27. Arteriel hypertension

Revideret i samarbejde med Dansk Hypertensionsselskab

Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2017

27.1 Definition og behandlingsmål
27.2 Ætiologi
27.3 Diagnostik og udredning
27.4 Anamnese, obj. us., paraklinik og risikoscore
27.5 Undersøgelser ved sekundær hypertension og hjertesvigt
27.6 Intervention - Indikation
27.7 Intervention - Strategi
27.8 Opfølgende ambulant kontrol


27.1 Definition og behandlingsmål

Anbefalinger for døgn-, automatisk hvile- og hjemme-blodtryk (samme værdier) er anført i tabel 27.1. Det anbefales, at almindelig klinikblodtryksmåling ikke længere anvendes som standardmetode til kontrol af antihypertensiv behandling, fordi patienter med stor white coat effekt, som oftest er betydelig i et travlt ambulatorium, risikerer overbehandling og faldtraumer. 

Man skal være opmærksom på, at døgn-, automatisk hvile- og hjemmeblodtryk i gennemsnit er 5/5 mmHg lavere end konsultationsblodtryk.  Ved lave blodtryksværdier (<130/80 mm Hg) er der dog ikke forskel. 

Tabel 27.1 Anbefalede behandlingsmål for forskellige patientgrupper ved blodtryk målt automatisk i roligt rum, som gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling.

 

Systolisk

 

Diastolisk

< 80 årig, lav-moderat risiko

< 135 mmHg*

og

< 85 mmHg

≥ 80 årig

< 145 mmHg*

 

Høj kardiovaskulær risiko, hjerte-karsygdom, nyresygdom eller diabetes

< 130 mmHg*

 

< 80 mmHg

Konsultationsblodtryk ligger generelt ca. 5/5 mmHg højere, men ved lave blodtryksværdier (<130/80 mm Hg) er der dog ikke forskel. Whitecoat effekten er desuden meget større i et travlt ambulatorium. 

*Eventuelt  lavere, hvis det kan opnås uden betydelig polyfarmaci og –blodtrykket ikke falder > 20 mmHg i stående stilling. Behandlingsmål < 120 mmHg systolisk er ikke veldokumenteret.

For kontrol af risikofaktorer inkl. blodtryk efter AKS se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, afsnit 1.10.


27.2 Ætiologi

For 90-95 % ukendt. En vis polygen arvelighed, med betydelig indflydelse af livsstil (stress, kost-højt saltindtag, lakrids, kropsvægt, manglende motion og højt alkoholforbrug). Sjældne årsager til hypertension omfatter overvejende:

  • Nefrogen (parenkymatøs nyresygdom /urinvejssygdom, mutationer i Na+ transportproteiner (Liddles syndrom).
  • Nyrearteriestenose
  • Endokrin (primær hyperaldosteronisme (herunder Conns syndrom), Cushings syndrom, fæokromocytom (meget sjældent), hyperthyroidisme).
  • Andre (fx coarctatio aortae, farmakologisk induceret: p-piller, centralstimulerede stoffer, NSAID, immunsuppressiva). 

27.3 Diagnostik og udredning

Diagnostisk blodtryksmåling
Alle med nydiagnosticeret hypertension bør før behandlingsstart have udført en døgn- eller hjemmeblodtryksmåling, og det bør gentages ved forekomst af:

  • Højt blodtryk trods 3 præparater i maximal anbefalet dosis.
  • Vedvarende forhøjet blodtryk og fravær af organpåvirkning (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati).
  • Stærkt varierende blodtryk.
  • Normalt blodtryk ved gentagne målinger i roligt rum i konsultationen, men tegn til hypertensiv organpåvirkning (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati). Her bør mistænkes »maskeret hypertension«.
  • Kendt udtalt konsultationseffekt eller konsultationshypertension (hypertension i konsultationen men normotension udenfor)
  • Kendt ”maskeret hypertension” (sjældent)

