe for Interventionel kardiologi og koronar patofysiologi december 2011, revideret marts 2012.
35.2.1 Baggrund
35.2.2 Bivirkninger
35.2.3 Anafylaktoid reaktion
35.2.4 Kontrastinduceret nefropati (CIN)
35.2.5 Behandling af patienter med kendt nyreinsufficiens
35.2.6 Metformin
35.2.1 Baggrund
Kontrast stoffer er diagnostika, der anvendes for at ændre røntgen penetrationen, og enhver farmakologisk effekt er uønsket. Røntgenkontraststoffer til parenteral anvendelse er opbygget af tri-jodobenzenderivater, der hurtigt diffunderer til ekstracellulære rummet og udskilles ved glomerulær filtration.
OBS: Der er IKKE krydsallergi mellem iodholdige fødevarer eller andre iodholdige farmaka og iodholdige røntgenkontrastmidler
35.2.2. Bivirkninger
Bivirkningerne ses hos 1-3% af patienterne, opkastning, kløe, sved, varmefølelse, nældefeber, ansigtsødem, larynxødem, lungeødem, kramper, respirationsstop, hjertestop. Behandlingskrævende reaktioner ses hos ca. 0,04%, medens letale reaktioner er meget sjældne, formentlig i en størrelsesorden 1:1.000.000 undersøgelser. Ved de ikke allergilignende bivirkninger øges hyppigheden med større dosis kontraststof, medens hyppigheden af de allergilignende reaktioner er dosisuafhængig.
Øget risiko for kontraststofreaktion ses hos
- Hjertesyge patienter
- Patienter, der tidligere har reageret på et kontraststof
- Patienter med astma/allergi
Omkring 95% af behandlingskrævende reaktioner sker indenfor de første 20 minutter. Senreaktioner (bivirkninger) som starter mere end 1 time efter kontraststofinjektionen kan være feber, kulderystelser, udslæt, kløe, ledsmerter, diarre, kvalme, hovedpine og i enkelte tilfælde hypotension. De er sjældent behandlingskrævende, om end der findes kasuistiske tilfælde med alvorligt forløb. Senreaktioner er dosis uafhængige. Størstedelen af de sene hudreaktioner ses efter en latenstid på 3 timer til 2 dage efter kontraststofundersøgelsen, og de forsvinder oftest efter 1 - 7 dage.
35.2.3 Anafylaktoid reaktion
Præsenterer sig som
- Urticaria
- Bronchospasme
- Angioødem
- Hypotension/Shock
Profylakse
Øget risiko for anafylaktoid reaktion ses ved tidligere anafylaktoid reaktion på iodholdig røntgenkontrast hos personer med atopi/allergi
Hos personer med tidligere allergisk kontrastreaktion gives (og overvejes ved meget udtalt atopi/allergi) steroidparaply:
- 30-50 mg prednisolon 13 timer samt mindst 7 og mindst 1 time før procedure, alternativt hydrocortison 100 mg i.v.
- Antihistamin (fx clemastin 2 mg) i.v. før procedure eller p.o. mindst 1- 2 timer før.
- Ved akut behov fx PPCI kan gives 200 mg hydrocortison i.v. samt i.v. antihistamin
Behandling
Ved mindre bivirkninger ingen behandling.
Urticaria: Evt. antihistamin, fx clemastin 1-2mg i.v
Bronchospasme: Ilt på maske, Beta2 inhalation, antihistamin, fx clemastin 1-2mg i.v
adrenalin, hydrocortison 400 mg i.v. (eller 80 mg solumedrol i.v.)
