Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Præventiv kardiologi og hjerterehabilitering, marts  2012

34.1 Baggrund
34.2 Primær og sekundær forebyggelse
34.3 Risikovurdering
34.4 Interventionsstrategi
34.5 Intervention  

34.1 Baggrund

Kardiovaskulær sygdom, omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom, er en betydelig årsag til tidlig død og en af de væsentligste årsager til morbiditet og nedsat livskvalitet. Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificerbare risikofaktorer.

Der foreligger betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af disse risikofaktorer nedsætter såvel dødelighed som sygelighed for både personer med og uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom. Hovedparten af det markante fald i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom man har set i de seneste årtier kan tilskrives forbedret primær og sekundær forebyggelse, dels ved forbedret risikofaktorprofil i befolkningen og dels ved bedre implementering af medicinsk behandling.

Det bør fremhæves at strukturelle tiltag som påvirker risikofaktorer i befolkningen bredt, eksempelvis rygeforbud,  reduceret saltindtag og reduceret indtag af mættet fedt er meget kost-effektive og endvidere understøttende for individuel forebyggelse. Strukturelle tiltag ligger udenfor rammerne af NBV.

Denne behandlingsvejledning omfatter klinisk primær og sekundær forebyggelse.

34.2 Primær og sekundær forebyggelse

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom omfatter såvel primær som sekundær forebyggelse.

Primær forebyggelse iværksættes hos asymptomatiske personer med øget risiko for kardiovaskulær sygdom pga.

• Multiple risikofaktorer, der medfører en samlet øget risiko for kardiovaskulær sygdom (≥ 5 % indenfor 10 år).
• Type 2 diabetes (DM) eller type 1 DM med høj risiko (mikroalbuminuri/nefropati, proliferativ øjensygdom, eller > 40 år med flere risikofaktorer)
• Betydelig øget enkelt risikofaktor, specielt hvis associeret med »end-organ« påvirkning.
• Nærmeste familieskab til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller nærmeste familieskab til person med særlig høj risiko.

Sekundær profylakse iværksættes hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.

34.3 Risikovurdering

Med henblik på fastlæggelse af en strategi for intervention samt behandlingsmål foretages en risikovurdering af den enkelte person og intervention rettes mod den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer. Patienter med DM eller kardiovaskulær sygdom betragtes som værende i høj risiko. For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller DM anvendes SCORE-skemaet (figur 34.1) eller HeartScore-programmet (www.heartscore.org) til bestemmelse af total kardiovaskulær mortalitetsrisiko. Danmark figurerer nu som en lav-risiko population for udvikling af iskæmisk hjertesygdom. Risikofaktorer, som omfattes af SCORE er: Køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og total-kolesterol.

Den totale risiko bør være vejledende for intensitet af forebyggende tiltag: Man inddeler herefter risiko i lav til moderat risiko <5%, høj risiko 5-10% og meget høj risiko ≥10% for kardiovaskulær mortalitet over 10 år. Ved risiko <5% vil der sjældent og ved risiko ≥5% vil der ofte være indikation for medicinsk intervention. Nærmer risikoen sig 10% bør medicinsk behandling være reglen. Til gruppen med meget høj risiko (≥10%) regnes personer med dokumenteret kardiovaskulær sygdom, type 2 DM, type 1 DM med mikroalbuminuri/andre RF og patienter med moderat til svær nyresygdom (GFR<60).

Personer med blodtryk >160/100 (se kap 27) eller familiær dyslipidæmi (se kap 28) bør behandles uanset samlet SCORE.

Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Yngre med lav absolut risiko vurderes med relativ risiko chart. (fig 34.2)

Væsentlige risikofaktorer, fx familiær disposition, fysisk inaktivitet, (central) fedme, lav HDL, højt triglycerid og psykosociale faktorer samt organpåvirkning, som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat. Der er udarbejdet særskilte SCORE risikoskemaer baseret på niveauer af HDL (fig. 34.3), som også er inkluderet i  risikoestimering på www.heartscore.org.

Figur 34.1. SCORE skema til individuel risikovurdering. Figuren angiver den absolutte risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år i en lav-risiko population som den danske.  

Figur 34.2. SCORE skema med relativ risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af risikofaktorer.

34.4 Interventions-strategi

Strategien mht. intervention samt behandlingsmålene afhænger af personens/patientens risiko. Der henvises endvidere til Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Kapitel 27: Hypertension og Kapitel 28: Dyslipidæmi.

34.4.1 Personer med lav til moderat risiko (< 5%)

• Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (figur 2)
• Der er normalt ikke indikation for medicinsk intervention.
• Markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor: Hyperkolesterolæmi (f.eks. LDL>5),  eller grad 2 hypertension (>160/100), specielt med samtidig organpåvirkning, medfører dog behandlingsindikation uanset samlet risiko.