Retningslinjer for ukonfronterede (sundhedspersonale ikke tilstede under målingen) og blindede hvilemålinger med automatisk apparat, hvor personen sidder alene i et roligt lokale, døgnblodtryk og hjemmeblodtryk samt liste over godkendte blodtryksapparater findes på Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside

Konsultationsmåling
Klassisk konsultationsmåling, hvor undersøgeren udfører blodtryksmåling siddende overfor patienten, bør reserveres  til screening for hypertension, og er ikke egnet som eneste redskab til at stille diagnosen hypertension eller som eneste blodtryksmål ved kontrol af hypertensionsbehandling. Forhøjede klinikblodtryk bør altid bekræftes af yderligere blodtryksmåling udenfor klinikken eller ved automatiske målinger uden personales tilstedeværelse inden klinisk konsekvens tages. Endelig bør alle regler for en klinik-BT måling nøje overholdes (se nedenfor).

Vælg rigtig manchetstørrelse (hellere lidt for bred end for smal)! Med monteret manchet sidder undersøgeren 5 min. overfor patienten, som er anbragt siddende uden korslagte ben. Der måles to blodtryk. Ved forskel på mere end 5 mmHg (enten systolisk eller diastolisk) foretages yderligere målinger, og gennemsnittet af de sidste to målinger anvendes. Patienten bør ikke kunne se skalaen på apparatet. Der udluftes med højst 2 mmHg pr sekund.

Forskel i blodtryk på de to arme afsløres ved at måle to tryk på hver arm således: Højre, venstre, venstre, højre. Ved påvist forskel systolisk > 20 mmHg eller diastolisk > 10 mmHg måles blodtryk fremover på armen med det højeste tryk. Konsultationsblodtrykket bør foretages af ikke lægeligt sundhedspersonale. Mere detaljerede retningslinjer findes ligeledes på ovenstående hjemmeside. Antihypertensiv behandling bør ikke startes alene på basis af konsultationsmålinger med mindre, der samtidig er tegn til hypertensiv organpåvirkning.

Patienter > 70 år bør desuden have udført stående blodtryksmåling. Ved kraftigt blodtryksfald bør behandlingsmålet opjusteres.


27.4 Anamnese, obj. us., paraklinik og risikoscore

Anamnestiske oplysninger

  • Familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi og nyresygdom.
  • Tidligere kardiovaskulær sygdom (angina pectoris, myokardieinfarkt, apopleksi, TCI, claudicatio intermittens eller karrekonstruktion).
  • Risikofaktorer og andre kendte sygdomme herunder diabetes og nefropati. Desuden tobak, alkohol, p-piller, lakrids, højt saltindtag.
  • Kardiale symptomer og anfaldssymptomer.

Objektiv undersøgelse

  • Højde, vægt og abdominalomfang.
  • Auskultation af hjerte og store kar samt pulspalpation af store kar.
  • Oftalmoskopi udføres af øjenlæge ved svær hypertension (kaliberveksling og karkrydsningsfænomen er normalt > 60 år).

Initiale prøver og undersøgelser

  • EKG med henblik på hypertrofi af venstre ventrikel, atrieflimren, mm.
  • Hæmoglobin, kreatinin, elektrolytter samt lipidstatus og HbA1c.
  • Urin undersøges for protein (albumin/kreatinin ratio; spoturin) og blod.  Ved albumin/kreatinin ratio > 300 mg/g i spoturin anbefales døgnurinundersøgelse for albuminudskillelse.
  • Beregning af pulstrykket udfra hvilemålinger. Pulstryk >60 mmHg regnes som organskade.

Supplerende undersøgelser (efter individuel vurdering)
Hvis der er kliniske tegn på hjertesvigt:

  • Røntgen af thorax.
  • Ekkokardiografi.