- Let: Beta2 inhalation
- Moderat: Adrenalin 0,3 mg s.c. hver 15 min til i alt 1 mg
- Svær: Adrenalin 0,01 mg i.v. som bolus gentaget til effekt under EKG- og BT- monitorering. Derefter ved behov 0,001-0,005 mg/min
Angioødem/larynxødem: Tilkald anæstesi. Luftveje sikres, O2 på maske evt. intubation eller tracheotomi, antihistamin fx clemastin 2 mg i.v., adrenalin
- Lettere tilfælde: 0,3 mg s.c hver 15 min til i alt 1 mg
- Moderate/ svære tilfælde: Adrenalin 0,01 mg i.v. som bolus gentaget til effekt under BT- og EKG- monitorering, derefter 0,001-0,005 mg/min
Hypotension/shock
Adrenalin 0,01mg i.v bolus gentaget hvert minut til blodtryksmål er nået, derefter infusion 0,001- 0,005 mg/min
NaCl (0,9 %) 1-3 l i første time
O2 på maske
Hydrocortison 200 mg i.v. (eller solumedrol 80 mg iv)
Antihistamin fx clemastin 2 mg i.v.
Ved alle sværere eller refraktære tilfælde af anafylaksi overvejes H2 antagonist fx 50 mg ranitidin i 20 ml i.v. over 15 min
35.2.4 Kontrastinduceret nefropati (CIN)
Patienter med abnorm nyrefunktion har en øget risiko for at udvikle yderligere nedsat nyrefunktion efter indgift af kontraststof, hvorimod risikoen for patienter med normal nyrefunktion er under 1%. Jo mere kontraststof der gives, jo højere risiko. Generelt anses der at være en øget risiko, hvis man giver mere end 300 ml (300 mg jod/ml) til patienter med normal nyrefunktion, mere end 150 ml (300 mg jod/ml) til patienter med en se-kreatinin mellem 130 og 300 μmol/l, og mere end 100 ml til patienter med se-kreatinin over 300 μmol/l.
CIN defineres hyppigst som dialysebehov eller stigning i creatinin på 25 %. Nyrepåvirkningen når sit maksimum efter 2-3 døgn og er som hovedregel reversibel indenfor 7-10 dage.
Risikoen for CIN er afhængig af kontrastforbrug og patientfaktorer (GFR, alder, DM, hjertesvigt, hydreringsstatus, anvendelse af andre potentielt nefrotoksiske farmaka). CIN efter PCI er associeret med en ringere prognose.
Risiko for CIN
Som tommelfingerregel er der lille risiko for CIN
- Ved kontrastforbrug i ml < (450 x vægt i kg)/ s-creatinin i mmol/l hos pt. yngre end 70 år
- Ved kontrastforbrug i ml < 4 x creatininklearance beregnet ved Cockroft-Gault formel
Ved kontrastforbrug <50 ml er risikoen for CIN således lille, selv ved betydelig påvirket nyrefunktion
Profylakse mod CIN
Generelt
- Det vigtigste er, at patienten er velhydreret.
- Der er ikke evidens for, at et langvarigt hydreringsregime er mere effektivt end et kortere og mere operationelt.
- Virkning af N-acetylcystein er ikke veldokumenteret og anvendelse anses ikke for indiceret.
- Metformin medfører ikke CIN, men kan i sjældne tilfælde give lactatacidose ved udvikling af CIN.
Præprocedure
- Estimer CrCL eller GFR- (Calculatorer tilgængelige mange steder)
- Sikre velhydrering peroralt
Hos patienter med normal nyrefunktion bør man peri- og postproceduralt
- Begrænse kontrastforbruget mest muligt. Evt. dele procedure (KAG og PCI).
- Give rigelig peroral væske
For patienter med høj risiko for CIN og kliniske risikofaktorer som høj alder, DM, hjertesvigt, kan individuel håndtering, nefrologisk vurdering og mere langvarig og langsommere i.v. NaCl infusion komme på tale.
35.2.5 Behandling af patienter med kendt nyreinsufficiens
Forberedelse
- Undgå NSAID, nylig start eller optitrering af ACE/ATII hæmmere eller diuretika.
- Interval > 72 timer mellem kontrastudsættelse
- For patienter i dialyse anbefales hæmofiltration, således at volumendepletion undgås
Patienter med s-creatinin < 200 µmol/L opfordres til at drikke rigeligt med tynde væsker i døgnet før og efter undersøgelsen.
