41. Kardio-onkologi

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for kardiovaskulær farmakoterapi
Opdateret 12 maj 2023 00:30Visninger: 2179
Kapitlet er nyt i årets NBV

41.1 Baggrund

Populationen af patienter med malign sygdom med risiko for kardielle bivirkninger under og efter deres behandling, samt patienter med kardiovaskulær komorbiditet, som kan komplicere behandlingsforløbet er voksende. Dette grundet bedre prognose for både kardiovaskulære og maligne sygdomme samt flere ældre i befolkningen generelt. Effektiv håndtering af disse patienter er nødvendig, hvorfor det overordnede mål med den kardio-onkologiske disciplin er at sikre, at patienter med malign sygdom får optimal kræftbehandling med mindst mulig risiko for kardiovaskulære bivirkninger og med kortest mulig pausering af kræftbehandlingen. En række farmaka, som anvendes i den onkologiske behandling, kan være forbundet med risiko for udvikling af kardiovaskulære komplikationer, som kan forekomme:

  • akut (inden for dage) typisk i forbindelse med IV infusion og er typisk reversible
  • subakut (op til 1 år) progredierende og er ofte irreversible
  • kronisk (flere år efter) endt behandling, er oftest progredierende med irreversible skader

Manifestationerne og risiko afhænger af:

  • dosis
  • kombination af præparater/og eller samtidig strålebehandling
  • individuelle forhold, især kendt eller uerkendt hjertesygdom

Kardiel påvirkning efter kræftbehandling (kardiotoksicitet) kan give sig udslag i hjertesvigt (subklinisk eller klinisk), hypertension, iskæmisk betingede symptomer, arytmier eller tromboembolisme.

Tabel 41.1: Definitioner:   
Symptomatisk kardiotoksicitet (hjertesvigt)¹
Meget svær

Hjertesvigt med behov for understøttende inotropi, mekanisk cirkulationsstøtte. 
Svær Hjertesvigt hospitalisering
Moderat Behov for ambulant intensivering af diuretika og hjertesvigtsmedicin
Mild Milde hjertesvigtssymptomer uden behov for ændring i medicinsk behandling
 
Asymptomatisk kardiotoksicitet (hjertesvigt)
Svær LVEF-reduktion til EF <40%
Moderat Ny LVEF-reduktion ≥10% procentpoint til LVEF på 40-49%
ELLER
Ny LVEF-reduktion <10% procentpoint til LVEF på 40-49% OG enten et relativt fald i GLS >15% fra baseline eller signifikant stigning i kardielle biomarkører²
Mild LVEF ≥50%
OG
et relativt fald i GLS >15% fra baseline OG/ELLER ny stigning i kardielle biomarkører²

¹ defineret som i Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt

² kardielle troponiner (cTnT/cTnI) >99 percentilen

41.1.1 Generelle anbefalinger vedrørende kardio-onkologiske patienter

Til LVEF-vurdering anbefales i de europæiske kardio-onkologiske guidelines fra ESC ekkokardiografi som den primære billeddiagnostiske modalitet suppleret af MR skanning. Dog benyttes MUGA-skanninger som udgangspunkt på fleste danske centre i henhold til de onkologiske retningslinjer. Det anbefales på sigt at arbejde hen imod, at ekkokardiografi benyttes til vurdering af LVEF med anvendelse af 3D og GLS, når lokale forhold tillader det.

Herudover anbefales det, at man arbejder hen imod etablering af multidisciplinære (MDT) kardio-onkologiske teams/klinikker på alle centre med behandling af både onkologiske, hæmatologiske og kardiologiske patienter.

41.2 Kardiovaskulær risikostratificering før kræftbehandling

Det mest optimale tidspunkt for risikostratificering af kardiovaskulær sygdom (CVD) hos patienter med malign sygdom og overvejelse omkring forebyggelse af CVD er inden opstart af behandling i onkologisk/hæmatologisk regi. Her anbefales en klinisk vurdering og objektiv undersøgelse, inklusiv kardielle symptomer mhp. klarlægning af CVD risikoprofil forud for en eventuel henvisning til kardiologisk regi baseret på vurdering af hjertesygdommens sværhedsgrad og om den er velbehandlet.

Rekommandationer:

  • En baseline CVD risikostratificering i form af anamnese inkl. kardielle symptomer.
  • 12-afledningers EKG anbefales som en del af baseline risikostratificering. Et abnormt EKG bør konfereres med kardiolog forud for henvisning. Hvor QTc monitorering er nødvendig, anbefales Fridericias formel (QTcF).
  • Måling af BNP/NT-proBNP, cTn anbefales, hvor der planlægges måling af disse biomarkører under onkologisk behandling for at detektere kardiotoksicitet.

41.3 Forebyggelse og monitorering under kræftbehandling

Kardiovaskulær sygdom (CVD) og kræft deler modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer. Det anbefales at optimere livsstilsrelaterede kardiovaskulære risikofaktorer, og korrigere arteriel hypertension, DM og dyslipidæmi, samt underliggende CVD og modificerbare komorbiditeter.

Rekommandationer:

41.3.1 Kardiovaskulær monitorering under kræftbehandling

I det følgende omtales monitorering af kardiotoksicitet ved konkrete typer af kræftbehandling. For mere udførlig beskrivelse henvises til de europæiske guidelines med danske endorsements.

