3. Stabil iskæmisk hjertesygdom

Senest opdateret: Fredag, 11 maj 2012 16:00 | Udskriv | Email | Visninger: 149

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Interventionel kardiologi og koronar patofysiologi, april 2012

Kapitlet har ikke undergået betydende indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2012.

3.1 Definition
3.2 Forekomst
3.3 Ætiologi
3.4 Symptomer
3.5 Basal udredning
3.6 Pakkeforløb
3.7 Undersøgelser
3.8 Behandling 

3.1 Definition

Insufficient myokardie perfusion på baggrund af koronar aterosklerose, koronarspasme medførende myokardieiskæmi. Kan optræde sekundært til hjerteklapfejl, kardiomyopati eller hypertension.

3.2 Forekomst

I Danmark findes ca. 200.000 personer med iskæmisk hjertesygdom.

3.3 Ætiologi

Iskæmisk hjertesygdom er hyppigst forårsaget af aterosklerose i koronararterierne. Myokardieiskæmi opstår i situationer, hvor hjertets iltbehov ikke dækkes af den aktuelle iltforsyning. Ved stabil angina pectoris, f.eks. når iltbehovet øges under fysisk aktivitet. Ved behov alene for basal iltforsyning vil myokardieiskæmi opstå, hvis de tilførende koronararterier er svært forsnævrede og/eller svært vasospastiske.

3.4 Symptomer

Myokardieiskæmi kan være asymptomatisk, men giver sig oftest udslag i et bredt spektrum af symptomer, som spænder fra det akutte koronare syndrom til stabil angina pectoris – sidstnævnte er fokus for nærværende vejledning. Da den neurale og cerebrale formidling af myokardieiskæmi varierer fra person til person erkendes og beskrives tilstanden forskelligt, selvom kardinalsymptomet er angina pectoris.

Beskrivelse

  • Typiske brystsmerter omfatter trykkende, pressende, klemmende smerter eller ubehag. Klassisk illustreret af patienten med en knyttet hånd foran sternum og beskrevet som om nogen står på patientens brystkasse. Undertiden beskrives svien eller tunghed.
  • Atypiske brystsmerter omfatter åndenød, mathed eller træthed.

Lokalisation

  • Typisk retrosternalt
  • Undertiden alene i epigastrium eller i nedenstående områder
  • Udstråling til hals, tænder, axil, venstre arm (og/eller højre), ryg

Provokerende og lindrende faktorer

  • Fysisk og psykisk anstrengelse, kulde
  • Lindres ved hvile og/eller nitroglycerin samt anden antianginøs medicinering

Tærskel og hyppighed

  • Lavere tærskel om morgenen, i kulde eller efter måltider.
  • CCS klasse 1-4 beskriver ved hvilket aktivitetsniveau angina optræder

Varighed

  • Typisk bygges symptomerne langsomt op for at aftage i løbet af minutter efter hvile eller NTG
  • Sekunder eller længerevarende symptomer er almindeligvis ikke manifestationer af stabil koronararteriesygdom

3.5 Basal udredning

En grundig anamnese med vægt på symptombeskrivelse og risikofaktorer er grundstenen i udredning af stabil angina pectoris suppleret med nedenstående. 

Risikofaktorer
Hypertension, hyperkolesterolæmi, rygning, diabetes mellitus, overvægt som led i metabolisk syndrom, familiær disposition, visse nyresygdomme

Basale undersøgelser:

  • Blodtryk, stetoskopi, pulsforhold, BMI
  • P-Hgb, P-K, P-Na, P-creatinin, faste-BG, HbA1c, total-kolesterol, HDL, LDL og triglycerid, TSH.
  • Hvile EKG
  • Lungefunktionsundersøgelse og røntgen af thorax mhp differential diagnostik og/eller ved mistanke om lungesygdom.

