6. Hjerteklapsygdom

Senest opdateret: Fredag, 11 maj 2012 16:00 |

| Visninger: 117

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Ekkokardiografi, 2012

Kapitlet har ikke undergået betydende indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2012.

6.1 Alment om hjerteklapsygdom
6.2 Aortastenose (AS)
6.3 Mitralinsufficiens (MI)
6.4 Aortainsufficiens (AI)
6.5 Mitralstenose (MS)
6.6 Højresidig klapsygdom
6.7 Gravide og klapsygdom
6.8 Klapproteser
6.9 Stentklapper
6.10 Almene operative indgreb
6.11 Endocarditisprofylakse

6.1 Alment om hjerteklapsygdom

Prævalensen af klapsygdom er ikke sikkert kendt, men det skønnes, at mindst 100.000 danskere har en klapfejl. Ofte er seriel efterkontrol nødvendig både af uopererede og opererede patienter, og behovet for ekkokardiografi på baggrund af klapfejl kan estimeres til omkring 50.000 undersøgelser årligt. Heraf opereres p.t. 1500 patienter årligt.

Symptom fælles for alle klapsygdommene er funktionsdyspnø. Øvrige symptomer afhænger af hvilken klap, der er afficeret.

Objektivt er kardinalfundet stetoskopisk mislyd, men betydende tavs klapsygdom er ikke ualmindelig.

Ekkokardiografi (se også 6.1.1. ”Pakkeforløb” samt DCS’ holdningspapir: ”Anbefalinger til udmåling og rapportering af transthoracal ekkokardiografi”) bør generelt gennemføres hos alle med

Stetoskopisk mislyd.
Uafklaret dyspnø uden mislyd (tavs klapsygdom).
Uafklaret atrieflimren uden mislyd (tavs klapsygdom).

De venstresidige klapsygdomme har størst betydning. Ekkokardiografi kvantiterer disse ud fra:

Morfologi.
Doppler fund.
Venstre ventrikels reaktion på klapfejlen.
Stenoser kvantiteres ved klaparealet og transvalvulære gradienter.
Insufficienser gradueres let, moderat og svær – ud fra påvirkningen af venstre ventrikel, det effektive regurgitationsorificium (ERO, arealet af utætheden) og vena contracta (se Tabel 6.1 og Tabel 6.3).
Bedømmelse af evt. pulmonal hypertension indgår i vurderingen af alle venstresidige klapsygdomme.

Undersøgelse og kontrol af uopererede og opererede patienter omfatter fastlæggelse af symptomatologi, klinisk undersøgelse, EKG og ekkokardiografi. Præoperativt desuden rtg. af thorax og ofte lungefunktionsundersøgelse. For de enkelte klapsygdomme er angivet forslag til kontrolintervaller og -instans, men disse forslag er alene vejledende og modificeres af en række forhold fx klapsygdommens sværhedsgrad og behandlingsmuligheder (klapsubstitution med eller uden CABG, klapplastik, off-pump klapindsættelse (stentklap), alder, komorbiditet).

Som hovedregel gælder, at klapoperation tilbydes, hvis en klapsygdom giver symptomer eller har medført påvirkning af EF eller overskridelse af bestemte grænseværdier for LV-dimensioner (AI og MI).

Perioperativ risikovurdering af en individuel patient kan opnås ved at downloade calculatorfil fra http://www.euroscore.org/ (findes også i PDA format). Aktuelle tal for perioperativ mortalitet i Danmark monitoreres løbende og kan aflæses i Dansk Hjerteregister (http://www.dhreg.dk/).

Postoperativt anbefaler nogle centre mindst én kontrol i højt specialiseret enhed (HSE). Afhængigt af tilstanden og deraf følgende undersøgelses- og behandlingsbehov kan fortsat kontrol foregå i HSE, i regionshospital (subsidiært hos praktiserende speciallæge i kardiologi) eller hos egen læge.

Visse antiparkinsonmidler (ergotderiverede dopaminagonisterne pergolid og cabergolin) kan medføre restriktiv tricuspidal-, mitral- og aortaklapsygdom samt pulmonal hypertension. Patienter med mb. Parkinson, som overvejes behandlet med ergotderiverede dopaminagonister, bør forinden have udført ekkokardiografi (se Kapitel 35.5: Parkinsonmidler)

6.1.1. Pakkeforløb for hjerteklapsygdom

I 2009 indførte regeringen og Danske Regioner detailbeskrevne udrednings- og behandlingforløb for en række hjertesygdomme, herunder hjerteklapsygdom. Pakkeforløbene tilsigter en hurtig, ensartet og målrettet diagnostik og behandling. Pakkeforløbet for patienter med klapsygdom fremgår af Sundhedsstyrelsens dokument: http://www.sst.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_hjerte/Hjerteklap_hjertesvigt_271009.pdf

Pakkeforløbet for klapsygdom er opbygget af:

7 hverdage afsat til primær udredning:

Praktiserende læge finder begrundet mistanke om klapsygdom, der kan bestå i stetoskopisk mislyd (hos patient der ikke allerede følges for klapsygdom) eller uforklaret dyspnø/væskeretention/abnorm trætbarhed. Lægen kontakter regionalt hospital/praktiserende speciallæge i kardiologi mhp. ekkokardiografi og henviser samtidig til EKG, blodprøver (Hb, væsketal) og lungefunktionsundersøgelse, der alle skal foreligge, når patienten modtages til ekkokardiografi. Når ekkokardiografien tyder på operationskrævende klapsygdom følger en kopi af undersøgelsen patienten, der i forbindelse med ekkokardiografien indstilles til:

Efter højest yderligere 7 hverdage: Sekundær udredning

Denne omfatter thoraxrtg., KAG (hvis klinisk indiceret og hos alle patienter over 40 år) og om nødvendigt supplerende ekkokardiografi, evt. transøsofageal samt evt. CT eller MR-scanning efter behov. Herefter konference med hjertekirurgerne. For operationspatienter udføres tandlægeundersøgelse.

Efter højest yderligere 14 hverdage:

Operation med ekkokardiografisk kontrol inden udskrivelse. Der udfærdiges tillige rehabiliterings/genoptræningsplan og aftales:

Kontrolekkokardiografi 4-6 uger postoperativt

Gennem pakkeforløbet udpeges ansvarlig læge for henholdsvis den primære og sekundære udredning samt for operation og postoperativt forløb. Det er denne læges ansvar, at de relevante undersøgelser aftales og gennemføres, og at patienten informeres tilstrækkeligt.

6.2 Aortastenose (AS)

6.2.1 Definition

AS kan være valvulær eller sjældnere subvalvulær (muskulær eller kongenit membranøs) eller supravalvulær (kongenit membranøs eller meget sjældent plaquebetinget ved svær homozygot hyperkolesterolæmi). En valvulær AS bliver som regel symptomgivende, når klaparealet reduceres til ca. 1 cm2 (omkring ¼ af de normale 3-4 cm2).

6.2.2 Forekomst

AS er en forholdsvis hyppig hjertesygdom i den vestlige verden og forekommer hos 2% af alle over 65 år og hos 3% af ældre over 75 år. Forekomsten af bikuspid aortaklap er ca. 1%.

6.2.3 Ætiologi

Hos yngre (< ca. 60 år) udvikles AS som en degenerativ forandring i en medfødt bikuspid klap.
Hos ældre (> ca. 60 år) er det en degenerativ sygdom (fibrose og forkalkning), som deler risikofaktorer med iskæmisk hjertesygdom.

6.2.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer:
Det hyppigste symptom er dyspnø, primært funktionsdyspnø. Patienterne kan endvidere have angina pectoris eller belastningsudløst svimmelhed/synkope. Ét eller flere elementer af symptomtriaden kan optræde hos den enkelte patient. Selv patienter med svær AS kan dog være asymptomatiske.

Kliniske fund:
Kardinalfundet er ru systolisk uddrivningsmislyd med eller uden bevaret 2. hjertelyd med udstråling til halskar. Evt. påvises manifest hjerteinsufficiens (stetoskopisk lungestase, sjældnere leverstase og ødemer).

EKG: Ofte hypertrofi og belastning. Evt. atrieflimren. Men normalt EKG optræder hos halvdelen.

Rtg af thorax: Kan vise kardiomegali og varierende grader af lungestase, men normalt rtg. af thorax ses ofte.

6.2.5 Udredning

EKKO
Aortaklappen ses med øget ekkointensitet og nedsat mobilitet. AS medfører trykbelastning af venstre ventrikel, hvilket medfører hypertrofi. Oftest ses koncentrisk hypertrofi og normal ventrikeldimension med normal eller lettere nedsat EF, men excentrisk hypertrofi forekommer hos patienter med ventrikeldilatation og ofte væsentlig nedsat EF.

Klaparealet (Aortic Valve Area, AVA) beregnes ved ligevægtsligningen ud fra værdier målt ved TTE. Doppler hastigheden gennem klappen (peakhastigheden) eller gradienten (Peak gradienten: PG eller middelgradienten: MG) angives også. AVA kan endvidere opmåles i tværsnit ved TEE, men dette kræver større erfaring og er kun sjældent nødvendigt.

Betydende AS har et klapareal på ≤ ca. 1 cm² (evt. ≤ 0,6 cm²/m²).
Størrelsen af peakhastigheden, PG og MG varierer bl.a. med slagvolumen og EF.

Ved bicuspid aortaklap bør ekkokardiografien også fokuseres på mulig coarctatio aortae. Desuden på mulig dilatation af aorta, og hvis dette ses, bør CT eller MR scanning overvejes til endelig fastlæggelse af grad og udstrækning af dilatation.

Andre undersøgelser
Stress-ekkokardiografi med lavdosis-dobutamin bør udføres ved kombinationen af lav EF (under 40%), lav peakhastighed, PG eller MG (< 30-40 mmHg) og lavt AVA. Kontraktil reserve, stigende PG og uændret AVA under dobutaminbelastning udtrykker god prognose efter klapoperation, men det nødvendige erfaringsgrundlag for den endelige risikovurdering af patienter med kombinationen af lav EF, lav peakhastighed/trykgradient og lavt AVA er størst i HSE. Patientgruppen er forholdsvis sjælden, og det forekommer derfor mest hensigtsmæssigt at henvise disse patienter til dobutaminbelastning i HSE.

Transesophageal ekkokardiografi (TEE):

Bør udføres, hvis TTE ikke giver godt overblik over aortarodens anatomi. Især ved mistanke om aortarodsdilatation eller overvejlser om TAVI.

Arbejdstest ved erfaren læge bør udføres hos asymptomatiske patienter med signifikant AS med henblik på vurdering af operationsindikation. Se afsnit 6.2.7.

KAG bør udføres hos alle patienter > 40 år, der skal opereres for AS samt hos patienter < 40 år såfremt dispositioner eller andre forhold taler for det.

CT scanning (uden kontraststof!) bør udføres ved mistænkt glasaorta (især ældre patienter med tydelige forkalkninger i væggen af aorta ascendens ved KAG).

6.2.6 Prognose

Patienter med symptomgivende AS har en dårlig prognose med en mortalitet på 50% inden for 1½-3 år uden operation. Prognosen er værst ved komplicerende hjerteinsufficiens. Patienter med sikker asymptomatisk AS har en god prognose, og prognosen anses på grund af perioperativ mortalitet og postoperativ morbiditet for at være bedre uden end med klapsubstitution.

Perioperativ mortalitet:

Ca. 3%.
Med ledsagende CABG ca. 6%.
Over 80 år stiger mortaliteten til 5-10%, 10-15% ved samtidig CABG.

6.2.7 Behandling

Medicinsk behandling

Patienter med symptomgivende AS frarådes moderat til hård fysisk anstrengelse.

I afventen på operation og til patienter, som ikke kan opereres, gives ved manifest hjerteinsufficiens behandling efter almindelige retningslinier. Patienter, der kan opereres, tilrådes dog alene behandling med diuretika, evt. i kombination med digoxin, og operativ klapsubstitution fremskyndes mest muligt. Hos patienter, der ikke kan opereres, kan ACE-inhibitorer, betablokkere og nitroglycerinpræparater forsøges med stor forsigtighed.

Operation

Symptomatiske patienter.
Tilbydes operation, når AVA er ca. 1 cm² eller mindre. Den typiske patient med svær aortastenose har samtidig peakhastighed gennem klappen på mindst 4 m/s og middelgradient på mindst 40 mmHg. Evt. kan TEE forinden ved erfaren undersøger yderligere svække eller bestyrke mistanken om svær aortastenose.
For karakteristika til klassifikation i let, moderat og svær AS henvises i øvrigt til DCS holdningspapir ”Anbefalinger til udmåling og rapportering af transthoracal ekkokardiografi”.

Asymptomatiske patienter
Patienter med AVA ≤ ca. 1 cm² (evt. ≤ 0,6 cm²/m²) bør opereres ved

Nedsat EF.
Bagvægstykkelse ≥ 17 mm.
Atrieflimren.

Som alle er uafhængige prognostiske risikofaktorer.

Andre asymptomatiske patienter med signifikant AS bør have udført arbejdstest ved erfaren læge. Udvikling af symptomer (dyspnø, angina, svimmelhed) under arbejdstesten signalerer høj sandsynlighed for operationsindikation i løbet af 1 år. Klapsubstitution bør også overvejes ved mangelfuld BT-udvikling eller belastningsinduceret arytmi. For asymptomatiske patienter med AS kan der efter arbejdstest indtastes data på www.danstress.dk.

I de senere år er fremkommet flere publikationer om prognosen hos asymptomatiske patienter med meget lavt klapareal (≤ 0,6 cm²), og der synes at foreligge gryende accept af profylaktisk operation af disse patienter.

Ved primær CABG bør aortaklapsubstitution overvejes, når

Klappen er tydeligt forkalket med nedsat mobilitet.
Klaparealet er mellem 1,0 og 1,5 cm² og peakhastigheden gennem klappen > ca. 2,5 m/s

Fordelen ved at undgå senere klapoperation må dog vægtes mod:

Forøgelsen af den perioperative mortalitet.
Evt. nødvendig AK-behandling.
Patientens i øvrigt forventede postoperative levealder.
Mulighed for senere indsættelse af stentklap.

Composite graft eller rørprotese anbefales ved klapsubstitution af bikuspid aortaklap indsat som erstatning for aorta ascendens, når den maximale dimension af aorta ascendens udgør ≥ 4½ cm.
Se i øvrigt afsnit 6.9 om stentklapper.

6.2.8 Kontrol

Kontrol af uopererede patienter med asymptomatisk AS
Klinisk kontrol med anamnese med vægt på symptomer.
EKKO gennemføres hovedsageligt for at observere, om der foreligger begyndende nedsættelse af EF.
Kontrolintervallet afhænger af aortastenosens sværhedsgrad. Ved begyndende stenose og AVA omkring 1½ cm2 forekommer 2-3 år passende, AVA omkring 1cm² kan kontrolleres årligt og AVA mindre end 1 cm² hver 3-6 måned. Under alle omstændigheder indskærpes patienten at kontakte den kontrollerende afdeling eller speciallæge prompte, hvis der optræder ét af de under 6.2.4 omtalte symptomer.

Opererede patienter med mekanisk aortaklap
Kontrolleres 4-6 uger postoperativt.. Patienter med tæt klap og velfungerende LV kan afsluttes til egen læge med mulighed for genhenvisning ved evt. senere problemer. Patienter med randlæk eller nedsat LV-funktion følges fortsat i HSE med intervaller afhængigt af sværhedsgraden af den påviste patologi. Ved stabil tilfredsstillende tilstand kan kontrol overgå til regionshospital eller praktiserende kardiolog.

Patienter med biologisk aortaklap
Kontrolleres som ovenfor men tilbydes under alle omstændigheder regelmæssig kontrol i regionalt sygehus eller hos praktiserende kardiolog ca. hvert andet år, startende 3 år efter operationen patienten genhenvises til HSE ved mistanke om restenose eller begyndende insufficiens.

6.3 Mitralinsufficiens (MI)

6.3.1 Definition

Utæthed af mitralklappen med systolisk regurgitation til venstre atrium enten pga. primære (=strukturelle) forandringer i klapapparatet (klapflige, chordae eller papillærmuskelruptur) eller sekundært (=funktionelt) i relation til dilatation af LV, strækning af papillærmusklerne, dysfunktion af disse og evt. annulusdilatation.

6.3.2 Forekomst

Primær MI på baggrund af mitralprolaps (blandt kirurger ofte omtalt som ”degenerativ mitralinsufficiens”) er den næsthyppigste strukturelle klapsygdom og forekommer hos 1% af befolkningen. Sekundær MI er meget hyppigere; relevant prævalenstal kan ikke angives.

6.3.3 Ætiologi

Primær (=strukturel) MI

Mitralprolaps (90%), floppy (slatten) mitral valve, dvs. myxømatøst degenereret mitralprolaps. Diagnosen beror på typisk klapmorfologi og excentrisk jet, som i atriet er rettet modsat den flig, der prolaberer mest.
Mitralringkalcifikation, ses ved LV hypertrofi, uræmi, høj alder (hyppig – men sjældent betydende).
Rheumatisk mitralinsufficiens (sjælden).
Kongenit mitralinsufficiens ses ved ASD primum, parachute mitralklap (sjælden).
Randlæk ved mitralklapprotese.

Sekundær (=funktionel) MI

Ved iskæmisk myokardiesygdom med ventrikeldilatation ses apikal displacering af papillærmusklerne medførende overstrækning af papillærmuskler og chordae, hvilket forhindrer fuld aflukning af klappen (hyppig, men sjældent betydende).
Ved forkalket valvulær aortastenose (hyppig – sjældent betydende).
Ved kardiomyopati, dilateret, hypertrofisk og restriktiv (hyppig ved nævnte tilstande, evt. betydende).
Andre (sjældne).

MI kan også inddeles i kronisk og akut MI.

Akut MI

Endocarditis på nativ klap eller proteseklap medførende ofte betydende klapinsufficiens.
Dysfunktion af papillærmuskelrelateret myocardium, evt. transitorisk ved iskæmi (hyppig – sjældent betydende).
Papillærmuskelruptur ved AMI, betydende klapinsufficiens (< 1% af AMI; forekommer ved inferiort AMI).
Traumatisk klap- eller chordaruptur (meget sjælden).

6.3.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Funktionsdyspnø, evt. manifest venstresidig hjerteinsufficiens, ultimativt lungeødem. Symptomatologien bestemmes af sværhedsgraden af klapinsufficiens, af venstre ventrikels funktion og af komplikationer (atrieflimren, pulmonal hypertension).

Ved akut MI ses hastig udvikling af venstresidig hjerteinsufficiens.

Ved udvikling af pulmonal hypertension kan tilkomme højresidig hjerteinsufficiens.

Kliniske fund
Mislyd høres i typiske tilfælde som en høj- eller mellemfrekvent holosystolisk mislyd ved apex med projektion mod venstre axil. Den hyppige mitralprolaps af posteriore flig medfører dog projektion mod 1. aortasted. Mågeskrigsmislyd kan høres ved mitralprolapssygdom. I tidlige faser af mitralprolaps høres kun sensystolisk mislyd, evt. forudgået af klik.

EKG kan være normalt eller vise tegn på hypertrofi af venstre ventrikel eller atrium. Atrieflimren er hyppig.

Rtg. af thorax kan være normalt eller viser varierende grader af hjerteforstørrelse og/eller lungestase.

6.3.5 Udredning

EKKO
Den strukturelle årsag til MI påvises. Sværhedsgraden reflekteres i ERO og i den volumenbelastning af venstre ventrikel som er fremkaldt af klapinsufficiens. Vena contracta (identificeres i parasternalt længdesnit) er ofte vanskeligt at måle præcist.

Tabel 6.1 Indikatorer for let og svær kronisk primær mitralinsufficiens
Let insufficiens	Svær insufficiens
ERO < 0,2 cm² Ingen/let LV-belastning Vena contracta ≤ ca.3 mm	ERO ≥ 0,4 cm² Moderat/svær LV-belastning Vena contracta >6 mm

I alle tilfælde bør flere indikatorer for let eller svær klapinsufficiens sikres som forudsætning for klassifikation. Vigtigst er det at påvise sikre tegn på primær klapsygdom og at vurdere graden af LV-volumenbelastning, idet begge disse forhold indgår i operationskriterierne.

KAG
Bør udføres hos alle patienter > 40 år, der skal opereres for MI samt hos patienter < 40 år, såfremt dispositioner eller andre forhold taler for det.

Andre undersøgelser
TEE gennemføres, hvis årsagen til eller graden af mitralinsufficiens er usikker efter TTE. Ved primær mitralinsufficiens udføres TEE mhp billeddokumentation (evt 3D) til konference med thoraxkirurger forud for mitralkirurgi

6.3.6 Prognose

Prognosen for uopererede patienter er ved primær mitralinsufficiens god, så længe der er tale om let eller moderat MI, og så længe nedennævnte indikationer for klapoperation ikke opfyldes. Ved svær MI pga. mitralprolaps optræder pludselig død hos 1-2% pr. år. Ved sekundær MI afhænger prognosen af den tilgrundliggende hjertesygdom.

Den peri- og postoperative mortalitet ved primær MI afhænger af den præoperative ventrikelfunktion.

Ved EF > 60% og mitralplastik er den perioperative mortalitet 2-3% og langtidsoverlevelsen som for baggrundsbefolkningen.
Ved reduceret EF er den perioperative mortalitet op mod 10%, og 10-års overlevelsen er halveret blot ved EF 50%.
For patienter > 80 år er den perioperative mortalitet omkring 15% og ved samtidig CABG op til 25% eller mere.

6.3.7 Behandling

Medicinsk behandling

For patienter som afventer operation, eller som ikke kan opereres, gives ved manifest hjerteinsufficiens behandling med diuretika, digoxin (atrieflimren), ACE-inhibitor og betablokker efter almindelige retningslinier. Behandlingen gives derimod ikke profylaktisk for at udskyde evt. operationsindikation. For patienter med sekundær MI behandles grundsygdommen efter gældende retningslinier.

Operation

Symptomatiske patienter med primær MI
Generelle operationskriterier fremgår af Tabel 6.2. Kriterierne er overvejende baseret på

symptomer (funktionsdyspnø, NYHA ≥ II).
påvirkningen af venstre ventrikel, der sammen med ERO og vena contracta afspejler klapsygdommens sværhedsgrad.

Klapsubstitution medfører gennemsnitligt fald i EF på 5-10 absolutte procentpoint, og ved EF < 30% er operation kontroversiel og tilbydes i almindelighed ikke (se dog nedenfor).

Asymptomatiske patienter med primær MI
Tilbydes operation ved

EF (30-60%).
eller systolisk venstre ventrikel dimension på 4 cm eller mere.

Desuden kan asymptomatiske patienter med primær MI med normal/øget EF samt væsentligt volumenbelastet venstre ventrikel og ERO ≥ 0,4cm2 overvejes tilbudt operation, selv om de i Tabel 6.2 anførte grænseværdier ikke tangeres, vel at mærke såfremt klappen er velegnet til plastik (især ved overvejende prolaps af posteriore flig).

Tabel 6.2 Operationskriterier ved primær MI

Symptomatiske patienter:

- volumenbelastet venstre ventrikel og ERO ≥ ca. 0,4 cm²

Asymptomatiske patienter:

- ERO ca. 0,4 cm²
- og 30% < EF < 60% eller
- systolisk venstre ventrikeldimension 4 cm eller
- AFLI eller
- pulmonal hypertension

Operation overvejes ved ERO ≥ 0,4 cm² og klap velegnet for plastik.

Sekundær MI kan i forbindelse med primær CABG, såfremt ERO udgør mindst ca. 0,2-0,4 cm2, opereres med

Indsættelse af annulusprotese (»mitralring«) eller
Klapsubstitution.

Såfremt sekundær MI er svær og anses af væsentlig betydning for patientens hjerteinsufficiens, kan ved EF < 30% overvejes selvstændig kirurgisk mitralplastik eller eksperimentel kateterbaseret reduktion af MI (sammenklipsning af fligene).

Sidstnævnte behandling (MitraClip) kan overvejes tilbudt svært symptomatiske patienter (NYHA III-IV) med primær eller sekundær MI samt høj forventet operativ risiko pga f.eks alder, nedsat LVEF, nedsat nyrefunktion, nedsat lungefunktion og tidligere hjertekirurgi.

Der er i øjeblikket udført mere end 3000 procedurer i verden. I DK behandles aktuelt ca 50 pt. årligt med MitraClip. Der foreligger ét randomiseret studie hvor pt. blev randomiseret til kirurgi vs. MitraClip. Undersøgelsen viste at Mitraclips kan udføres med lav risiko men med mindre effektivitet end kirurgi. Ikke randomiserede opgørelser og register data tyder på at MitraClip kan reducere graden af MI og symptomer på dyspnøe samt at øge gangdistance hos pt. med mitralinsufficiens som ikke egner sig til kirurgi. Pt med speciel mitralklap anatomi (forkalkning, udtalt flail) kan være vanskelige eller utilgængelige for Mitraclip behandling og hos sådanne patienter kan der forventes ringere resultater. Det er derfor afgørende at patienterne vurderes sammen med thoraxkirurger, på et center som foretager Mitraclip og har stor ekspertise i mitralkirurgi.