Patienter med s-creatinin > 200 µmol/L behandles med i.v. isoton NaCl sv.t. 100 ml/t på undersøgelsesdøgnet (ved hjerteinsufficiens 50 ml/t). Væskebehandling startes om muligt 6 timer før proceduren eller så snart patienten møder i afdelingen. Væskebehandlingen fortsætter efter proceduren indtil udskrivelse eller indtil der er givet 1000 ml (ved hjerteinsufficiens 500 ml).
Opfølgning
Indlagte patienter skal have kontrolleret væsketal dagen efter samt 3-5 dage efter procedure.
Ambulante patienter samt patienter, der udskrives < 3 dage efter proceduren anmodes om kontrol af væsketal via egen læge 3-5 dage efter proceduren.
I epikrisen anføres, at såfremt der er > 25% stigning og/eller stigning på > 44 µmol/L fra base-line bør s-creatinin gentages efter ca. 1. uge. Såfremt der fortsat er stigning bør patienten konfereres med nefrolog.
35.2.6 Metformin
- Kan fortsættes ved normal nyrefunktion.
- Ved nedsat nyrefunktion (GFR < 60 eller tilsvarende forhøjet s-creatinin) anbefales det at pausere metformin 48 timer før invasiv undersøgelse om muligt. Metformin kan genoptages 48 t efter proceduren, ifald nyrefunktionen ikke er forringet. s-creatinin kontrolleres efter >48 timer (evt. via egen læge).
- Ved indikation for akut invasiv undersøgelse hos diabetespatienter med nedsat nyrefunktion skal fordele versus risici overvejes. Metformin pauseres, passende hydrering af patient sikres, og nyrefunktionen følges tæt efterfølgende.
- Ved stigende s-creatinin postproceduralt pauseres metformin og NSAID til creatinin niveau i vanligt leje.
35.3 Kemoterapi og mediastinal bestråling
Udarbejdet af DCS’ arbejdsgruppe vedrørende ekkokardiografi, april 2011.
35.3.1 Baggrund
35.3.2 Farmaka med potentiel kardiotoxisk virkning
35.3.3 Monitorering
35.3.4 Udredning og behandling ved mistænkt komplikation
35.3.5 Mediastinal bestråling
35.3.1 Baggrund
Det er velkendt at en række farmaka, som anvendes i behandling af maligne sygdomme kan være forbundet med risiko for udvikling af kardiovaskulære komplikationer, som kan indsætte
- akut (inden for dage typisk i forbindelse med IV infusion og typisk reversible komplikationer)
- subakut (optil 1 år) progredierende og hyppigt irreversible
- kronisk flere år efter endt behandling, oftest progredierende irreversible skader.
Manifestationerne og risiko afhænger af
- dosis
- kombination af præparater
- individuelle forhold, som gør den enkelte patient følsom for en potentiel kardiotoxicitet.
Evidensen for videnskabeligt velfunderede rekommandationer til effektiv identifikation af patienter med øget risiko for at udvikle kardiotoxisk komplikation er lav. Ligeledes er der beskeden evidens for den mest effektive monitorering af patienter med risiko for at udvikle kardiotoxisk bivirkning til cancerbehandling.
35.3.2 Farmaka med potentiel kardiotoxisk virkning
Tabel 1 sammenfatter de hyppigst forekommende kardiotoxiske komplikationer til anticancer behandling.
Hertil kommer en række monoklonale antistoffer (fx. rituximab) og specielt cytokiner (fx. interleukin 2, interferon-α), som hyppigt anvendes i både behandling af hæmatologiske sygdomme og solide tumorer. Disse stoffer er alle forbundet med betydelig risiko for hypotension under indgift. For cytokinernes vedkommende kan dette blive udtalt med betydelig vasodilatation og SIRS lignende respons (capillary leak syndrome).