Vurdering af samlet kardiovaskulær risiko og indikation for behandling

  • Ved anvendelse af de indsamlede oplysninger og Tabel 27.3 i afsnit 27.6 Intervention - Indikation bedømmes patientens samlede kardiovaskulære risiko (lav, mellem, høj eller meget høj).
  • Ekkokardiografi (bestemmelse af v. ventrikels masseindex, gennemsnit af flere målinger er ønskeligt) udføres ved fortsat usikker behandlingsindikation fx ved grad 1-2 hypertension og 1-2 risikofaktorer eller ved kardiopulmonale symptomer.

27.5 Undersøgelsesprogram ved mistanke om sekundær hypertension

Udredning for sekundær hypertension bør overvejes

  • Ved behandlingsrefraktær hypertension (blodtryk ≥ 135/85 mmHg målt som døgn- eller hjemmeblodtryk på trods af 3 præparater eller mere i maximal anbefalet dosis). Forinden bør compliance checkes ved sygeplejedoseret medicinadministration efterfulgt af observation og døgnblodtryksmåling.
  • Hos yngre patienter (< 40 år).
  • Ved meget højt blodtryk  ≥ 175/105 mmHg ved gentagne automatiske målinger i et roligt rum.

Særligt bør parenkymatøs nyresygdom overvejes ved forekomst af

  • Nedsat nyrefunktion.
  • Vedvarende albuminuri, mikroskopisk hæmaturi.

Undersøgelser: Henvisning til nefrologisk afdeling overvejes.

Særligt bør nyrearteriestenose mistænkes ved forekomst af

  • Når en ellers velreguleret hypertension bliver vanskelig at regulere.
  • Ved klinisk eller objektivt tegn på udbredt arteriosklerose.
  • Ved nyrefunktionsnedsættelse.
  • Akutte hypertensive hjertesvigtsepisoder.
  • Ved stigning i kreatinin på mere end 30 % under ACE-hæmmer eller angitensin II antagonist behandling

Undersøgelser: Ultralyd + doppler af nyrearterierne med bestemmelse af særlige flow-indices eller CT-skanning af nyrearterier eller captopril isotop-renografi og ved sideforskel suppleret med isotop-renografi uden RAS blokade.

Særligt bør primær hyperaldosteronisme mistænkes ved forekomst af

  • Spontan hypokaliæmi.
  • Svær hypokaliæmi under thiazidbehandling med normal kaliumsubstitution.
  • Resistent hypertension – også ved fravær af hypokaliæmi

Undersøgelser: Hormonbestemmelser (p-aldosteron og p-renin efter 30 min. Hvile). s-kalium bør forinden være normaliseret. Hvis det vurderes at være for farligt at observere patienten i 4 uger uden behandling, kan prøverne tages under stabil behandling med calciumantagonist, alfablokker eller alfa-metyldopa (mindst 4 uger). Øvrig behandling bør være pauseret. Endokrinologisk specialvurdering og udredning ved fortsat mistanke om hyperaldosteronisme efter initiale prøver.

Særligt bør fæokromocytom mistænkes ved forekomst af

  • Anfaldsfænomener som hjertebanken, svedudbrud, bleghed (udredning for fæokromocytom ved anfaldsfænomener uden hypertension bør også overvejes).

Undersøgelser: p-metanefrin (ikke indtag af paracetamol før prøven), evt. dU-katekolaminer x 2 ved manglende adgang til metanefrinmålinger eller stor klinisk mistanke uden p-metanefrinstigning.

Coarctatio aortae bør udelukkes ved

  • Klinisk mistanke (forskel i blodtryk på armene og afsvækket lyskepuls).

Undersøgelser: CT-scanning af aorta samt ekkokardiografi.

Klinisk mistanke om Cushings syndrom

  • dU-cortisol og glucocorticoid supressionstest.

For yderligere oplysninger se fælles klinisk vejledning om Sekundær hypertension som findes på Dansk Hypertensionselskabs hjemmeside.


27.6 Intervention - indikation

Indikation for intervention stilles på en baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organforandringer, anden sygdom samt sværhedsgraden af blodtryksforhøjelsen.  

