29. Hjerterehabilitering

Revideret af DCS’ arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering, 2014

Kapitlet er tilpasset så der er fuld overensstemmelse mellem de nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering og de kliniske kvalitetskrav opstillet i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) 

29.1   Definition
29.2   Indhold af rehabiliteringen
29.3   Systematisk henvisning og individuel tilrettelagt af rehabilitering  
29.4   Genoptræningsplanen
29.5   Fysisk træning
29.6   Patientinformation og –uddannelse  
29.7   Psykosocial indsats 
29.8   Arbejdsfastholdelse
29.9   Kostintervention  
29.10 Rygestop-intervention
29.11 Risikofaktor kontrol og medikamentel behandling 
29.12 Opfølgning og kontrol 


29.1 Definition

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom og anbefales i dag som del af den samlede behandling til patienter med iskæmisk hjertesygdom, systolisk hjertesvigt og efter hjerteklapoperation.

Rehabilitering har som formål at forbedre patientens funktionsniveau fysisk, psykisk og socialt og fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet, og gøre det muligt for den enkelte hjertepatient at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet.

Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med deltagelse af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, og rygestopinstruktør. Indsatsen udføres under supervision af en kardiologisk speciallæge.  


29.2 Indhold af rehabiliteringen

Hjerterehabilitering omfatter:

  • Systematisk henvisning og individuelt tilrettelæggelse af rehabilitering.
  • Fysisk træning.
  • Patientinformation og -uddannelse.
  • Psykosocial indsats herunder arbejdsfastholdelse.
  • Støtte til kostomlægning.
  • Støtte til rygestop.
  • Optimering af medikamentel behandling og risikofaktorkontrol.
  • Klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål.

Hjerterehabiliteringen inddeles i tre faser:

Fase I

Fase II

Fase III

Primær kontakt
under indlæggelse*

Tidlig opfølgning
De første uger/mdr. efter indlæggelse

Sen opfølgning og vedligeholdelse

AKTØRER          

Kardiologisk afsnit/afdelinger

Ambulatorium/rehab.
Speciallæge i kardiologi
Praktiserende læge
Kommunale tilbud

Praktiserende læge
Kommunale tilbud
Foreninger/klubber

STYRING / REFERENCE    

Sygehus/region

Sygehus og kommune

Sygehus og kommune

* eller som ambulant forløb ved stabil angina pectoris med KAG.

Hjerterehabilitering som beskrives i dette kapitel omfatter indsatsen som tilbydes umiddelbart i forlængelse af diagnosticering/behandling (Fase II). Hjerterehabilitering kan varetages i fuldt eller delt forløb på sygehuse og/eller i kommuner, såfremt der eksisterer kommunale tilbud, som lever op til de nationale kliniske retningslinjer.  


29.3 Systematisk henvisning og individuel tilrettelagt af rehabilitering

Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom systematisk henvises til hjerterehabilitering.

Tilsvarende anbefales, at patienter med systolisk hjertesvigt og hjerteklapopererede vurderes systematisk mhp. deltagelse i hjerterehabilitering.

Man bør ved henvisning være opmærksom på kendte barrierer for deltagelse i hjerterehabilitering, og aktivt håndtere kendte barrierer med henblik på at fastholde deltagere i hjerterehabilitering.

Den individuelt tilrettelagte behandlingsplan danner basis for rehabiliteringsforløbet, som ved afslutning fra hospitalsregi evalueres.

Mhp. fastlæggelse af en individuel behandlingsplan og hjerterehabiliteringsforløb foretages

  • Klinisk status, inkl. EKG og ekkokardiografi (hvis ikke udført tidligere i forløbet).
  • Vurdering af risikofaktorer.
  • Vurdering af fysisk funktionsniveau (ergospirometri-test, symptomlimiteret arbejdstest på cykel eller løbebånd, evt. 6 minutters gangtest).
  • Vurdering af psykosociale forhold herunder screening for angst og depression.
  • Vurdering af sociale forhold med betydning for behandling og compliance.

Der lægges vægt på medinddragelse af patienten i tilrettelæggelsen af det individuelle hjerterehabiliteringsforløb.


29.4 Genoptræningsplan

Udarbejdelse af en genoptræningsplan mhp. den fysiske træning er lovpligtig og en forudsætning for, at patienten kan modtage ambulant genoptræning såvel på sygehus som i kommunalt regi.

Hensigten med genoptræningsplanen er at sikre relevant information til de sundhedspersoner, der skal yde genoptræningsydelsen samt sikre information til patienten, patientens alment praktiserende læge, patientens hjemkommune og evt. anden leverandør af genoptræningsydelser.

Genoptræningsplanen skal indeholde følgende specifikke oplysninger og udarbejdes i forbindelse med udskrivelse eller ved første ambulante samtale:

  • Diagnosekode(-r).
  • Genoptræning må påbegyndes fra dato.
  • Angivelse af om der er tale om specialiseret genoptræning i sygehusregi, generel genoptræning i kommunalt regi eller selvtræning.
  • Funktionsniveau før indlæggelse og ved udskrivelse.

29.5 Fysisk træning

Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)

Fysisk træning anbefales til patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom (AKS, CABG og PCI), og bør også tilbydes patienter som har fået konstateret stabil angina pectoris i forbindelse med indlæggelse og/eller ved ambulant KAG.

Ved AKS kan træning påbegyndes en uge efter revaskularisering.  Efter CABG kan underkropstræning starte umiddelbart efter udskrivelse, mens overkropstræning kan starte når thorax er stabil, typisk efter 4-6 uger.

Alle patienter, der ikke er fuldt revaskulariserede, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram.

Forud for træning gennemgåes kontraindikationer for træning, og der foretages en vurdering af patientens fysiske funktionsniveau vha. en symptomlimiteret funktionstest (ergospirometritest eller ergometer-test). Denne kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker) under supervision af læge.

Træningen tilrettelægges som et superviseret individuelt tilrettelagt program minimum 2 gange/uge af 30-60 minutter i minimum 12 uger omfattende: 

  • Udholdenheds­træning: Intensitet 50-80 % af maksimal arbejdskapacitet (Borg-skala 14-17). 
  • Interval træning: Træningen kan kombineres med intervaltræning.   
  • Styrketræning: Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen med belastning svarende til 3x15 gentagelser til udmattelse (60% af 1 RM (RM står for for Repetitions-Maksimum. 1 RM er den vægt man løfte akkurat 1 gang)), stigende til 3x8 gentagelser til udmattelse (80% af 1 RM) hos stabile velmedicinerede patienter.

 Daglig egen lavintensitet-træning (gang) på 30 minutter med øgning efter aftale med rehabiliteringsteamet, som fortsættes livslang.

I forhold til motivation og fastholdelse af fysisk aktivitet bør man forholde sig til individuelle barrierer.

Kontraindikationer til fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom:

  • Akut iskæmisk hjertesygdom (AMI eller ustabil angina pectoris), indtil tilstanden har været stabil i mindst fem dage.
  • Hviledyspnø.
  • Pericarditis, myocarditis, endocarditis.
  • Symptomgivende aortastenose.
  • Svær hypertension. Der er ingen etableret, veldokumenteret grænseværdi
  • over hvilken, forhøjet blodtryk skulle indebære øget risiko. Almindeligvis
  • anbefales det at undlade hård fysisk belastning ved systolisk blodtryk >180
  • eller diastolisk blodtryk >105 mmHg.
  • Febrilia.
  • Svær ikke-kardial sygdom.

Fysisk træning ved hjertesvigt

Træning anbefales til alle hjertesvigtspatienter i NYHA funktionsklasse I – III. Træningen kan påbegyndes inden fuld medicinsk optitrering hos stabile patienter som er velkompenserede gennem tre uger.

Alle patienter med systolisk hjertesvigt bør vurderes af en kardiolog, inden initiering af et træningsprogram.

Forud for træningen gennemgåes kontraindikationer for træning, og der foretages en vurdering af patientens fysiske funktionsniveau vha. en symptomlimiteret funktionstest  (ergospirometritest, ergometer-test eller gangtest) mhp. fastlæggelse af patientens arbejdskapacitet og af patientsikkerhedsmæssige årsager.

