26. Diabetes og hjertesygdom

Revideret af en ad hoc-arbejdsgruppe nedsat af DCS arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi & Rehabilitering bestående af repræsentanter fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) og Dansk Endokrinologisk Selskab (DES).

Kapitlet har undergået ændringer vedr. antidiabetika i forbindelse med revision 2017

26.1 Generelt 
26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten 
26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos diabetespatienten 
26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer 
26.5 Antihyperglykæmisk behandling af T2DM ved stabil iskæmisk hjertesygdom 
26.6 Behandling af akut koronart syndrom ved diabetes 
26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom 
26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes 
26.9 Rehabilitering 
26.10 Organisation


26.1 Generelt

  • Diabetes har en høj og stigende prævalens, og det skønnes, at der aktuelt er ca. 340.000 patienter med type 2 diabetes (T2DM) og 25.000 med type 1 diabetes (T1DM) i Danmark. Derudover findes et stort antal udiagnosticerede patienter med T2DM samt personer med prædiabetes. Patienter med diabetes har fortsat 50-60 % overdødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen, primært på grund af tidlig hjertekarsygdom.
  • Mange patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens har uerkendt diabetes eller prædiabetes. Omvendt har mange patienter med diabetes iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Da symptomerne kan være atypiske hos disse patienter, kan tilstanden være uerkendt.
  • Den væsentligste behandling af patienter med diabetes, såvel med som uden erkendt kardiovaskulær sygdom (CVD), er modifikation af risikofaktorer.
  • Behandlingsmålet for HbA1c hos diabetespatienter bør individualiseres, idet man hos hjertepatienter ikke tilstræber nær-normalisering af glukoseniveauet ved intensiv flerstofbehandling.
  • Ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom som ved akut koronart syndrom (AKS) og hjertesvigt har diabetespatienten en dårligere prognose end patienter uden diabetes men også en øget gevinst ved revaskularisering og intensiv farmakologisk behandling.
  • Det er derfor vigtigt, at den interventionelle og medicinske behandling af iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt er optimal og aggressiv.
  • Diabetespatienter har øget forekomst af atrieflimren, som øger risikoen for andre kardiovaskulære events (primært apopleksi og hjertesvigt).

26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten

  • Diabetesdiagnosen kan stilles ved måling af HbA1c, faste-plasmaglukose (FPG) eller 2hPG bestemt ved oral glukose tolerance test (OGTT) (se diagnostiske grænseværdier i tabellen nedenfor). Det anbefales, at screening for diabetes hos patienter med hjertesygdom primært sker vha. af HbA1c og FPG, og at der suppleres med OGTT, hvis HbA1c og FPG er inkonklusive.
  • HbA1c kan ikke anvendes til diabetesdiagnostik hos patienter med svær nyreinsufficiens, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytlevetiden.
  • Ved stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller hjerteinsufficiens anbefales årlig screening for diabetes med HbA1c og FPG. En forhøjet værdi bør bekræftes ved en ny måling.
  • Alle patienter med akut koronart syndrom (AKS) bør have målt plasmaglukose og HbA1c ved ankomst samt FPG næste morgen. Hvis FPG eller HbA1c er forhøjet gentages målingen. Ved gentagne plasmaglukoseværdier ≥ 11,1 mmol/l, FPG ≥ 7,0 mmol/l ved 2 målinger, eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol ved 2 målinger har patienten diabetes.
  • Er HbA1c 42-47 mmol/mol, er der øget kardiovaskulær risiko og en betydelig øget risiko for diabetesudvikling. Prøven bør gentages indenfor 3 måneder efter AKS f.eks. i forbindelse med rehabiliteringsforløb.