Tabel 41.2: Anbefalede undersøgelser ved specifikke antineoplastiske præparater (se nedenstående for uddybende bemærkninger om specifikke risikogrupper)
 Baseline Hver 3. månedEfter 1. års behandlingHver 6-12 måneder
Antracyklin  LVEF-vurdering ved planlagt behandling med max kumulativ dosis      
HER2-targeteret behandling LVEF-vurdering  LVEF-vurdering ved neoadjuvant eller adjuvant HER2-targeteret
behandling og ved metastatisk HER2-positiv sygdom
  Kan reduceres til hver 6. måned
under fremtidig behandling 
Flouropyrimidin

LVEF-vurdering ved tidligere symptomatisk CVD.
Hvis LVEF vurdering tidligere foretaget og stabil CVD skal us. ikke gentages

     
VGEF-hæmmere Måling af blodtryk (bevacizumab eller ramucirumab).
Gentages ved hvert klinisk besøg
     
BTK-hæmmere Måling af blodtryk. Gentages ved hvert klinisk besøg      
BCR-ABL TKI

Objektiv undersøgelse, EKG, blodtryk, lipidprofil og HBA1c-måling ved
anden- eller tredje generations BCR-ABL TKI

For nilotinib og ponatinib baseline undersøgelser   For nilotinib og ponatinib baseline undersøgelser
ICI  EKG, BNP/NT-proBNP og cTn (biomarkører gentages de første 3-4 cyklusser) EKG, BNP/NT-proBNP og cTn   EKG, BNP/NT-proBNP og cTn hver 6. måned
PI Måling af blodtryk. Gentages ved hvert klinisk besøg      
ADT  Vurdering af kardiovaskulær risiko og estimering af 10 års risiko for
CVD med SCORE2/SCORE2-OP til patienter uden tidligere CVD
    Årlig vurdering af kardiovaskulær risiko
ALK- og EGFR-hæmmere Vurdering af kardiovaskulæ risiko      
CAR-T og TIL  EKG, BNP/NT-proBNP og cTn      
HSCT Kardiovaskulær risikovurdering og LVEF-vurdering Kardiovaskulær risikovurdering (ikke ved 9 måneder)   Årlig kardiovaskulær risikovurdering
HER2 = Human epidermal receptor 2 targeteret behandling, VEGF = Vaskulære endothel vækstfaktor, BTK = Bruton tyrosin kinase hæmmere, BCR-ABL TKI = Multitargeterede kinase hæmmere targeterende BCR-ABL, PI = Proteasomhæmmere,
RAF = Rapidt accelererende fibrosarkom hæmmere, MEK = Mitogenaktiveret extracellulær signal-reguleret kinase hæmmere, ICI = Immun checkpoint inhibitor, ADT = Androgen deprivation terapi, ALK = Anaplastisk lymfom kinase hæmmere,
EGFR = Epidermal growth factor receptor hæmmere, CAR-T = Chimerie antigen receptor-T-cellebehandling, TIL = Tumour-infiltrating lymphocytes behandling

Antracyklin behandling

Antracyklin-induceret kardiel dysfunktion, er en dosisafhængig og akkumulerende proces med variabel præsentation, med eller uden symptomer.

Rekommandationer:

  • hos patienter som vurderes værende i meget høj risiko, kan repetitiv LVEF-vurdering overvejes (især hos børn/unge, patienter med kendt CVD eller høj dosis af antracyklin).

Human epidermal receptor 2 (HER2) targeteret behandling

HER2-targeteret behandling kan lede til venstre ventrikel dysfunktion hos op til 15–20% af patienterne.

Rekommandationer:

  • ved metastatisk HER2-positiv sygdom kan overvågningen reduceres til hver 6. måned efter det første års behandling, hvis patienten forbliver uden kardiovaskulær toksicitet.

Fluoropyrimidin behandling

Fluoropyrimidin-induceret kardiotoksicitet kan give anledning til angina pectoris, iskæmi-relaterede EKG-abnormaliteter, hypertension, Takotsubo-syndrom og myokardieinfarkt. Der ses sjældnere forekomst af myokardit, rytmeforstyrrelser og perifer arteriel toksicitet (Raynaud's fænomen og iskæmisk stroke).

Rekommandationer:

  • Baseline vurdering af kardiovaskulær risiko, herunder lipidprofil, HbA1c-måling og SCORE2/SCORE2-OP eller tilsvarende kan overvejes før opstart af behandling mhp. optimal behandling af kardiovaskulære risikofaktorer.

Vaskulære endothel vækstfaktor (VEGF) hæmmere

Anvendelse er associeret hypertension, hjertesvigt, forlængelse af QTc og akutte vaskulære events. Hypertension er den mest rapporterede bivirkning, og kan opstå inden for timer eller dage, er dosisafhængig og reversibel ved ophør af behandling. Akutte arterielle events (aortadissektion, stroke, arteriel trombose, AKS, vasospasme) og venøs tromboemboli kan også komplicere behandlingen.

Rekommandationer:

  • overvågning QTc månedligt de første 3 måneder og derefter hver 3-6 måneder, hos patienter med moderat eller høj risiko for forlænget QTc.

Multitargeterede kinase hæmmere targeterende BCR-ABL (BCR-ABL TKI)

Toksiciteter relateret til BCR-ABL TKI er unikke for hvert præparat. Dasatinib er associeret med pulmonal hypertension, hjertesvigt og pleurale og perikardiale effusioner, mens nilotinib og ponatinib generelt er forbundet med vaskulære events. Anden generations BCR-ABL TKI-behandling kan føre til forlænget QTc. Risikoen for kardiotoksicitet er højere hos patienter >65 år, patienter med diabetes mellitus, hypertension eller eksisterende koronarsygdom.