Ekkokardiografi
Hører med til udredningen af iskæmisk hjertesygdom m.h.p. at vælge den rette medicinering og revaskulariserings-strategi samt træffe beslutning om indikation for ICD. Der lægges vægt på venstre ventrikels funktion, hjerteklapfejl og pulmonaltryk.

 

3.6 Pakkeforløb Stabil Angina Pectoris

Sundhedsstyrelsen har for at sikre forpligtende forløbsmæssige rammer for veldefinerede patientkategorier etableret pakkeforløb for stabil angina pectoris http://www.sst.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_hjerte/Angina_pectoris_271009.pdf.

Man har valgt at garantere patienter med begrundet mistanke om stabil angina pectoris et forløb, hvor KAG udføres indenfor 15 hverdage fra henvisningstidspunktet. Findes behov for revaskularisering (PCI eller CABG) skal denne være gennemført indenfor 10 hverdage efter udført KAG.

Begrundet mistanke om angina pectoris:
Patienten har typisk angina pectoris – dvs. alle følgende 3 karakteristika er til stede:

  • Smerter/trykkende ubehag. Symptomer som beskrevet under 3.4
  • I brystet med udstråling til hals kæbe, overekstremitet eller ryg.
  • Udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stress eller kulde.
  • God effekt af hvile eller hurtigt virkende nitroglycerin.

Eller

  • 1 eller 2 af ovenstående karakteristika er til stede samtidigt med 1 af nedenstående:
  • Tegn på myokardieiskæmi eller patologisk koronaranatomi konstateret ved en af de foretagne diagnostiske undersøgelser.
  • Patienten har kendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom (fx tidl. revaskularisering) og invasivt behandlingstilbud er en mulighed.
  • Patienten har en lav/intermediær risiko (2-5% for kardiovaskulær død over 10 år iht. fx Heartscore), men der skønnes behov for en supplerende diagnostisk undersøgelse.

Eller

  • Patienten har atypiske symptomer, som tolkes som angina og en høj risiko for iskæmisk hjertesygdom (> 5% for kardiovaskulær død over 10 år iht. fx Heartscore).

Disse sidste patienter vil undertiden mest hensigtsmæssigt starte med supplerende undersøgelser inden KAG.

Det skal understreges at:

"Henvisende læge er ansvarlig, for at henvisningen til pakkeforløb indeholder sufficiente oplysninger om patienten herunder beskrivelse, af hvilke kriterier der ligger til grund for den begrundede mistanke om hjertesygdom evt. ko-morbiditet og medicinforbrug”

- og yderligere: at risikofaktormodificering og medicinsk behandling med ASA, statin og betablokker/calciumantagonister/nitrat/ivabradin ved begrundet mistanke om angina pectoris bør påbegyndes på prognostisk og/eller symptomatisk indikation.

Hvis der ikke er begrundet mistanke om stabil angina pectoris er patienten ikke »pakke« kandidat og bør gennemgå supplerende undersøgelser, der enten begrunder mistanken eller afkræfter den.

Ved mistanke om stabil angina pectoris er udredningsforløbet skitseret på følgende måde:

3.7 Undersøgelser

Pt med typiske symptomer jf afsnit 3.4–trods medicinsk behandling- eller svære typiske symptomer anbefales henvist direkte til invasiv us. Samtidig bør medicinsk behandling optimeres.

Pt med atypiske symptomer og intermediær eller høj risiko for iskæmisk hjertesygdom anbefales undersøgt med arbejdstest, myokardiescintigrafi eller stress-ekkokardiografi.

Pt med atypiske symptomer og lav eller lav- intermediær risiko er egnede til hjerte-CT 

3.7.1 Arbejdstest

Arbejds-EKG, korrekt udført og tolket - er vejledende for sværhedsgrad af iskæmisk hjertesygdom. En sikker positiv arbejdstest er en sikring af diagnosen og giver adgang til invasiv undersøgelse indenfor 1 uge jf. hjertepakkeforløb. 

Indikation

1. Provokation af symptomer og/eller ekg-forandringer under arbejde. Registrere funktionskapacitet samt med baggrund heri at vurdere prognose hos uafklarede patienter med mistanke om iskæmisk hjertesygdom.
2. Risikostratificering og vurdering af funktionskapacitet hos patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom.

Fordele

  • Nem tilgang
  • Lave omkostninger
  • Giver ud over oplysninger om iskæmi, oplysning om funktionskapacitet og prognose

Ulemper

  • Ikke konklusiv test hos end del
  • Let til moderat IHD kan overses hvis ikke undersøgelses resultat ses i relation til øvrig klinik
  • Giver ikke morfologisk information

 For detaljer herunder tolkning og kontraindikationer se på http://www.danstress.dk/ eller i DCS Vejledende retningslinjer for klinisk arbejdstest, 2001.

3.7.2 Myokardieskintigrafi

Myokardieskintigrafi er en nuklearmedicinsk undersøgelsesmetode, som ved hjælp af skintigrafisk billeddannelse kan vise, om der i et givet myokardiegebet er tegn til permanent iskæmi (irreversibel) eller iskæmi under belastning (reversibel) på grund af nedsat perfusion. Belastning induceres enten farmakologisk eller ved at lade patienten cykle.

Myokardiescintigrafi kan give supplerende oplysninger hos patienter med kendt kompleks koronaranatomi for at udpege iskæmiske gebeter og revaskulariseringspotentiale.

Indikation

  • Påvisning af iskæmi hos patienter med moderat sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom
  • Påvisning af iskæmi hos patienter med moderat sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom, hvor arbejdstest har været inkonklusiv
  • I visse tilfælde hvor der foreligger koronarsygdom påvist ved KAG, men hvor der er tvivl om gevinsten ved revaskularisering. Myokardieskintigrafi kan antyde viabilitet og dermed aftvinge indikation for revaskularisering. Alternative metoder er PET eller MR.

Kontraindikationer
Astma og svær obstruktiv lungesygdom anses som kontraindikation for farmakologisk belastning med adenosin eller dipyridamol. I stedet anvendes cykelbelastning eller farmakologisk belastning med dobutamin.

Fordele

  • Iskæmien lokaliseres i et vist omfang
  • Kan påvise viabilitet
  • Supplerer derfor invasiv undersøgelse
  • Velegnet ved tidligere AMI
  • Anvendelig ved tidligere CABG/PCI
  • Høj sensitivitet

Ulemper

  • Tidsforbrug (to undersøgelser ofte nødvendige)
  • Ikke integreret i kardiologisk klinik alle steder.
  • Falsk positive

3.7.3 Hjerte-CT-skanning

Metoden er som KAG baseret på en radiologisk fremstilling af koronararterierne vha. kontrast. Kontrasten indgives i modsætning til KAG intravenøst og der er således ikke tale om invasiv billeddiagnostik i klassisk forstand.

DCS har udgivet et holdningspapir indeholdende bl.a. retningslinier for udførelse af undersøgelsen og anvendelsesområder.

Indikation

  • Udelukkelse af koronarsygdom hos stabile patienter med lav eller lav- intermediær sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom og atypisk angina.
  • Påvisning af kalcifikation og aterosklerose i koronararterierne

Fordele

  • Høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi.
  • Non-invasiv
  • Påviser aterosklerose og forkalkning

Ulemper

  • Overestimerer stenosers sværhedsgrad
  • Påviser ikke iskæmi – kun morfologi
  • Supplerer ikke invasiv undersøgelse

3.7.4 Koronarangiografi

Ved koronarangiografi (KAG) fremstilles koronaranatomien ved røntgengennemlysning og samtidig kontrastinjektion i koronararterierne via kateter indført gennem a. femoralis, brachialis eller radialis.

KAG er obligatorisk forud for revaskularisering. Undersøgelsen betragtes som »the gold standard« for diagnosticering af iskæmisk hjertesygdom. Undersøgelsen giver en morfologisk beskrivelse af koronararterierne herunder stenoser, dissektioner, trombose og i et vist omfang kalcifikation. Ved tvivl om hvorvidt en stenose er iskæmigivende, typisk stenoser mellem 50-75%, kan suppleres med intravaskulær trykmåling (Fraktionel Flow Reserve = FFR). FFR < 0.80 anses signifikant og bør medføre revaskularisering.

Indikation
Generelt: Hvor revaskularisering vil bedre patientens prognose og/eller symptomer fx:

  • Patienter med typisk angina pectoris, hvor revaskularisering er en mulig behandling.
  • Patienter med atypisk angina pectoris, hvor arbejdstest eller myokardiesckintigrafi har givet mistanke om myokardieiskæmi.
  • Patienter med atypisk angina pectoris, hvor hjerte-CT har givet mistanke om signifikante koronarstenoser, og hvor revaskularisering er en mulig behandling.


Komplikationer

Den samlede risiko for komplikationer ved KAG er under 1%, idet risikoen

  • For død er < 1‰.
  • For AMI < 1‰.
  • For cerebral emboli (etableret insult eller TCI) < 1‰.
  • For arteriel komplikation (blodtransfusion, pseudoaneurisme, karkirurgisk intervention, retroperitonealt hæmatom) er ca. 0,8%.
  • Allergiske reaktioner inkl. anafylaktisk shock < 1‰.

Risikoen for større komplikationer ved PCI er beskeden og varierer med grundmorbus og koronaranatomi, ligesom risikoen ved akut intervention naturligvis er større end ved elektiv behandling.

  • Risikoen for død 30 dage efter elektiv PCI er ca. 0,4%.

Det tilrådes ved komplikationer til KAG eller PCI at kontakte det center, hvor undersøgelsen eller behandlingen er foretaget. Overvejelser om præmatur seponering af antitrombotisk behandling bør ske efter samråd med PCI-centeret.

Blødning/hæmatom fra indstikssted

  • Primært søges hæmostase (kompression). Indgift af væske og blodprodukter efter vanlige principper. Da der er tale om blødning på mekanisk baggrund bør denne kunne stoppes ved kompression, hvorved man kan undgå indgift af blodprodukter som måtte fremme trombosetendensen i de behandlede koronararterier.

Ved akut påvirket patient og mistanke om retroperitoneal blødning eller intratorakal blødning er akut CT-scanning af abdomen og/eller thorax samt karkirurgisk vurdering indiceret.

Pseudoaneurisme
Et pseudoaneurisme udgår fra stikkanalen i lyskearterien efter KAG eller PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet »hulrum« pga. persisterende defekt i arterievæggen. Aneurismevæggen udgøres af det omkringliggende væv.

Symptomerne er kraftig palpations ømhed omkring indstiksstedet. Det kan opstå pludseligt, og viser sig oftest ved en lokaliseret, pulserende udfyldning. Diagnosen skal stilles ved ultralydsscanning.

  • Behandling er en specialistopgave og består i én af flere forskellige kompressionsmetoder, trombininjektion eller (sjældnere) åben karkirurgi.

Okklusion af a. radialis
Er oftest asymptomatisk og kræver ikke behandling. Ved symptomer i form af hævelse, misfarvning og smerte sv.t. overekstremiteten kontaktes karkirurg. Tromboseringen påvises ved ultralydsscanning. Den videre behandling varetages i samråd med den afdeling, der har udført indgrebet.

Cerebrovaskulært insult
Ved klinisk mistanke om cerebral iskæmi i efterforløbet efter KAG eller PCI stiles mod hurtigst mulig re-etablering af perfusionen mhp. at minimere den cerebrale skade. Ved nyopståede neurologisk udfald uden tegn på hurtig remission i forløbet af invasive kardiologiske procedurer anbefales CT af cerebrum og neurolog kontaktes.