 

Tabel 26.1: Diagnostiske kriterier for diabetes og prædiabetes

 

Diabetes

Prædiabetes

HbA1c a (mmol/mol)

HbA1c (%)

≥ 48

≥ 6,5

42 - 47

6,0 - 6,4

Faste plasmaglukose (mmol/l)

≥ 7,0

6,0 - 6,9

Non-fasteglukoseb (mmol/l)

≥ 11,1

7,8 – 11,0

Ved forhøjede værdier gentages målingerne

a HbA1c kan ikke anvendes ved svær nyreinsufficiens, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytlevetiden.

b (2t post-load plasmaglukose)

 


26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos diabetespatienten

  • Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet, ved kardiovaskulære symptomer og ved fund af uregelmæssig puls.
  • Der anbefales mindst årligt grundig udspørgen til kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet) samt opmærksomhed på fund af uregelmæssig puls i forbindelse med blodtrykskontrol. Diabetespatienter har oftere ukarakteristiske symptomer ved iskæmisk hjertesygdom, og atrieflimren kan være asymptomatisk.
  • Ved mistanke om hjerteinsufficiens bør dette primært vurderes med ekkokardiografi.
  • Ved kardiovaskulære symptomer, abnormt EKG, eller anden mistanke om hjertesygdom henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende:
    • ekkokardiografi
    • myokardiescintigrafi (SPECT)
    • hjerte-CT
    • koronararteriografi
    • Holter/eventrecording

26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer

  • Diabetespatienter bør betragtes som en højrisikogruppe, som har stor gevinst ved behandling. Intensiv behandling af risikofaktorer er essentielt, både for patienter med og uden erkendt kardiovaskulær sygdom.
  • Hos alle patienter med diabetes foretages livsstilsintervention samt omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning, rygeafvænning og rådgivning/program for fysisk aktivitet, både ved debut og senere hen ved behov. Mindst årligt udføres bestemmelse af lipider, urin-albumin/kreatinin ratio og fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt. Der anbefales opmærksomhed på eventuel uerkendt atrieflimren i forbindelse med blodtryksmåling.
  • Blodtryksmålet ved diabetes er < 130/80 mmHg. ACE-I eller ARB er førstevalgspræparater. Ved høj biologisk alder og behandlingsresistens kan det være nødvendigt at acceptere et højere blodtryksmål, f.eks. < 140/85 mmHg for at undgå uhensigtsmæssige hændelser.
  • Der er evidens for, at stort set alle T2DM patienter bør behandles med statin. Behandlingsmålet for T2DM, uden kendt hjertekarsygdom og uden øvrige risikofaktorer, er LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l (50% reduktion, hvis ubehandlet med LDL er 2,6-5,2 mmol/l). For T2DM patienter med høj risiko (mikroalbuminuri, eller andre riskofaktorer som hypertension, familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, rygning) eller med kendt hjertekarsygdom er behandlingsmålet et LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l (50 % reduktion hvis ubehandlet med LDL er 1,8-3,5 mmol/l). For T1DM patienter med kendt hjertekarsygdom eller høj risiko (mikroalbuminuri/ nefropati, proliferativ øjensygdom, eller > 40 år med flere risikofaktorer) anbefales samme LDL-mål.
  • Behandling med ASA i doser af 75 mg/dag skal tilbydes diabetespatienter med iskæmisk hjertesygdom. Til diabetespatienter med perifer aterosklerotisk sygdom eller tidligere apopleksi/TCI anbefales clopidogrel 75 mg/dag. Som primær profylakse anbefales ASA ikke men kan på individuel basis overvejes til patienter med høj risiko for kardiovaskulær sygdom. Hos diabetespatienter med atrieflimren/atrieflagren er der indikation for AK-behandling (se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren). Proliferativ diabetisk retinopati kontraindicerer ikke antitrombotisk behandling eller AK-behandling. Ved aktiv proliferativ retinopati kan antitrombotika anvendes, mens der anbefales kontakt til øjenlæge, når AK-behandling overvejes.