BEMÆRK - Blodtryk angivet i tabellen skal være målt enten automatisk i roligt rum, som gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling. 
Konsultationsblodtryk ligger generelt ca. 5/5 mmHg højere. Ved lave blodtryksværdier (<130/80 mmHg) er der dog ikke forskel.

Tabel 27.3. Absolut 10 års risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt: Meget høj (> 30%, rød), høj (20-30%, orange), middel (15-20%, gul) og lav (< 15%,grøn), samt hvilken konsekvens, som bør drages af stratifikationen.

 

Grad af blodtryksforhøjelse (mmHg)

Risikofaktorer

Asymptomatisk organskade eller sygdom

Høj normal

SBT 125-134

eller

DBT 80-84

Grad 1 HT

SBT 135-154

eller

DBT 85-94

Grad 2 HT

SBT 155-174

eller

DBT 95-104

Grad 3 HT

SBT ≥ 175

eller

DBT ≥ 105

Ingen

  • Ingen BT intervention
  • Livsstilsændringer
  • Evt. tillæg BT-medicin efter 6-12 mdr med målet < 135/85
  •  Livsstilsændringer
  • Senere tillæg BT-medicin med målet < 135/85
  •  Livsstilsændringer
  • Omgående BT-medicin med målet < 135/85

1-2 risikofaktorer

  • Livsstilsændringer 
  • Ingen BT-medicin 
  •  Livsstilsændringer.
  • Senere tillæg BT-medicin efter 3-6 mdr med målet < 135/85
  •  Livsstilsændringer
  • Senere tillæg BT-medicin med målet < 135/85
  •  Livsstilsændringer
  • Omgående BT-medicin med målet < 135/85

≥ 3 risikofaktorer

  • Livsstilsændringer
  • Ingen BT-medicin
  • Livsstilsændringer
  • Senere tillæg BT-medicin med målet < 135/85
  •  Livsstilsændringer
  • BT-medicin med målet < 130/80***
  •  Livsstilsændringer
  • Omgående BT-medicin med målet < 130/80***

Asymptomatisk organskader

  • Livsstilsændringer
  • Ingen BT-medicin
  • Livsstilsændringer
  • BT-medicin med målet < 130/80***
  • Livsstilsændringer
  • BT-medicin med målet < 130/80***
  • Livsstilsændringer
  • BT-medicin med målet < 130/80***

Symptomatisk CVD*

CKD stadium 4-5

Diabetes

  • Livsstilsændringer
  • BT-medicin med målet < 130/80***
  • Livsstilsændringer
  • BT-medicin med målet < 130/80***

 

  • Livsstilsændringer
  • BT-medicin med målet < 130/80***

 

  • Livsstilsændringer
  • Omgående BT-medicin med målet < 130/80***

Mild hypertension kan observeres uden behandling i 6-12 måneder hos patienter i grønne felter og i 3-6 måneder hos patienter i gule felter. Moderat hypertension kan observeres uden behandling i 3-6 måneder hos patienter i gule felter.

* CVD (kardiovaskulær sygdom), her medregnes cerebrovaskulær sygdom, hjertesvigt med bevaret EF, perifer vaskulær sygdom, fremskreden retinopati (fundus hypertonicus III-IV).

** CKD (kronisk nyresygdom) med eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 eller urin-albumin > 300 mg/døgn (sv.t. 300 mg/g ved spot urin).

*** Evt. strammere blodtryksmål, hvis det let kan opnås og tolereres godt. Næppe lavere end 120/70. Forsigtighed > 75 år især ved rapporteret svimmelhed eller blodtryksfald stående.