Koronararterie læsion
Kateter-induceret koronarlæsion (dissektion, emboli, ruptur) behandles på det regionale PCI-center, evt. i samarbejde med thoraxkirurger.

 

3.8 Behandling

Sygdommen medfører forringet livskvalitet og forøger morbiditet og mortalitet og medfører derfor behov for
1. primær behandling mhp. bedring af symptomer og prognose
2. sekundær profylakse mhp. bedring af prognose.

3.8.1 Prognostisk behandling

Medikamentel behandling

Antitrombotisk behandling

  • ASA 75 mg x 1 – bør gives livslangt til alle patienter med mindre kontraindiceret. Ved peptiske gener kan forsøges enterotabletter og/eller samtidig behandling med protonpumpehæmmer. Tåles ASA ikke anvendes clopidogrel 75 mg x 1.
  • Efter PCI på indikationen stabil angina pectoris gives ud over ASA, clopidogrel 75 mg x 1 i 12 måneder. Prasugrel eller ticagrelor anvendes efter PCI, hvis patienten ikke tåler clopidogrel eller mistænkes for manglende clopidogrel respons fx. ved tidligere at have frembudt stent-trombose under clopidogrel behandling. Er der ved PCI anvendt bare metal stent (BMS) kan clopidogrel ved behov seponeres efter 1 måned (ex. ved behov for tandudtrækning, operation mv.) 

Antikoagulationsbehandling

Ved indikation for AK-behandling med vitamin K antagonist (VKA), bør INR ligge lavt i terapeutisk niveau, mens der gives triple-terapi med VKA, ASA og clopidogrel. Varighed af triple-behandling bør være så kort som muligt se Kapitel 15:  Atrieflimren og atrieflagren, Tabel 15.4.

Ved behandling med dabigatran kan ASA eller clopidogrel anvendes, men triple-terapi bør undgås se Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling.

Samtidig behandling med rivaroxaban og trombocythæmmere frarådes p.gr.a. øget blødninsrisiko se Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling.

Lipider

  • Statin behandling bør gives til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom.
  • Målet for behandlingen er total-kolesterol < 4,5 (under 4,0 hvis muligt samt ved DM) og LDL-kolesterol < 2,5 (under 2,0 hvis muligt samt ved DM) mmol/l
  • LDL målet for højrisiko patienter er 1.8 mmol/l (alternativt 50% reduktion). Dette opnås for mindre end 10% af patienterne på simvasatin 40 mg x 1, hvorfor det anbefales at lipidsænkende behandling hos højrisikopatienter indledes med et mere potent præparat. Er der behov for en mere effektiv behandling, kan statin behandlingen suppleres med kolesterolabsorptionshæmmeren ezetimibe. I så fald anføres klausuleret tilskud.
  • Triglycerider og HDL er selvstændige risiko markører – men der anbefales ikke p.t. selvstændig intervention overfor disse markører. Se i øvrigt Kapitel 28: Dyslipidæmi.

Se i øvrigt Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt samt Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Øvrig medicinering

  • ACE-hæmmer bør overvejes hos alle og gives ved samtidig diabetes, hypertension, apopleksi, perifer karsygdom, symptomer på hjertesvigt og/eller nedsat EF
  • Betablokker ved tidligere AMI eller hjertesvigt

Blodtryk

Blodsukker

Livstilsmodifikation

  • Diætvejledning
  • Rygeophør
  • Motion
  • Vægttab

Revaskularisering (PCI/CABG)


Revaskularisering på prognostisk indikation anbefales jf. ESC guidelines ved:

  • >50 % venstre hovedstammestenose og dokumenteret iskæmi
  • >50 % proximal LAD stenose og dokumenteret iskæmi
  • >50% stenose på eneste åbne kar og dokumenteret iskæmi
  • 2 eller 3 kars sygdom og reduceret EF og dokumenteret iskæmi
  • >10 % af venstre ventrikel med iskæmi ved myokardiescintigrafi (eller stress ekkokardiografi) uanset antal stenoserede kar

Iskæmi kan være påvist ved FFR (fraktionel flowreserve), myokardiescintigrafi, stressekkokardiografi eller evt. arbejds EKG.

3.8.2 Symptomatisk behandling

Fraset forholdene beskrevet i afsnit 3.8.1 retter behandlingen af stabil angina pectoris sig mod symptomlindring både når der behandles medicinsk og når der foretages revaskularisering. Det skal dog fremhæves at ønsket om så stor medicinfrihed som muligt for mange patienters er legitimt ligesom de to behandlingsformer ikke sjældent kombineres for at opnå fuld symptomlindring.

Medicinsk behandling af symptomer

Der sigtes mod at nedsætte hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen til hjertet. Dette opnås ved at reducere hjertefrekvensen, afterload, preload og kontraktiliteten samt gennem vasodilatation. Yderligere er der vigtigt at korrigere evt. anden årsag til symptomer såsom anæmi og thyroideasygdom.
Nedenfor anføres de anvendte stofgrupper:

  • Nitrater enten som hurtigvirkende nitroglycerin pn ved angina og situationel forebyggelse eller som langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat).
  • Betablokkere (metoprolol, carvedilol, atenolol).
  • Calcium-antagonister (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin, felodipin).
  • Ivabradin (sinusknudeinhibitor).
  • (Nicorandil (vasodilatator) – virkningen er omdiskuteret).

Beta-receptor blokerende behandling er første valg – titreres til fuld dosis eller maksimalt tolereret dosis uden bivirkninger. Hjertefrekvens reduktion til < 60/min (<50/min ved svær angina) tilstræbes.

Ved betablokker kontraindikation/eller intolerans vælges præparater fra en af de 3 øvrige stofgrupper. Ved samtidigt hjertesvigt kan både ivabradin og langtidsvirkende nitrater anvendes, mens calcium-antagonister med negativ inotrop effekt (verapamil og diltiazem) skal undgås. Ivabradin kan anvendes ved sinusrytme og frekvens > 60/min.

Præparaterne kan kombineres. Bedst dokumenteret effekt findes på kombination af betablokker og dihydropyridin calcium-antagonister (formentlig sparsom effekt) og betablokker og ivabradin. Målet er symptomfrihed uden betydende bivirkninger.

På ivabradin gives indtil videre kun tilskud efter enkelt tilskuds ansøgning mens der til de øvrige ydes generelt tilskud.

Revaskularisering ved stabil iskæmisk hjertesygdom – symptomatisk indikation

Generelt er der ingen god grund til ikke at tilbyde patienten revaskularisering, hvis denne skønnes at kunne foretages med ringe risiko og i dag er det ikke sjældent at patienter i selv meget høj alder tilbydes denne behandling også selvom der er tale om fornyet revaskuarisering. Under alle omstændigheder vil KAG kunne afgøre om der er behov for prognostisk revaskularisering. Beslutningen om revaskularisering og type af revaskularisering (PCI/CABG) bør tages af et hjerteteam som omfatter thoraxkirurger i nødvendigt omfang.

Anden symptomatisk behandling

Hos patienter med angina, der ikke kan kontrolleres med medicin og revaskulariserende behandling kan man overveje EECP (Enhanced Extern CounterPulsation) og i nogle tilfælde smertebrydende-pacemaker (specialist indikationer). Der er tale om delvist udokumenterede behandlingsformer som dog kan overvejes som sidste udvej. Hertil pågår undersøgelser med stamcelleterapi og sinus koronarius okkluder som indtil videre kun kan tilbydes i studiesammenhæng.

 

Forfatter: Thomas Engstrøm, Søren Galatius

Referenter: Lars Kjøller-Hansen, Hans Henrik Tilsted Hansen, Anders Junker, Anne Kaltoft, Anders Hvelplund.


Copyright © 2012 Dansk Cardiologisk Selskab.