 

Tabel 26.2: Behandlingsmål for kardiovaskulære riskofaktorer hos diabetespatienten

Risikofaktor 

Mål

Blodtryk

< 130/80 mmHg
 
Ved høj alder/behandlingsresistens < 140/85

LDL-kolesterol (T2DM uden CVD og uden andre risikofaktorer)

LDL-kolesterol (kendt CVD eller med risikofaktorer)

< 2,6 mmol/l (50% reduktion ved LDL 2,6-5,2 mmol/l, ubehandlet)

< 1,8 mmol/l (50% reduktion ved LDL 1,8-3,5 mmol/l, ubehandlet)

HbA1c

Generelt < 53 mmol/mol (7%)

Mål individualiseres under hensyntagen til  komorbiditet, alder, DM-varighed (se afsnit 26.5)

Antitrombotisk behandling

ASA 75 mg dgl ved kendt CVD. Kan overvejes ved flere risikofaktorer.


26.5 Antihyperglykæmisk behandling af T2DM ved stabil iskæmisk hjertesygdom

Betydningen af reduktion af blodglukoseniveauet for fremkomst og forværring af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, er ikke endeligt afklaret. Nyere undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres (se nedenfor).

Anbefaling vedr. HbA1c mål:

  • Det anbefales som hovedregel, at medikamentel behandling indledes ved diabetesdebut uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der generelt tilstræbes et HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %). De første år efter diagnosen kan det hos yngre personer uden CVD forsøges at opnå HbA1c < 48 mmol/l (6,5 %), idet det ser ud til at være vigtigt for at hindre udvikling af komplikationer. Senere i forløbet vil en så stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige mål, må opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
  • Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien, og et HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %) anbefales aktuelt.

Valg af glukosesænkende lægemiddel:

  • Førstevalg ved T2DM er metformin. Metformin er kontraindiceret ved eGFR < 30 ml/min, men kan anvendes i lav dosering (500 mg x 2 daglig) ved stabil eGFR 30-60 ml/min. Hvis metformin ikke kan anvendes, kan man afvente effekt af livsstilsændring/ rehabilitering, såfremt HbA1c er < 58 mmol/mol (7,5 %) ved debut, inden alternativ farmakologisk behandling vælges.
  • Sulfonylurinstoffer (Gliclazid eller glimeperid anbefales), DPP4-inhibitorer (DPP-4 hæmmeren saxagliptin øgede i en stor randomiseret klinisk undersøgelse (RCT) risikoen for indlæggelse for hjertesvigt hos patienter med etableret kardiovaskulær sygdom eller multiple risikofaktorer), GLP-1 analoger, SGLT-2 inhibitorer og insulin kan anvendes i kombination med metformin, eller som alternativ, hvis metformin ikke tåles.
  • Pioglitazon frarådes ved iskæmisk hjertesygdom kompliceret med hjerteinsufficiens.
  • SGLT-2 hæmmere bør overvejes til T2DM patienter i antidiabetisk behandling med kendt kardiovaskulær sygdom. SGLT-2 hæmmeren empagliflozin givet som supplement til anden glukosesænkende medicin er vist at reducere kardiovaskulære endepunkter og mortalitet hos T2DM patienter med kendt kardiovaskulær sygdom. Den glukosereducerende effekt aftager med faldende nyrefunktion, mens effekten på CV endepunkter er uafhængig af nyrefunktion. Behandling med empagliflozin eller andre SGLT-2-inhibitorer bør midlertidigt seponeres hos patienter, der er indlagt på hospital pga. operationer eller alvorlige livstruende sygdomme, herunder circulatorisk ustabile hjertepatienter for at mindske risiko for hypotension og ketoacidose.
  • GLP-1 receptor agonisten liraglutid givet som supplement til anden glukosesænkende medicin reducerede i en stor RCT kardiovaskulære endepunkter inklusiv kardiovaskulær mortalitet hos patienter med kendt hjertekarsygdom eller høj risiko herfor. Sikkerheden af dette lægemiddel hos patienter med HFrEF (hjertesvigt med nedsat EF) er dog ikke endeligt afklaret. Grundet manglende erfaring bør GLP-1 analoger ikke anvendes ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min).

(For yderligere information om glukosesænkende lægemidler henvises til Dansk Endokrinologisk Selskabs kommentar til ESC Prevention Guidelines 2016 samt ENDO NBV på www.endocrinology.dk).


26.6 Behandling af akut koronart syndrom ved diabetes

  • Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes, men mere aggressiv. Ved NSTEMI anbefales tidlig invasiv udredning og behandling.
  • AKS-patienter med betydelig hyperglykæmi (plasmaglukose > 10 mmol/l, med eller uden kendt T2DM), bør i den akutte fase behandles med insulin (kontinuerlig glukose-insulin-infusion eller multiple insulindoser subkutant) mhp. at glukoseniveauet holdes under 10 mmol/l. Passende blodglukosemonitorering skal sikres hos alle med ankomst hyperglykæmi eller kendt type 1 eller 2 diabetes for at undgå hypoglykæmi (plasmaglukose < 5 mmol/l).
  • Hos T2DM patienter, som er cirkulatorisk stabile, og hvor blodglukose ikke er betydeligt forhøjet, kan antidiabetisk behandling med metformin (obs. nyrefunktion), sulfonylurinstoffer (obs. hypoglykæmi), SGLT-2 hæmmere (obs. nyrefunktion, obs. risiko for hypotension især ved samtidig anvendelse af loopdiuretikum), DPP4-inhibitorer og GLP-1 analoger fortsætte under blodglukose monitorering. Glitazoner bør ikke anvendes.
  • AKS-patienter med T2DM, som er ustabile/cirkulatorisk påvirkede, bør pausere peroral antidiabetisk behandling samt GLP-1 analoger og behandles med insulin ved behov.

26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom

Invasiv behandling ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom, som ved akut koronart syndrom, herunder ledsagende antitrombotisk behandling, følger de generelle retningslinier (Kapitel 1: Akut koronart syndrom og Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom). Ved flerkarssygdom og komplekse læsioner bør CABG foretrækkes, mens PCI med medicinafgivende stents kan anvendes til symptomkontrol ved et- og to-karssygdom.
Invasiv undersøgelse med anvendelse af iodholdig røntgenkontrast og samtidig metforminbehandling: se Kapitel 35, afsnit 35.2: Røntgenkontrastmidler.


26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes

Behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinjerne for patienter uden diabetes (Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt), men visse antidiabetika (glitazoner) giver risiko for væskeretention og er dermed kontraindicerede.


26.9 Rehabilitering

Alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering; ved AKS i et samordnet rehabiliteringsprogram (Kapitel 29: Hjerterehabilitering). I den forbindelse bør alle fysisk aktive diabetespatienter være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi.


26.10 Organisation

  • Ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens henvises diabetespatienten til kardiolog eller hjerteafdeling.
  • T1DM-patienter samt komplicerede og/eller dysregulerede type 2 patienter tilbydes kontrol i diabetesambulatorium baseret på lokale aftaler om opgavefordeling.
  • Opfølgning af diabetes foregår i almen praksis eller ved endokrinolog, vejledt af HbA1c-niveauet og de lokale aftaler.
  • Patienter med risiko for udvikling af diabetes bedømt ved HbA1c i intervallet 42-48 mmol/mol (6,0-6,4 %) og/eller fasteplasmaglukose i intervallet 6,0-6,9 mmol/l screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren og opfølgning af øvrige risikofaktorer.

Forfattere: Ida Gustafsson, Hans Erik Bøtker, Kenneth Egstrup, Magnus Thorsten Jensen, Peter Rossing, Søren Tang Knudsen og Ole Snorgaard.

Referent: Anne Merete Soja og Mogens Lytken Larsen.