5. Kronisk hjertesvigt

Revideret af DCS' arbejdsgruppe vedr. Hjertesvigt
Opdateret 04 jun 2020 17:00Visninger: 17868
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Nyt om behandlingsmål generelt (5.1) og for SGLT-2 inhibitor (5.5) samt nyt afsnit (5.11) om forløbsbeskrivelse ved hjertesvigtskontrol i almen praksis

5.1 Definition og generelt

Tilstand med vedvarende eller forbigående symptomer forenelig med hjertesvigt, oftest dyspnø, trætbarhed og/eller væskeretention og tegn på kardial dysfunktion i hvile; oftest i form af abnorm ekkokardiografi. Evt. bedring af symptomer ved specifik behandling.

Hjertesvigt har samme høje morbiditet, dødelighed, og lave livskvalitet som observeret hos patienter med visse cancerformer. Underbehandling medfører især forhøjet morbiditet og mortalitet, derfor efterstræbes iværksættelse af dokumenteret behandling som er vist enten at øge livskvaliteten og/eller reducere dødeligheden. Der søges at opnå nedenstående guidelinebaseret udredning og behandling (medicinsk behandling samt deviceterapi) samt at opnå kvalitetsstyring ved allerede opstillede kvalitetsindikatorer som angivet ved Dansk Hjertesvigt Database (DHD).

Behandlingsmålene er yderligere:

  • At afdække udløsende årsag til hjertesvigt (punkt 5.2)
  • Iværksættelse af genetisk -/familieudredning, hvis relevant (punkt 5.4)
  • At sikre afdækning og håndtering af komorbiditet med betydning for patientens hjertesvigt i samarbejde med relevante specialer/almen praksis (punkt 5.5-5.7)
  • At sikre relevant sygdomsindsigt hos patienten, således at optimal egenomsorg sikres samt at patienten er i stand til at henvende sig ved signifikant forværring af hjertesvigt (punkt 5.5.4 og 5.11)

5.2 Ætiologi

  • Iskæmisk hjertesygdom (hyppigst)
  • Hypertension
  • Idiopatisk dilateret kardiomyopati
  • Hjerteklapsygdom
  • Andet (f.eks. arytmi, alkohol, tidligere antineoplastika og stråleterapi (se DCS holdningspapir)

5.3 Inddeling

HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) er jvf ESC defineret som LVEF <40%, men i Dansk HjertesvigtsDatabase (DHD) anvendes EF ≤40% som kriterium for at give nedenstående specifikke hjertesvigtsbehandling ved HFrEF.

HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) betegner hjertesvigt med bevaret venstre ventrikel EF (EF: ≥50%). HFpEF omfatter en inhomogen gruppe patienter med kliniske tegn på hjertesvigt, bevaret EF og andre objektive tegn på kardiel abnormitet eller dysfunktion, f.eks. klapsygdom, atrieflimren, højresidig hjertesvigt, perikardiesygdom, venstre ventrikel hypertrofi, dilateret venstre atrium og diastolisk dysfunktion.

HFmrEF (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction) EF: 40-49%, omfatter ca. 10-20% af alle hjertesvigtspatienter. Behandlingstilbuddet ved HFpEF og HFmrEF er fortsat uafklaret, men patienter med tidligere HFrEF fortsætter behandling som ved HFrEF.

Den traditionelle inddeling i NYHA funktionsklasse har stadig stor betydning for prognose og behandlingsvalg.

NYHA klassifikation

NYHA I

Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer

NYHA II

Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer

NYHA III

Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer

NYHA IV

Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet


5.4 Udredning

Formålet med udredning er at afklare ætiologi, fastlægge hjertesvigtsygdommens sværhedsgrad, og planlægge farmakologisk og non-farmakologisk behandling samt vurdere prognose.

Henvisning ved mistænkt hjertesvigt.

Begrundet mistanke om hjertesvigt baseres på symptomer kombineret med kendt kardiovaskulær sygdom, diabetes eller et abnormt EKG (f.eks. atrieflimren, Q-takker, grenblok eller hypertrofi). Ved begrundet mistanke om hjertesvigt, henvises til ekkokardiografi på hospital eller hos praktiserende speciallæge i kardiologi. Det efterfølgende forløb omfatter tilknytning til Hjertesvigtklinik, udredning af baggrund for lidelsen samt iværksættelse af behandling (medikamentel, device). Henvisningen bør indeholde:

  • Anamnese med angivelse af sværhedsgraden af symptomer (NYHA klasse), objektive fund, oplysning om tidligere kardiovaskulær sygdom, EKG, thorax røntgen, lungefunktionsundersøgelse samt blodprøver (hæmoglobin, natrium, kalium og kreatinin, TSH, HbA1c/glukose og lipidprofil).
  • Medicinliste og hvorledes patienten kan kontaktes telefonisk.

Anamnese med særlig vægt på kardielle og non-kardielle årsager til hjertesvigt, symptomer på hjertesvigt og graden af funktionspåvirkning (NYHA funktionsklasse).

Objektiv undersøgelse

EKG tages altid, og røntgen af thorax sædvanligvis.

Kontrol af biokemi med hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, TSH, leverprøver, HBA1c/glukose og lipidprofil. Somme tider urat, karbamid, calcium, magnesium, og urinanalyse. Måling af BNP/NT-proBNP, jern, transferrin, ferritin og jernmætning (TSAT%) anbefales kun såfremt det får terapeutiske konsekvenser.

Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt, idet kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kriterium, og ved ekkokardiografi afklares ofte patogenesen til hjertesvigt. Ekkokardiografi skal ikke rutinemæssigt gentages, men som hovedregel altid ved uforklarede ændringer i det kliniske billede. Ekkokardiografi bør som hovedregel gentages efter at patienten er fuldt optitreret i ACE-hæmmer / angiotensin-receptor blokker (ARB), betablokker og mineralocorticoid receptor-antagonist (MRA), hvis der er overvejelser om yderligere terapi (ICD, CRT, angiotensin receptor neprilisyn inhibitor (ARNi) og SGLT-2 inhibitor). Transøsophageal ekkokardiografi er sædvanligvis udelukkende indiceret til afklaring af evt. klapsygdom.