Bruton tyrosin kinase (BTK) hæmmere

Ibrutinib er forbundet med blødningstendens, infektioner og en øget risiko for hypertension, atrieflimren og hjertesvigt. Ibrutinib kan også forårsage ventrikulære rytmeforstyrrelser uden at forlænge QT.

Rekommandationer:

  • ekkokardiografi anbefales hos alle patienter, der udvikler atrieflimren under behandling med BTK-hæmmer.
  • opportunistisk screening for atrieflimren ved at tage pulsen anbefales ved hvert klinisk besøg under behandling med BTK-hæmmer. EKG kun ved klinisk mistanke.

Myelomatose behandling
Denne gruppe omfatter immunmodulerende lægemidler (IMiD), dexamethason, proteasomhæmmere (PI) og monoklonale antistoffer (f.eks. daratumumab). PI er associeret med hypertension, hjertesvigt, akut koronarsyndrom, rytmeforstyrrelser, pulmonal hypertension og tromboemboliske events. Patienter med myelomatose er i øget risiko for venøs tromboemboli (VTE), især ved kombinationsterapi med PI og iMiD.

Rekommandationer:

  • måling af BNP/NT-proBNP anbefales før opstart af PI-behandling hos patienter, som vurderes værende i høj kardiovaskulær? risiko.
  • måling af BNP/NT-proBNP og cTn ved baseline og hver 3-6 måneder anbefales hos patienter med amyloid letkæde kardiel amyloidose (AL-CA).
  • terapeutiske doser af LMWH anbefales til patienter med myelomatose med tidligere VTE.
  • profylaktiske doser af LMWH anbefales til patienter med myelomatose med risikofaktorer for VTE (med undtagelse af tidligere VTE) i mindst de første 6 måneder af behandlingen.

Risikofaktorer for VTE events hos patienter med myelomatose

Tabel 41.3: Risikofaktorer for VTE events hos patienter med myelomatose
Patient-relaterede risikofaktorerMyelomatose-relaterede risikofaktorer
Tidligere VTE Advanceret sygdomsstadie
Akut infektion Erytropoietin-stimulerende lægemidler
Autoimmun sygdom Høje doser af Dexamethason
Centralt venekateter Hyperviskositetssyndrom
Kronisk nyresygdom Thalidomid/lenalidomid/ponalidomid
Rygning  
CVD  
Diabetes Mellitus  
Generel kirurgi  
Arvelig trombofili  
Immobilisation, kirurgi, traume  
Fedme (BMI >30 kg/m2)  

Rapidt accelererende fibrosarkom (RAF) hæmmere og mitogen-aktiveret extracellulær signal-reguleret kinase (MEK) hæmmere.

Hypertension, lungeemboli og kardiel dysfunktion er associeret med alle kombinationer af RAF- og MEK-hæmmere. QTc-forlængelse er associeret til samtidig administration af cobimetinib og vemurafenib. Behandling med RAF-hæmmer alene eller i kombination med en MEK-hæmmer er forbundet med en øget risiko for myokardieinfarkt og atrieflimren.

Rekommandationer:

  • måling af blodtryk anbefales ved hvert klinisk besøg i de første 3 måneder af behandlingen og derefter månedligt.
  • hos patienter behandlet med cobimetinib/vemurafenib, anbefales EKG efter 2 og 4 uger efter opstart af behandling og hvert 3. måned derefter.

Immun checkpoint inhibitor (ICI)/Immunterapi

ICI-relateret kardiotoksicitet kan give fulminant myokarditis, perimyokarditis, kardiel dysfunktion eller myokardieinfarkt. Anden kardiotoksicitet under ICI-behandling inkluderer AV-blok, supraventrikulære og ventrikulære rytmeforstyrrelser, pludselig død, Takotsubo-lignende syndrom, non-inflammatorisk hjertesvigt, hyperkolesterolæmi, perikarditis, perikardiel effusion, iskæmisk stroke og VTE.

Rekommandationer:

  • opfølgende kardiovaskulær vurdering anbefales kun ved symptomer eller EKG-forandringer.
  • såfremt der lokalt foretages rutinemålinger af koronarmarkører, kan en signifikant øgning støtte beslutning om behov for kardiovaskulær vurdering.

Androgen deprivation terapi (ADT) for prostatakræft

De vigtigste ADT-relaterede kardiotoksiciteter, er hypertension, DM, iskæmisk hjertesygdom og kardiel dysfunktion. EKG-monitorering og korrektion af udløsende faktorer, anbefales under behandling af prostatakræft, hvis baseline QTc-intervallet er forlænget.

Rekommandationer:

  • baseline og serielle EKG'er anbefales hos patienter med risiko for QTc-forlængelse under ADT-behandling.

Cyclin-dependent kinase (CDK) 4/6 hæmmere

CDK 4/6 hæmmere er vist associeret med QTc-forlængelse, især ved behandling med ribociclib. Hos patienter, der allerede har eller er i øget risiko for at udvikle QTc-forlængelse, bør risici og fordele af behandling med ribociclib diskuteres på MDT. Anvendelse af ribociclib i kombination med lægemidler med kendt QTc-forlængende effekt og/eller CYP3A hæmmere bør helt undgås.