|
Tabel 35.3.2 Farmaka med potentielle kardiotoxiske bivirkninger, som anvendes i behandling af maligne sygdomme. |
|||
|
Præparat / gruppe |
Komplikation |
Hyppighed |
Kommentar |
|
Antracykliner Doxorubicin Daunorubicin Epirubicin Idarubicin |
Hjertesvigt/LVD |
5-10 % |
Dosis afhængig myokardieskade, som sandsynligvis skyldes dannelse af frie radikaler. Risiko størst ved kumuleret doxorubicin dosis >550 mg/m2 og ved samtidig mediastinal strålebehandling og ved kombination med anden kemoterapi. Børn og unge samt kvinder synes også at have øget risiko. Oftest irreversibel myokardieskade med dårlig prognose. Der er data, som tyder på at risikoen for LVD er lavere ved behandling med epirubicin end doxorubicin. |
|
Tyrosin kinase inhibitorer Trastuzumab Bevacizumab Imatinib Dasatinib Nilotinib Sunitinib Sorafenib |
Hjertesvigt/LVD |
<5 % |
Monoklonale antistoffer, som alle er forbundet med risiko for udvikling af LVD. Mekanismen er formentlig relateret til mitochondriedysfunktion. Trastuzumab er den hyppigst anvendte tyrosin kinase inhibitor, som anvendes i behandling af cancer mamma. LVD ofte reversibel. Hyppighed af LVD i større metaanalyse 1,6 %, risiko øges betydeligt (måske til 25 %) ved samtidig behandling med antracyklin eller cyclophosphamid. Risikoen for LVD i form af fald i LVEF på 10 % ses hyppigere især ved eksisterende hypertension, strukturel hjertesygdom og høj alder. |
|
Cyclophosphamid |
Hjertesvigt Myokarditis Perikarditis LVD |
< 5 % |
Hjertesvigt og hæmorrhagisk myokarditis ses overvejende efter højdosisbehandling. Menes at være forårsaget af toxisk metabolit således at risikoen relateres mere til størrelsen af enkelt doser frem for kumuleret dosis. Risiko også forøget ved samtidig mediastinal bestråling. |
|
Cisplatin |
Myokardieiskæmi Hypertension Tromboemboli |
<5 % >10 % 5-10 % |
Akutte iskæmiske manifestationer oftest i form af UAP men kan være forbundet med myokardieskade (AMI). Risiko øges med alder og ved kombination med andre alkylerende midler (cyklophosphamid). Hypertension hyppig bivirkning, som i enkelte tilfælde kan udvikles flere år efter endt behandling. |
|
5-Fluorouracil |
Myokardieiskæmi Tromboemboli |
<5 % <5 % |
Kan ses hos patienter uden koronarsygdom (omk. 1 %) men hyppigere ved eksisterende koronarsygdom (omk. 5 %). Skyldes formentlig vasospasmer, som kan manifestere sig som UAP eller AMI. Svinder typisk ved ophør med behandling men betydelig risiko for nye symptomer ved genoptagelse af behandling. Der forligger enkelte rapporter om pludselig død efter behandling med 5-FU. |
|
Capecitabine |
Myokardieiskæmi LVD |
<5 % <5 % |
Koronar vasospasmer hyppigst hos patienter med eksisterende koronar sygdom. |
|
Transretinolsyre |
Perikardieeffusion Hypotension |
5-10 % |
Vitamin A derivater, som kan være associeret med syndrom præget af feber, pleura/ perikardieeffusion og hypotension optræder indenfor få uger efter behandlingsstart. |
|
Arseniktrioxide |
QT forlængelse Ventrikulær arytmi |
>30 % |
Anvendes til behandlingsrefraktær leukæmi (sjældent anvendt). Bivirkninger ses hyppigt med behov for tæt monitorering af elektrolytter og EKG. |
Tabel 35.3.2 Farmaka med potentielle kardiotoxiske bivirkninger, som anvendes i behandling af maligne sygdomme.
Oversigten er ikke komplet hvorfor der henvises til speciallitteratur på området.
35.3.3 Udredning og behandling ved mistænkt komplikation
Ved mistanke om komplikation til cancerbehandlingen i form af hjertesvigt og/eller nedsat venstre ventrikel funktionvil det oftest være nødvendigt at pausere anticancer behandlingen og foretage konventionel udredning for kronisk hjertesvigt (se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt) for at udelukke anden årsag til den påvirkede venstre ventrikel funktion.