HT = hypertension, BT = blodtryk, SBT= systolisk blodtryk, DBT=diastolisk blodtryk

 

 Risikofaktorer

  • Mandligt køn
  • Familiær disposition til præmatur kardiovaskulærsygdom (< 55 år for mænd, < 65 år for kvinder).
  • Rygning.
  • Dyslipidæmi (total kolesterol > 4,9 mmol/l ELLER LDL kolesterol > 3,0 mmol/l ELLER HDL < 1,0 mmol/l for mænd / HDL < 1,2 mmol/l for kvinder ELLER triglycerider > 1,7 mmol/l).
  • Mænd > 55 år, kvinder > 65 år.
  • Abdominal fedme (mænd: omfang ≥ 102 cm, kvinder: omfang ≥ 88 cm).
  • BMI≥> 30 kg/m2
  • Faste-BS 5,6-6,9 mmol/l eller abnorm glucosetolerancetest.

 

Asymptomatisk organskade

Eftersøges primært ved moderat risiko (markeret i tabel 27.3 med gult) OG fortsat tvivl om behandlingsindikation efter inklusion af alle risikofaktorer.

  • Pulstryk (systolisk minus diastolisk blodtryk) ≥ 60 mmHg
  • Venstre ventrikelhypertrofi på EKG, såfremt blot ét af de tre kriterier er opfyldt:
    • 1) RaVL > 1,1 mV
    • 2) Sv1 + Rv5 el. Rv6 ≥ 3,5 mV
    • 3) hos mænd: (RaVL + Sv3) ´ QRS varighed ≥ 244 mV * ms
    • 3) hos kvinder: (RaVL + Sv3 + 6 mm) * QRS varighed) ≥ 244 mV * ms)
  • eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2
  • Mikroalbuminuri 30-300 mg/g sv.t. 3,4-34 mg/mmol på morgen spoturin, svarer til 30-300 mg/døgn udskillelse.
  • Ved fortsat tvivl om behandlingsindikation kan suppleres med ekkokardiografi med LVH-bestemmelse – dette vil dog være meget sjældent være indiceret.

Risikoen for kardiovaskulær død kan også estimeres på andre måder – fx ved brug af det europæiske SCORE som dog udelukkende estimerer risikoen for død, og underestimerer risikoen for apopleksi hos især kvinder. SCORE risikoestimatet kan forbedres ved at lade patienten med asymptomatisk organskade skifte til en højere risikogruppe.


27.7 Intervention - strategi

Ideelle behandlingsmål i forskellige patientgrupper – se afsnit 27.1.

27.7.1 Tilstande med behov for akut antihypertensiv behandling

Hypertensivt lungeødem

Furix (40-80 mg som bolus + infusion maks. 40 mg/time), nitroglycerin-infusion (0,5-2 mikrogram/kg/min ). Hos dialysepatienter evt. akut dialyse.

Aortadissektion

Førstevalg: labetalol (Bolus: 25 mg gives langsomt i.v. over 1-3 minutter, kan gentages hver 5 min. til blodtryksmål systolisk < 120 mmHg, maks. dosis 200 mg eller Infusion: optil 2 mg/min til systolisk blodtryk < 120 mmHg, herefter maks. 16 mg/time eller en kumuleret dosis på 400 mg per døgn) med behandlingsmål < 120 mmHg.

Hvis blodtryksmålet ikke er opnået, kan der suppleres med infusion nitroglycerin (se ovenfor) eller nitroprussid (0,25-10 mikrogram/kg/min, normalt bør man ikke overstige 3-5 mikrogram/kg/min).

Ved samtidigt lungeødem – se ovenfor.  

Hypertensiv krise

Følgende medicin tillægges efter behov i nævnte rækkefølge: Labetalol (bolus, herefter tabletter eller infusion – doser se ovenfor), tbl. methyldopa (250 x 3 initialt), tbl. furosemid (40-80 mg), nitroglycerininfusion (se ovenfor). Initialt behandlingsmål: 110 mmHg diastolisk – IKKE lavere.