Rekommandationer:

  • QTc-monitoring anbefales ved baseline og efter 14 og 28 dage hos patienter i behandling med ribociclib.
  • QTc-monitoring anbefales hos patienter i behandling med ribociclib i forbindelse med øgning af dosis.

Anaplastisk lymfom kinase (ALK) hæmmere og epidermal growth factor receptor (EGFR) hæmmere

ALK-hæmmere kan forårsage sinus bradykardi, AV-blok, QTc-forlængelse, hypertension, hyperglykæmi og dyslipidæmi. AKS og hjertesvigt er også beskrevet ved behandling med crizotinib, omend sjældent forekommende. EGFR-hæmmeren, Osimertinib, er associeret med en øget risiko for QTc-forlængelse, atrieflimren, VTE, venstre ventrikel dysfunktion og hjertesvigt.

Rekommandationer:

  • baseline LVEF-vurdering kun ved symptomer og abnormt EKG

Chimeric antigen receptor-T-cellebehandling (CAR-T) og tumour-infiltrating lymphocytes (TIL) behandling

Kardiotoksiske komplikationer relateret til CAR-T inkluderer venstre ventrikel dysfunktion, hjertesvigt, arytmi, perikardial hævelse, Takotsubo syndrom og hjertestop. Disse komplikationer er oftest forbundet med forekomsten af​​ cytokin frigivelse syndrom (CRS). CRS bør mistænkes, når en patient udvikler feber, med eller uden takykardi, takypnø, hypotension, hypoxi og/eller anden organdysfunktion timer til dage efter behandlingen. TIL-behandling er relateret til direkte myokardiel og vaskulær toksicitet.

Rekommandationer:

  • baseline LVEF vurdering er ikke obligat ved fravær af symptomer og normalt EKG.
  • måling af BNP/NT-proBNP, cTn og ekkokardiografi anbefales for patienter, der udvikler CRS med feber OG hypotension OG/ELLER hypoxi med behov for minimum low-flow nasalt ilttilskud.

41.3.2 Stråleterapi

Radioterapi er en lokal behandling og direkte stråleskade forekommer kun i det bestrålede område. Risikoen for kardiotoksicitet afhænger af hvilken dosis hjertet får og hvilke dele af hjertet, der rammes. Analyser af store patientmaterialer finder en excess relative risk (ERR) for hjertesygdom på 0,10 per Gy og for hjertedød på 0,08 per Gy. Komplikationerne omfatter skader både på peri-, endo- og myokardium samt koronarkarrene med udvikling af fibrose eller småkarsskade.

Stråleskaderne manifesterer sig ofte som

  • iskæmisk hjertesygdom (ofte >10 år efter endt behandling).
  • hjerteklapsygdom (oftest aortastenose) (ofte >10 år efter endt behandling).
  • perikarditis (kan forekomme subakut under strålebehandlingen) med risiko for udvikling til constrictio cordis som senfølge.
  • ledningsforstyrrelser med risiko for udvikling af arytmier (sjældent med vor tids strålebehandling og ofte >10 år efter endt behandling).

Stråleinduceret hjertesygdom ses hyppigst efter strålebehandlet brystkræft, lunge- og lungehindekræft, spiserørskræft, kræft i thymus, lymfomer med mediastinal involvering, samt medulloblastom behandlet med total cranio-spinal strålebehandling.

Risikofaktorer omfatter bl.a.

  • stråledosis (total dosis >35 Gy / >2Gy /dag)
  • strålefeltets størrelse og retning (nær hjertet)
  • tumor tæt ved hjertet
  • ung alder på behandlings tidspunkt og samtidig behandling med kardiotoksisk kemoterapi (især antracyklin)

Stråleinduceret hjerteskade forebygges ved anvendelse af moderne avanceret stråleteknik, hvorved hjertedosis kan holdes på et minimum, medmindre svulsten ligger helt tæt op mod hjertet.  Den samlede stråledosis holdes så lavt som muligt, og der gives små enkeltfraktioner. Stråleinduceret kardiotoksicitet accelererer eksisterende hjertesygdom, og derfor anbefales tæt kontrol og optimering af modificerbare kardiovaskulære risikofaktorer for CVD før og efter stråleterapi.

41.3.3 Hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT)

I den tidlige fase efter HSCT (inden for 100 dage) er den mest almindelige kardiovaskulære event atrieflimren, selvom nogle patienter kan opleve hjertesvigt, hypertension, hypotension, perikardiel effusion eller VTE. Senere toksiciteter inkluderer DM, dyslipidæmi, metabolisk syndrom, hypertension, hjertesvigt, koronarsygdom, ledningsforstyrrelser og perikardiel effusion. Akut graft vs. host sygdom er associeret med trombose og inflammatorisk myokardieskade (myokarditis, hjertesvigt, ledningsforstyrrelser, arytmi og perikardiel effusion). 

41.3.4 Andre onkologiske behandlingstyper

Andre typer af onkologisk behandling kan også udløse klinisk relevante kardiotoksiske events. Cyclophosphamid (høje doser >140 mg/kg), cisplatin, ifosfamid og taxaner (paclitaxel og docetaxel) kan forårsage myokardiel dysfunktion og hjertesvigt. Ved platinbaseret kemoterapi ses vaskulær sygdom (vasospasme, myokardieinfarkt og venøs og arteriel trombose). Livsstilsinterventioner og tæt overvågning af kardiovaskulære risikofaktorer anbefales under og efter behandlingen.