MI på baggrund af ringkalcifikation er sjældent alvorlig, og klapsubstitution med tæt isyning af den ny klap teknisk vanskeligere end mitralkirurgi i øvrigt. Hertil kommer, at patienterne og prognosen oftest er præget af den hypertrofiske hjertesygdom, som er associeret til ringkalcifikationen; desuden hyppigt af væsentlig ko-morbiditet. Patienter med mitralringskalcifikation er ikke egnede til MitraClip.

6.3.8 Kontrol

Asymptomatiske, ikke-opererede patienter
Patienter med primær MI kontrolleres for symptomer og med ekkokardiografi mhp. opfyldelse af operationskriterier. Let primær MI kan kontrolleres hvert andet eller tredje år, moderat og svær primær MI årligt. Patienterne opfordres til fremskyndet kontrol, såfremt der opstår dyspnø. Patienter med sekundær MI og MI pga. mitralringskalcifikation kontrolleres vejledt af grundsygdommen.

Opererede patienter
Kontrolleres 4-6 uger postoperativt. TEE kan overvejes, fordi protesemateriale (inklusive den ved mitralplastik indsatte ring (annulusprotese)) skygger for et evt. returjet til atriet.

Patienter med velfungerende LV og uden insufficiens kan afsluttes til egen læge. Ved biologisk protese og mitralplastik anbefales dog kontrol i regionshospital subsidiært hos praktiserende kardiolog hvert andet år.

Patienter med randlæk eller restinsufficiens efter plastik følges primært i HSE.

Patienter med væsentlig nedsat EF følges i HSE, indtil tilstanden er justeret med medicinsk hjerteinsufficiensbehandling, herefter i regionshospital, hos praktiserende kardiolog eller via egen læge afhængigt af en samlet vurdering.

Patienter, der udvikler nyopstået eller forværret hjerteinsufficiens efter operation for mitralinsufficiens, henvises på ny til HSE til TEE, uanset om tilstanden tilsyneladende kunne være delvis eller fuldt forklaret ved nedsat LV-funktion.

6.4 Aortainsufficiens (AI)

6.4.1 Definition

Utæthed af aortaklappen medførende regurgitation til venstre ventrikel.

6.4.2 Forekomst

Nøjagtige prævalenstal kan ikke angives. Let AI er almindelig, fx i forbindelse med hypertension, aortastenose og gigtsygdomme. Betydende AI er væsentlig sjældnere end AS og primær MI.

6.4.3 Ætiologi

En række tilstande kan medføre kronisk aortainsufficiens: kongenitte anomalier (hyppigst bikuspid aortaklap (1% som isoleret fænomen), idiopatisk dilatation (annuloaortisk ektasi), infektiøs endocarditis, systemisk hypertension, degenerativ kalcifikation, gigtsygdomme, Marfan og Ehlers-Danlos syndromer, perimembranøs ventrikelseptumdefekt, subvalvulær aortastenose, osteogenesis imperfecta, febris rheumatica, myxømatøs proliferation og dissektion af aorta ascendens.

6.4.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Ved betydende AI er hovedsymptomet funktionsdyspnø. Hård hjertebanken forekommer og skyldes stort slagvolumen. Evt. mærkes angina pectoris.

Kliniske fund
Mislyd
Kardinalfundet er stetoskopisk mislyd i form af højfrekvent decrescendo diastolisk mislyd over 2. aortasted, sjældnere 1. aortasted. Betydende tavs klapsygdom er ikke ualmindelig. Let AI og svær akut AI giver ofte ikke mislyd – eller overhøres.

EKG
Kan være normalt, men hypertrofi og belastning ses oftest i sværere tilfælde.

Rtg. af thorax
Kan være normalt, men kardiomegali ses i sværere tilfælde.

Feber ved akut aortainsufficiens skal give mistanke om endocarditis.

Smerter, perikardieansamling og dilateret aortarod skal give mistanke om aortadissektion.

6.4.5 Udredning

EKKO
Kronisk AI vurderes ligesom MI især ud fra symptomer og ud fra belastningen af venstre ventrikel (se Tabel 6.3 og 6.4). ERO kan være vanskelig at måle.

Ved bicuspid aortaklap bør ekkokardiografien også fokusere på mulig coarctatio aortae. Desuden på mulig dilatation af aorta (se nedenfor).

Tabel 6.3 Indikatorer for let og svær kronisk AI
Let insufficiens	Svær insufficiens
Vena contracta < 3 mm(plax) Ingen eller let LV volumenbelastning ERO < 0,1 cm²	Vena contracta > 6 mm Moderat eller svær LV volumenbelastning ERO > 0,3 cm²

I alle tilfælde bør flere indikatorer for let eller svær klapinsufficiens sikres som forudsætning for klassifikation.

TEE gennemføres ved mistanke om endocarditis eller dissektion eller ved usikker sværhedsgrad. Vena contracta fremgår ofte mere tydeligt ved TEE end ved TTE. TEE kan også bidrage til karakteristik og opmåling af dilateret aortarod.

CT eller MR er dog langt at foretrække til vurdering af aortadilatation, fordi hele aorta (især overgang mellem ascendens og arcus) kan fremstilles. Den distale begrænsning af dilateret aorta ascendens kan derfor tydeligt defineres ved CT eller MR. Ved bicuspid aortaklap overvejes altid CT eller MR, hvis ekkokardiografi tyder på dilatation af aorta ascendens.

Andre undersøgelser

KAG udføres hos alle patienter > 40 år med operationskrævende AI samt hos patienter < 40 år med operationskrævende AI, såfremt dispositioner eller andre forhold taler for det.

Aortografi kan udføres i forbindelse med KAG, hvis ekko forinden giver mistanke om aortadilatation. Aortografi giver ofte tilstrækkelig oplysning om udstrækningen af dilatation af aorta ascendens, og undersøgelsen kan i en del tilfælde overflødiggøre CT eller MR hos sådanne patienter.

CT eller MR er dog særligt egnede til at opmåle og afgrænse aorta dilatation (se ovenfor). MR kan også benyttes til kvantitering af regurgitationsvolumenet, hvis der består usikkerhed om sværhedsgrad af AI efter TTE og TEE.

6.4.6 Prognose

Asymptomatiske patienter med selv svær AI har en bedre prognose uden end med operation, så længe EF er normal, og så længe nedennævnte LV dimensioner ikke overskrides. Med nedsat EF er mortaliteten for den uopererede patient imidlertid ca. 5% pr. år, og for patienter med symptomer er mortaliteten 10-20% årligt.

6.4.7 Behandling

Medicinsk behandling

Profylaktisk behandling med nifedipin eller ACE-inhibitor af patienter med sværere AI, normal EF og LV-dimensioner, der ikke overskrider nedennævnte grænseværdier, er omdiskuteret. Flere undersøgelser tyder på, at graden af AI nedsættes, og måske kan operationstidspunktet udsættes, og prognosen også postoperativt bedres. Sådan profylaktisk behandling kan evt. tilbydes, men rekommanderes i almindelighed ikke.

Forhøjet BT anbefales under alle omstændigheder forsøgt normaliseret, idet dette i sig selv forværrer regurgitationsgrad og prognose. Betablokker anses i denne sammenhæng uegnet, fordi diastolens (og dermed regurgitationens) varighed forlænges ved reduceret hjertefrekvens.

Hjerteinsufficiens behandles før operation efter almindelige principper, dog ikke med betablokker. Persisterende hjerteinsufficiens eller væsentligt nedsat EF postoperativt behandles på vanlig vis, inkl. betablokkere (se Kap. 5 Kronisk systolisk hjertesvigt).

Operation

Tabel 6.4 Operationskriterier ved kronisk aortainsufficiens

Symptomatiske patienter

Volumenbelastet venstre ventrikel og vena contracta >6 mm

Asymptomatiske patienter

Volumenbelastet venstre ventrikel og vena contracta > 6 mm
og EF < 60%
eller systolisk venstre ventrikel dimension > 2,5 cm/m²
eller diastolisk venstre ventrikel dimension >7,5 cm

Klapsubstitution medfører reduktion af venstre ventrikels volumen og stigning i EF på 5-10 absolutte procentpoints. Dilateret aortarod, der kræver indsættelse af composite graft og reimplantation af koronararterierne, er en komplicerende omstændighed.

Composite graft eller rørprotese anbefales ved klapsubstitution af bikuspid aortaklap indsat som erstatning for aorta ascendens, når den maximale dimension af aorta ascendens udgør ≥ 4½ cm.

Perioperativ mortalitet og langtidsprognose afhænger af præoperativ EF og LV-dimensioner. Med normal EF er den perioperative mortalitet 5-10%, højest hvis der samtidig gøres indgreb på aorta, herunder især reimplantation af koronararterierne i en composite graft. Selv om patienter med lav EF, fx 20 % har øget perioperativ mortalitet (20% eller mere) og nedsat langtidsprognose, anses klapsubstitution ikke i samme grad udsigtsløs som ved MI, idet der i mange tilfælde indtræder væsentlig grad af reverteret remodellering af LV.

6.4.8 Kontrol

Uopererede, asymptomatiske patienter med moderat og svær AI, normal EF og systolisk LV dimension (LVESD) < 2,0 cm/m2 kan følges med intervaller på 1-2 år og med intervaller på 3-12 mdr., hvis LVESD er mellem 2,0 og 2,5 cm/m2. Patienterne opfordres til at søge fremskyndet kontrol, såfremt der interkurrent opstår symptomer.

Opererede patienter følger samme retningslinjer som patienter opereret for AS (se afsnit 6.2.8).

6.5 Mitralstenose (MS)

6.5.1 Definition

Ved MS er klaparealet reduceret til < 2,5 cm2. Det normale klapareal udgør 4-6 cm2. Tilstanden bliver ofte først symptomatisk ved klapareal på < 1,5 cm2.

6.5.2 Forekomst

Hæmodynamisk betydende MS på rheumatisk eller kongenit baggrund er sjælden. Prævalens kan ikke angives. Den lette stenose på baggrund af ringforkalkning er derimod uhyre almindelig.

6.5.3 Ætiologi

Genuin rheumatisk MS er oftest betinget af febris rheumatica, sjældent kongenit. Rheumatisk MS ses praktisk talt kun hos indvandrere. Mitralstenose kan desuden ses efter mitralplastik eller i proteseklap. Mitralringsforkalkning ses ved alle tilstande, som medfører fortykkelse af venstre ventrikels myocardium, såsom fx hypertension, AS, hypertrofisk kardiomyopati samt ved nyresygdomme.

6.5.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Funktionsdyspnø og evt. ortopnø. Evt. hjertebanken (atrieflimren). I øvrigt træthed og højresidig hjerteinsufficiens. Emboli er en hyppig komplikation til rheumatisk MS, især ved atrieflimren (10% per år).

Kliniske fund
Kardinalfundet er stetoskopisk mislyd, som høres bedst i venstre sideleje, men betydende tavs klapsygdom er ikke ualmindelig. Der høres oftest accentueret 1. hjertelyd ved apex, et mitralklik og en langstrakt lavfrekvent proto-mesodiastolisk mislyd ved apex.

EKG er ofte med atrieflimren.

Rtg. af thorax viser evt. lungestase.

6.5.5 Udredning

EKKO
Genuin rheumatisk MS angriber flige og chordae med ballonering af anteriore flig, samrettet bevægelse af de to flige ved M-mode og skrumpning samt agglutinering af chordae.

Kvantitering af rheumatisk MS:

Planimetri i parasternalt tværsnit.
Doppler flow-areal ved pressure-half-time (PHT) metoden, som dog ikke kan benyttes ved ventrikelhypertrofi og ringforkalkning.
Middelgradient målt med Doppler-metoden.

Desuden bidrager måling af pulmonaltryk og størrelse af venstre atrium til den samlede vurdering af stenosegraden.

Mitralringsforkalkning (halvmåneformet forkalkning under posteriore flig i parasternalt tværsnit). Den perifere del af fligene er frie, men bevægelsen af posteriore flig hæmmes af ringforkalkningen. Ringforkalkning medfører sjældent betydende stenose (eller insufficiens). PHT kan ikke benyttes til kvantitering af mulig MS ved ringforkalkning, fordi den ledsagende ventrikelsygdom i sig selv reducerer PHT, men PHT kan udelukke betydende MS, hvis PHT udsiger et højt areal. Kvantitering af stenose ved ringforkalkning kan gennemføres med PISA-metoden men er som regel overflødig. Tilstanden bliver sjældent oprationskrævende, og operation er behæftet med betydelig højere peroperativ risiko end mitralkirurgi i øvrigt.

MS beskytter mod dilatation af venstre ventrikel, og en normal ventrikelstørrelse udelukker ikke betydende MI eller AI ved samtidig MS.

TEE er nødvendig før evt. ballondilatation for at udelukke betydende MI og tromber i venstre atrium.

Andre undersøgelser

KAG bør udføres hos alle patienter > 40 år med operationskrævende MS samt hos patienter < 40 år såfremt dispositioner eller andre forhold taler for det.

6.5.6 Prognose

Asymptomatiske patienter har en god prognose. MS kan dog medføre emboli som debutsymptom.

Patienter, der udvikler atrieflimren, har uopereret en 10-års overlevelse på <25%.

Patienter i NYHA III-IV har en 10-års overlevelse på < 15%.

Perioperativ mortalitet ved klapsubstitution er 5-10%.

Perioperativ mortalitet ved ballondilatation er meget lav, formentlig under 2%, men hos nogle medfører ballondilatationen betydende MI, der bliver operationskrævende, ofte under samme indlæggelse, i sjældne tilfælde akut.

6.5.7 Behandling

Medicinsk behandling

AK-behandling gives ved

MS og atrieflimren.
Overvejes ved svær MS og sinusrytme.

Manifest hjerteinsufficiens behandles både før og efter en evt. operation efter vanlige principper. Se Kap. 5 Kronisk systolisk hjertesvigt.

Operation

Tabel 6.5 Operationskriterier ved rheumatisk MS

Symptomatiske patienter

NYHA II-III og klapareal ≤ ca. 1½ cm²

NYHA II og klapareal ≤ ca. 1½ cm²
når klappen er egnet til ballondilatation

Nyopstået atrieflimren eller emboli

Asymptomatiske patienter

Ingen indikation for intervention

Ballondilatation kan anvendes i stedet for kirurgisk plastik/klapsubstitution hos yngre (oftest indvandrere), når

Klappen ikke er forkalket.
Klapapparatet ikke er væsentligt skrumpet/sammenvokset i chordae.
Der foreligger højest let klapinsufficiens.

Ringforkalkning medfører sjældent betydende stenose (eller insufficiens) og er teknisk meget vanskelig at klapsubstituere. Generelt bliver det kun i sjældne tilfælde sporadisk nødvendigt hos midaldrende nyrepatienter.

6.5.8 Kontrol

Uopererede, asymptomatiske patienter med rheumatisk MS kan tilbydes klinisk og ekkokardiografisk kontrol hvert 2.-5. år ved klapareal > 1½ cm2 og årlig kontrol ved klapareal herunder. Der opfordres til fremskyndet undersøgelse ved symptomdebut, særligt ved symptomer forenelige med atrieflimren. Ringkalcifikation kontrolleres ikke, men der kan være grund til at kontrollere grundsygdommen.

Efter ballondilatation kan gennemføres kontrol efter 4-6 uger og herefter årligt.

For klapsubstituerede gælder samme retningslinjer som for klapsubstitution efter MI (se afsnit 6.3.8).

6.6 Højresidig klapsygdom

6.6.1 Definition

Insufficiens eller stenose af tricuspidal- eller pulmonalklap.

6.6.2 Forekomst

Sikre prævalenstal kan ikke angives. Funktionel tricuspidalinsufficiens er meget almindelig.

6.6.3 Ætiologi

Kongenit.
Traumatisk.
Følge af endocarditis (overvejende narkomaner).
Følge af serotoninproducerende karcinoidtumorer.

Funktionel tricuspidalinsufficiens pga. dilatation af ostiet opstår især ved pulmonal hypertension (også pga. venstresidige klapfejl), men ses også ved påvirket funktion af højre ventrikel (kardiomyopati, højre ventrikelinfarkt).

Svær pulmonalinsufficiens kan ses efter indgreb på pulmonalklappen (operation/dilatation af pulmonalstenose, Fallot operation).

6.6.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Dyspnø (pga. nedsat minutvolumen) og ødemer ses i sværere tilfælde.

Kliniske fund
Stetoskopisk mislyd tydende på pulmonal og/eller tricuspidalstenose/insufficiens.
Ødemer, hepatomegali, halsvenestase, og ved svær tricuspidalinsufficiens ses halsvenepuls og leverpulsation.

6.6.5 Udredning

EKKO
Tricuspidalinsufficiens giver ud fra returgradient og estimat af atrietrykket et skøn over det systoliske tryk i lille kredsløb (forudsat fravær af pulmonalstenose). Sværhedsgrad bedømmes semikvantitativt ud fra returstrømmens udbredelse, højre ventrikels bevægelser og dilatation, samt ud fra dilatation af tricuspidalannulus. Ved operationskrævende mitralfejl, der via pulmonal hypertension har medført sværere tricuspidalinsufficiens, afgøres det i HSE, om samtidig tricuspidalplastik er nødvendig. Tricuspidalplastik anbefales i almindelighed ved dilatation af annulus til >2cm/m2 og tydelig tricuspidalinsufficiens. TEE til endelig morfologisk klapkarakteristik er ofte nødvendig. TEE er altid nødvendig til karakteristik af sværere isoleret tricuspidalinsufficiens, specielt må traumatisk genese mistænkes. Annulus kan være dilateret pga. langvarig insufficiens og dermed simulere sekundær funktionel klapinsufficiens, mens evt. chordaruptur kun ses ved TEE.

Endocarditisbetinget højresidige klapfejl (tricuspidal- eller pulmonalinsufficiens) kræver sjældent TEE.

Carcinoidsyndrom kan medføre svær deformering med fibrose, stive og agglutinerede chordae og flige i tricuspidalklappen, og pulmonalklappen kan også fibrosere. Ved carcinoidsyndromet er betydende tricuspidalstenose og insufficiens almindelig.

Degenerative fibrotiske forandringer efter ergotderiverede dopaminagonister givet til Parkinsonpatienter er langt mere diskrete, men forandringerne medfører ofte lettere insufficiens. Tilsvarende forandringer kan også ses i mitral- og aortaklapper, hvor klapsubstitution i meget sjældne tilfælde bliver nødvendig. Dette gør sig ikke gældende i højre hjertehalvdel.

Sværere pulmonalstenose eller -insufficiens ses praktisk talt kun ved kongenit
hjertesygdom. (se Kapitel 30: Medfødt hjertesygdom).

6.6.6 Prognose

Prognosen afhænger af årsagen til klapfejlen og kan ikke beskrives generelt.

6.6.7 Behandling

Medicinsk behandling

Diuretika mod stasefænomener. Relevant behandling af pulmonal hypertension (se Kap. 13 Pulmonal hypertension.)

Operation

Er meget sjældent indiceret, fraset ved kongenit hjertesygdom i barnealderen.

Se Kapitel 30: Medfødt hjertesygdom.

Tricuspidalinsufficiens efter endocarditis bliver kun ekstremt sjældent og nødtvungent operationskrævende.
Tricuspidalstenose/insufficiens som led i carcinoid syndrom kan blive operationskrævende og kræver særlige forholdsregler mhp. at undgå postoperativ krise med hypertension og takykardi.
Biologiske proteser degenerer ofte hurtigt.
Mekaniske proteser har udtalt trombosetilbøjelighed.
Traumatisk tricuspidalinsufficiens er sjælden men kan kræve plastik.
Funktionel tricuspidalinsufficiens kan kræve plastik i forbindelse med operation for venstresidig klapsygdom.

6.6.8 Kontrol

Individuel og afhængigt af klapfejl, grundsygdom og patient. Kan ikke beskrives generelt.

6.7 Gravide og klapsygdom

Se Kapitel 31: Hjertesygdom og graviditet

6.8 Klapproteser

AK-behandling af mekaniske klapproteser gennemføres med warfarin.
I tilslutning til KAG/hjertekateterisation opretholdes INR niveau 2-3.
TEE er ikke kontraindiceret ved INR-niveau i terapeutisk interval.
Ved operative indgreb erstattes warfarin af lavmolekylært heparin som beskrevet i Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling, afsnit 14.1.11

Tabel 6.6 Valg af klapprotesetype

Mekanisk

Forventet lang levetid
Mekanisk klap i andet ostium
Nyresvigt, hæmodialyse, hyperkalcæmi
AK-behandling af anden årsag
Alder < 65-70 år

Biologisk

Patienter som ikke kan AK-behandles
Alder > 65-70 år

Tabel 6.7 Klapproteser og antikoagulation
	AK-behandling	Magnyl 75 mg
Mekanisk aortaprotese	Livslang	Ingen magnyl med mindre anden indikation
Mekanisk mitralprotese	Livslang (INR 2,5-3,5)	Livslang
Biologisk klapprotese, annulus protese, mitralplastik, homograft	Ingen med mindre der er anden indikation (f.eks. atrieflimmer)	3 mdr. med mindre der er anden indikation for livslang behandling (eks. iskæmisk hjertesygdom)
Stentklapper	Ingen med mindre der er anden indikation (f.eks. atrieflimmer)	Livslang Derudover 6-12 mdr. clopidogrel 75 mg x 1 dgl (alternativt prasugrel 10 mg dgl eller ticagrelor 90 mg x 2 dgl)
Stentless klap (freestyle)	Ingen med mindre der er anden indikation (f.eks. atrieflimmer)	Ingen magnyl med mindre anden indikation

Ved kombinationen af visse proteseklapper og særlige risikofaktorer (tidligere emboli, kendt trombosetilbøjelighed) kan højere INR-niveau end ovenfor angivet eller kombination med ASA være indiceret.

6.9 Stentklapper

Stentklapper kan indsættes perkutant, kateterbaseret i pulmonalostiet – og i aortaostiet både perkutant kateterbaseret og transtorakalt gennem lateral minitorakotomi og apikal ventrikulotomi.

Stentklap i pulmonalostiet kan fx tilbydes patienter, som tidligere har fået indopereret homograft, hvori er udviklet svær pulmonalinsufficiens.

Stentklap i aortaostiet har i flere år kunnet tilbydes patienter med svær aortastenose, som er utilgængelig for konventionel operation, fx pga. glasaorta eller uacceptabel høj perioperativ risiko på baggrund af kombinationen af tidligere CABG og høj alder. Klapperne er godkendt til behandling af aortastenose, men ikke til primær aortainsufficiens. I enkelte tilfælde er indsat stentklap i degenereret biologisk aortaklapprotese, mitralklapprotese og tricuspidalklapprotese.

Stentklapperne findes kun i få specielle størrelser. CoreValve er en selvekspanderende klapprotese, hvor positioneringen gradvist kan modificeres under indsættelsen vejledt af gennemlysning og TEE. Disse klapproteser passer i aorta annulus fra 20-29 mm. Edwards-Sapien klappen indsættes med en expanderende ballon. Dette kræver lav annulusmobilitet, som opnås ved ventrikelpacing med ca. 180 sl/min i 10-15 sekunder. Positionering bestemmes ved gennemlysning og TEE umiddelbart forud for opblæsning af ballonen, og positioneringen kan ikke ændres gradvist. Klappen kan indsættes i annulus med størrelse 18-27 mm.

Stentklapperne tilsigter alene symptombedring, da langtidsresultater (og dermed langtidsprognosen) endnu er ukendt. Selv om der ikke er etablerede absolutte kontraindikationer for indsættelse af stentklap, vil forventet symptombedring og komorbiditet samt almentilstand blive nøje overvejet før behandlingen.

Indikation for stentklap er både nationalt og internationalt genstand for diskussion, da bl.a. stentklappens holdbarhed ikke er kendt. For yderligere at afklare dette er der i Danmark iværksat en randomiseret undersøgelse af konventionel versus kateterbaseret aortaklapsubstution hos patienter med en alder på mere end 70-75 år, hvor begge metoder skønnes mulige. En mindre undersøgelse på denne patientgruppe (med relativt lav EURO-score) har vist øget hyppighed af komplikationer hos patienter behandlet med Edwards-Sapien klap sammenlignet med konventionelt opererede patienter.

6.10 Almene operative indgreb

Præoperativ mislyd bør generelt udløse ekkokardiografi. Ved svær klapsygdom, og hvis det i øvrigt er muligt og skønnes relevant ud fra en samlet vurdering, gennemføres klapoperation inden større elektive indgreb. Hvis klapoperation ikke er mulig inden et større non-kardialt indgreb, overvejes operationen gennemført på HSE, hvor særligt erfarne hjerteanæstesiologer kan bistå.

Se endvidere Kapitel 24: Kardiel risikovurdering forud for ikke-hjerterelateret kirurgi.

6.11 Endocarditisprofylakse

Se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis

Forfattere: Henrik Egeblad, Sabine Gill, Christian Hassager, Søren Strange og Jens Thiis

Referenter: Henrik Wiggers, Hanne Sortsø, Olav Wendelboe Nielsen, Nikolaj Ihlemann