Findes der ikke anden årsag vil behandlingen af hjertesvigt følge gængse rekommandationer (se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt).
Hvis bivirkning til cancerbehandlingen fortsat mistænkes efter udredning vil det oftest være nødvendigt i at finde alternativt cancerregime. Dog er der data, som tyder på at effekten af Herceptin på venstre ventrikel funktionen er reversibel og fornyet eksponering er mulig uden recidiv af hjertesvigt /nedsat venstre ventrikel funktion.
Akut koronar syndrom under pågående cancerbehandling behandles og udredes efter gældende retningslinjer (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom).
Om end litteraturen ikke er entydig kan angina pectoris hos disse patienter forsøges behandlet med calcium antagonist, da spasmer i koronarkar menes at være den hyppigste årsag til udvikling af myokardieiskæmi.
35.3.4 Monitorering
Der foreligger som anført ingen nationale eller internationale rekommandationer for monitorering af kardiotoxiske bivirkninger til anticancer behandling om end disse er under udarbejdelse.
Isotopventrikulografi (MUGA skanning) anvendes traditionelt i Danmark til at vurdere serielle ændringer i LVEF.
Internationalt er det i højere grad ekkokardiografi, som anvendes.
MUGA skanning har fordelen af god reproducerbarhed mens ekkokardiografi er forbundet med større usikkerhed i bestemmelse af LVEF. Ekkokardiografi giver dog med digital lagring mulighed for god sammenligning af serielle undersøgelser og der opnås supplerende oplysninger om perikardie/pleuraansamling og klapfunktion.
Alle, som behandles med kemoterapi med mulig kardiotoxisk virkning, bør få foretaget basis vurdering af venstre ventrikels funktion før behandling iværksættes, og det anbefales, at der foretages efterfølgende monitorering af ventrikel funktion med fastlagte intervaller afhængig af protokol og risikoprofil (fx kendt hjertesygdom).
Ekkokardiografi og MUGA anses i Danmark som ligeværdige i monitorering af venstre ventrikel funktionen på centre med mulighed for digital lagring af ekkokardiografiske billeder.
35.3.5 Mediastinal bestråling
Mediastinal strålebehandling er forbundet med risiko for skadelige virkning på hjertet når mere end 65 % af hjertet bestråles. Komplikationerne omfatter skader både på peri-, endo- og myokardium samt koronarkarrene med udvikling af fibrose eller småkarsskade.
Stråleskaderne manifesterer sig ofte som
- Perikarditis med risiko for udvikling til constrictio cordis.
- Iskæmisk hjertesygdom (ikke sjældent > 10 år efter endt behandling).
- Hjerteklapsygdom (oftest aortastenose).
Stråleinduceret hjertesygdom ses hyppigst efter strålebehandlet Hodgkins lymfom, men kan også ses efter metastaserende cancer fra testis, mamma, lunge, øsofagus og thymus.
Risikofaktorer omfatter bl.a.
- Stråle dosis (total dosis >35 Gy / >2Gy /dag).
- Strålefeltets størrelse og retning.
- Tumor tæt ved hjertet.
- Ung alder på behandlings tidspunkt og samtidig behandling med kardiotoxisk kemoterapi.
Med moderne bestrålingsteknikker er risikoen for stråleskade på hjertet reduceret markant.
35.4 Psykofarmaka
Afsnittet er udarbejdet af forfattergruppen bag DCS og Dansk Psykiatrisk Selskab's fælles kliniske rapport vedr. Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka, april 2011.
35.4.1 Baggrund
35.4.2 Risikostratificering
35.4.3 Inddeling af psykofarmaka
35.4.4 QT-interval
35.4.1 Baggrund
Flere psykofarmaka kan udløse alvorlig ventrikulær arytmi (proarytmi), som i værste fald kan være dødelig.
Opmærksomheden har i særlig grad været rettet mod farmaka, som forlænger hjertemuskelcellernes repolarisering og derved øger det elektrokardiografiske QT interval, som associeres med optræden af Torsade de pointes ventrikulær takykardi (TdP-VT). TdP-VT kan degenerere til ventrikelflimren.
Den forsinkede repolarisering erkendes som et forlænget QT interval på et EKG.
35.4.2 Risikostratificering
En række faktorer øger risikoen for lægemiddelinduceret TdP-VT:
- Strukturel hjertesygdom, såsom hjertesvigt og tidligere myokardieinfarkt.
- Behandling med to eller flere QT forlængende lægemidler.
- Præeksisterende forlænget QT interval.
- Elektrolytforstyrrelser, specielt for lavt serum-kalium.
- Behandling med diuretika.
- Høj alder.
- Kvindeligt køn.
- Nedsat levermetabolisme (pga. nedsat leverfunktion, genetisk mutation i CYP-enzym eller lægemiddelinteraktion).
- Bradykardi.
- Anoreksia nervosa.
Algoritmen i Fig. 35.4.2 er vejledende ved vurderingen af den kardiale risiko i forbindelse med farmakologisk behandling af psykiatriske tilstande.
Det er ikke muligt at angive en risikoscore, som kvantificerer risikoen for lægemiddelinduceret proarytmi. Det bedste praktiske råd er derfor at være særlig opmærksom på en øget risiko, jo flere risikofaktorer, der foreligger.
Fig. 35.4.2 Algoritme for risikostratificering ved behandling med psykofarmaka
35.4.3 Inddeling af psykofarmaka
Psykofarmaka kan inddeles i
- Farmaka med ingen eller minimal arytmirisiko (A-præparater, se tabel 2).
- Farmaka associeret med en vis proarytmisk effekt/arytmirisiko (B- og B*-præparater, se tabel 2).
A-præparater, dvs. farmaka med ingen eller minimal arytmirisiko er at foretrække set fra en kardiologisk synsvinkel.
B*-præparater kan udløse
- Mere udtalt QT-forlængelse,
- Veldokumenterede tilfælde med TdP-VT eller
- Anden arytmirisiko (AV-blok), som kræver særlig opmærksomhed.
Ved mistænkt eller påvist hjertesygdom anbefales det, at behandlingen af patienten foregår i samarbejde med kardiolog.
Ved behov for akut antipsykotisk behandling af hjertesyge patienter, anbefales det, at vælge et af A-præparaterne.
Ved behandling med B/B*-præparater må monitorering under indlæggelsen overvejes.
En sådan monitorering omfatter:
- Anamnese mhp. arytmisuspekte symptomer såsom palpitationer, nærsynkoper/synkoper.
- Elektrokardiografisk telemetri og/eller hyppige EKG-optagelser.
Ved anvendelse af B/B*-præparater bør patienterne informeres om, at nye hjertesymptomer, særlig hjertebanken, nærbesvimelser eller besvimelser bør føre til umiddelbar lægekontakt.
Kombinationsbehandling
Ved utilstrækkelig behandlingseffekt bør anden farmakologisk monoterapi tilstræbes før kombinationsbehandling iværksættes, idet samtidig behandling med 2 eller flere B/B*-præparater antages at øge risikoen for arytmi betydeligt.
Hvis kombinationsbehandling er nødvendig bør anbefalingerne i boksen Hjertekontrol i Fig.1 (LINK) følges – uanset om patienten har hjertesygdom.
Der bør være opmærksomhed på interaktioner med andre farmaka.
35.4.4 QT-interval
Udgangs-EKG med vurdering af QT-interval bør foretages forud for iværksættelse af behandling:
VedQTc > 480 ms (uden grenblok):
- Drøftelse med kardiolog påkrævet, såfremt behandling med QT forlængende præparat overvejes.
Ved QTc > 500 ms eller en øgning af QTc på > 60 ms i forhold til det initiale EKG:
- Udeladelse af behandling med QT-forlængende præparat eller seponering af præparatet bør overvejes.