41.4 Diagnosticering og håndtering af akutte og subakutte kardiovaskulære toksiciteter under kræftbehandling

I det følgende omtales diagnosticering og behandling af kardiotoksicitet ved konkrete typer af kræftbehandling.

41.4.1 Antracyklin behandling

Relaterer sig til systolisk dysfunktion af venstre ventrikel, som kan vise sig klinisk eller konstateres hos asymptomatiske patienter ved follow-up undersøgelser i forløbet.

Konkrete rekommandationer:

Ved antracyklin induceret symptomatisk systolisk dysfunktion

  • patienten tilbydes hjertesvigtsbehandling – se Kapitel 3: Kronisk hjertesvigt.
  • antracyklin behandling stoppes hos pt. med svær systolisk dysfunktion
  • antracyklin behandling pauseres hos pt. med moderat systolisk dysfunktion. Beslutning om genopstart af behandling besluttes individuelt på MDT konference.
  • patienter med mild systolisk dysfunktion diskuteres på MDT konference mhp. fortsættelse eller pausering af antracyklin behandling.

Ved Antracyklin induceret asymptomatisk systolisk dysfunktion

  • pausering og hjertesvigtsbehandling hos patienter med moderat-svær systolisk dysfunktion.
  • beslutning om genopstart af behandling diskuteres på MDT konference.
  • fortsættelse af behandling hos asymptomatiske patienter med mild systolisk dysfunktion bør vurderes individuelt.

Der anbefales tæt kardiel monitorering, f.eks. hver anden serie, ved genopstart af antracyklin behandling hos patienter med antracyklin induceret systolisk dysfunktion.

41.4.2 Human epidermal receptor 2 behandling (HER-2)

Relaterer sig til systolisk dysfunktion af venstre ventrikel.

Konkrete rekommandationer:

HER-2 induceret symptomatisk systolisk dysfunktion

  • patienten tilbydes hjertesvigtsbehandling – se Kapitel 5: Kronisk Hjertesvigt og Kapitel 8: Myokardiesygedomme.
  • HER-2 behandling pauseres hos pt. med moderat-svær systolisk dysfunktion. Beslutning om genopstart diskuteres på MDT konference efter bedring i den systolisk funktion og ingen symptomer.
  • patienter med mild systolisk dysfunktion tilbydes hjertesvigtsbehandling og diskuteres på MDT mhp. fortsættelse eller pausering af HER-2 behandling.

HER-2 induceret asymptomatisk systolisk dysfunktion

  • HER-2 behandling pauseres og hjertesvigtsbehandling opstartes hos pt. med svær systolisk dysfunktion. Beslutning om genopstart diskuteres på MDT konference.
  • HER-2 behandling fortsættes under tættere monitorering, f.eks. hver anden cyklus, i tilfælde af mild systolisk dysfunktion (LVEF>50%).

Der anbefales tæt kardiel monitorering ved genopstart af HER-2 behandling hos patienter med nuværende eller tidligere HER-2 induceret systolisk dysfunktion.

41.4.3 Immun checkpoint inhibitor (ICI)/immunterapi

Relaterer sig til myokarditis, som er en sjælden men alvorlig komplikation med en høj mortalitet.

Myokarditis ses hyppigst i begyndelsen af behandlingsforløbet men sene tilfælde forekommer også.

Udredning i henhold til Kapitel 8: Myokardiesygdomme, Afsnit 8.6 Myokarditis. Andre immunterapi relaterede toxiciteter er beskrevet i ovenstående afsnit 3.

Konkrete rekommandationer:

  • ved mistænkt ICI myokarditis pauseres immunterapi indtil diagnosen er afklaret ved EKG, troponin og billeddiagnostik (ekkokardiografi/hjerte-MR)
  • afbrydelse af immunterapi anbefales ved ICI myokarditis.
  • patienter med symptomatisk ICI myokarditis bør i den akutte fase indlægges i telemetri pga. risiko for AV-blok og takyarytmi.
  • tidlig opstart af behandling med højdosis i.v. steroid (f.eks. som pulsbehandling methylprednisolon 500-1000 mgx1 dgl. i minimum 3 dage) når ICI myokarditis bekræftes (skift til p.o. kortikosteroid kan overvejes ved klinisk bedring).
  • fortsat behandling med højdosis steroid indtil resolution af symptomer, systolisk funktion, arytmier og troponin.
  • i tilfælde af fulminant myokarditis indlæggelse på intensiv afdeling, højdosis i.v. steroid og optimal kardiel understøttende behandling inkl. evt. mekanisk cirkulatorisk støtte.
  • hos patienter med tidligere ukompliceret ICI relateret myokarditis anbefales genopstart af immunterapi diskuteret på MDT konference.

På grund af den alvorlige prognose ved ICI relateret myokarditis anbefales på lav tærskel henvendelse til kardio-onkologisk center ved mistanke om eller konfirmeret tilfælde af ICI myokarditis.

41.4.4 Takotsubo syndrom

Malign sygdom og stress i forbindelse hermed samt visse onkologiske behandlinger (5-FU, ICI, VEGFi) er erkendte prædisponerende faktorer/triggere for Takotsubo syndrom.

Udredning af Takotsubo syndrom hos en patient med malign sygdom består af EKG og TTE, biomarkører. Indikation for hjerte-MR vurderes individuelt. Der anbefales hjerte-CT eller KAG for at udelukke koronarsygdom.