34.4.2 Personer med høj  risiko (≥5 og <10 %)

• Intervention overfor livsstilsfaktorer.
• Medicinsk behandling, hvis nødvendig mhp. at nå behandlingsmålene.

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved CVD risiko < 10%.

 Behandlingsmål

• LDL kolesterol < 2.5 mmol/l
• Blodtryk < 140/90 mmhg.

34.4.3 Personer med meget høj risiko (≥10%)

Herunder patienter med kardiovaskulær sygdom, type 2 DM, type 1 DM med mikroalbuminuri/andre RF og patienter med kronisk nyresygdom (GFR<60). Indgår i de nye ESC-guidelines som en gruppe med særlig høj risiko. Holdningen i Danmark afklares i 2012 af en arbejdsgruppe med deltagelse fra Dansk Nefrologisk Selskab foruden DCS.

• Intervention overfor livsstilsfaktorer.
• Stort set alle patienter bør behandles med statin
• Medicinsk behandling af patienter med kardiovaskulær sygdom bør endvidere omfatte ASA samt evt. betablokker og ACE-hæmmer.

Behandlingsmål :

• LDL < 1.8 mmol/l eller minimum 50% reduktion i LDL såfremt dette ikke kan nås
• For patienter med type 2 DM og lav risiko (dvs uden hjertekarsygdom, yngre, uden øvrige risikofaktorer) er behandlingsmål LDL<2.5 mmol/l
• BT 130/80 mmhg, næppe lavere.  Eventuel behandling bør inkludere ACE-inhibitor eller ARB.
• Behandlingsmål for HbA1c bør individualiseres, se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom

Triglycerid og (lav) HDL er forbundet med øget kardiovaskulær risiko. Der er tale om en gradueret risikosammenhæng, men HDL < 1,0 mmol/l hos mænd og < 1,2 mmol/l hos kvinder og triglycerid > 1,7 mmol/l betragtes som markører for øget kardiovaskulær risiko. Der foreligger imidlertid ikke evidens for, at intervention overfor disse risikofaktorer medfører reduceret kardiovaskulær risiko. Der er således ikke fastlagt behandlingsmål for HDL og triglycerid. Begge kan modificeres ved livsstilsmodifikation (Kapitel 28: Dyslipidæmi) 

34.5 Intervention

Den forebyggende intervention omfatter indsats overfor uhensigtsmæssig livsstil, samt behandling af hypertension, dyslipidæmi og DM. Vedr. medikamentel behandling henvises til de nævnte specifikke kapitler.

34.5.1 Livsstilsintervention

Rådgivning om livsstil er essentiel. HeartScore-programmet kan her benyttes som redskab til at informere og motivere patienten.

 Fysisk aktivitet

• Alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om hvordan man træner.
• Fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer herunder normalisering af endotelfunktionen, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens.
• Næsten alle former for fysisk aktivitet bidrager til ovennævnte effekter, men for at opnå en konditionsforbedring skal tilstræbes 30 min. om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 15-20%.

 Rygestop

• Alle rygere bør opfordres til rygestop.
• Der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller behandling med bupropion eller vareniclin, som er vist at fordoble succesraten. Der er for nyligt rejst mistanke om risiko forbundet med vareniclin efter en metaanalyse har vist en lille  men signifikant øget risiko for kardiovaskulære hændelser (1.06% versus 0.82%). Der foregår supplerende undersøgelser, men EMA (European Medicines Agency) har konkluderet at de gavnlige effekter af vareniclin er større end ulemperne.

 Vægttab

• Der bør stiles mod BMI < 25 kg/m² eller taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder.
• Det er endnu usikkert om medicinsk eller kirurgisk behandling af overvægt har effekt på kardiovaskulær risiko.

 Kost

• Sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukoseregulation.
• Sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.
• Højst 30% af kostens energiindhold bør stamme fra fedtstoffer, heraf højst 1/3 mættede fedtstoffer.
• Transfedtsyrer bør undgås
• <5 g salt dagligt
•  30-45 g fibre fra fuldkornsprodukter, frugt og grønt
• 200 g frugt dagligt
• 200 g grøntsager dagligt
• Fisk mindst 2 gange ugentligt.. Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber
• Alkohol indtag bør højst være moderat, dvs < 14 genstande/uge for mænd og < 7 genstande/uge for kvinder.

Figur 34.3. SCORE skemaer opdelt efter HDL-kolesterol niveau (0,8 mmol/l; 1,0 mmol/l; 1,4 mmol/l og 1,8 mmol/l) med relativ risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer i en lav-risiko population som den danske. 

Forfattere:, Eva Prescott,  Hanne Rasmusen og Ida Gustafsson.

Referent: Kristian K. Thomsen