Udvikles nye hjertesymptomer, specielt arytmisuspekt synkope, eller øgning af QTc til >500 ms eller med mere end ca. 15 % (60 ms), må fundet opfattes som kardial risikomarkør. Seponering eller evt. dosisreduktion skal overvejes og alternativ behandling med A-præparat bør overvejes på ny. Fortsat behandling bør kun finde sted, hvis patienten kardialt set er asymptomatisk og på tvingende indikation – og efter drøftelse mellem psykiater og kardiolog.
Hvis der under psykofarmakabehandling opstår QTc > 550 ms (uden samtidigt grenblok) med eller uden symptomer, bør der straks tages kontakt til kardiolog mhp eventuelt behov for telemetri. Ved så abnorme værdier af QTc vil der oftest være iøjnefaldende abnorme T-takker i form af to-puklethed, med udtalte U-takker med større amplitude end T-takkerne, eller flade langstrakte T-takker.
Tabel 35.4.4 Psykofarmakas proarytmiske sikkerhedsprofil.
Inddeling i A-, B- og B*-præparater. 
# korrektioner indarbejdet i december 2011
35.5 Antiparkinson midler og hjerteklapsygdom
Udarbejdet af DCS’ arbejdsgruppe vedrørende ekkokardiografi, april 2011.
35.5.1 Definition
35.5.2 Udredning
35.5.3 Prognose
35.5.4 Behandling
35.5.1 Definition
De ergotamin-deriverede dopamin-agonister (EDDA), pergolid og cabergolin kan medføre fibrose på hjerteklapperne og derved give anledning til klapinsufficiens, særligt svarende til aortaklappen. Let pulmonal hypertension uden ledsagende klappåvirkning kan også ses.
Pergolid og cabergolin bruges overvejende i behandlingen af Parkinsons sygdom, men pga. de fibrotiske bivirkninger er præparaterne næsten helt udgået af Parkinson behandlingen.
I mindre doser anvendes især cabergolin fortsat til restless legs syndrom samt ved hyperprolaktinæmi. Der kan ikke sikkert påvises en dosis-respons sammenhæng. Det er derfor anbefalingen at alle EDDA behandlede undersøges.
35.5.2 Udredning
Patienter, der påbegynder EDDA behandling
- Henvises til ekkokardiografi før iværksættelse af behandlingen.
Patienter, som er i fortsat behandling med EDDA
- Kontrolleres med ekkokardiografi en gang årligt.
35.5.3 Prognose
Der er grund til at antage, at fortsat EDDA behandling vil forværre klappåvirkning. Der er begrænset viden om, hvorvidt seponering af EDDA medfører regression af klapforandringerne.
35.5.4 Behandling
Seponering af EDDA bør ske ved
- Påvist moderat klapsygdom og/eller
- Moderat pulmonal hypertension.
Ved let insufficiens og/eller let pulmonal hypertension må videre behandling bero på en individuel vurdering.
Ved påvist klapsygdom følges patienten jf. Kapitel 6: Hjerteklapsygdom.
Forfattere:
Afsnit 35.1: Gunnar Hilmar Gislason, Søren Jacobsen, Emil L. Fosbøl, Anne Merete Soja, Bo Christensen og Henrik Enghusen Poulsen.
Afsnit 35.2: Anne Kaltoft, Lars Kjøller
Referent: Søren Galatius
Afsnit 35.3: Jacob Møller, Gunnar Hilmar Gislason, Lars Køber, Steen Hvitfeldt Poulsen og Vibeke Guldbrand Rasmussen.
Referenter på afsnittet: Henrik Wiggers og Nis Baun Høst.
Afsnit 35.4: Steen Pehrson og Henning Bundgaard.
Afsnit 35.5: Steen Hvitfeldt Poulsen, Vibeke Guldbrand Rasmussen, Jacob Møller og Gunnar Hilmar Gislason.
Referenter på afsnittet: Henrik Wiggers og Nis Baun Høst.
Referenter på hele kapitlet: Eva Korup, Dorthe Dalsgaard, Birgitte Klindt Poulsen.