Det anbefales at pausere evt. udløsende onkologisk behandling og at undgå QT prolongerende medikamina i den akutte fase af Takotsubo syndrom. Steroid behandling overvejes ved ICI-relateret Takotsubo syndrom.

Genopstart af evt. udløsende onkologisk behandling diskuteres på MDT konference inkl. plan for overvågning af den kardielle funktion.

41.4.5 Koronarsygdom - AKS

Diagnose af AKS vurderes i henhold til Kapitel 1: Akut koronart syndrom. Da præsentationen kan være asymptomatisk, kræves øget opmærksomhed hos patienter med malign sygdom i høj kardiovaskulær risiko i behandling med potentielt vaskulære kardiotoksiske præparater.

Varetagelsen af AKS hos patienter med malign sygdom kan være vanskeliggjort som følge af frailty, øget blødningsrisiko, trombocytopeni, øget tromboserisiko og behov for fremtidige invasive diagnostiske eller terapeutiske procedurer. Det anbefales at tilstræbe en individualiseret behandlingsplan under hensyntagen til kræftstatus, prognose og patientpræferencer.

Konkrete rekommandationer

  • invasiv strategi anbefales hos patienter med STEMI og høj-risiko AKS med forventet livslængde>6 mdr.
  • midlertidigt ophør med kræftbehandling anbefales ved mistanke om at denne er medvirkende faktor til AKS.
  • indikationen for trombocythæmmer vurderes individuelt under hensyntagen til genese.

I tilfælde af AKS som følge af kræftbehandling bør genopstart diskuteres på MDT konference.

I tilfælde af (mistanke om) AKS som følge af vasospasme (ofte 5-FU behandling) og mangel på ligeværdig alternativ behandling, kan den onkologiske behandling foregå under indlæggelse til telemetri efter udelukkelse af iskæmisk hjertesygdom og opstart af profylaktisk behandling (langtidsvirkende nitrater eller calciumantagonister).

41.4.6 Koronarsygdom – kronisk koronart syndrom

Varetagelse af kronisk koronart syndrom i henhold til Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom. Som for AKS bør for trombocythæmmerbehandling vurderes individuelt, herunder evt. PCI.

41.4.7 Hjerteklapsygdom

Varetages i henhold til Kapitel 6: Hjerteklapsygdom idet prognose og patientpræferencer tages i betragtning.

Kendt hjerteklapsygdom er associeret med øget risiko for kardiel komplikation ved kræftbehandling, herunder ved kræftkirurgi. Hos patienter med svær hjerteklapsygdom kan MDT konference forud for onkologisk behandling være nødvendig mhp. kardiel behandlingsplan. Generelt vil der være et behandlingstilbud til patienter med forventet restlevetid >1 år.

41.4.8 Kardiel arytmi - atrieflimren

Mange medicinske kræftbehandlinger er associeret med en øget risiko for atrieflimren. Atrieflimren er associeret med øget risiko for tromboemboli, blødning og hjertesvigt hos patienter med malign sygdom, foruden øget mortalitetsrisiko og højere frekvens af alvorlig blødning inkl. intrakraniel blødning.

Behandling af atrieflimren følger Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, dog opmærksomhed på at CHA2DS2-VASC risikostratificering formentlig underestimerer den faktiske risiko for tromboemboli og derfor gælder at blødningsrisiko, co-morbiditet og prognose må medtages i vurderingen af AK-behandling.

Konkrete rekommandationer

  • langvarig AK behandling anbefales i tilfælde af CHA2DS2-VASC ≥2 (mænd) eller ≥3 (kvinder), under hensyntagen til blødningsrisiko
  • valg af DOAC som AK-behandling bør tage hensyn til mulig betydende lægemiddel-interaktion med kræftbehandling.
  • trombocythæmmer behandling eller LMWH i profylaktisk dosis anbefales ikke.

41.4.9 Lang QT-syndrom og ventrikulære arytmier

Ventrikulær arytmi behandles i henhold til Kapitel 18:Ventrikulær arytmi. Særlig opmærksomhed kræves på mulige interaktion mellem anti-arytmisk og medicinsk kræftbehandling. Betablokker vil ofte være foretrukken første valg behandling, især i tilfælde af nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel. Amiodaron bør overvejes i tilfælde af strukturel hjertesygdom eller hæmodynamisk instabilitet.

Konkrete rekommandationer:

  • QTc beregning anbefales foretaget med Fridericias formel.
  • ophør med QTc forlængende kræftbehandling anbefales hos patienter, der udvikler TdP eller sustained VT under behandling.
  • pausering med QTc-forlængende medicinsk kræftbehandling anbefales hos patienter der QTcF≥500 ms og dgl. EKG tages indtil resolution af QT-forlængelse.
  • pausering af QT forlængende stoffer, korrektion af elektrolytforstyrrelser og andre risikofaktorer (www.crediblemed.org) hos pt. der udvikler QTcF≥500 ms
  • ugentlig EKG anbefales hos asymptomatiske patienter der behandles med QTc forlængende terapi og udvikler QTcF på 480-500 ms.
  • 12-afledningers EKG anbefales efter dosisøgning af potentielle QTc forlængende farmaka.
  • genopstart af QTc forlængende terapi hos pt. der har udviklet signifikant QTc forlængelse diskuteres på MDT konference. mhp. mulighed for alternativ behandling, reduceret dosering og monitorering af EKG i tilfælde af genopstart.