27.7.2 Non-farmakologisk behandling ved hypertension

Bør gennemføres hos alle hypertensive patienter, når det skønnes, at patienten er motiveret. Reduktion af saltindtag til < 5 g/dg, alkoholrestriktion ved indtagelse af mere end 2 genstande dagligt, motion og diætintervention med henblik på vægttab. DASH-diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) kombinerer diætintervention og saltreduktion. DASH-diet består af øget indtagelse af frisk frugt og grønsager, magre mejeriprodukter samt reduktion af saltindtagelse. Rygestop bør altid forsøges opnået. Også reduktion i rygeforbrug er forbundet med mindre risiko for apopleksi.

27.7.3 Farmakologisk behandling ved hypertension

Ukompliceret hypertension: (Hypertension uden følgesygdomme)

Frit valg mellem de 4 præparatgrupper

  • Thiazider og thiazidlignende stoffer.
  • Calcium-antagonister.
  • ACE-hæmmere
  • Angiotensin II antagonister (bør normalt ikke kombineres med ACE-hæmmere)

Beta-blokkere, specielt atenolol, anses ikke længere for at være rutinemæssigt førstevalgspræparat. For nuværende findes det rigtigst at reservere betablokkere til patienter, som udover hypertension har en supplerende indikation for betablokade fx iskæmisk hjertesygdom, hurtig atrieflimren eller hjerteinsufficiens. Ligeledes hvis der kan opnås en symptomatisk fordel ved betablokade (rysten, ekstrasystoli eller migræne).

Kombinationsterapi: Kombinationsterapi med 2-3 præparater vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål ved at kombinere præparater fra førstevalgsgruppen. Når behovet for antihypertensiva er fastlagt, kan kombinationspræparater anvendes med fordel. Betablokkere, alfablokker, centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtryk ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater. Spironolakton 25-50 mg er effektivt ved behandlingsresistent hypertension (obs. kontrol af se-kreatinin og se-kalium). Aliskiren-holdige lægemidler anvendes sjældent, og er kontraindiceret til patienter med diabetes eller med moderat til alvorlig nedsat nyrefunktion, hvor der i forvejen gives ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister.

Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved en daglig dosering med mindre der er dårlig dækning af blodtrykket langt tid efter pilleindtag. Forsigtig optrapning hos ældre – start med monoterapi!

Intervention når blodtryksniveauet er fastlagt – oftest inkluderende døgn- eller hjemmeblodtryk:

Grad 1 hypertension:

Monoterapi bør som hovedregel tilstræbes initialt. Behandlingsjustering med interval på uger til måneder.

Grad 2 hypertension:

Kombinationspræparater kan overvejes ved start af behandling forudsat, at blodtryksniveauet er verificeret ved døgn- eller hjemmeblodtryk. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

Grad 3 hypertension:

Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Også hvis konsultationsblodtryk vedvarende er ≥ 220/120 mmHg på trods af fravær af symptomer. Behandlingen følger anbefalingerne i Dansk Hypertensionsselskabs vejledning Akut svær hypertension, som findes på http://www.dahs.dk/

Såfremt patienten ikke har symptomer og BT er lavere end 220/120 mmHg, kan forløbet oftest håndteres med sygemelding og ambulant behandling. Antihypertensiv medicin bør startes indenfor dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt. Anvendelse af ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister bør overvejes meget nøje, indtil det er afklaret om, patienten har renovaskulær hypertension. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med dage til få ugers interval.

27.7.4 Lipidsænkende behandling ved hypertension

Ved forhøjet risiko (> 20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, tabel 27.3) anbefales lipidsænkende behandling i hvert fald ved alder < 80 år: Behandlingsmål LDL kolesterol < 3,0 mmol/l.

  • Primær profylakse og lav-middel risiko: Der anbefales ikke lipidsænkende behandling.

Ved samtidig andre sygdomme f.eks. diabetes se Kapitel 28 Dyslipidæmi for LDL kolesterol mål.

