Udarbejdet af forfattergruppen bag DCS’s Kliniske rapport om Diabetes og Hjertesygdom, april 2012.

26.1 Generelt
26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten
26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos diabetespatienten
26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer
26.5 Glykæmisk behandling af T2DM ved stabil iskæmisk hjertesygdom
26.6 Behandling af akut koronart syndrom ved diabetes
26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom  
26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes
26.9 Rehabilitering
26.10 Organisation  

26.1 Generelt

• Diabetes har en høj og stigende prævalens, og det skønnes, at der aktuelt er ca. 270.000 patienter med type 2 diabetes (T2DM) og 25.000 med type 1 diabetes (T1DM) i Danmark. Derudover findes et stort antal hidtil udiagnosticerede patienter med T2DM samt personer med prædiabetes. Patienter med diabetes har fortsat 60-70 % overdødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen, primært på grund af tidlig hjertekarsygdom.
• Mange patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens har uerkendt diabetes, og omvendt har mange patienter med diabetes iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Da symptomerne kan være atypiske hos disse patienter, kan tilstanden være uerkendt.
• Den væsentligste behandling af patienter med diabetes, såvel med som uden erkendt kardiovaskulær sygdom, er modifikation af risikofaktorerne.
• Det er fortsat ikke afklaret, hvilken effekt en reduktion af blodglukoseniveauet har på risikoen for fremkomst og udvikling af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom.
• Ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom som ved akut koronart syndrom (AKS) og hjertesvigt har diabetespatienten en væsentligt dårligere prognose end patienter uden diabetes men også en øget gevinst ved intensiv farmakologisk behandling.
• Det er derfor meget vigtigt, at den medicinske behandling er optimal og aggressiv. 

26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten

26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos diabetespatienten

• Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet. Der anbefales årlig udspørgen med henblik på kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet), samt EKG ved kardiovaskulære symptomer.
• Ved mistanke om hjerteinsufficiens bør dette primært vurderes med ekkokardiografi, men kan evt. udelukkes med fund af normalt BNP/NTproBNP.
• Ved kardiovaskulære symptomer henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende:
  • ekkokardiografi
  • myokardiescintigrafi (SPECT)
  • hjerte-CT
  • koronararteriografi

26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer

• Diabetespatienter må betragtes som en højrisikogruppe med en stor gevinst ved behandling. Intensiv behandling af risikofaktorer er essentielt både for patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom og patienter uden.
• Hos alle patienter med diabetes mellitus foretages ved debut og herefter ved behov livsstilsintervention omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning, rygeafvænning og rådgivning/program for fysisk aktivitet. Mindst årligt udføres bestemmelse af lipider, urin-albumin og fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt.
• Blodtryksmålet ved diabetes er < 130/80 mmHg. Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom er målet 130/80, næppe lavere. ACE-I eller ARB er førstevalgspræparater.
• Der er evidens for, at stort set alle T2DM patienter bør behandles med statin. Behandlingsmålet for T2DM uden kendt hjertekarsygdom og uden øvrige risikofaktorer er LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. For T2DM patienter med høj risiko (mikroalbuminuri, eller andre riskofaktorer som hypertension, familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, rygning) eller med kendt hjertekarsygdom er behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller mindst 50% reduktion i LDL, hvis målniveauet ikke kan nås. For T1DM patienter med kendt hjertekarsygdom eller høj risiko (mikroalbuminuri/nefropati, proliferativ øjensygdom, eller > 40 år med flere risikofaktorer) anbefales samme LDL-mål.
• Behandling med ASA i doser af 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatienter med hjertekarsygdom og som primær profylakse hos diabetespatienter med høj risiko for IHS. Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetespatienter. 

26.5 Glykæmisk behandling af T2DM ved stabil iskæmisk hjertesygdom

Det er ikke afklaret, hvilken effekt en reduktion af blodglukoseniveau har på risikoen for fremkomst og forværring af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom. Nyere undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres (se nedenfor), og at man hos visse patienter – inklusiv hjertepatienter – bør undgå forsøg på nær-normalisering af glukoseniveauet med en kombination af flere lægemidler.

Anbefaling:

• Generelt anbefales, at medikamentel behandling indledes med metformin* ved diabetesdebut, uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der tilstræbes et HbA1c < 6,5%. Dette kan opnås hos mange patienter de første år efter diagnosen uden risiko for hypoglykæmi og ser ud til at være vigtigt for senere udvikling af komplikationer. Senere i forløbet vil en så stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen (oftest dog HbA1c < 7,0%), hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige må opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
• Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien, og et HbA1c < 7,5% anbefales aktuelt.
• Pioglitazon frarådes ved iskæmisk hjertesygdom kompliceret med hjerteinsufficiens, mens sulfonylurinstoffer (gliclazid anbefales), DPP4-inhibitorer, GLP-1 analoger og insulin kan anvendes i kombination med metformin, eller som alternativ hvis metformin ikke tåles.

* Hvis metformin ikke kan anvendes, kan man afvente effekt af livsstilsændring/rehabilitering, såfremt HbA1c er < 9% ved debut, inden alternativ farmakologisk behandling vælges. 

26.6 Behandling af akut koronart syndrom ved diabetes

• Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes, men mere aggressiv. Ved NSTEMI anbefales tidlig invasiv udredning og behandling.
• AKS-patienter med betydelig hyperglykæmi (plasmaglukose > 10 mmol/l, med eller uden kendt T2DM) bør i den akutte fase behandles med insulin (kontinuerlig glukose-insulin-infusion eller multiple insulindoser subkutant) mhp. at glukoseniveauet holdes under 10 mmol/l. Omhyggelig blodglukosemonitorering skal sikres hos alle med ankomst hyperglykæmi eller kendt type 1 eller 2 diabetes for at undgå hypoglykæmi (plasmaglucose < 5 mmol/l).
• Hos T2DM patienter, som er cirkulatorisk stabile, og hvor blodglukose ikke er betydeligt forhøjet, kan peroral antidiabetisk behandling med metformin (obs nyrefunktion), sulfonylurinstoffer (obs. hypoglykæmi), DPP4-inhibitorer og GLP-1 analoger fortsættes under blodglukose monitorering. Glitazoner bør ikke anvendes.
• AKS-patienter med T2DM, som er ustabile/cirkulatorisk påvirkede, bør pausere peroral antidiabetisk behandling og behandles med insulin ved behov. 

26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom

Invasiv behandling ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom som ved akut koronart syndrom, herunder ledsagende antitrombotisk behandling, følger de generelle retningslinier. Ved hovedstammestenose eller svær flerkarssygdom anbefales CABG frem for PCI. Ved PCI er der ved diabetes generelt indikation for anvendelse af medicinafgivende stents på grund af en større risiko for restenose .
Invasiv undersøgelse med anvendelse af iodholdig røntgenkontrast og samtidig metforminbehandling: se Kapitel 35, afsnit 35.2: Røngtenkontrastmidler.

26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes

Behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinjerne for patienter uden diabetes (se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt), men visse antidiabetika (glitazoner) giver risiko for væskeretention og er dermed kontraindicerede. 

26.9 Rehabilitering

Alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering; ved AKS i et samordnet rehabiliteringsprogram (link Kap. 29 Hjerterehabilitering). I den forbindelse bør alle fysisk aktive diabetespatienter være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi. 

26.10 Organisation

• Ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens henvises diabetespatienten til kardiolog eller hjerteafdeling.
• T1DM-patienter samt komplicerede og/eller dysregulerede type 2 patienter tilbydes kontrol i diabetesambulatorium baseret på lokale aftaler om opgavefordeling.
• Opfølgning af diabetes foregår i almen praksis eller ved endokrinolog, vejledt af HbA1c-niveauet og de lokale aftaler.
• Patienter med risiko for udvikling af diabetes bedømt ved HbA1c (6,0-6,4%) og/eller fasteplasmaglukose (6,0-6,9 mmol/l) screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren og opfølgning af øvrige risikofaktorer.

Forfattere: Ida Gustafsson, Per Hildebrandt, Mette Marie Madsen, Søren Tang Knudsen og Ole Snorgaard.

Referent: Hans Erik Bøtker og Mogens Lytken Larsen.