BNP og NT-proBNP: Måling af natriuretisk peptid (NP) bør være let tilgængeligt for både kardiologiske ambulatorier og praktiserende læger.  Men rutinemæssig brug af natriuretiske peptider i ”blodprøve-pakke” anbefales ikke på hverken hospital, almen praksis eller ved screening. Selvom de natriuretiske peptider typisk er forhøjet ift køn og alder ved symptomatisk ubehandlet hjertesvigt, kan de også være forhøjet ved atrieflimren og nedsat nyrefunktion.

Ved begrundet mistanke om hjertesvigt anbefales derfor fortsat ekkokardiografi og kardiologisk vurdering i den akutte fase, uden brug af natriuretiske peptider. Dog kan natriuretisk peptid overvejes ved udredning af ikke-akutte patienter med en usikker (lav) risiko for hjertesvigt som et alternativ til en ekkokardiografi. For eksempel ved uspecifikke symptomer og/eller komorbiditet, og i den situation vil et normalt EKG kombineret med normal natriuretisk peptid (for køn og alder) afkræfte betydende kardiel dysfunktion.

Prognosen er forringet for patienter med natriuretisk peptid værdier over øvre normalgrænse for køn og alder. Flere studier har anvendt BNP >150 pg/ml [519 pmol/l] eller NT-pro-BNP >600 pg/ml  [71 pmol/l] som kriterium for opstart af ARNi og SGLT-2 inhibitor (se afsnit om farmakologisk behandling 5.5).

Supplerende undersøgelser har til overordnet formål at afklare ætiologi, prognose og comorbiditet/differentialdiagnostik.

Afklaring af iskæmisk hjertesygdom og sværhedsgraden heraf i form af myokardiescintigrafi, hjerte-CT eller koronararteriografi (se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom). Patienter med HFrEF og angina pectoris bør som hovedregel have foretaget koronararteriografi.

Holtermonitorering foretages ved mistanke om symptomgivende arytmier.

Lungefunktionsundersøgelse til afklaring af comorbiditet/differentialdiagnose.

MR scanning anbefales hvis der, efter ekkokardiografi, er usikkerhed om den kardielle funktion, ved mistanke om aflejringssygdomme og kan overvejes ved kardiomyopati eller ledsagende moderat-svær aortaklapinsufficiens.

Isotopundersøgelser: ventrikulografi kan anvendes hvis seriebestemmelse af EF er vigtig, men erstattes i tiltagende omfang af ekkokardiografi og MR scanning. Ved mistanke om transthyretin cardiac amyloidosis kan suppleres med 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD) skintigrafi (se Kapitel 8:  Myokardiesygdomme).

Højresidig hjertekaterisation og myokardiebiopsi udføres sædvanligvis kun hos mulige transplantationskandidater eller hvis andre undersøgelser har givet mistanke om aflejringssygdom/infiltrativ sygdom i myokardiet, samt differentialdiagnostisk eksempelvis ved mistanke om myokarditis.

Genetisk -/familieudredning ved familiære tilfælde af dilateret kardiomyopati, pludselig død eller familiær hyperkolesterolæmi. (se Kapitel 32:  arvelige hjertesygdomme)

5.5 Behandling

Målet for behandlingen af hjertesvigtspatienter er at reducere morbiditeten , mortaliteten og symptomer. Specifik behandling mod den udløsende årsag til hjertesvigtet bør altid tilstræbes. Nedenstående behandling gives til alle patienter med fortsat HFrEF trods optimal behandling af udløsende årsag.

Behandling med ACE-hæmmer/ARB/ARNi, betablokker, MRA og enkelte SGLT-2 inhibitorer har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt for patienter med HFrEF. Da hjertesvigtsygdommen har en prognose som maligne sygdomme, bør denne behandling søges opnået så hurtigt som muligt, fastholdt, og ikke reduceres eller seponeres, med mindre der er sikkert behov herfor.

Skemaet herunder demonstrerer i forsimplet form den farmakologiske og anden behandling af patienter med HFrEF i relation til sygdommens symptomgrad.

Tabel 5.1: Grov skitse af behandling ved symptomatisk HFrEF (for NYHA I gælder patienter som tidligere har været symptomatiske)

NYHA klasse

I

II

III

IV

ACE-hæmmer/ARB

 

 

 

 

ARNi (alternativ til ACE-hæmmer/ARB)+

 

 

 

 

Betablokker

 

 

 

 

Mineralocorticoid-receptor-antagonist

 

 

 

 

Anden diuretisk behandling

 

 

 

 

Ivabradin*

 

 

 

 

Digoxin

 

 

 

 

CRT

 

 

 

 

ICD

 

 

 

 

Inotropi

 

 

 

 

Hjertetransplantation

 

 

 

 


Gives hvis tåles

 

 

 

 

Kan overvejes

 

 

 

 

+ Angiotensin receptor og neprilysin inhibitor (ARNi) gives jf. kriterier angivet i afsnit 5.5.1

 *Ivabradin gives kun til patienter med sinusrytme og hjertefrekvens >70 slag/minut, se afsnit 5.5.1

5.5.1 Farmakologisk behandling af HFrEF

ACE-hæmmere og Angiotensin II receptor blokker (ARB)
ACE-hæmmere er basisbehandling for patienter med HFrEF og forbedrer overlevelsen uden at ændre nævneværdigt på symptomerne.

  • Behandlingen startes med langtidsvirkende præparat i lav dosis.
  • Halv dosis gives ved ortostatisk svimmelhed, systolisk blodtryk <100 mmHg, eGFR <30 og ved intensiv diuretisk behandling.
  • Oftest kan første dosis med fordel gives om aftenen, eventuelt efter kort (op til ét døgns) pause eller reduktion i dosis af diuretika.
  • Der optitreres til doser anvendt i de kliniske studier. Dosis fordobles med 1-2 ugers intervaller, men hurtigere hvis nyrefunktion og blodtryk tillader det.
  • Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter efter skøn.
  • En relativ stigning i kreatinin på 30% er forventelig, mens større stigninger (>50%) altid bør medføre afklaring af årsagen og eventuelt ophør eller dosisreduktion.

ACE-hæmning betragtes som en klasseeffekt, og alle ACE-hæmmere kan anvendes. Den bedste dokumentation for mortalitetsreduktion findes dog for enalapril, ramipril og trandalopril. Se nedenstående Tabel 5.2 for start- og måldoser for de mest almindelige ACE-hæmmere markedsført i Danmark.

 Tabel 5.2: Start- og måldoser for de almindeligste ACE-hæmmere markedsført i Danmark med indikationen HFrEF

 

Startdosis

Måldosis

Enalapril

2,5 mg x 2

10 mg x 2

Ramipril

1,25 mg x 2

5 mg x 2

Trandolapril

0,5 mg x 1

4 mg x 1

ARB gives til patienter, som under ACE-hæmmer behandling udvikler persisterende tør hoste uden anden forklaring (inkompensation) eller anden uacceptabel bivirkning.

  • Der optitreres til de angivne måldoser, som har mortalitets- og morbiditetsreducerende virkning.
  • ARB giver samme grad af nyrefunktionspåvirkning som ACE-hæmmere.
  • Behandlingen gives efter samme forholdsregler som for ACE-hæmmere.

Tabel 5.3 Start- og måldoser for ARB markedsført i Danmark med indikationen HFrEF

 

Startdosis

Måldosis

Candesartan

4 mg x 1

32 mg x 1

Valsartan

40 mg x 2

160 mg x 2

Losartan

25 mg x 1

150 mg x 1

Angiotensin Receptor og Neprilysin Inhibitor (ARNi)

ARNi præparatet Entresto består af en ARB (Valsartan) og en neprilysin inhibitor (Sacubitril) i et og samme molekyle. Sacubitril/valsartan givet i måldosis 200 mg (97/103 mg) x 2 er bedre end Enalapril 10 mg x 2 til at forebygge død og indlæggelse ved kronisk HFrEF.

ARNi overvejes ved HFrEF til de patienter, der er i de for patienten maksimalt tolerable doser af den basale hjertesvigtsbehandling.

Sacubitril/valsartan er da indiceret til patienter, der opfylder alle følgende kriterier:

  • Fortsat symptomatisk hjertesvigt (NYHA II-IV) med venstre ventrikel EF ≤35%
  • Systolisk blodtryk >95 mmHg
  • Patienter med hjertesvigt, som har BNP >150 pg/ml [519 pmol/l] eller NT-pro-BNP >600 pg/ml  [71 pmol/l], ELLER patienter som har været hospitaliseret med hjertesvigt indenfor det sidste år som har forhøjet BNP/NT-proBNP inden for 6 mdr (BNP >100 pg/ml [346 pmol/l] eller NT-pro-BNP > 400 pg/ml [47 pmol/l].

Følgende forholdsregler iagttages ved opstart af Sacubitril/valsartan.

  • Behandlingen indledes af speciallæge i kardiologi, som har vurderet kriterier for opfyldelse af generelt klausuleret tilskud.
  • Behandlingen monitoreres som ved ACE-i, dvs. med blodtryk, symptomer på svimmelhed og  angioødem. Nyrefunktion kontrolleres efter et par uger.
  • Der pauseres med ACE-i 36 timer før start af Sacubitril/valsartan. Ikke nødvendigt ved ARB behandling.
  • Anbefales generelt ikke til pt med eGFR <30 ml/min./1,73 m2.
  • Patienter, der forinden fik maksimal ACE-i/ARB dosis, kan starte Sacubitril/valsartan (49/51 mg) x 2 og optitreres efter 1-2 uger.
  • Patienter, der forinden fik lav dosis ACE-i/ARB dosis, starter med Sacubitril/valsartan (24/26 mg) x 2 og der optitreres efter 3-4 uger.
  • Patienter med kronisk hjertesvigt, der indlægges med forværring af hjertesvigt trods optimal behandling anbefales opstartet under samme indlæggelse under hensyntagen til ovenstående forholdsregler.

Diuretika
Gives til alle med tegn på væskeretention.

  • Ved normal nyrefunktion startes i lave doser eksempelvis furosemid tbl. 40 mg x 2-3, bumetanid tbl. 1 mg x 2-3 eller ved beskedne symptomer tbl. bendroflumethiazid 2,5 mg x1-2.
  • Lav dosis loop diuretika (f.eks. <40 mg furosemid) og retard præparater kan doseres én gang i døgnet ellers fordeles dosis på 2-3 administrationer
  • Ved behov for stor mængde loop diuretikum kan kombination med et thiaziddiuretikum øge effekten.
  • Peroral furosemid absorberes bedst ved indtagelse en halv time før et måltid. Biotilgængeligheden ved peroral behandling med loop diuretika er hhv. ca. 50-60% for furosemid og ca. 80-95% for bumetanid.
  • Metolazone (Zaroxolyn®) er et potent thiazidlignende diuretikum (tilladelsespræparat), der ofte kan anvendes i kombination med loop diuretika ved behandlingsrefraktær inkompensation, doser mellem 1,25-5 mg x 1. Stor risiko for elektrolytforstyrrelser.
  • Klassiske thiazider f.eks Centyl® er ikke effektive ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR <30 ml/min/1,73m 2.
  • Loop diuretika reduceres i takt med den symptomlindring, der ofte ses ved CRT- og baggrundsbehandling.

Betablokkere
Gives til alle som har eller har haft symptomatisk HFrEF og forbedrer overlevelsen.

  • I Danmark bruges carvedilol, metoprolol SR, bisoprolol og nebivolol. De tre førstnævnte har vist mortalitetsreduktion i kliniske studier.
  • Ved påbegyndelsen af behandlingen kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer i op til flere uger, hvilket de bør informeres om.
  • Betablokade bør først startes, når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase.
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom uden reversibel luftvejsobstruktion og perifer arteriel insufficiens kontraindicerer ikke initiering af betablokade.
  • Der opstartes i lav dosis og øges (fordobles) i dosis efter to uger indtil måldosis eller maksimal opnåelig dosis er nået.
  • Hos patienter med betydelig symptomatisk hjertesvigt (NYHA III-IV) bør optitrering foregå langsommere og under tæt kontrol af blodtryk og puls.
  • Undertiden kan indlæggelse under denne optitrering være nødvendig.
  • Ved atrieflimren med hurtig frekvens prioriteres tidlig opstart af betablokade. Subgruppeanalyser af randomiserede studier antyder, at der ved atrieflimren kan være mindre gavn af at optitrere betablokker til fuld dosis. Den optimale hjertefrekvens ved atrieflimren og hjertesvigt  kendes ikke, men er formentlig mellem 60 og 100 slag/min.

Tabel 5.4: Start- og måldoser for betablokkere markedsført i Danmark med indikationen HFrEF

 

Startdosis

Måldosis

Carvedilol

3,125 mg x 2

25 mg x 2*

Metoprolol SR

25 mg x 1

200 mg x 1

Bisoprolol

1,25 mg x 1

10 mg x 1

Nebivolol

1,25 mg x 1

10 mg x 1

*For Carvedilol kan doseres øges til 50 mg x 2 ved vægt over 85 kg eller ved ønske om en større blodtryk- eller pulsreduktion.

Mineralocorticoid-receptor-antagonister (MRA)

Behandling med MRA anbefales rutinemæssigt ved kronisk hjertesvigt (NYHA II-IV) og EF ≤35% for at øge overlevelsen. Spironolakton og Eplerenon kan begge bruges som førstevalg. Patienter, der ikke tåler spironolakton på grund af bivirkninger (gynækomasti eller smerter i mammae) bør have eplerenon. Måldosis af eplerenon bør være 50 mg.

MRA bør generelt ikke anvendes til patienter med nyreinsufficiens (s-kreatinin >220 mikromol/l, eGFR <30 ml/min. eller P-Kalium>5,0 mmol/l)

  • Startdosis er 12,5- 25 mg x 1 stigende til 25-50 mg x 1 under kontrol af K+ og nyrefunktion. Peroral kaliumtilskud overvejes reduceret ved opstart af MRA.
  • Na+, K+ og kreatinin bør kontrolleres hyppigt: første gang senest en uge efter behandlingsstart, særligt ved nedsat nyrefunktion, og i stabil fase mindst hver 3.-6. måned.
  • Skal pauseres/reduceres i forbindelse med episoder med dehydrering, stigende kreatinin, eller P-Kalium over 5,5 mmol/l. Skal seponeres ved P-Kalium over 6,0 mmol/l.

Det anbefales at behandle med MRA hos patienter, der i tilslutning til AMI (inden for 14 dage) har symptomatisk hjertesvigt og EF ≤40%.

Ivabradin
Gives kun til patienter i sinusrytme med fortsatte symptomer (NYHA II-IV) efter optitrering med ACE-hæmmer/ARB/ARNi, betablokker og MRA, hvor EF stadig er ≤35%, og hjertefrekvens er over 70/min. 

  • Ivabradin kan ikke erstatte betablokkerbehandling, som skal være forsøgt maksimalt optitreret inden opstart.
  • Ivabradin gives hvis fortsat EF ≤35%, og hjertefrekvens er over 70/min. målt efter 5 min hvile. Initialt doseres 5 mg x 2, stigende til 7,5 mg x 2 afhængig af effekt. Effekten er større jo højere initial hjertefrekvens.
  • Anden årsag til sinustakykardi skal overvejes inden opstart – f.eks. thyrotoksikose, hypovolæmi, infektion og anæmi.

Digoxin
Anvendes til patienter med atrieflimren og til udvalgte patienter i sinusrytme med uacceptable symptomer på trods af behandling med ovennævnte farmaka. Der er ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved anvendelse af digoxin, og behandlingen er således rent symptomatisk. Det foretrækkes at dosere til laveste del af terapeutisk interval.

Hydralazin + isosorbiddinitrat 
Udvalgte patienter med HFrEF kan behandles med kombinationen Apresolin® og Cardopax® R for at øge overlevelsen. Det gælder patienter, hvor ACE-hæmmer/ARB/ARNi har været forsøgt, men ikke tolereres, f.eks patienter med nedsat nyrefunktion. Initialt anbefales Apresolin® 25 mg x 2 dagligt, stigende til 75 mg x 3, men doser over 100 mg dagligt er forbundet med flere bivirkninger. Apresolin® (tilladelsespræparat) kræver ”human generel udleveringstilladelse”, som søges via lægemiddelstyrrelsen. Cardopax® R gives initialt 40 + 20 mg dagligt stigende til 80 mg kl 8 og 40 mg kl 18. I øjeblikket gennemføres det danske placebokontrollerede DanHeart studie med apresolin og isosorbiddinitrat versus placebo som add-on terapi til patienter med HFrEF.

Intravenøs jernIntravenøs jern anbefales ikke rutinemæssigt ved jernmangel (ferritin under 100 mikrogram/l eller ferritin 100-300 mikrogram/l i kombination med transferrin mætning <20%) pga. manglende dokumentation for en mortalitetsgevinst. IV jern kan overvejes som symptomatisk behandling.

Q-10

Q10 har i et enkelt mindre studie vist sig at have positive effekter på mortalitet som var et sekundært endepunkt, men indtil yderligere studier foreligger anbefales det ikke rutinemæssigt.

SGLT-2 inhibitorer

Hæmmere af sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) bør overvejes til alle patienter med hjertesvigt og Type 2 diabetes, mens patienter uden diabetes afventer godkendelse fra EMA (ventes i sommeren 2020)

SGLT-2 hæmmere er indiceret til hjertesvigtspatienter med type 2 diabetes, som er i de for patienten maksimalt tolerable doser af den basale hjertesvigtsbehandling, og som opfylder alle følgende kriterier:

  • EF ≤40% og NTproNP ≥ 600 pg/ml, når hjertesvigt skønnes at være den primære årsag til symptomer og NT-proBNP forhøjelse.
  • Ikke indiceret ved eGFR <30 ml/min., Type-1 diabetes eller ved systolisk blodtryk <95 mmHg
  • Diuretika dosis bør overvejes reduceret ved start af behandling
  • Ved igangværende diabetes behandling reduceres evt anden antidiabetika for at undgå hypoglykæmi (f.eks reduktion af insulin med 25%, evt efter konference med endokrinolog)
  • Ved mere kompliceret diabetes behandling konfereres med endokrinolog, f.eks mhp. at seponere evt. glitazoner og gliptiner, der i enkelte subgruppeanalyser kan øge risiko for forværring af hjertesvigt
  • ARNI og SGLT-2 bør ikke opstartes samtidig dog er rækkefølgen valgfri

Inotropi
Ved akut forværring og terapiresistent væskeretention til trods for i.v. loop diuretika eventuelt i kombination med thiazider kan inotropi overvejes. Bør kun opstartes, hvis det skønnes at forværring af hjertesvigt er reversibelt, eller at behandlingen følges af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt).

5.5.2 Pacemaker og ICD behandling ved HFrEF

Biventrikulær pacing/ Cardiac Resynchronization Therapy (CRT).

Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius. Til de rette patienter kan CRT forbedre arbejdskapaciteten, reducere hjertesvigtssymptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

Følgende patienter bør derfor henvises til vurdering af, om der er indikation for CRT:

  • Hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter), og
  • EF ≤35% (ved en nylig ekkokardiografi), og
  • Venstresidigt grenblok med QRS ≥ 130 ms

CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS ≥150 ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 130-149 ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, og arvæv.

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (>90% BiV-pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk må man overveje His-ablation.

Overvejelser om CRT ved følgende kliniske situationer/problemstillinger:

  • Ved indikation/behov for bradypacing til patienter med symptomatisk hjertesvigt og EF ≤40% bør der tilbydes CRT i de tilfælde, hvor der forventes en høj frekvens af højre ventrikel pacing (f.eks. ved intermitterende AV-blok).
  • Ved ikke-venstresidig grenblok anbefales CRT ikke rutinemæssigt, da behandlingsgevinsten er tvivlsom. Men i selekterede tilfælde kan der efter individuel vurdering overvejes CRT ved NYHA III-IV og EF ≤35%. Man bør basere indikationen på tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi) og i tæt samarbejde med det implanterende center.  
  • Ved QRS bredde ≤120 ms anbefales CRT ikke.

Ved manglende symptomatisk forbedring eller ved forværring, efter at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: f.eks. dysfungerende sinus coronarius elektrode, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.

Implanterbar defibrillator (ICD).

Primær profylaktisk ICD er generelt indiceret, hvis der trods optimal medicinsk behandling fortsat er

  • Symptomer NYHA-klasse II-III og
  • EF ≤35%

Patienter med HFrEF skal være mindst 3 måneder på afstand af AMI, CABG, optimal medicinsk behandling samt en individuel vurdering efter PCI.

Ved non-iskæmisk hjertesygdom anbefales primær profylaktisk implantation hos yngre patienter, selvom en egentlig aldersgrænse ikke kan fastsættes. Det må bero på en individuel vurdering af patienten, og DANISH-resultatet indikerer at patientgruppen ældre end 70 år ikke har gevinst af primær profylaktisk ICD.

Patienten henvises til center m.h.p. stillingtagen til ICD-implantation. Ved svært symptomatiske patienter (NYHA IV) er der ikke indikation for primær profylaktisk ICD medmindre patienten er kandidat til CRT, LV assist device eller hjertetransplantation.

Evidensen for primær profylaktisk ICD hos asymptomatiske patienter i optimal medicinsk behandling er sparsom men kan overvejes ved EF <30%.

ICD-behandling skal generelt ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid ( <12 måneder for NYHA II-III, <6 måneder for NYHA IV), betydende komorbiditet, fremskreden biologisk alder eller psykiske faktorer, der kan vanskeliggøre accept af behandlingen.

Sekundær profylaktisk ICD tilbydes efter vanlige retningslinjer (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

5.5.4 Non-farmakologisk behandling

Opfølgning bør foregå i hjertesvigtklinik med personale, der er uddannet til at følge disse patienter. Nedenstående behandlinger har ikke tilstrækkelig dokumenteret effekt på overlevelsen, men kan forbedre symptomer, livskvalitet, og er dermed relevant at overveje for udvalgte patienter.

  • Fysisk træning anbefales til patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Patienter skal være velkompenserede, stabile og i et optitreringsforløb med betablokkere og ACE-i/ARB, men ikke nødvendigvis fuldt optitreret i alle præparater. Træningen giver bedre fysisk formåen og bedre livskvalitet, men er uden sikker effekt på overlevelsen.
  • Patienter med tendens til overhydrering bør nedsætte væskeindtaget til <2 l/døgn. Tilsvarende bør saltindtag reduceres.
  • Optitrering og monitorering kan evt. foregå ved hjælp af telemedicinske løsninger.
  • Diæt er en naturlig del af behandlingen hos overvægtige patienter med hjertesvigt, men der er aldrig påvist reduktion af morbiditet eller mortalitet ved vægttab. Hos patienter med kardiel kakeksi eller underernæring bør kosten sigte mod at undgå yderligere vægttab.
  • Søvnapnø optræder hos op mod en tredjedel af patienter med hjertesvigt, hyppigere ved NYHA III og IV. Patienter i NYHA klasse III-IV har overvejende central søvnapnø, hvor behandling med adaptiv servo-ventilation frarådes p.g.a. overdødelighed i et stort randomiseret studie
  • CPAP behandling anbefales ved primært obstruktiv søvnapnø m.h.p. bedre søvn og mindre dagstræthed, men der afventes flere studier, før det kan anbefales som rutinebehandling.

5.5.5 Behandling af iskæmisk hjertesygdom

Patienter med iskæmisk hjertesygdom og HFrEF, som ikke får statin, skal ikke rutinemæssigt tilbydes denne behandling. Patienter, som er i behandling med statiner kan stoppe behandlingen, med mindre de har haft nyligt AMI eller selv ønsker at fortsætte behandlingen.

CABG er indiceret hos patienter med EF ≤35% med angina pectoris, betydende koronarsygdom i form af hovedstammestenose eller hovedstammestenose ækvivalent samt proksimal LAD-stenose med 2- eller 3-karssygdom. Revaskularisering hos patienter med HFrEF uden angina pectoris er kontroversielt. Patienter med viabelt myokardie kan overvejes revaskulariseret, men behandlingen er primært symptomlindrende og dokumentation for gavnlig effekt på mortalitet kan diskuteres.

5.6 Medicin som skal undgås ved hjertesvigt

NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktionen og medfører salt- og vandretention hos hjertesvigtpatienter. De bør helt undgås, da de formentlig øger mortaliteten. Smerter behandles med paracetamol eller opiod præparater.

Calciumantagonister af non-dihydropyridintype (verapamil, diltiazem) virker negativt inotrope og medfører forværring i hjertesvigt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes til evt. behandling af hypertension eller angina pectoris, men er ikke indiceret for HFrEF per se.

Antiarytmika skal anvendes med forsigtighed. Klasse Ic præparater og dronedarone er kontraindicerede for patienter med hjertesvigt eller EF <40%. Hvis der er behov for behandling med et klasse III antiarytmikum, bør amiodaron foretrækkes.

5.7 Hyppige problemstillinger ved kronisk hjertesvigt

Non-sustained ventrikulær takykardi (NSVT) er et overordentligt hyppigt fund hos patienter med sværere HFrEF. Farmakologisk behandling af asymptomatisk NSVT, udover betablokade og korrektion af evt. hypokaliæmi, er ikke indiceret.

Atrieflimren optræder hos ca. 20% af patienter med kronisk hjertesvigt men hyppigere ved akut indlæggelse. I udgangspunktet gives optimal hjertesvigtsbehandling som beskrevet (se afsnit: 5.5.1). Rytmekontrollerende strategi i form af kateterablation bør tilbydes yngre patienter med hjertesvigt, nedsat EF, og tilbagevendende symptomatisk AFLI under optimal antikongestiv behandling, hvor symptomlindring er den afgørende behandlingsgevinst. For patienter med persisterende AFLI, bør der påvises symptombedring og/eller betydende forbedring af EF ved opnåelse af sinusrytme med DC-konvertering og/eller amiodaron.

Hypotension er primært et problem, hvis den er symptomatisk. Doseringen af ACE-hæmmere/ARB eller betablokkere bør kun reduceres/seponeres efter at anden blodtrykssænkende behandling er søgt justeret. Ortostatisk hypotension er en naturlig konsekvens af den givne behandling, og bør kun sjældent medføre behandlingsændring.

Kaliumforstyrrelser. Hyperkaliæmi optræder hyppigt i forbindelse med ACE-hæmmer/ARB og især ved kombination med MRA. Hvis det ikke løses ved at reducere eller fjerne kaliumtilskud, kan MRA reduceres i dosis, men somme tider må behandlingen med MRA afbrydes (se afsnit: 5.5.1). Det tilstræbes at undgå hypokaliæmi, som er associeret med arytmi og øget mortalitet i observationelle studier.

Kronisk hyponatriæmi behandles med væskerestriktion.

Stigende kreatinin skyldes ofte dehydrering på grund af kraftig diuretisk behandling eller hypotension. Reducér diuretika og pausér MRA. Behandlingen med ACE-hæmmer/ARB er dokumenteret renoprotektiv og bør udelukkende seponeres på tvingende indikation.

Tør hoste skyldes oftest enten ACE-hæmmere eller inkompensation. Prøv evt. at øge diuretikadosis og evaluér inden der skiftes til ARB. Såfremt hosten persisterer under ARB skiftes tilbage, og årsagen til hosten afsøges.

Arthritis urica er enten en konsekvens af sygdommen eller af den diuretiske behandling. Behandles med intraartikulære steroid injektioner, paracetamol eller colchicin i det akutte stadie. Profylaktisk behandling med allopurinol efter vanlige retningslinier (CAVE: nyrefunktion).

Erektil dysfunktion er enten en følge af sygdommen eller behandlingen heraf. Overvej skifte fra spironolacton til eplerenon, og skifte af betablokker til Nebivolol. Patienter kan tilbydes behandling med PDE-5-hæmmere efter vanlige retningslinier.

5.8 Farmakologisk behandling af HFpEF og HFmrEF

Hos patienter med hjertesvigt og venstre ventrikel EF >40% er behandlingen især rettet mod den objektivt påviselige dysfunktion eksempelvis atrieflimren, hjerteklapfejl, iskæmisk hjertesygdom, og evt. højresidige hjertesvigt.

Empirisk rettes behandlingen af HFpEF og HFmrEF mod en normalisering af blodtrykket. Der har i flere studier ikke kunne påvises morbiditets- eller mortalitetsreducerende virkning af ARB eller ACE-hæmmere til HFpEF. Behandlingen er alene empirisk, symptomatisk, ofte baseret på diuretikum, frekvensregulation, ACE-hæmmer/ARB og antiiskæmiske droger. Patienter med HFpEF og høj risiko for død og genindlæggelse havde gavn af spiron 25 mg dagligt i en (post hoc) subgruppe analyse.

Patienter med HFmrEF (LVEF 41-49%) er i en gråzone hvad angår dokumenteret farmakologisk behandling. En del patienter har tidligere været HFrEF og disse fortsætter behandling som ved HFrEF. Andre har risikofaktorer som dilateret kardiomyopati, hypertension, diabetes og kardiovaskulær sygdom, hvor ACE-inhibitorer anbefales til forebyggelse.

5.9 Farmakologisk behandling af højresidig hjertesvigt

Kronisk højresidig hjertesvigt forekommer oftest sekundært til kronisk venstresidig hjertesvigt. Isoleret kronisk højre ventrikelsvigt kan b.la. optræde på grund af tidligere højre ventrikel infarkt, lungeemboli, pulmonal hypertension, tricuspidal- og pulmonalklap-lidelser, kongenit hjertesygdom, venstre-højre shunt og perikardielidelser.

Specifik behandling af en række af ovennævnte lidelser er omtalt i kapitel om akut højresidig hjertesvigt (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt) og pulmonal hypertension (se Kapitel 13: Pulmonal hypertension). Ved overvejelser om afterloadreduktion med pulmonal vasodilatation, pacemakermedieret hjertefrekvensøgning og transplantation/assist device henvises til center.

Det er vigtigt at udrede årsagen til tilstanden med henblik på kausal behandling. Udredning kan ud over ekkokardiografi omfatte bl.a. koronararteriografi, højresidig hjertekateterisation, lungefunktionsundersøgelse, lungescintigrafi og CT-scanning af thorax.

Der foreligger ingen større, randomiserede undersøgelser vedrørende medicinsk behandling af isoleret højre ventrikel svigt. ACE-hæmmere/ARB og spironolacton er uden dokumenteret effekt (med mindre der også optræder venstre ventrikelsvigt). Betablokkerbehandling opfattes som relativt kontraindiceret, med mindre der foreligger venstre ventrikelsvigt.

5.10 Svær hjertesvigt – advanced heart failure

Ca. 5-10% af patienterne med hjertesvigt progredierer til avancerede stadier (NYHA IIIb-IV), trods optimal behandling. Disse patienter har en 1-års mortalitetsrisiko på omkring 25-50% og bør konfereres med center, når patienterne opfylder følgende kriterier:

  • Vedvarende symptomer på hjertesvigt (NYHA klasse III (vedvarende) eller IV).
  • Svær kardiel dysfunktion (f.eks. LVEF ≤30%, isoleret svær LV diastolisk svigt, RV-svigt, ikke-operabel svær klapsygdom eller vedvarende svært forhøjet BNP- eller NT-proBNP-værdier).
  • Gentagne episoder med pulmonal inkompensation eller lavt blodtryk, krævende højdosis intravenøs diuretika, eller behov for inotropistøtte og >1 indlæggelse i de sidste 12 måneder.
  • Svært nedsat kardiovaskulær reserve (f.eks. VO2max <12-14 ml/kg/min.)

5.10.1 Hjertetransplantation og venstre ventrikel assist device

Der foretages 20-30 hjertetransplantationer årligt i Danmark. Hjertetransplantation bør overvejes hos patienter med symptomer svarende til NYHA klasse III-IV trods maksimal medicinsk behandling og implantation af biventrikulær pacemaker (hvis indiceret).

  • Der findes ingen principiel øvre aldersgrænse, men i praksis vil de fleste patienter over 70 år have betydende kontraindikationer.
  • I enkeltstående tilfælde kan hjertetransplantation komme på tale hos patienter uden fremtrædende hjertesvigt, eksempelvis ved isolerede kardiale tumorer eller behandlingsrefraktære ventrikulære arytmier.
  • Patienter, som ikke kan tilbydes hjertetransplantation, eksempelvis på grund af nylig cancer eller forhøjet lungekarmodstand, kan eventuelt tilbydes implantation af venstre ventrikel assist device som destinationsbehandling, bro til transplantation eller bro til endelig beslutning.
  • Patienterne henvises fra regionernes hjertecentre til vurdering til hjertetransplantation / venstre ventrikel assist device på transplantationscentrene Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet.

Patienterne udredes på transplantationscenteret for at afsløre følgende tilstande, som kontraindicerer hjertetransplantation absolut eller relativt:

  • Fikseret forhøjet lunge-karmodstand
  • Perifer arteriel insufficiens
  • Aktiv infektion
  • Kronisk lungesygdom
  • Kronisk nyre- eller leverinsufficiens (som ikke skyldes hjertesvigt eller behandling)
  • Systemsygdom, HIV, nylig cancersygdom
  • Ringe compliance eller psykisk sygdom som må forventes at medføre complianceproblemer
  • Aktivt misbrug (herunder rygning eller alkoholisme).

Ofte er kontraindikationerne relative, og konference med transplantationscenter anbefales.

5.10.2 Palliation ved fremskreden hjertesygdom

En del patienter med svær hjertesvigt vil ikke være kandidat til mere avanceret hjertesvigtsterapi pga. svær komorbiditet. Sådanne patienter med forventet levetid under 1 år bør skiftes til palliativ terapi, såfremt patienten selv ønsker det, m.h.p. at reducere symptomer og forbedre livskvaliteten. Palliativ behandlingsindsats og end-of-life drøftelser bør tilbydes patienter i den præterminale eller terminale fase, der er karakteriseret ved progredierende symptombyrde, hyppige indlæggelser, multiorgan dysfunktion, stigende komobiditets byrde og gentagen ICD-terapi. Videnskabelig evidens på området er sparsom, men indsatsen kan evt. udføres af palliative teams gennem tidlig diagnosticering efter individuel vurdering for at fremme livskvaliteten, mindske symptombyrden og reducere genindlæggelser. Den palliative indsats ved hjertesvigt adskiller sig fra de maligne sygdomsforløb, og en detaljeret beskrivelse kan læses i et holdningspapir fra DCS og i et ”Task Force position paper” fra European Association for Palliative Care (EAPC) og Heart Failure Association (HFA) under ESC

Behandlingsmålene skifter fra et livsforlængende sigte mod at dække palliative behov af fysisk, psykisk, social og eksistentiel karakter omfattende:

  • Samtale hvor patienten og pårørende forberedes om sygdommens prognose, herunder mulighed for inaktivering af ICD-enhed.
  • Justering af den livsforlængende medicinske behandling (se: Tabel 5.2Tabel 5.3Tabel 5.4) til fordel for optimal symptomkontrol og livskvalitet.
  • Evt. overvejelse om Terminalerklæring (LÆ165) og terminal medicintilskud.
  • Koordineret tværfaglig optimal individualiseret pleje mellem hjertesvigtklinikken, sengeafsnittet, hjemmeplejen, egen læge og/eller Palliativ Team.

Den optimale varetagelse af den uafvendeligt døende patient vil være afhængig af det individuelle forløb og kardielle kompleksitet. 

5.11 Forløbsbeskrivelse ved hjertesvigtskontrol i almen praksis

1. Behandlingsmål

Målet for behandlingen af hjertesvigtspatienter er at reducere morbiditeten og mortaliteten som beskrevet i afsnit 5.1 og 5.5

2. Tidspunkt for kontrol efter opnåelse af behandlingsmål

Et sygdomsforløb med hjertesvigt er uforudsigeligt. Efter relevant guidelinebaseret behandling af patienter med hjertesvigt, omfatter afsluttende kontrol i sygehusregi: Vurdering af patientens status, medicinering, devicebehandling, komorbiditet samt ekkokardiografi. Der tages stilling til evt. supplerende behandling/udredning.

  • Mange patienter vil kunne afsluttes til kontrol ved egen læge (EF >40% eller NYHA I-II) eller til fortsatte kontroller i sygehusregi (fx ved behov for kontrol af klaplidelse, Cordaronekontroller eller pacemakerbehandling/kontroller).
  • Visse patienter vil efter individuelt skøn fortsætte i kontrolforløb i sygehusregi. For patienter med hjertesvigt, som i forbindelse med guidelinebaseret behandling er opstartet i Entrestobehandling, gør følgende opfølgning sig gældende: Hjertesvigtssygeplejekontrol efter 3 måneder samt lægekontrol efter 6 måneder, herefter stillingtagen til afslutning til egen læge.
  • Stabile patienter med svære symptomer (EF <40% og NYHA III-IV) bør følges hyppigere (typisk hver 3.-6. måned) i sygehusregi.
  • Patienter, der er potentielle kandidater til avanceret hjertesvigtsbehandling såsom evt. hjertetransplantation eller mekanisk hjertepumpe, forventes at blive kontinuerligt fulgt i sygehusregi med individuelt vurderede intervaller (typisk hver 3.-6. måned).
  • Hertil kommer patienter med palliative behov, som flere steder følges i palliative forløb med tæt opfølgning enten fra palliative teams (enkelte med en vis forankring i kardiologisk regi) eller akutteams.

3. Interval for kontroller ved stabil tilstand

  • For patienter med stabil tilstand (EF >40% og NYHA I-II) vil et typisk kontrolforløb hos egen læge bestå af kontrol ca. hver 6.-12. måned, hvor der er fokus på subjektive og objektive symptomer på hjertesvigt. Det vil dreje sig om graden af åndenød, grad af trætbarhed, tiltagende/nytilkomne brystsmerter, tiltagende/nytilkomne hjertepalpitationer, tiltagende/nytilkomne tegn på væskeretention og nytilkomne besvimelsestilfælde. Yderligere vil vægtkontrol, blodtryk samt biokemisk undersøgelse (udvidede væsketal) være relevant.
  • For patienter med stabil tilstand (EF ≤40% og NYHA I-II) skal kontrollerne bestå af en årskontrol og 2-3 yderligere kontroller afhængigt af alder og komorbiditet.
  • Det forventes at patienter med forværring i tidligere erkendt hjertesvigt indlægges eller som minimum konfereres med lokalsygehuset, hvis de er afsluttede herfra.

4. Parametre, der indgår i kontrollen

  • Sikring af compliance, såvel non- som farmakologisk.
  • Fokus på subjektive og objektive symptomer på hjertesvigt (åndenød, deklive ødemer, brystsmerter osv.)
  • Kontrol symptomgrad (NYHA)
  • Vægtkontrol
  • Måling af blodtryk
  • Kontrol af blodprøver: S-kreatinin, S-Na+, S-K+, og evt. supplerende afhængig af evt. comorbiditet (1-2 gange årligt)
  • Ekg min. 1 gang årligt

5. Faktorer af betydning for afvigelse fra standardforløb m.h.p. kontakt til ambulatoriet, hvor patienten er afsluttet fra:

a.    Subjektivt

Overvej kontakt til hospitalet:

  • Ved subjektiv og objektiv forværring beror en evt. henvendelse på den henvisende læges skøn.
  • Forværring af NYHA-klasse trods moderat ændring i diuretika (f.eks. fordobling af diuretikadosis).
  • Tiltagende/nytilkomne brystsmerter, hjertepalpitationer, tegn på væskeretention eller besvimelsestilfælde.
  • Stød fra ICD skal altid foranledige kontakt til hospitalet.
  • Behov for reduktion af guidelinebaseret medicinsk hjertesvigtsbehandling bør også foranledige kontakt til hospitalet.

b.    Objektivt

Overvej henvisning til kardiologisk afdeling ved:

  • Forværring i NYHA-klasse
  • Behandlingsrefraktær hypertension
  • Faldende systolisk BT til <90 mmHg
  • Nytilkommet venstresidigt grenblok hos patienter uden CRT
  • Nytilkommen mislyd, arytmier, refraktære ødemer/lungestase
  • Hvis patienten ikke længere tolererer hjertesvigtsmedicin

c.    Paraklinisk

Overvej kontakt til kardiologisk afdeling ved:

  • Flerdobbelt stigning af NTpro-BNP, hvis ARNi (Entresto) eller SGLT-2 inhibitor ikke er iværksat (se afsnit 5.5)
  • Derangerede nyretal (stigning i kreatinin/væsketal og/eller levertal uden anden oplagt forklaring)
  • Hyponatriæmi udløst af hjertesvigtsbehandling
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK