29. Hjerterehabilitering

Revideret af DCS’s arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering

Kapitlet har ikke undergået betydende indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2013.

Sundhedsstyrelsen har igangsat et arbejde omkring revidering af retningslinjer for hjerterehabililitering på tværs af regioner og kommuner, og der arbejdes aktuelt med implementering af den nationale Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD). Gennemgribende ændringer i kapitlet afventer de pågående arbejder.

29.1 Definition
29.2 Indhold af rehabiliteringen
29.3 Behandlingsplan for rehabilitering
29.4 Genoptræningsplanen
29.5 Fysisk træning
29.6 Patientinformation og undervisning
29.7 Rygestop
29.8 Kostomlægning
29.9 Psykosocial støtte
29.10 Risikofaktor kontrol og medikamentel behandling 
29.11 Opfølgning og kontrol 


29.1 Definition

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom. Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med deltagelse af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, og rygestopinstruktør, og som udføres under supervision af en kardiologisk speciallæge. 

Dette kapitel beskriver primært rehabilitering af patienter med iskæmisk hjertesygdom. Afsnittet om fysisk træning omhandler også patienter med systolisk hjertesvigt og hjerteklapopererede.
 


29.2 Indhold af rehabiliteringen

Hjerterehabilitering omfatter:

  • Individuelt tilrettelagt behandlingsplan.
  • Fysisk træning.
  • Patientinformation og –undervisning.
  • Støtte til rygestop.
  • Støtte til kostomlægning.
  • Psykosocial støtte.
  • Optimering af medikamentel behandling og risikofaktorkontrol.
  • Klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål.

Hjerterehabiliteringen inddeles i tre faser:


Fase I

Fase II

Fase III

Primær kontakt
Under indlæggelse

Tidlig opfølgning
De første uger/mdr. efter indlæggelse

Sen opfølgning og vedligeholdelse

AKTØRER          

Kardiologisk afsnit/afdelinger
Hjertecenteret

Ambulatorium/rehab.
Speciallæge i kardiologi
Praktiserende læge
Kommunale tilbud

Praktiserende læge
Komunale tilbud
Foreninger/klubber

STYRING / REFERENCE    

Sygehus/region

Sygehus og kommune

Sygehus og kommune


29.3 Behandlingsplan

Den individuelt tilrettelagte behandlingsplan danner basis for rehabiliteringsforløbet, som ved afslutning fra hospitalsregi evalueres.

Mhp. fastlæggelse af en individuel behandlingsplan for hjerterehabiliteringen foretages

  • Klinisk status, inkl. EKG og ekkokardiografi (hvis ikke udført tidligere i forløbet).
  • Vurdering af risikofaktorer.
  • Vurdering af fysiske funktionsniveau (ergospirometri-test, symptomlimiteret arbejdstest på cykel eller løbebånd, evt. 6 minutters gangtest).

Mål
Tilrettelæggelse af en individuel rehabiliteringsplan med plan for optitrering af medicinsk behandling, med angivelse af realistiske mål for intervention og forløb samt i hvilket regi rehabiliteringen kan foregå.


29.4 Genoptræningsplan

Udarbejdelse af en genoptræningsplan mhp. den fysisk træning er lovpligtig og en forudsætning for, at patienten kan modtage ambulant genoptræning såvel på sygehus som i kommunalt regi.

Hensigten med genoptræningsplanen er at sikre relevant information til de sundhedspersoner, der skal yde genoptræningsydelsen samt sikre information til patienten, patientens alment praktiserende læge, patientens hjemkommune og evt. anden leverandør af genoptræningsydelser.

Genoptræningsplanen skal indeholde følgende specifikke oplysninger og udsarbejdes i forbindelse med udskrivelse eller ved første ambulante samtale:

  • Diagnosekode (-r)
  • Genoptræning må påbegyndes fra dato
  • Angivelse af om der er tale om specialiseret genoptræning i sygehusregi, generel genoptræning i kommunal regi eller selvtræning
  • Funktionsniveau før indlæggelse og ved udskrivelse

29.5 Fysisk træning

Fysisk træning udgør en væsentlig komponent i hjerterehabiliteringstilbuddet.

Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)

  • Fysisk træning anbefales til alle patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom.
  • Ved AKS kan træning påbegyndes
    • En uge efter revaskulariseret STEMI/NSTEMI
    • Efter CABG, kan overkropstræning starte når thorax er stabil, typisk efter 4-6 uger

Alle AKS-patienter, der ikke er fuldt revaskulariseret, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram.

Forud for træning foretages en vurdering af patientens fysiske funktionsniveau vha. en symptomlimiteret funktionstest (ergospirometritest eller ergometer-test). Denne kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker) under supervision af læge.

Træningen foregår på hjertehold med individuelt tilrettelagt træningsprogram. Træningsprogrammet bør indeholde udholdenshedstræning og dynamisk styrketræning med belastning svarende til 60-80% af præsteret VO2-max (estimeret eller direkte bestemt). Træningsvarigheden er optimalt 36 træningssessioner i løbet af ca. 12 uger. Endvidere anbefales daglig egen lavintensitet træning (gang) på 30 minutter med øgning efter aftale med rehabiliteringsteamet.

Mål
Øgning af VO2-max med minimum 15%.
Øgning af den fysiske aktivitet til minimum 30 minutters moderat fysisk aktivitet 5 af ugens dage.

Fysisk træning ved hjertesvigt

Træning anbefales til alle hjertesvigtspatienter i NYHA funktionsklasse I – III. Træningen kan påbegyndes inden fuld medicinsk optitrering hos stabile patienter som er velkompenserede gennem tre uger.

  • Alle patienter bør vurderes af en kardiolog, inden initiering af et træningsprogram.
  • Forud for træningen foretages en symptomlimiteret belastningstest (cykeltest eller gangtest) mhp. fastlæggelse af patientens arbejdskapacitet og af patientsikkerhedsmæssige årsager.
  • Træningen afpasses patientens arbejdskapacitet mht. hyppighed, varighed og belastning.
  • Træningen af patienter med meget lav arbejdskapacitet tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet og gradvis øgning af varigheden.
  • Træningsvarigheden er optimalt 3 måneder.
  • Patienter med ICD enhed bør tilbudes træningsprogram. Træningsintensitet bør tilpasses så der stiles mod hjertefrekvens 20 under ICD detektionsraten.

Relative kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

  • 1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage.
  • Fald i systolisk blodtryk ved belastning (arbejdstest).
  • NYHA funktionsklasse IV.
  • Komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning (arbejdstest).
  • Hvilepuls > 100/min.

Absolutte kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

  • Forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage.
  • Signifikant iskæmi ved lav belastning (< 2 METS eller 50 w).
  • Akut sygdom eller feber.
  • Nylig tromboemboli.
  • Aktiv pericarditis eller myocarditis.
  • Moderat/svær aortastenose.
  • Operationskrævende klapinsufficiens.
  • AKS indenfor 1 uge.
  • Nyopstået og ikke frekvensreguleret atrieflimren.

Fysisk træning efter hjerteklap operation

Fysisk træning anbefales til alle patienter efter hjerteklap operation.

Træningen kan opstartes når patienten er mobiliseret. Overkropstæning kan påbegyndes når thorax er stabil typisk 4-6 uger efter operationen.

Patienten bør være vurderet ved kardiolog før iværksættelse af træningsprogram.
  


29.6 Patientinformation og undervisning

Patientinformation og individuelt og holdbaseret undervisning med inddragelse af pårørende anbefales mhp. at sikre patientens

  • Indsigt i egen sygdom.
  • Forståelse af betydningen af livsstilsfaktorer.
  • Hensigtsmæssige adfærd ved hjertesymptomer.
  • Forståelse af den medicinske behandling. 

29.7 Rygeophør

Plan for rygeophør

  • Rygestatus (aldrig ryger, nyligt stoppet, tidligere rygestop, nuværende ryger, pakkeår).
  • Vurder patients villighed til rygestop, og hvis motiveret find dato for stop.
  • Tilbyd støtte til rygestop og vejledning, henvisning til rygestopklinik.
  • Tilbyd nikotin substitution og evt. bupropion eller vareniclin. Der er for nyligt rejst mistanke om risiko forbundet med vareniclin efter en metaanalyse har vist en lille, men signifikant øget risiko for kardiovaskulær hændelse (1.06% versus 0.82%). Der foregår supplerende undersøgelser, men EMA (European Medicines Agency) har konkluderet at de gavnlige effekter af vareniclin er større end ulemperne. 

Mål
Vedvarende rygestop. 


29.8 Kostomlægning

Alle hjertepatienter bør spise svarende til hjertesund kost se Kapitel 34: hjerterahabilitering afsnit 34.8.

 

Plan for kostomlægning

  • Vurder patientens aktuelle kostvaner evt. med screeningsredskab.
  • Vurder patients motivation for kostomlægning.
  • Tilbyd støtte til kostomlægning i forbindelse med rehabiliteringsforløb ved henvisning til diætist og/eller holdtilbud om kostomlægning.

 

Plan for vægt reduktion

  • Overvejes hvis BMI > 25 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 94/80 cm.
  • Anbefales hvis BMI > 30 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 102/88 cm.
  • Anbefale restriktion af kalorieindtag og daglig fysisk aktivitet samt henvisning til diætist.

Mål
Omlægning af kosten så den svarer til hjertesunde kostvaner se Kap. 34 afsnit om kost.

BMI < 25 kg/m², taljemål for mænd/kvinder hhv. < 94 / 88 cm og modifikation
af associerede risikofaktorer. 


29.9 Psykosocial støtte

Vurdering af psykosocial status

  • Screening for depression.
  • Identificer evt. misbrugsproblem vedr. alkohol, medicin, narkotika.
  • Identificer evt. psykiske problemer som angst, seksuelle problemer, søvnbesvær.
  • Identificer evt. sociale problemer fx arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter.
  • Diskuter relevans med patient i forhold til livskvalitet og behandling.
  • Tilbyd henvisning til psykolog/psykiater eller socialrådgiver.

Mål
Fravær af klinisk betydningsfulde psykosociale problemer. 


29.10 Risikofaktor kontrol og medikamentel behandling

Hyperlipidæmi

Plan for behandling af hyperlipidæmi

  • Vurdering af og rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling.
  • Tilbyd henvisning til diætist.
  • Alle patienter med IHD bør behandles med statin. For patienter med kronisk hjertesvigt NYHA III-IV anbefales dog ikke statin-behandling.
  • Høj triglycerid (> 1,7 mmol/l) og lav HDL (for kvinder < 1,2 for mænd < 1,0 mmol/l) er markører for øget risiko, men indgår ikke som selvstændige behandlingsmål.
  • For medicinsk behandling se Kap. 28 Dyslipidæmi.

Mål
Total kolesterol < 4,0 mmol/l og LDL < 1,8 mmol/l. eller mindst 50% reduktion i LDL, hvis behandlingsmålet ikke kan nåes.

Hypertension

Plan for behandling af hypertension

Gentagne hvile BT målinger.

Rådgivning om vægt, fysisk aktivitet, salt, lakrids og alkoholindtag.

For medicinsk behandling se Kap. 27 Hypertension.

Mål
BT = 130/80 mmHg 

Diabetes

Plan for behandling af diabetes

  • Identificer patienter med diabetes se Kapitel 26.2: Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten
  • Henvis til praktiserende læge eller endokrinologisk klinik, hvis nydiagnosticeret ikke-insulinkrævende diabetes afhængig af lokale aftaler.
  • Fastlæg strategi for kostændring, vægtkontrol og fysisk træning.
  • For medicinsk behandling til opnåelse af glycæmisk kontrol hos patienter med stabil hjertesygdom se Kapitel 26.5: Glykæmisk behandling af T2DM ved stabil iskæmisk hjertesygdom

Mål                                                                                                                                                             

Undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres og at man hos patienter med hjertesygdom – bør undgå forsøg på nær-normalisering af glukoseniveauet med en kombination af flere lægemidler.

For specifikke behandlingsmål for glycæmisk kontrol ved stabil hjertesygdom se Kap. 26.5.

Prognoseforbedrende medikamentel behandling

En væsentlig opgave i rehabiliteringsforløbet er at sikre, at patienten modtager og optitreres i prognoseforbedrende medikamentel behandling i henhold til gældende retningslinjer for hhv. iskæmisk hjertesygdom (se Kapitel 3, afsnit 3.8) og kronisk systolisk venstresidig hjertesvigt (se Kapitel 5, afsnit 5.5).

 


29.11 Opfølgning og kontrol

Ved afslutning af patient fra hospitalsregi til primærsektor gøres status med

  • Angivelse af behandlingsmål samt, hvis disse ikke er opnået, behandlingsforslag.
  • Anbefaling af som minimum årlig kontrol hos praktiserende læge med vurdering af klinisk status  (CCS og NYHA klassifikation) samt risikofaktorkontrol (blodtryk, lipider, diabetes, diabetes screening, vægt, fysisk aktivitet og rygerstatus). 

Forfattere: Ann Dorthe Zwisler, Ulla Overgaard Andersen, Eva Prescott, Ida Gustafsson og Hanne Rasmusen

Referent: Kristian Korsgaard Thomsen og Mogens Lytken Larsen