Træningen tilrettelægges som et superviseret individuelt tilrettelagt program minimum 2 gange/uge af 30-60 minutter i optimal 3 måneder, og bør bestå af: 

  • Udholdenhedstræning: Træningen afpasses patientens arbejdskapacitet mht. hyppighed, varighed og belastning. Ved lav initial arbejdskapacitet (<40W) anbefales lavintensitets-træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14), med korte gentagende intervaller. Ved moderat arbejdskapacitet (40-80W) anbefales moderat træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14) med længerevarende intervaller og færre gentagelser. Ved arbejdskapacitet>80W tilrettelægges træningen som for patienter med iskæmisk hjertesygdom. 
  • Intervaltræning: Træningen kan kombineres med interval træning. 
  • Styrketræning: Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen, enten med lav belastning 3x15 gentagelser på (40-50% af 1 RM). Eller med moderat belastning op til 3x15 gentagelser til udmattelse (60% af 1 RM). 

Træning af hjertesvigtspatienter med meget lav arbejdskapacitet skal tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet med gradvis øgning af træningsvarighed. Når patienten kan træne 30 sammenhængende minutter, kan træningshyppighed sænkes til to til tre ugentlige sessioner med gradvis øgning af intensitet. 

Daglig egen lavintensitet-træning (gang) på 30 minutter med øgning efter aftale

med rehabiliteringsteam anbefales til alle patienter som en del af træningen, og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

Patienter med ICD enhed bør tilbydes træningsprogram. Træningsintensitet bør tilpasses så der stiles mod hjertefrekvens 20 under ICD detektionsgrænsen.

Relative kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

  • 1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage.
  • Fald i systolisk blodtryk ved belastning (arbejdstest).
  • NYHA funktionsklasse IV.
  • Komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning (arbejdstest).
  • Hvilepuls > 100/min.

Absolutte kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

  • Forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage.
  • Signifikant iskæmi ved lav belastning (< 2 METS eller 50 w).
  • Akut sygdom eller feber.
  • Nylig tromboemboli.
  • Aktiv pericarditis eller myocarditis.
  • Moderat/svær aortastenose.
  • Operationskrævende klapinsufficiens.
  • AKS indenfor 1 uge.
  • Nyopstået og ikke frekvensreguleret atrieflimren.

Fysisk træning efter hjerteklapoperation

Fysisk træning anbefales til patienter efter hjerteklapoperation.

Træningen kan startes når patienten er mobiliseret. Overkropstræning kan påbegyndes når thorax er stabil typisk 4-6 uger efter operationen.

Patienten bør være vurderet ved kardiolog før iværksættelse af træningsprogram. Se kapitel 6 for lægefaglig kontrol inkl. ekkokardiografi efter hjerteklapoperation

Forud for træningen gennemgåes kontraindikationer for træning afhængig af samtidig tilstedeværelse af iskæmisk hjertesygdom og/eller hjertesvigt, og der foretages en vurdering af patientens fysiske funktionsniveau vha. en symptomlimiteret funktionstest (ergospirometritest, ergometer-test eller gangtest).

Træningen tilrettelægges ud fra patientens funktionsniveau efter samme principper som ovenfor under hensyntagen til tilstedeværelse af hjertesvigt.
  


29.6 Patientinformation og -uddannelse

Patientinformation og patientuddannelse med inddragelse af pårørende anbefales til patienter med iskæmisk hjertesygdom, systolisk hjertesvigt og efter hjerteklapoperation.

Indsatsen bør gives både individuelt og i gruppesammenhæng, og tage udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienten og pårørende. Indsatsen bør berører følgende temaer:

  • Det normale og det syge hjerte – symptomer.
  • Medicin.
  • Kost og væskeindtagelse.
  • Genkendelse og håndtering af advarselssignaler ved forværring af sygdom.
  • Psykiske reaktioner i forbindelse med sygdommen.
  • Pårørende/sociale relationer.
  • Seksualitet.
  • Motion/aktivitet.
  • Hvordan skal der reageres i tilfælde af akut sygdom?.
  • Praktiske forhold vedr. rejser og forsikring etc.

Målet for information og uddannelse er, at fremme patientens handlekompetance, forbedre patientens selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og sikre compliance for non-farmakologisk og farmakologisk behandling.


29.7 Psykosocial indsats

Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og efter hjerteklapoperation tilbydes en psykosocial indsats som del af hjerterehabilitering med fokus på opsporing af angst og depression.

Vurdering af psykosocial status gennemføres ved:

  • Opsporing af angst og depression (HADS) eller andet valideret redskab).
  • Ved tegn på angst og depression skal sikres henvisning til relevant fagperson (egen læge/psykolog/psykiater) afhængig af lokale muligheder.
  • Identifikation af evt. misbrugsproblem vedr. alkohol, medicin, narkotika.
  • Identifikation af andre psykiske problemer som seksuelle problemer, søvnbesvær.
  • Identifikation af evt. sociale problemer f.eks. arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter.
  • Afdækning af forhold omkring kørekort og behov for restriktioner jf. DCS retningslinjer for udstedelse af kørekort.
  • Ved behov anbefales kontakt til socialrådgiver i hjemkommune/eller på hospital, hvor dette forefindes.

Mål
Fravær af klinisk betydningsfulde psykosociale problemer, og opsporing af angst og depression ved systematisk screening, samt initiering af relevant psykosocial indsats ved behov herfor.


29.8 Arbejdsfastholdelse

Det anbefales at afdække tilknytning til arbejdsmarkedet hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hjerteklapopererede, og støtte patienterne i at vende tilbage til arbejdet i videst muligt omfang.

Er patienten erhvervstruet pga. hjertesygdom anbefales kontakt til socialrådgiver i hjemkommune/eller på hospital, hvor dette forefindes.


29.9 Kostintervention

Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom initialt vurderes med henblik på at afklare behovet for kostintervention. Vurderingen foreslås gennemført ved brug af et valideret kostscreeningsinstrument ex. ”HjerteKost” skemaet. Ved identificeret behov for kostintervention skal diætbehandling tilbydes som led i hjerterehabilitering.

Patienter med systolisk hjertesvigt og hjerteklapopererede bør ligeledes vurderes mhp. behov for kostintervention med fokus på de særlige kostforhold som gør sig gældende  (under- eller fejlernæring, væskerestriktioner, saltreduktion, AK-behandling mm.) Ved tilstedeværelse af særlige behov anbefales ligeledes, at disse patientgrupper tilbydes diætbehandling som led i rehabilitering.

Ved identificeret behov for kostintervention vurderes patientens motivation for kostomlægning, og motiverede patienter tilbydes diætbehandling som led i hjerterehabilitering.

Diætbehandling defineres som et behandlingsforløb for personer med behov for kostintervention. Diætbehandling kan gennemføres individuelt eller i grupper. Diætbehandling kan suppleres med praktisk madlavning, med henblik på at øge patienternes handlekompetence og kostcompliance.

 

Diætbehandlingen bør fokuseres på flere kostkomponenter/kostvaner frem for en enkelt komponent, og skræddersyes til den enkelte patient. Der skal tages udgangspunkt i patientens habituelle kost, øvrige risikoprofil og behandlingsbehov (adipositas, diabetes, dyslipidæmi, hypertensio arterialis, AK-behandling, underernæring/fejlernæring), for at støtte patienten i at opnå varige ændringer i kosten. Patienten motiveres og vejledes i forhold til ændringer af kosten, under hensyntagen til patientens ressourcer og barrierer.

Vægt reduktion

  • Overvejes hvis BMI > 25 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 94/80 cm.
  • Anbefales hvis BMI > 30 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 102/88 cm.
  • Anbefale restriktion af kalorieindtag og daglig fysisk aktivitet samt henvisning til diætist.

Mål
Omlægning af kosten så den svarer til hjertesunde kostvaner se Kap. 34 afsnit om kost.

BMI < 25 kg/m², taljemål for mænd/kvinder hhv. < 94 / 88 cm og modifikation
af associerede risikofaktorer. 


29.10 Rygestop-intervention

Det anbefales at rygere med iskæmisk hjertesygdom opfordres til rygestop og tilbydes rygestop-intervention som del af hjerterehabilitering.

Patienter med hjertesvigt og hjerteklapopererede opfordres til rygestop og tilbydes rygestop-intervention svarende til baggrundsbefolkningen.

Rygestatus registreres systematisk.

For alle patienter med iskæmisk hjertesygdom, som er aktive rygere ved indlæggelsen planlægges rygeophør så tidligt som muligt i forløbet med følgende aktive indsatser:

  • Rygere opfordres til rygestop under indlæggelse
  • Henvises til rygestop-intervention som del af hjerterehabiliteringsforløbet med en varighed af 2-3 måneder
  • Tilbyd nikotin substitution og evt. bupropion eller vareniclin. EMA og FDA har på baggrund af en metaanalyse som fandt en lille øgning i risiko for kardiovaskulær hændelse (0,31 vs 0,21%) anbefalet at man afvejer fordele med ulemper ved brug af vareniclin.
  • E-cigaretter (med og uden nikotin) anbefales ikke som del af rygeafvænning pga. mulige helbredsmæssige konsekvenser og ud fra forsigtighedsprincippet

Patienter som er ophørt med at ryge inden for de sidste 6 måneder støttes i fortsat rygeophør, da tilbagefaldsrisikoen fortsat er stor.

Mål
Vedvarende rygestop. 


29.11 Risikofaktor kontrol og medikamentel behandling

Risikofaktor kontrol og medikamentel behandling anses som et væsentligt element i hjerterehabiliteringen med fokus på at sikre compliance på kort og lang sigt.

Hyperlipidæmi

Plan for behandling af hyperlipidæmi

  • Vurdering af og rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling.
  • Tilbyd henvisning til diætist.
  • Alle patienter med IHD bør behandles med statin. For patienter med kronisk hjertesvigt NYHA III-IV anbefales dog ikke statin-behandling.
  • Høj triglycerid (> 1,7 mmol/l) og lav HDL (for kvinder < 1,2 for mænd < 1,0 mmol/l) er markører for øget risiko, men indgår ikke som selvstændige behandlingsmål.
  • For medicinsk behandling se Kap. 28 Dyslipidæmi.

Mål
LDL < 1,8 mmol/l. eller mindst 50% reduktion i LDL, hvis behandlingsmålet ikke kan nåes.

Hypertension

Plan for behandling af hypertension

  • Rådgivning om vægt, fysisk aktivitet, salt, lakrids og alkoholindtag.
  • For medicinsk behandling se Kap. 27 Hypertension.

Mål (konsultationsblodtryk)
BT = <140/90  mmHg (<140/85 mmHg for patienter med diabetes, < 150/90 mmHg for ældre ≥ 80 år). 

Diabetes

Plan for behandling af diabetes

  • Identificer patienter med diabetes se Kapitel 26.2: Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten
  • Afhængig af lokale aftaler, henvises til praktiserende læge eller endokrinologisk klinik, hvis nydiagnosticeret diabetes. Fastlæg strategi for kostændring, vægtkontrol og fysisk træning.
  • For medicinsk behandling til opnåelse af glykæmisk kontrol hos patienter med stabil hjertesygdom se Kapitel 26.5: Glykæmisk behandling af T2DM ved stabil iskæmisk hjertesygdom

Mål                                                                                                                                                            

Alle patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens screenes for diabetes som del af hjerterehabiliteringen jf. kapitel 26.

 

Undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres og at man hos patienter med hjertesygdom – bør undgå forsøg på nær-normalisering af glukoseniveauet med en kombination af flere lægemidler. For specifikke behandlingsmål for glykæmisk kontrol ved stabil hjertesygdom se Kap. 26.5.

Prognoseforbedrende medikamentel behandling

En væsentlig opgave i rehabiliteringsforløbet er at sikre, at patienten modtager og optitreres i prognoseforbedrende medikamentel behandling i henhold til gældende retningslinjer for hhv. iskæmisk hjertesygdom (se Kapitel 3, afsnit 3.8) og kronisk systolisk venstresidig hjertesvigt (se Kapitel 5, afsnit 5.5). Samt efter hjerteklapoperation (se Kapitel 6).


29.12 Opfølgning og kontrol

Ved afslutning af patient fra hospitalsregi til primærsektor gøres status med

  • Angivelse af behandlingsmål samt, hvis disse ikke er opnået, behandlingsforslag.
  • Anbefaling af som minimum årlig kontrol hos praktiserende læge med vurdering af klinisk status (CCS og NYHA klassifikation) risikofaktorkontrol (blodtryk, lipider, diabetes, diabetes screening, vægt, fysisk aktivitet og rygerstatus), og psykosocial status herunder arbejdsfastholdelse. 

Forfattere: Ann Dorthe Zwisler, Ulla Overgaard Andersen, Eva Prescott, Ida Gustafsson og Hanne Rasmusen

Referent: Kristian Korsgaard Thomsen og Mogens Lytken Larsen