Implanterbar-kardioverter defibrillator (ICD) overvejes hos patienter med en forventet restlevetid på mere end 1 år, især hos patienter genoplivet efter hjertestop.

41.4.10 Hypertension

Hypertension hos patienter med malign sygdom kan være relateret til kræftbehandling (ofte VEGFi, TKI), anden medicinsk behandling (steroid, NSAID) samt faktorer som stress, smerter, nyrepåvirkning m.m.

Behandling i henhold til Kapitel 27:Hypertension. Pausering af kræftbehandling vurderes individuelt.

41.4.11 Venøs tromboemboli (VTE)

VTE hos kræftpatienter er hyppig og udgør ca. 30 % af alle VTE-tilfælde. Der henvises til Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose for rekommandationer vedr. behandling.

41.4.12 Pulmonal hypertension (PAH)

Flere medicinske kræftbehandlinger er associeret med PAH. Diagnostik og behandling i henhold til Kapitel 13: Pulmonal hypertension.

41.4.13 Perikardiesygdom

Perikarditis og perikardieeffusion kan være relateret til en række forskellige kræftbehandlinger and thorakal strålebehandling. Diagnostisk og behandling i henhold til Kapitel 9: Perikardiesygdomme.

41.6 Opfølgning og kroniske kardiovaskulære komplikationer efter kræftbehandling

41.6.1 Baggrund

Den bedre overlevelse blandt kræftpatienter har betydet en stigning i incidensen af kroniske kardiovaskulære komplikationer opstået på baggrund af kræftbehandling. Følgende højrisiko tilstande er defineret som risikofaktorer for fremtidig kardiovaskulær sygdom hos patienter med afsluttet kræftbehandling:

  • behandling med doxorubicin (eller doxorubicin ækvivalent) ³ 250 mg/m2, mediastinal bestråling >15 GY samt høj risiko hæmatopoietisk stamcelletransplantations patienter.
  • moderat eller svær kardiotoksicitet udviklet under antineoplastisk behandling.
  • nye kardiovaskulære symptomer og nye asymptomatiske abnormiteter fundet ved ekkokardiografi og/eller biomarkører efter afsluttet kræftbehandling.

På baggrund af ovenstående er der en række anbefalinger om kardiovaskulær opfølgning efter endt antineoplastisk behandling.

41.6.2 Opfølgning efter afsluttet kardiotoksisk kræftbehandling

Hos patienter, hvor langtidsprognosen vurderes god efter afsluttet kardiotoksisk kræftbehandling, gælder en række anbefalinger for de første 12 måneder:

Patientuddannelse

  • at uddanne patienter i en sund livsstil samt at understøtte udviklingen af denne.
  • at uddanne patienter således, at de kan identificere tidlige tegn og symptomer på kardiovaskulær sygdom.

Kliniske kontroller

  • vurdering af kardiovaskulære risikofaktorer anbefales det første år efter afsluttet kræftbehandling.
  • opfølgning med EKG i tilfælde af udviklet QT-forlængelse eller LQTS under kræftbehandling.

Kardiovaskulær farmakoterapi

  • ved afsluttet kræftbehandling anbefales en gennemgang af præparater opstartet i forbindelse med kardiotoksicitet eller som forebyggende tiltag.
  • ved seponering af præparater opstartet i forbindelse med kardiotoksicitet anbefales opfølgning med ekkokardiografi samt biomarkører for at sikre fortsat remission af den kardiovaskulære tilstand.
  • for patienter, der under kræftbehandling har udviklet kardiel dysfunktion, og hvor LV-funktion ikke er normaliseret under behandling, anbefales langvarig behandling.
  • for patienter, der under kræftbehandling, har udviklet moderat til svær kardiel dysfunktion anbefales langvarig fastholdelse af denne behandling på trods af remission.

41.6.3 Langtidsopfølgning og kronisk kardiovaskulære komplikationer

41.6.3.1 Specielle forhold vedrørende kræftoverlevere i barndom/ungdom

Kardiotoksicitet på baggrund af behandling med antracykliner, mitoxantrone og/eller mediastinal stråling kan udover kardiel dysfunktion, manifestere sig som klapsygdom, koronar sygdom, arytmier, autonom dysfunktion, perikardiesygdom og præmatur kardiovaskulær død. Manifestationer og risiko afhænger af den kumulerede dosis af såvel antracykliner og mediastinal bestråling. For denne gruppe patienter anbefales:

  • årlig kontrol af kardiovaskulære risikofaktorer (kost, rygning, alkohol, motion, dyslipidæmi, hypertension og diabetes).
  • en gennemgang af kardiovaskulær status i form af blodtryk, lipider, faste glukose, HbA1c, EKG og ekkokardiografi forud for graviditet eller senest i 1. trimester.

41.6.3.2 Myokardie dysfunktion og hjertesvigt

Behandling af hjertesvigt hos patienter med tidligere kræft følger nuværende retningslinjer (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt)

41.6.3.3 Koronarsygdom

Stråleterapi øger risikoen for både accelereret aterosklerose og stråleinduceret vaskulopati. Latenstiden varierer fra et par år til flere årtier afhængig af alder samt eksisterende aterosklerose forud for stråling. Ved mediastinal bestråling påvirkes hyppigst proksimale LAD og/eller RCA samt LIMA og RIMA.

Vaskulopatierne vil manifestere sig som svære, diffuse, lange, glatte og koncentriske angiografiske læsioner. Der er desuden påvist nedsat vævsheling i bestrålede områder.