27.7.5 Antitrombotisk behandling ved hypertension

  • Tbl. ASA 75 mg x 1 anbefales kun, såfremt patienten samtidigt har manifest arteriosklerose og et velbehandlet blodtryk.
  • Behandling med acetylsalicylsyre 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatienter med hjerte-karsygdom og overvejes som primær profylakse hos diabetes-patienter med høj risiko for hjertekarsygdom (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition). Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetes-patienter. Clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles.

27.7.5 Særlige grupper

  • Ældre
    Forsigtig optitrering tilrådes. Siddende og stående blodtryk måles før optitrering for at afsløre ortostatisk blodtryksfald. Der kan vælges frit blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget. .
  • Diabetes
    Ved diabetes bør en ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist indgå i behandlingen. Oftest er der behov for som minimum 2-stofsbehandling.
  • Iskæmisk hjertesygdom
    Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer bør foretrækkes, evt. i kombination.
  • Hjertesvigt – uden symptomer
    ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans.
  • Hjertesvigt – med symptomer
    ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) også ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist hvis tåles og loop-diuretika som symptombehandling.
  • Efter apopleksi
    Der behandles som ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme), således kan der frit vælges blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, om end de klareste positive resultater med reduktion af risikoen for recidiv er opnået med en kombination ACE-hæmmer og thiazid.
  • Kronisk nyresygdom
    ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling.
  • Graviditet
    Ved konstatering af graviditet umiddelbar seponering af behandlingen og omstilling til metyldopa, nifedipin eller labetalol (OBS, der er behov for særlig tilladelse).
  • Claudicatio intermittens
    Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. En metaanalyse har ikke kunnet bekræfte at betablokker nedsætter gangdistancen, men der er øget tendens til vasospasmer. Vasodilaterende betablokker bør foretrækkes (carvedilol eller nebivolol).
  • Behandlingsresistent hypertension
  • Behandlingen er overvejende medicinsk. Der eksperimenteres med følgende interventionelle tiltag:
    A) Renal denervering. Ikke indiceret i øjeblikket, da der ikke er overbevisende positive resultater.

    B) Baroreceptorstimulation. Foregår foreløbigt i forskningsprojekter.

27.8 Opfølgende ambulant kontrol

Når behandlingsmålet er nået, bør patienter med hypertension jævnligt (halv- til helårligt) kontrolleres med blodtryksmålinger af en kvalitet, som muliggør sikker klinisk stillingtagen (hjemmeblodtryk, døgnblodtryk eller gentagne hvilemålinger over mindst 10 minutter i et roligt rum i konsultationen). Inden blodtryksmålet er nået anbefales hyppigere kontroller således, at optitreringen afsluttes indenfor 3-6 måneder.

  • Ved måling af uventet høje værdier og overvejelser om øgning af behandlingsintensiteten, bør døgn – eller hjemmeblodtryksmåling gennemføres før den medicinske behandling intensiveres. Årsager til stigningen overvejes – især svigtende compliance. Kan evt. efterprøves ved at patienten møder til overvåget medicinindtagelse og efterfølgende blodtryksmålinger eller ved at kontrollere om recepterne er indløst via receptdatabasen.
  • Blodprøver (kreatinin, elektrolytter, lipidstatus og HbA1c) ca. 1 gang årligt. Hvis mikroalbuminuri er påvist, anbefales monitorering heraf med 6-12 mdr. interval. Fortsat mikroalbumiuri eller proteinuri bør lede til overvejelse om intensivering af behandlingen. Ved ændring i behandlingen, som involverer diuretika – særligt kaliumbesparende diuretika – bør elektrolytter kontrolleres en ekstra gang efter 1 måned samt mere end 2 gange årligt.
  • Sikring af fortsat rygestop. Henvisning til rygestopsinstruktion efter behov.
  • Vejning, kostråd (evt. diætist) og tilskyndelse til motion ved vægtstigning. Sikre fortsat alkohol- og saltindskrænkning.

Forfattere: Kent Lodberg Christensen og Michael Hecht Olsen.

Referenter: Peter Rossing, Christina Stolzenburg Oxlund og Ulla Overgaard Andersen