34. Forebyggelse af hjertesygdom

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Præventiv kardiologi og hjerterehabilitering

Kapitlet har undergået mindre indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2016, herunder mål for blodtryk

34.1 Baggrund
34.2 Primær og sekundær forebyggelse
34.3 Risikovurdering
34.4 Interventionsstrategi
34.5 Intervention


34.1 Baggrund

Kardiovaskulær sygdom, omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom, er en betydelig årsag til tidlig død og en af de væsentligste årsager til morbiditet og nedsat livskvalitet. Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificerbare risikofaktorer.

Der foreligger betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af disse risikofaktorer nedsætter såvel dødelighed som sygelighed for både personer med og uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom. Hovedparten af det markante fald i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom, man har set i de seneste årtier kan tilskrives forbedret primær og sekundær forebyggelse, dels ved forbedret risikofaktorprofil i befolkningen og dels ved bedre implementering af medicinsk behandling.

Det bør fremhæves, at strukturelle tiltag som påvirker risikofaktorer i befolkningen bredt, eksempelvis rygeforbud, reduceret saltindtag og reduceret indtag af mættet fedt, er meget kost-effektive og endvidere understøttende for individuel forebyggelse. Strukturelle tiltag ligger udenfor rammerne af NBV.

Denne behandlingsvejledning omfatter klinisk primær og sekundær forebyggelse.


34.2 Primær og sekundær forebyggelse

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom omfatter såvel primær som sekundær forebyggelse.

Primær forebyggelse iværksættes efter risikovurdering. Der er ikke evidens for systematisk risikovurdering, hvorfor denne vil være opportunistisk. Risikovurdering bør dog foretages hos personer med:

  • Multiple risikofaktorer
  • Diabetes type 1 eller 2
  • Betydelig påvirket enkeltstående risikofaktor
  • Nærmeste familieskab til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller person med særlig høj risiko
  • Obstruktiv søvnapnø eller erektil dysfunktion

Sekundær profylakse iværksættes hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.


34.3 Risikovurdering

Med henblik på fastlæggelse af en strategi for intervention samt behandlingsmål foretages en risikovurdering af den enkelte person og intervention rettes mod den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer. Patienter med diabetes eller kardiovaskulær sygdom betragtes som værende i høj eller meget høj risiko. For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller diabetes anvendes SCORE-skemaet (figur 34.1) eller HeartScore-programmet (www.heartscore.org) til bestemmelse af total kardiovaskulær mortalitetsrisiko. Danmark er nu blevet et af de lande i Europa med lavest kardiovaskulær mortalitetsrisiko, og der er nu udarbejdet et SCORE skema, som er kalibreret efter de danske tal for risikoen for kardiovaskulær død i løbet af de næste 10 år. e. Risikofaktorer, som omfattes af SCORE er: Køn, alder, rygning, systolisk blodtryk, total-kolesterol og HDL-kolesterol. (Risikoen for at få et kardiovaskulært event er typisk 3-4 gange højere).

Den totale risiko bør være vejledende for intensitet af forebyggende tiltag. Man inddeler risiko i lav (<1%), moderat (1-5%), høj (5-10%) og meget høj (≥10%) risiko for kardiovaskulær mortalitet over 10 år. Ved risiko <5 % vil der sjældent og ved risiko ≥5% vil der ofte være indikation for medicinsk intervention. Nærmer risikoen sig 10% bør medicinsk behandling være reglen. Til gruppen med meget høj risiko (≥10%) regnes personer med dokumenteret kardiovaskulær sygdom, diabetes med mikroalbuminuri/andre RF og patienter med svær nyresygdom (GFR<30).

Personer med blodtryk >160/100 mmHg (se Kapitel 27: Hypertension) eller familiær dyslipidæmi (se Kapitel 28: Dyslipidæmi) bør behandles uanset samlet SCORE.

Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Yngre med lav absolut risiko vurderes med relativ risiko chart. (figur 34.2)

Væsentlige risikofaktorer (qualifiers), f.eks. familiær disposition, fysisk inaktivitet, (central) fedme, lav HDL, højt triglycerid, lav socioøkonomisk status og andre psykosociale faktorer samt organpåvirkning, som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat. Der er udarbejdet særskilte SCORE risikoskemaer baseret på niveau af HDL (figur 34.3), som også er inkluderet i risikoestimering på www.heartscore.org

Figur 34.1. SCORE skema til individuel risikovurdering. Figuren angiver den absolutte risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år i den  danske population.

 

Figur 34.2. SCORE skema med relativ risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af risikofaktorer.

  


34.4 Interventionsstrategi

Strategien mht. intervention samt behandlingsmålene afhænger af personens/patientens risiko. Der henvises endvidere til Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Kapitel 27: Hypertension og Kapitel 28: Dyslipidæmi.