41.6.3.4 Hjerteklapsygdom

Hjerteklapsygdom opstår typisk mere end 10 år efter afsluttet kræftbehandling. Mediastinal bestråling (typisk høje doser) er den største risikofaktor for stenose og/eller insufficiens blandt patienter med tidligere kræft. Op mod 40% af patienter med høj-dosis mediastinal bestråling får insufficiens, men under 10% får betydende hjerteklapsygdom. Behandling i henhold til Kapitel 6: Hjerteklapsygdom.

41.6.3.5 Perikardiesygdom

Risikoen for perikardiel komplikation i form af perikarditis efter brug af antracykliner, cyklosporin, cytarabin og bleomycin er ukendt, men menes at være lav. Langvarig dasatinib behandling er associeret med perikardieeffusion. Stråle-induceret kronisk perikardiesygdom kan opstå måneder til flere årtier efter, hvoraf constrictio cordis er den alvorligste. Ekkokardiografi anbefales som den primære diagnostisk modalitet. Se i øvrigt Kapitel 9: Perikardiesygdomme.

41.7 Særlige patientgrupper

41.7.1 Kardielle tumorer

Der henvises til Kapitel 10: Hjertetumorer.

41.7.2 Gravide patienter med malign sygdom

Gravide med malign sygdom udgør ca. 50-60 patienter om året i Danmark og følges på centre med højt specialiserede obstetrisk og onkologisk/hæmatologisk funktion.

Kardiel vurdering inkl. EKG og ekkokardiografi anbefales før potentielt kardiotoksisk kræftbehandling, samt hver til hver anden måned under behandlingsforløbet. Ekkokardiografien skal tolkes ud fra de fysiologiske ændringer i hæmodynamikken under graviditet. Der henvises til Kapitel 31: Graviditet og hjertesygdom

Der anbefales en multidisciplinær tilgang til disse patientforløb.

Venøs tromboembolisme og lungeemboli behandles som hos andre gravide med LMH. . Se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose og Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling.

41.7.3 Carcinoid klapsygdom

Carcinoid syndrom opstår på baggrund af primært neuroendokrine tumorer, som bl.a. producerer serotonin. Kardiel involvering kan være højresidig klapsygdom, sjældnere venstresidig klapsygdom, perikardieeksudat og kardielle metastaser. Coronar spasmer samt atriale og ventrikulære takyarytmier ses meget sjældent.

Patienter med carcinoid syndrom og kliniske tegn på kardiel involvering og/eller forhøjet pro-BNP bør udredes med ekkokardiografi. Beslutning om evt. operativ behandling hos patienter med forventet lang restlevetid bør diskuteres på MDT konference. Se i øvrigt Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, Afsnit 6.6 Højresidig klapsygdom.  

41.7.4 Letkæde amyloidose

Letkæde amyloidose (amyloid light-chain amyloidosis/AL amyloidose) er en myelodysplastisk systemisk aflejringssygdom, hvor der kan ses kardiel involvering. Ved mistanke screenes for frie lette kæder og M-komponent. Udredning og behandling foregår via det hæmatologiske speciale, men der bør udføres ekkokardiografi, evt. pro-BNP og troponin måling, samt udføres MR cor ved mistanke om kardiel involvering. Ved manglende diagnostisk afklaring kan myokardiebiopsi overvejes.

Ekkokardiografisk kan ses biventrikulær hypertrofi, ofte bevaret LVEF med restriktivt fyldningsmønster, nedsat GLS med bevaret funktion apikalt (apikal sparing) og dilaterede atrier.

EKG kan være med low voltage.

Letkæde amyloidose med hjerteinvolvering kan medføre biventrikulært hjertesvigt, ortostatisk hypotension, arytmier og øget risiko for arterielle og venøse tromber.

Se i øvrigt Kapitel 8: Myokardiesygdomme

41.7.5 Patienter med kardiel device

Stråleenergi har større betydning for udvikling af pacemakersvigt end stråledosis. Svigt af ICD er relativt sjældent forekommende (1,5-7 %), ikke varigt, og som regel er der tale om resetting af ICD’en til nominel setting under stråling. Oversense af støj under stråleterapi forekommer ligeledes meget sjældent. Håndtering af patienten med en pacemaker bør før og efter stråleterapi håndteres efter nedenstående figur:

Figur 41.1: Håndtering af patienter med pacemaker før og efter stråleterapi

figur41 1

RT= radiation therapy (stråling)

aOm muligt, hjemmemonitorering vælges frem for kontroller i pacemakerambulatoriet.

bHvis sidste kontrol er mere end 3 måneder gammel.

cÆndres til efter hver fraktion hvis der forekommer et reset.

Det anbefales således ikke at omplacere eller inaktivere devicen, placere magnet på ICD-enheden under strålebehandling, inaktivere anti-takykardi terapien eller anvende telemetri under behandling. Anvendt stråleenergi skal sættes i relation til risiko for devicesvigt og vurderes individuelt. Patienter med loop recorder kan modtage strålebehandling. Loop recordere skal aflæses før strålebehandling. Såfremt loop rekorderen er placeret direkte i strålefeltet, kan den eksplanteres.

 

Tidligere VTE
Akut infektion
Autoimmun sygdom
Centralt venekateter
Kronisk nyresygdom
Rygning
CVD
Diabetes Mellitus
Generel kirurgi
Arvelig trombofili
Immobilisation, kirurgi, traume
Fedme (BMI >30 kg/m2)
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK