34. Forebyggelse af hjertesygdom

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Præventiv kardiologi og hjerterehabilitering

Kapitlet har undergået indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2017, herunder anbefalinger for brug af SCORE til yngre, udvidelse af SCORE til også at omfatte 65-70-årige samt stramning af LDL-mål og kommentar om imaging / klinisk undersøgelse i forbindelse med risikovurdering

34.1 Baggrund
34.2 Primær og sekundær forebyggelse
34.3 Risikovurdering
34.4 Interventionsstrategi
34.5 Intervention


34.1 Baggrund

Kardiovaskulær sygdom, omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom (PAD), er en betydelig årsag til tidlig død og en af de væsentligste årsager til morbiditet og nedsat livskvalitet. Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificerbare risikofaktorer.

Der foreligger betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af disse risikofaktorer nedsætter både dødelighed og sygelighed for personer med såvel som uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom. Hovedparten af det markante fald i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom, man har set i de seneste årtier, kan tilskrives forbedret primær og sekundær forebyggelse, dels ved forbedret risikofaktorprofil i befolkningen og dels ved bedre implementering af medicinsk behandling.

Det bør fremhæves, at strukturelle tiltag som påvirker risikofaktorer i befolkningen bredt, eksempelvis rygeforbud, reduceret saltindtag og reduceret indtag af mættet fedt, er meget kost-effektive og endvidere understøttende for individuel forebyggelse. Strukturelle tiltag ligger udenfor rammerne af NBV.

Denne behandlingsvejledning omfatter klinisk primær og sekundær forebyggelse.


34.2 Primær og sekundær forebyggelse

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom omfatter såvel primær som sekundær forebyggelse.

Primær forebyggelse iværksættes efter risikovurdering. Der er ikke evidens for systematisk risikovurdering i befolkningen, hvorfor denne vil være individuel. Risikovurdering bør dog foretages hos personer med:

  • Multiple risikofaktorer
  • Diabetes type 1 eller 2
  • Betydelig påvirket enkeltstående risikofaktor
  • Nærmeste familieskab til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller person med særlig høj risiko
  • Obstruktiv søvnapnø eller erektil dysfunktion
  • Svært og moderat nedsat nyrefunktion hhv. eGFR <30 mL / min / 1,73 m2 og eGFR 30-60 mL / min / 1,73 m2.
  • Hypertension

Sekundær profylakse iværksættes hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.


34.3 Risikovurdering

Med henblik på fastlæggelse af en strategi for eventuel intervention samt behandlingsmål foretages en risikovurdering af den enkelte person og intervention rettes mod den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer. Patienter med diabetes eller kardiovaskulær sygdom betragtes som værende i høj eller meget høj risiko. For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller diabetes anvendes SCORE-skemaet (Figur 34.1) eller HeartScore-programmet (www.heartscore.org) til bestemmelse af total kardiovaskulær mortalitetsrisiko. Danmark er blevet et af de lande i Europa med lavest kardiovaskulær mortalitetsrisiko, og der er nu udarbejdet et SCORE skema, som er rekalibreret efter danske mortalitetstal og som estimerer risikoen for kardiovaskulær død i løbet af 10 år. Risikofaktorer, der omfattes af SCORE, er: Køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og totalcholesterol.

Figur 34.1 SCORE-skema rekalibreret efter danske mortalitetstal. Absolut risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer.

Den totale risiko bør være vejledende for intensitet af forebyggende tiltag. Man inddeler risiko i lav (<1%), moderat (1-5%), høj (5-10%) og meget høj (≥10%) risiko for kardiovaskulær mortalitet over 10 år (jf. Tabel 34.1). Ved risiko <5 % vil der sjældent og ved risiko ≥5% vil der ofte være indikation for medicinsk intervention. Nærmer risikoen sig 10% bør medicinsk behandling være reglen.

Tabel 34.1: Risikokategorisering baseret på beregnet SCORE,  enkeltstående risikofaktorer og tidligere kardiovaskulær sygdom

Meget høj risiko

Individer med:

  • Erkendt kardiovaskulær sygdom klinisk (tidl. myokardieinfarkt, akut koronart syndrom, koronar revaskularisering og andre arterielle revaskulariseringsprocedurer, apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi, aortaaneurisme og PAD) eller diagnosticeret ved imaging (signifikant plaque ved koronar arteriografi eller ultralyd af carotiderne).
  • Diabetes med target organ damage som proteinuri eller risikofaktorer så som rygning, betydende hypercholesterolæmi eller betydende hypertension.     
  • Svært kronisk nedsat nyrefunktion (GFR < 30 mL/min/1,73 m2)
  • Beregnet SCORE ≥10%

Høj risiko

Individer med:

  • Markant forhøjet enkelt risikofaktor, særligt totalcholesterol >8 mmol/L (f.eks. ved familiær hypercholesterolæmi eller BT >180/110.
  • Patienter med diabetes, der ikke har meget høj risiko. Undtagen unge med type I diabetes og uden væsentlige risikofaktorer der kan være i lav til moderat risiko gruppe.
  • Moderat kronisk nedsat nyrefunktion (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m2)
  • Beregnet SCORE ≥5% og <10%

 

Moderat risiko

10 års risiko ud fra SCORE ≥ 1% og < 5%. Mange midaldrende individer tilhører denne kategori

Lav risiko

SCORE < 1%

Tabellen benyttes som udgangspunkt for behandlingsindikation og –mål nedenfor.

Tabellen er oversat og modificeret fra: 2016 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention, Piepoli et al, EHJ 2016.

Personer med blodtryk >160/100 mmHg (se Kapitel 27: Hypertension) eller familiær dyslipidæmi (se Kapitel 28: Dyslipidæmi) bør behandles uanset samlet SCORE.

Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Yngre med lav absolut risiko vurderes med et relativ risiko skema (Figur 34.2). Desuden anbefales det, at intensiveret forebyggelse også overvejes hos yngre personer med 10-års SCORE risiko <5%, såfremt det findes indiceret på grund af høj relativ- og livstidsrisiko for at imødekomme udfordringerne med den stigende ratio mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser.

Figur 34.2: SCORE skema med relativ risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af risikofaktorer.

 

Væsentlige risikofaktorer (qualifiers), som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat. Qualifiers er f.eks. familiær disposition til præmatur hjertekarsygdom, fysisk inaktivitet, (central) fedme, lav HDL, højt triglycerid, reumatoid arthrit (og andre autoimmune lidelser), lav socioøkonomisk status og andre psykosociale faktorer. Der er udarbejdet særskilte SCORE risikoskemaer baseret på HDL niveauer (Figur 34.3), som også er inkluderet i risikoestimering på www.heartscore.org.

Risikovurdering vha. SCORE kan suppleres med kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser hos patienter med moderat eller høj risiko, hvor det vil kunne have betydning for behandlingsstrategien. Dette gælder ankel-arm-index (ABI) og non-kontrast CT mhp. coronar calcium score (CAC), der kan indgå i en individuel vurdering, men ikke anbefales indført rutinemæssigt, da der ikke foreligger publikationer, der påviser en positiv klinisk værdi. Ved non-kontrast CT vil personer med CAC > 400 Agatston Units vurderes som i meget høj risiko for at få et event. Personer med CAC 0 er i meget lav risiko for at få kardiovaskulære events og har kun undtagelsesvis behov for forebyggende medicinsk behandling. Ultralyds undersøgelse af a. carotis mhp. plaque detektion kan benyttes i lighed med ABI og CAC, men anbefales ikke til re-klassifikation af raske. Ultralyds undersøgelse af a. carotis mhp intima-media tykkelse anbefales ikke.


34.4 Interventionsstrategi

Strategien mht. intervention samt behandlingsmålene afhænger af personens/patientens risiko. Der henvises endvidere til Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Kapitel 27: Hypertension og Kapitel 28: Dyslipidæmi.

34.4.1 Personer med lav risiko (<1%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (Tabel 34.1)

34.4.2 Personer med moderat risiko (1-5%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (Tabel 34.1). Eventuel opgradering eller nedgradering af risiko pga. ’qualifiers’, se ovenfor.
  • Der er normalt ikke indikation for medicinsk intervention, men intensiveret forebyggelse overvejes hos yngre personer med risiko <5 % ud fra SCORE, men høj relativ- og livstidsrisko.
  • Klar forhøjelse af en enkelt risikofaktor: Hyperkolesterolæmi (f.eks. LDL>5, hvor familiær hypercholesterolæmi også bør overvejes. Se kapitel 28: dyslipidæmi), eller blodtryk >160/100 mmHg, specielt med samtidig organpåvirkning, medfører dog behandlingsindikation uanset samlet risiko (se 34.4.3 vedr. høj risiko).

34.4.3 Personer med høj risiko (≥5 og <10%)

Herunder patienter med markant forhøjelse af enkelt risikofaktor (blodtryk >180/110 mmHg eller familiær dyslipidæmi), patienter med diabetes Type 1 og 2 uden andre risikofaktorer eller target organ damage og patienter med moderat nedsat nyrefunktion (GFR 30-60 ml/min/1,73m2)

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Medicinsk behandling, hvis nødvendig for at nå behandlingsmål.
  • Der anbefales ikke behandling med ASA, såfremt patienten ikke har erkendt kardiovaskulær sygdom (f.eks. IHS, apopleksi eller PAD)..

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved kardiovaskulær risiko < 10 %.

Behandlingsmål

  • LDL kolesterol < 2.6 mmol/l eller minimum 50 % reduktion i LDL såfremt ubehandlet LDL er 2,6-5,2.
  • Blodtryk <140/90 mmHg, evt lavere hos f.eks diabetespatienter. Hos personer >80 årer behandlingsmålet systolisk blodtryk <145 mmHg.

34.4.4 Personer med meget høj risiko (≥10%)

Herunder patienter med kardiovaskulær sygdom, diabetes type 1 og 2 med andre risikofaktorer eller target organ damage, herunder mikroalbuminuri), og patienter med kronisk nyresygdom (GFR<30 ml/min/1,73m2).

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Stort set alle patienter bør behandles med statin
  • Medicinsk behandling af patienter med kardiovaskulær sygdom bør endvidere omfatte ASA samt evt. betablokker og ACE-hæmmer.

Behandlingsmål:

  • LDL < 1.8 mmol/l eller minimum 50 % reduktion i LDL hvis udgangsværdien er LDL 1.8-3.5 mmol/l.  Dette søges opnået ved brug af statiner. Hos patienter efter AKS anbefales det at tablet ezetimibe overvejes, hvis LDL ikke er reduceret med 50% – ikke mindst hos diabetesgruppen. Blodtryk <140/90 mmHg, evt lavere. Eventuel behandling bør inkludere ACE-inhibitor eller ARB. Hos personer over 80 år er behandlingsmålet generelt systolisk blodtryk <145mmHg.
  • Behandlingsmål for HbA1c bør individualiseres, se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom

34.5 Intervention

Den forebyggende intervention omfatter indsats overfor uhensigtsmæssig livsstil samt behandling af hypertension, dyslipidæmi og diabetes. Vedr. medikamentel behandling henvises til de nævnte specifikke kapitler.

34.5.1 Livsstilsintervention

Rådgivning om livsstil er essentiel. HeartScore-programmet kan her benyttes som redskab til at informere og motivere patienten.

Fysisk aktivitet

  • Alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om hvordan man træner.
  • Fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer, herunder normalisering af endotelfunktion, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens.
  • Næsten alle former for fysisk aktivitet har gavnlig effekt.
  • For at opnå en konditionsforbedring tilstræbes min 30 min. om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14, eller mere intens træning evt. i kortere tid. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 15-20 %.

Rygning

  • Alle rådgives til at undgå aktiv og passiv rygning
  • Der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller behandling med bupropion eller vareniclin, som er vist at fordoble succesraten for personer med stor nikotinafhængighed (f.eks. personer med tobaksforbrug > 10-15 cigaretter daglig).
  • E-cigaretter (med og uden nikotin) anbefales foreløbig ikke som del af rygeafvænning pga. mulige helbredsmæssige konsekvenser og ud fra forsigtighedsprincippet.

Vægttab

  • Vægttab har gavnlig effekt på en række risikofaktorer.
  • Der bør stiles mod taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder og ved  primær profylakse mod BMI < 25 kg/m2 hos individer < 60 år.
  • Det er endnu usikkert om medicinsk eller kirurgisk behandling af overvægt har effekt på kardiovaskulær risiko.

Kost

  • Sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukoseregulation.
  • Sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.
  • Højst 10 % af kostens energiindhold bør stamme fra mættede fedtstoffer.
  • Transfedtsyrer bør undgås.
  • <5g salt dagligt.
  • 30-45g fibre fra fuldkornsprodukter, frugt og grønt.
  • 600 g frugt og grønt dagligt.
  • Fisk mindst 2 gange ugentligt. Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber.
  • Alkohol indtag bør højst være moderat, dvs < 14 genstande/uge for mænd og < 7 genstande/uge for kvinder.Link til Fødevarestyrelsens 10 kostråd: http://altomkost.dk/raad-og-anbefalinger/de-officielle-kostraad/

 

Figur 34.3 SCORE skemaer opdelt efter HDL-kolesterol niveau (0,8 mmol/l; 1,0 mmol/l; 1,4 mmol/l og 1,8 mmol/l).
Skemaerne er rekalibreret efter danske mortalitetstal og viser absolut risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år
afhængig af øvrige risikofaktorer.


 


Forfattere: Lene Rørholm Pedersen, Thomas S.G. Sehested, Michael Hecht Olsen, Eva Prescott

Referent: Ida Gustafsson, Martin Bødtker Mortensen