34.4.1 Personer med lav risiko (<1%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (figur 34.2)

34.4.2 Personer med moderat risiko (1-5%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (figur 34.2). Evt opgradering af risiko pga. ’qualifiers’, se ovenfor.
  • Der er normalt ikke indikation for medicinsk intervention.
  • Markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor: Hyperkolesterolæmi (f.eks. LDL>5), eller blodtryk >160/100 mmHg, specielt med samtidig organpåvirkning, medfører dog behandlingsindikation uanset samlet risiko (se 34.4.3 vedr. høj risiko).

34.4.3 Personer med høj risiko (≥5 og <10%)

Herunder patienter med markant forhøjelse af enkelt risikofaktor (blodtryk >160/100 mmHg eller familiær dyslipidæmi), patienter med DM (Type 1 og 2) uden andre riskofaktorer eller target organ damage og patienter med moderat nedsat nyrefunktion (GFR 30-60 ml/min/1,73m2)

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Medicinsk behandling, hvis nødvendig for at nå behandlingsmål.
  • Der anbefales ikke behandling med ASA, såfremt patienten ikke har manifest arteriosklerose.

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved CVD risiko < 10%. Tilsvarende kan der vises tilbageholdenhed med medicinsk behandling hos unge pt. med DM uden øvrige risikofaktorer.

Behandlingsmål

  • LDL kolesterol < 2.5 mmol/l
  • Blodtryk <130/80 mmHg

34.4.4 Personer med meget høj risiko (≥10%)

Herunder patienter med kardiovaskulær sygdom, DM (type 1 og 2) med andre risikofaktorertarget organ damage, herunder mikroalbuminuri), og patienter med kronisk nyresygdom (GFR<30 ml/min/1,73m2).

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Stort set alle patienter bør behandles med statin
  • Medicinsk behandling af patienter med kardiovaskulær sygdom bør endvidere omfatte ASA samt evt. betablokker og ACE-hæmmer.

Behandlingsmål :

  • LDL < 1.8 mmol/l eller minimum 50 % reduktion i LDL såfremt dette ikke kan nås
  • Blodtryk <130/80 mmHg. Eventuel behandling bør inkludere ACE-inhibitor eller ARB.
  • Behandlingsmål for HbA1c bør individualiseres, se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom

34.5 Intervention

Den forebyggende intervention omfatter indsats overfor uhensigtsmæssig livsstil, samt behandling af hypertension, dyslipidæmi og DM. Vedr. medikamentel behandling henvises til de nævnte specifikke kapitler.

34.5.1 Livsstilsintervention

Rådgivning om livsstil er essentiel. HeartScore-programmet kan her benyttes som redskab til at informere og motivere patienten.

Fysisk aktivitet

  • Alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om hvordan man træner.
  • Fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer, herunder normalisering af endotelfunktion, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens.
  • Næsten alle former for fysisk aktivitet har gavnlig effekt.
  • For at opnå en konditionsforbedring tilstræbes min 30 min. om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14, eller mere intens træning evt i kortere tid. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 15-20 %.

Rygning

  • Alle rådgives til at undgå aktiv og passiv rygning
  • Der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller behandling med bupropion eller vareniclin, som er vist at fordoble succesraten for personer med stor nikotinafhængighed  (f.eks. personer med tobaksforbrug > 10-15 cigaretter daglig) . En metaanalyse har vist en lille men signifikant øget risiko for kardiovaskulære hændelser forbundet med vareniclin, men FDA og EMA har konkluderet, at de gavnlige effekter af vareniclin er større end ulemperne.
  • E-cigaretter (med og uden nikotin) anbefales ikke som del af rygeafvænning pga. mulige helbredsmæssige konsekvenser og ud fra forsigtighedsprincippet.

Vægttab

  • Vægttab har gavnlig effekt på en række risikofaktorer.
  • Der bør stiles mod BMI < 25 kg/m2 eller taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder.
  • Det er endnu usikkert om medicinsk eller kirurgisk behandling af overvægt har effekt på kardiovaskulær risiko.

Kost

  • Sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukoseregulation.
  • Sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.
  • Højst 10 % af kostens energiindhold bør stamme fra mættede fedtstoffer.
  • Transfedtsyrer bør undgås.
  • <5g salt dagligt.
  • 30-45g fibre fra fuldkornsprodukter, frugt og grønt.
  • 600 g frugt og grønt dagligt.
  • Fisk mindst 2 gange ugentligt. Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber.
  • Alkohol indtag bør højst være moderat, dvs < 14 genstande/uge for mænd og < 7 genstande/uge for kvinder. Link til Fødevarestyrelsens 10 kostråd:  http://altomkost.dk/raad-og-anbefalinger/de-officielle-kostraad/

Figur 34.3. SCORE skemaer opdelt efter HDL-kolesterol niveau (0,8 mmol/l; 1,0 mmol/l; 1,4 mmol/l og 1,8 mmol/l) med relativ risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer i en lav-risiko population som den danske.

 

 

 

 


Forfattere:, Albert Marni Joensen, Eva Prescott og Magnus Thorsten Jensen.

Referent: Ida Gustafsson, Martin Bødtker Mortensen