5. Kronisk hjertesvigt

Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Definition, Inddeling, Tabel 5.1, afsnit om BNP/proBNP, ARNi, SGLT-2 inhibitor (5.5).

5.1 Definition og generelt

Hjertesvigt er et syndrom defineret ved:

  • vedvarende eller forbigående symptomer og tegn - oftest dyspnø, trætbarhed, og væskeretention
  • forårsaget af en strukturel og/eller funktionel kardiel abnormitet - typisk demonstreret ved en abnorm ekkokardiografi 
  • understøttet af forhøjet natriuretisk peptidkoncentation i blodet ellerobjektiv dokumentation for central eller perifer inkompensation -påvist ved thorax-radiologi, forhøjet venstre ventrikel fyldningstryk ved ekkokardiografi eller hæmodynamiske målinger ved højresidig hjertekateterisering i hvile eller stress.

Hjertesvigt har samme høje morbiditet og dødelighed, og samme lave livskvalitet som observeret hos patienter med visse cancerformer. Underbehandling medfører især forhøjet morbiditet og mortalitet, derfor efterstræbes iværksættelse af dokumenteret behandling, som er vist enten at øge livskvaliteten og/eller reducere dødeligheden. Det tilstræbes at give nedenstående guidelinebaseret udredning og behandling (medicinsk behandling samt deviceterapi) samt at opnå kvalitetsstyring ved allerede opstillede kvalitetsindikatorer som angivet ved Dansk Hjertesvigt Database (DHD).

Behandlingsmålene er yderligere:

  • At afdække udløsende årsag til hjertesvigt (punkt 5.2)
  • At afdække og håndtere komorbiditet med betydning for patientens hjertesvigt i samarbejde med relevante specialer/almen praksis (punkt 5.5-5.7)
  • At facilitere sygdomsindsigt hos patienten mhp. dels at sikre optimal egenomsorg og oplæring i at henvende sig ved signifikant forværring af hjertesvigtsymptomer og fund (punkt 5.5.4 og 5.11)
  • At iværksætte genetisk -/familieudredning, hvis relevant (punkt 5.4)

5.2 Ætiologi

  • Iskæmisk hjertesygdom (hyppigst)

  • Hypertension

  • Kardiomyopati

  • Hjerteklapsygdom

  • Kongenit hjertesygdom

  • Andet (f.eks. arytmi, alkohol, tidligere antineoplastika og stråleterapi (se DCS holdningspapir) og ukendt)

5.3 Inddeling

  • HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction): defineret som LVEF ≤40% 
  • HFmrEF (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction): LVEF 41-49%. Udgør ca. 10-20% af alle hjertesvigtspatienter. Fænotypisk har HFmrEF mange lighedspunkter med HFrEF.
  • HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction): HLVEF: ≥50%. Omfatter en inhomogen gruppe patienter med kliniske tegn på hjertesvigt, bevaret venstre ventrikel EF og andre objektive tegn på kardiel abnormitet eller dysfunktion, f.eks. klapsygdom, atrieflimren, højresidig hjertesvigt, perikardiesygdom, venstre ventrikel hypertrofi, dilateret venstre atrium og diastolisk dysfunktion. 

Den traditionelle inddeling i NYHA funktionsklasse har stadig stor betydning for prognose og behandlingsvalg.

NYHA klassifikation

NYHA I

Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer

NYHA II

Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer

NYHA III

Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer

NYHA IV

Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet

5.4 Udredning

Formålet med udredning er at afklare hjertesvigtsygdommens ætiologi, sværhedsgrad, prognose og planlægge den farmakologiske og non-farmakologiske behandling.

Begrundet mistanke om hjertesvigt baseres på typiske symptomer kombineret med kendt kardiovaskulær sygdom, abnormt EKG (f.eks. atrieflimren, Q-takker, grenblok eller hypertrofi), eller risikofaktorer som dysreguleret/flerårig hypertension eller diabetes.

Henvisning ved mistænkt hjertesvigt. Ved begrundet mistanke om hjertesvigt, henvises patienten til ekkokardiografi på hospital eller hos praktiserende speciallæge i kardiologi. Henvisningen bør indeholde:

  • Anamnese med angivelse af sværhedsgraden af symptomer, funktionspåvirkning (NYHA klasse), objektive fund, oplysning om tidligere kardiovaskulær sygdom, EKG, thorax røntgen, lungefunktionsundersøgelse samt blodprøver (hæmoglobin, natrium, kalium og kreatinin, TSH, HbA1c/glukose og lipidprofil).
  • Medicinliste og hvorledes patienten kan kontaktes telefonisk.

Udredning på hospital omfatter: klinisk vurdering, ekkokardiografi ogudredning af ætiologi. Behandling iværksættes og patienterne tilknyttes en hjertesvigtklinik. 

Initialt foretages:

  • Anamnese med fokus på kardielle og non-kardielle årsager til hjertesvigt, symptomer, ødem og funktionsklasse NYHA-klasse
  • Objektiv undersøgelse
  • EKG tages altid og røntgen af thorax sædvanligvis.
  • Ekkokardiografi
  • Laboratorietestmed hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, TSH, leverprøver, HBA1c/glukose og lipidprofil. Afhængig af klinik suppleres med urat, karbamid, calcium, magnesium, urinanalyse, jern, transferrin, ferritin og jernmætning (TSAT%). Ved mistanke om cardiomyopatier eller aflejringssygdomme henvises til kapitel 8.
  • BNP/NT-proBNP tages ikke rutinemæssigt, men kan være en hjælp i situationer, hvor det kliniske billede er uklart.

Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen, og påvisning af kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kriterium. 

  • Afklarer ofte patogenesen til hjertesvigt
  • Hjælper til at vurdere sværhedsgraden af hæmodynamisk påvirkning. 
  • Bør som hovedregel gentages efter at patienten er fuldt optitreret i ACE-hæmmer / angiotensin-receptor blokker (ARB), betablokker og mineralocorticoid receptor-antagonist (MRA), hvis der er overvejelser om yderligere terapi (ICD, CRT, angiotensin receptor neprilisyn inhibitor ARNi). 
  • Skal i øvrigt ikke rutinemæssigt gentages, men som hovedregel altid ved uforklarede ændringer i det kliniske billede.
  • Transøsophageal ekkokardiografi er sædvanligvis udelukkende indiceret til afklaring af evt. klapsygdom.

BNP og proBNP: Ved symptomatisk ubehandlet hjertesvigt er NP typisk forhøjet ift. køn og alder. Tolkning af NP gøres i relation til det samlede kliniske billede, idet eksempelvis atrieflimren og nedsat nyrefunktion giver forhøjede værdier, mens svær adipositas (BMI>35) er associeret til lavere værdier. DCS holdningspapir om BNP  angiver vejledende anbefalinger, der kort resumeres her:

Vedrørende diagnostik af hjertesvigt i almen praksis og akutafdeling 

  • Hvis der efter klinisk gennemgang vurderes at være intermediær-høj sandsynlighed for hjertesvigt, så henvises til ekkokardiografi, og NP er unødvendig.
  • Hvis dervurderes at være lav-intermediær sandsynlighed for hjertesvigt kan NP bruges til at bestyrke eller svække mistanken:
    • NP værdi under rule-out koncentration → udelukker hjertesvigt med 99% sikkerhed (se DCS Holdningspapir
    • NP koncentration i normalområdet (< øvre referenceværdi for køn og alder) Lav sandsynlighed for hjertesvigt. Overvej anden diagnose og udskyd ekkokardiografi. Især ved kombinationen af normalt NP og EKG.
    • NP koncentration ”let forhøjet” (1-3 x øvre referenceværdi → Let øget risiko. Overvej at konferere patienten med kardiolog eller henvis til elektiv ekkordiografi.
    • NP koncentration ”svært forhøjet” (> 3 x øvre referenceværdi) → Høj risiko for hjertesvigt. Patienten bør henvises til kardiologisk vurdering inkl. ekkokardiografi.

Vedrørende prognosevurdering af kroniske hjertesvigtspatienter

  • NP kan bruges som supplement til risikostratificering af patienter i hjertesvigtsklinikken efter optimalt optitreringsforløb af HFrEF.

NP anbefales generelt ikke

  • Til patienter uden symptomer.
  • Ved helbredsundersøgelser eller screening
  • Som monitoreringsredskab med gentagne målinger
  • Til rutinemæssig brug i akutmodtagelser eller almen praksis

Supplerende undersøgelser har til formål at afklare ætiologi, prognose og comorbiditet/-differentialdiagnostik. 

  • Iskæmisk hjertesygdom og sværhedsgraden heraf afklares ved hjerte-CT, koronararteriografi eller myokardiescintigrafi med moderne tracere (f.eks 15O-waterand 18FDG PET) (se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom). Patienter med HFrEF og typisk angina pectoris bør som hovedregel have foretaget koronararteriografi.
  • Holtermonitorering foretagesved mistanke om symptomgivende arytmier.
  • Lungefunktionsundersøgelse til afklaring af komorbiditet/differentialdiagnose.
  • MR scanning af hjertet anbefales hvis der, efter ekkokardiografi, er usikkerhed om den kardielle funktion, ved mistanke om aflejringssygdomme og kan overvejes ved kardiomyopati eller ledsagende moderat-svær aortaklapinsufficiens.
  • Højresidig hjertekaterisation og myokardiebiopsi udføres sædvanligvis kun hos mulige transplantationskandidater eller hvis andre undersøgelser har givet mistanke om aflejringssygdom/infiltrativ sygdom i myokardiet samt differentialdiagnostisk eksempelvis ved mistanke om myokarditis.
  • Genetisk -/familieudredning ved familiære tilfælde af dilateret kardiomyopati, pludselig død eller familiær hyperkolesterolæmi. (se NBV kapitel 32)

5.5 Behandling

Målet for behandlingen af hjertesvigtspatienter er at reducere morbiditeten, mortaliteten og symptomerne. Specifik behandling mod den udløsende årsag til hjertesvigt bør altid tilstræbes. Nedenstående behandling gives til alle patienter med fortsat HFrEF trods optimal behandling af udløsende årsag.

Basisbehandlingen ved HFrEF består af ACE-hæmmer/ARB, betablokker og MRA, der alle har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekthos patienter med HFrEF (Tabel 5.1). Basisbehandlingen søges opnået så hurtigt som muligt, typisk inden for 3 måneder. Hvis dette ikke er muligt, f.eks. pga. komorbiditet, bør behandlingsmål diskuteres med kardiolog med interesse for hjertesvigt. 

Supplerende behandling med SGLT-2-inhibitor kan startes inden slutdoser af basisbehandlingen er nået, mens ARNi og device iværksættes, såfremt patienten fortsat har symptomatisk HFrEF trods maksimalt tolerable doser af basisbehandling.

En opnået medicinsk behandling for kronisk HFrEF søges fastholdt og skal ikke reduceres eller seponeresmed mindre, der er sikkert behov herfor. 

 

 

Tabel 5.1: Grov skitse af behandling ved symptomatisk kronisk hjertesvigt (Sædvanligvis NYHA II-IV)
tabel5 1
(For NYHA I gælder det patienter, som tidligere har været symptomatiske)
 

+ Angiotensin receptor og neprilysin inhibitor (ARNi) gives jf. kriterier angivet i afsnit 5.5.1
§SGLT-2 inhibitor gives jf. kriterier angivet i afsnit 5.5.1
* Ivabradin gives kun til patienter med sinusrytme og hjertefrekvens >70 slag/minut, se afsnit 5.5.1
** CRT indiceret jf kriterier i afsnit 5.5.2

5.5.1 Farmakologisk behandling af HFrEF

ACE-hæmmere og Angiotensin II receptor blokker (ARB)
ACE-hæmmere er basisbehandling for patienter med HFrEF og forbedrer overlevelsen uden at ændre nævneværdigt på symptomerne.

  • Behandlingen startes med langtidsvirkende præparat i lav dosis.
  • Halv dosis gives ved ortostatisk svimmelhed, systolisk blodtryk <100 mmHg, eGFR <30 ml/minog ved intensiv diuretisk behandling.
  • Oftest kan første dosis med fordel gives om aftenen, eventuelt efter kort (op til ét døgns) pause eller reduktion af  diuretika.
  • Der optitreres til doser anvendt i de kliniske studier. Dosis fordobles med 1-2 ugers intervaller, dog hurtigere hvis nyrefunktion og blodtryk tillader det.
  • Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter efter skøn.
  • En relativ stigning i kreatinin på 30% er forventelig, mens større stigninger (>50%) altid bør medføre afklaring af årsagen og eventuelt ophør eller dosisreduktion.

ACE-hæmning betragtes som en klasseeffekt, og alle ACE-hæmmere kan anvendes. Den bedste dokumentation for mortalitetsreduktion findes dog for enalapril, ramipril og trandalopril. Se Tabel 5.2 

 Tabel 5.2: Start- og måldoser for de almindeligste ACE-hæmmere markedsført i Danmark med indikationen HFrEF

 

Startdosis

Måldosis

Enalapril

2,5 mg x 2

10 mg x 2

Ramipril

1,25 mg x 2

5 mg x 2

Trandolapril

0,5 mg x 1

4 mg x 1

ARB gives til patienter, som under ACE-hæmmer behandling udvikler persisterende tør hoste uden anden forklaring (inkompensation) eller anden uacceptabel bivirkning.

  • Der optitreres til de angivne måldoser, som har mortalitets- og morbiditetsreducerende virkning.
  • ARB giver samme grad af nyrefunktionspåvirkning som ACE-hæmmere.
  • Behandlingen gives efter samme forholdsregler som for ACE-hæmmere.

  Tabel 5.3 Start- og måldoser for ARB markedsført i Danmark med indikationen HFrEF

 

Startdosis

Måldosis

Candesartan

4 mg x 1

32 mg x 1

Valsartan

40 mg x 2

160 mg x 2

Losartan

25 mg x 1

150 mg x 1

Angiotensin Receptor og Neprilysin Inhibitor (ARNi) Sacubitril/valsartan består af en ARB (valsartan) og en neprilysin inhibitor (sacubitril) i et og samme molekyle. Sacubitril/valsartan givet i måldosis (97/103 mg) x 2 er bedre end Enalapril 10 mg x 2 til at forebygge død og indlæggelse ved kronisk HFrEF. 

ARNi: Skift fra ACE-hæmmer/ARB til ARNi er indiceret, når følgende kriterier er opfyldt:: 

  • Symptomer på hjertesvigt (NYHA II-IV). 

Hvis man er usikker på om symptomer skyldes hjertesvigt, særligt ved tvivl om NYHA I/II, skal indikationen understøttes af en forhøjet BNP/proBNP (se afsnit 5.4).

  • HFrEF (LVEF ≤ 40%) efter at patienten har været i stabil dosering af de for patienten maksimalt tolerable doser af den basale hjertesvigtsbehandling. 
  • Systolisk blodtryk ≥ 95 mmHg. 

Følgende forholdsregler iagttages ved opstart af ARNi. 

  • Behandlingen startes efter konference med speciallæge i kardiologi
  • Anbefales generelt ikke til patienter med eGFR <30 ml/min. 
  • Behandlingen monitoreres som ved ACE-i, dvs. med blodtryk, symptomer på svimmelhed og angioødem. Nyrefunktion kontrolleres efter et par uger. 
  •  ACE-hæmmer seponeres 36 timer før start af ARNi. Ikke nødvendigt ved ARB behandling. 
  • Patienter, der forinden fik maksimal ACE-hæmmer/ARB dosis, kan starte sacubitril/valsartan (49/51 mg) x 2 og optitreres efter 1-2 uger. 
  • Patienter, der forinden fik lav dosis ACE-hæmmer/ARB dosis, starter med sacubitril/valsartan (24/26 mg) x 2 og der optitreres efter 3-4 uger. 
  • Patienter med kronisk hjertesvigt, der indlægges med forværring af hjertesvigt trods optimal behandling anbefales opstartet under samme indlæggelse under hensyntagen til ovenstående forholdsregler. 

Betablokkere
Gives til alle, som har eller har haft symptomatisk HFrEF, og forbedrer overlevelsen.

  • I Danmark bruges carvedilol, metoprolol SR, bisoprolol og nebivolol. De tre førstnævnte har vist mortalitetsreduktion i kliniske studier. 
  • Ved opstart kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer i op til flere uger, hvilket de bør informeres om.
  • Bør først startes, når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase.
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom uden reversibel luftvejsobstruktion og perifer arteriel insufficiens kontraindicerer ikke initiering af betablokade.
  • Der opstartes i lav dosis og øges (fordobles) i dosis efter 2 uger indtil måldosis eller maksimal opnåelig dosis er nået.
  • Hos patienter med betydelig symptomatisk hjertesvigt (NYHA III-IV) bør optitrering foregå langsommere og under tæt kontrol af blodtryk og puls.
  • Undertiden kan indlæggelse under optitrering være nødvendig.
  • Ved atrieflimren med hurtig frekvens prioriteres tidlig opstart af betablokade. Subgruppeanalyser af randomiserede studier antyder, at der ved atrieflimren kan være mindre gavn af at optitrere betablokker til fuld dosis. Den optimale hjertefrekvens ved atrieflimren og hjertesvigt kendes ikke, men er formentlig mellem 60 og 100 slag/min.

 Tabel 5.4: Start- og måldoser for betablokkere markedsført i Danmark med indikationen HFrEF

 

Startdosis

Måldosis

Carvedilol

3,125 mg x 2

25 mg x 2*

Metoprolol SR

25 mg x 1

200 mg x 1

Bisoprolol

1,25 mg x 1

10 mg x 1

Nebivolol

1,25 mg x 1

10 mg x 1

*For Carvedilol kan doseres øges til 50 mg x 2 ved vægt over 85 kg eller ved ønske om en større blodtryk- eller pulsreduktion.

Diuretika
Gives til alle med tegn på væskeretention.

  • Ved normal nyrefunktion startes i lave doser eksempelvis furosemid tbl. 40 mg x 2-3, bumetanid tbl. 1 mg x 2-3 eller ved beskedne symptomer tbl. bendroflumethiazid 2,5 mg x1-2.
  • Lav dosis loop diuretika (f.eks. <40 mg furosemid) og retard præparater kan doseres én gang i døgnet ellers fordeles dosis på 2-3 administrationer
  • Ved behov for stor mængde loop diuretikum kan kombination med et thiaziddiuretikum øge effekten.
  • Peroral furosemid absorberes bedst ved indtagelse en halv time før et måltid. Biotilgængeligheden ved peroral behandling med loop diuretika er hhv. ca. 50-60% for furosemid og ca. 80-95% for bumetanid.
  • Metolazone (Zaroxolyn®) er et potent thiazidlignende diuretikum (tilladelsespræparat), der ofte kan anvendes i kombination med loop diuretika ved behandlingsrefraktær inkompensation.1,25-5 mg x 1. Stor risiko for elektrolytforstyrrelser.
  • Klassiske thiazider f.eks Centyl® er ikke effektive ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR <30 ml/min).
  • Loop diuretika reduceres i takt med den symptomlindring, der ofte ses ved CRT- og baggrundsbehandling.

Mineralocorticoid-receptor-antagonister (MRA)

Behandling med MRA anbefales rutinemæssigt ved kronisk hjertesvigt (NYHA II-IV) og LVEF ≤ 40% for at øge overlevelsen. Spironolakton og eplerenon kan begge bruges som førstevalg. I Danmark afvikles et clusterrandomiseret klinisk studie, hvor afdelinger allokeres til at opstarte spironolakton eller eplerenon til patienter med nydiagnosticeret hjertesvigt. Patienter, der ikke tåler spironolakton på grund af bivirkninger (gynækomasti eller smerter i mammae) bør have eplerenon. Måldosis af eplerenon er 50 mg.

MRA bør generelt ikke anvendes til patienter med nyreinsufficiens (s-kreatinin >220 mikromol/l, eGFR <30 ml/min eller P-Kalium >5,0 mmol/l)

  • Startdosis er 12,5- 25 mg x 1 stigende til 25-50 mg x 1 under kontrol af K+ og nyrefunktion. Peroral kaliumtilskud overvejes reduceret/seponeret ved opstart af MRA.
  • Behandlingen kan påbegyndes før patienten har opnået fuld dosis betablokker/ACE-hæmmer/ARB, men kræver nøje monitorering af blodtryk og nyrefunktion.
  • Na+, K+ og kreatinin bør kontrolleres første gang senest en uge efter behandlingsstart, særligt ved nedsat nyrefunktion, og hyppigt for patienter i stabil fase mindst hver 3.-6. måned.
  • Skal pauseres/reduceres i forbindelse med episoder med dehydrering, stigende kreatinin, eller P-Kalium over 5,5 mmol/l. Skal seponeres ved P-Kalium over 6,0 mmol/l.

SGLT-2 inhibitor

Hæmmere af sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) skal overvejes , hvis patienten opfylder følgende kriterier: 

  • Kronisk HFrEF med LVEF ≤40%  
  • Symptomer der skyldes kronisk HFrEF (NYHA II-IV)
  • Systolisk BT ≥95 mmHg 
  • eGFR ≥30 ml/min 

Ved kronisk HFrEF og behandling med SGLT-2 inhibitor iagttages følgende: 

  • Ved opstart til patienter med HFrEF uden T2DM, bør behandlingen være konfereret med speciallæge i kardiologi ved usikkerhed om kriterier er opfyldt.
  • Brug en SGLT-2 inhibitor, der er godkendt til behandling af hjertesvigt. 
  • Behandling med SGLT2 inhibitor gives til HFrEF patienter, der i øvrigt er i behandling med ACE-hæmmer/ARB/Entresto (RAAS inhibitor) og betablokker. Om nødvendigt kan SGLT2 inhibitor startes før patienten er i maksimale doser af basisbehandling. 
  • Ved opstart på SGLT-2 inhibitor behandling kan man forvente et fald i eGFR hos ca. 30% (”Dippers”). Faldet er reversibelt og medfører ikke reduktion/seponering af SGLT-2 inhibitor eller anden medicin. 
  • Diuretikadosis kan overvejes reduceret og kontrol af hydreringsgrad kan overvejes efter 1-2 ugers behandling. 
  • Gives ikke til patienter med Type-1-diabetes. 
  • Ved mere kompliceret diabetesbehandling konfereres med endokrinolog, særligt hvis patienten er i insulin eller sulfonylurinstof behandling pga. risiko for betydende hypoglykæmi.
  • Vær opmærksom på at ketoacidose kan forekomme i relation til SGLT2 inhibitor behandling ved anden svær akut sygdom.   

Ivabradin
Gives til patienter i sinusrytme med fortsatte symptomer (NYHA II-IV) efter optitrering med ACE-hæmmer/ARB/ARNi, betablokker og MRA, hvor EF stadig er ≤35%, og hjertefrekvens er > 70/min målt efter 5 min hvile. Der er ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved anvendelse af Ivabradin, men behandlingen kan reducere risikoen for indlæggelse for hjertesvigt.

  • Betablokkerbehandling skal være forsøgt maksimalt optitreret inden opstart. Ivabradin kan forsøges, hvis patienten har uacceptable bivirkninger til flere typer af betablokkere.
  • Initialt doseres 5 mg x 2, stigende til 7,5 mg x 2 afhængig af effekt. Effekten er større jo højere initial hjertefrekvens.
  • Anden årsag til sinustakykardi skal overvejes inden opstart – f.eks. thyrotoksikose, hypovolæmi, infektion og/eller anæmi.

Digoxin
Anvendes ikke rutinemæssigt men til patienter med atrieflimren og til udvalgte patienter i sinusrytme med uacceptable symptomer på trods af behandling med ovennævnte farmaka. Der er ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved anvendelse af digoxin, men behandlingen kan reducere indlæggelse for hjertesvigt og er således rent symptomatisk. Det foretrækkes at dosere til laveste del af terapeutisk interval.

Supplerende farmakologiske terapi til overvejelse ved HFrEF

  • Hydralazin + isosorbiddinitrat. Udvalgte patienter med HFrEF kan behandles med kombinationen Apresolin® og Cardopax Retard® for at øge overlevelsen. Det gælder patienter, hvor ACE-hæmmer/ARB/ARNi har været forsøgt, men ikke tolereres, f.eks. patienter med nedsat nyrefunktion. Initialt anbefales Apresolin® 25 mg x 2 dagligt, stigende til 75 mg x 3, men doser over 100 mg dagligt er forbundet med flere bivirkninger. Apresolin® (tilladelsespræparat) kræver ”human generel udleveringstilladelse”, som søges via lægemiddelstyrelsen. Cardopax Retard® gives initialt 40 + 20 mg dagligt stigende til 80 mg kl. 8 og 40 mg kl. 18. I øjeblikket gennemføres det danske placebokontrollerede DanHeart studie med apresolin og isosorbiddinitrat versus placebo som add-on terapi til patienter med HFrEF.
  • Intravenøs jernanbefales ikke rutinemæssigt pga. manglende dokumentation for en mortalitetsgevinst. Imidlertid kan iv jern overvejes som symptomatisk behandling ved jernmangel (ferritin under 100 mikrogram/l eller ferritin 100-300 mikrogram/l i kombination med transferrin mætning <20%). 
  • Q10har i et enkelt mindre studie vist sig at have positive effekter på mortalitet som var et sekundært endepunkt, men indtil yderligere studier foreligger anbefales det ikke rutinemæssigt.

Inotropi
Ved akut forværring og terapiresistent væskeretention til trods for i.v. loop diuretika eventuelt i kombination med thiazider kan inotropi overvejes. Bør kun opstartes, hvis det skønnes at forværring af hjertesvigt er reversibelt eller at behandlingen følges af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt). Levosimendan kan overvejes til udvalgte patienter med refraktær svær hjertesvigt, lavt blodtryk, nedsat cardiac output og overhydrering, ved ønske om kortvarig positiv effekt på nyrefunktion og hæmodynamik.

5.5.2 Pacemaker og ICD behandling ved HFrEF

Biventrikulær pacing/ Cardiac Resynchronization Therapy (CRT).

Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius. Til de rette patienter kan CRT forbedre arbejdskapaciteten, reducere hjertesvigtssymptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

Følgende patienter bør derfor henvises til vurdering af, om der er indikation for CRT:

  • Hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter), og
  • EF ≤35% (ved en nylig ekkokardiografi), og
  • Venstresidigt grenblok med QRS ≥ 130 ms
  • Patienter med symptomatisk hjertesvigt og aftagende LVEF til <40 % under høj andel af RV pacing på eksisterende device

CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS > 150 ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 130-150 ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, og arvæv.

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (>90% BiV-pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk, må man overveje His-ablation.

Overvejelser om CRT ved følgende kliniske situationer/problemstillinger:

  • Ved indikation/behov for bradypacing, hos patienter med symptomatisk hjertesvigt og EF ≤ 40%, hvor der i en betydelig andel af tiden forventes pacing i højre ventrikel, bør der tilbydes CRT.
  • Ved ikke-venstresidigt grenblok er behandlingsgevinsten mere tvivlsom. Efter individuel vurdering kan CRT overvejes ved NYHA III-IV, EF ≤ 35% og QRS >150 ms. Man kan basere indikationen på tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi) og i tæt samarbejde med det implanterende center.
  • En opgradering til en CRT enhed er ofte en mere kompleks procedure der er forbundet med en øget risiko for komplikationer.

Ved manglende symptomatisk bedring eller forværring efter, at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: f.eks. manglende capture sv.t. sinus coronarius elektroden, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.

Implanterbar defibrillator (ICD).

Primær profylaktisk ICD er generelt indiceret, hvis der trods optimal medicinsk behandling fortsat er

  • Symptomer NYHA-klasse II-III og
  • LVEF ≤35%

Patienter med HFrEF skal være mindst 3 måneder på afstand af AMI, CABG, optimal medicinsk behandling samt en individuel vurdering efter PCI.

Ved non-iskæmisk hjertesygdom anbefales primær profylaktisk implantation hos yngre patienter, selvom en egentlig aldersgrænse ikke kan fastsættes. Det må bero på en individuel vurdering af patienten, og DANISH-resultatet indikerer at patientgruppen ældre end 70 år ikke har gevinst af primær profylaktisk ICD.

Patienten henvises til center mhp. stillingtagen til ICD-implantation. Ved svært symptomatiske patienter (NYHA IV) er der ikke indikation for primær profylaktisk ICD medmindre patienten er kandidat til CRT, venstre ventrikel assist device (LVAD) eller hjertetransplantation (HTx).

Primær profylaktisk ICD hos asymptomatiske patienter i optimal medicinsk behandling bør overvejes ved LVEF <30%.

ICD-behandling skal generelt ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (<12 måneder for NYHA II-III, <6 måneder for NYHA IV), betydende komorbiditet, fremskreden biologisk alder eller psykiske faktorer, der kan vanskeliggøre accept af behandlingen.

Sekundær profylaktisk ICD tilbydes efter vanlige retningslinjer (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

5.5.4 Non-farmakologisk behandling

Opfølgning bør foregå i hjertesvigtklinik med personale, der er uddannet til at følge disse patienter. Nedenstående behandlinger har ikke tilstrækkelig dokumenteret effekt på overlevelsen, men kan forbedre symptomer, livskvalitet, og er dermed relevant at overveje for udvalgte patienter.

  • Fysisk træning anbefales til patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Patienter skal være velkompenserede, stabile og i et optitreringsforløb med betablokkere og ACE-hæmmer/ARB, men ikke nødvendigvis fuldt optitreret i alle præparater. Træningen giver bedre fysisk formåen og bedre livskvalitet, men er uden sikker effekt på overlevelsen.
  • Patienter med tendens til overhydrering bør nedsætte væskeindtaget til <2 l/døgn. Tilsvarende bør saltindtag reduceres.
  • Optitrering af den medicinske behandling og monitorering kan evt. foregå ved hjælp af telemedicinske løsninger.[se rapport fra Sundhedsstyrelsen om Telemedicin til mennesker med hjertesvigt, sept 2020.
  • Diæt er en naturlig del af behandlingen hos overvægtige patienter med hjertesvigt, men der er aldrig påvist reduktion af morbiditet eller mortalitet ved vægttab. Hos patienter med kardiel kakeksi eller underernæring bør kosten sigte mod at undgå yderligere vægttab.Søvnapnø optræder hos op mod en tredjedel af patienter med hjertesvigt, hyppigere ved NYHA III og IV. Patienter i NYHA klasse III-IV har overvejende central søvnapnø, hvor behandling med adaptiv servo-ventilation frarådes p.g.a. overdødelighed i et stort randomiseret studie
  • CPAP behandling anbefales ved primært obstruktiv søvnapnø mhp. bedre søvn og mindre dagstræthed, men der afventes flere studier, før det kan anbefales som rutinebehandling.

5.5.5 Behandling af iskæmisk hjertesygdom

Patienter med iskæmisk hjertesygdom og HFrEF, som ikke får statin, skal ikke rutinemæssigt tilbydes denne behandling. Patienter, som er i behandling med statiner kan stoppe behandlingen, med mindre de har haft nyligt AMI eller selv ønsker at fortsætte behandlingen.

CABG er indiceret hos patienter med LVEF ≤35% med angina pectoris, betydende koronarsygdom i form af hovedstammestenose eller hovedstammestenose ækvivalent samt proksimal LAD-stenose med 2- eller 3-karssygdom. Revaskularisering hos patienter med HFrEF uden angina pectoris er kontroversielt. Patienter med viabelt myokardie kan overvejes revaskulariseret, men behandlingen er primært symptomlindrende og dokumentation for gavnlig effekt på mortalitet kan diskuteres.

5.6 Medicin som skal undgås ved hjertesvigt

NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktionen og medfører salt- og vandretention hos hjertesvigtpatienter. De bør helt undgås, da de formentlig øger mortaliteten. Smerter behandles med paracetamol eller opiod præparater.

Calciumantagonister af non-dihydropyridintype (verapamil, diltiazem) virker negativt inotrope og medfører forværring i hjertesvigt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes til evt. behandling af hypertension eller angina pectoris, men er ikke indiceret for HFrEF per se.

Antiarytmika skal anvendes med forsigtighed. Klasse Ic præparater og dronedarone er kontraindicerede for patienter med hjertesvigt eller LVEF <40%. Hvis der er behov for behandling med et klasse III antiarytmikum, bør amiodaron foretrækkes.

5.7 Hyppige problemstillinger ved kronisk hjertesvigt

Non-sustained ventrikulær takykardi (NSVT) er et overordentligt hyppigt fund hos patienter med sværere HFrEF. Farmakologisk behandling af asymptomatisk NSVT, udover betablokade og korrektion af evt. hypokaliæmi, er ikke indiceret.

Atrieflimren optræder hos ca. 20% af patienter med kronisk hjertesvigt men hyppigere ved akut indlæggelse. I udgangspunktet gives optimal hjertesvigtsbehandling som beskrevet (se afsnit: 5.5.1). Rytmekontrollerende strategi i form af kateterablation bør tilbydes yngre patienter med hjertesvigt, nedsat LVEF, og tilbagevendende symptomatisk AFLI under optimal antikongestiv behandling, hvor symptomlindring er den afgørende behandlingsgevinst. Ved rytmekontrollerende strategi for patienter med persisterende AFLI, bør der påvises symptombedring og/eller betydende forbedring af LVEF ved opnåelse af sinusrytme med DC-konvertering og/eller amiodaron. 

Hypotension er primært et problem, hvis den er symptomatisk. Doseringen af ACE-hæmmer/ARB eller betablokker bør kun reduceres/seponeres efter at anden blodtrykssænkende behandling er søgt justeret. Ortostatisk hypotension er en naturlig konsekvens af den givne behandling, og bør kun sjældent medføre behandlingsændring.

Kaliumforstyrrelser. Hyperkaliæmi optræder hyppigt i forbindelse med ACE-hæmmer/ARB og især ved kombination med MRA. Hvis det ikke løses ved at reducere eller fjerne kaliumtilskud, kan MRA reduceres i dosis, men somme tider må behandlingen med MRA afbrydes (se afsnit: 5.5.1). Det tilstræbes at undgå hypokaliæmi, som er associeret med arytmi og øget mortalitet i observationelle studier.

Kronisk hyponatriæmi behandles med væskerestriktion.

Stigende kreatinin skyldes ofte dehydrering på grund af kraftig diuretisk behandling eller hypotension. Reducér diuretika og pausér MRA. Behandlingen med ACE-hæmmer/ARB er dokumenteret renoprotektiv og bør udelukkende seponeres på tvingende indikation.

Tør hoste skyldes oftest enten ACE-hæmmer behandlingn eller inkompensation. Prøv evt. at øge diuretikadosis og evaluér inden der skiftes til ARB. Såfremt hosten persisterer under ARB skiftes tilbage, og årsagen til hosten afsøges.

Arthritis urica er enten en konsekvens af sygdommen eller af den diuretiske behandling. Behandles med intraartikulære steroid injektioner, paracetamol eller colchicin i det akutte stadie. Profylaktisk behandling med allopurinol efter vanlige retningslinier (CAVE: nyrefunktion).

Erektil dysfunktion er enten en følge af sygdommen eller behandlingen heraf. Overvej skifte fra spironolacton til eplerenon, og skifte af betablokker til Nebivolol. Patienter kan tilbydes behandling med PDE-5-hæmmere efter vanlige retningslinier.

Depression forekommer hos 10-20% af patienter med hjertesvigt og er associeret med værre NYHA klasse, compliance og prognose.

5.8 Farmakologisk behandling af HFpEF og HFmrEF

Hos patienter med hjertesvigt og venstre ventrikel LVEF >40% er behandlingen især rettet mod den objektivt påviselige dysfunktion eksempelvis atrieflimren, hjerteklapfejl, iskæmisk hjertesygdom og evt. højresidig hjertesvigt.

Empirisk rettes behandlingen af HFpEF og HFmrEF mod en normalisering af blodtrykket. Der har i flere studier ikke kunne påvises morbiditets- eller mortalitetsreducerende virkning af ARB eller ACE-hæmmer til HFpEF. Behandlingen er alene empirisk, symptomatisk, ofte baseret på diuretikum, frekvensregulation, ACE-hæmmer/ARB og antiiskæmiske droger. 

Patienter med HFmrEF (LVEF: 41-49%) er i en gråzone hvad angår dokumenteret farmakologisk behandling. En del patienter har tidligere været HFrEF og disse fortsætter behandling som ved HFrEF. Andre har risikofaktorer som dilateret kardiomyopati, hypertension, diabetes og kardiovaskulær sygdom, hvor ACE-hæmmer anbefales til forebyggelse.

5.9 Farmakologisk behandling af højresidig hjertesvigt

Kronisk højresidig hjertesvigt forekommer oftest sekundært til kronisk venstresidig hjertesvigt. Isoleret kronisk højre ventrikelsvigt kan b.la. optræde på grund af tidligere højre ventrikel infarkt, lungeemboli, pulmonal hypertension, tricuspidal- og pulmonalklap-lidelser, kongenit hjertesygdom, venstre-højre shunt og perikardielidelser.

Specifik behandling af en række af de ovennævnte lidelser er omtalt i kapitel om akut højresidig hjertesvigt (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt) og pulmonal hypertension (se Kapitel 13: Pulmonal hypertension). Ved overvejelser om afterloadreduktion med pulmonal vasodilatation, pacemakermedieret hjertefrekvensøgning og transplantation/assist device henvises til center.

Det er vigtigt at udrede årsagen til tilstanden med henblik på kausal behandling. Udredning kan ud over ekkokardiografi omfatte bla. koronararteriografi, højresidig hjertekateterisation, lungefunktionsundersøgelse, lungescintigrafi og CT-scanning af thorax.

Der foreligger ingen større, randomiserede undersøgelser vedrørende medicinsk behandling af isoleret højre ventrikel svigt. ACE-hæmmer/ARB og spironolacton er uden dokumenteret effekt (med mindre der også optræder venstre ventrikelsvigt). Betablokkerbehandling opfattes som relativt kontraindiceret, med mindre der foreligger venstre ventrikelsvigt.

5.10 Svær hjertesvigt – advanced heart failure

Ca. 5-10% af patienterne med hjertesvigt progredierer til fremskredne stadie (NYHA III-IV), trods optimal behandling. Disse patienter har en 1-års mortalitetsrisiko på omkring 25-50% og bør konfereres med center, når patienterne opfylder følgende kriterier: 

  1. Vedvarende symptomer på hjertesvigt (NYHA klasse III (vedvarende) eller IV). 
  2. Svær kardiel dysfunktion (f.eks. LVEF ≤30%, isoleret svær LV diastolisk svigt, RV-svigt, ikke-operabel svær klapsygdom eller vedvarende svært forhøjet BNP- eller NT-proBNP-værdier). 
  3. Gentagne episoder med pulmonal inkompensation eller lavt blodtryk, krævende højdosis intravenøs diuretika, eller behov for inotropistøtte og >1 indlæggelse i de sidste 12 måneder. 
  4. Svært nedsat kardiovaskulær reserve(f.eks. VO2max <12-14 ml/kg/min) 

5.10.1 Hjertetransplantation og venstre ventrikel assist device


Der foretages 25-30 hjertetransplantationer årligt i Danmark. Hjertetransplantation (HTx) bør overvejes hos patienter med symptomer svarende til NYHA klasse III-IV trods maksimal medicinsk behandling og implantation af biventrikulær pacemaker (hvis indiceret).

  • Der findes ingen principiel øvre aldersgrænse, men i praksis vil de fleste patienter over 70 år have betydende kontraindikationer.
  • I enkeltstående tilfælde kan hjertetransplantation komme på tale hos patienter uden fremtrædende hjertesvigt, eksempelvis ved isolerede kardiale tumorer eller behandlingsrefraktære ventrikulære arytmier.
  • Patienter, som ikke kan tilbydes hjertetransplantation, eksempelvis på grund af nylig cancer eller forhøjet lungekarmodstand, kan eventuelt tilbydes implantation af venstre ventrikel assist device (LVAD) som destinationsbehandling, bro til transplantation eller bro til endelig beslutning.
  • Patienterne henvises fra regionernes hjertecentre til vurdering til hjertetransplantation / venstre ventrikel assist device på transplantationscentrene på Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet.

Patienterne udredes på transplantationscenteret for at afsløre følgende tilstande, som kontraindicerer hjertetransplantation absolut eller relativt:

  • Fikseret forhøjet lunge-karmodstand
  • Perifer arteriel insufficiens
  • Aktiv infektion
  • Kronisk lungesygdom
  • Kronisk nyre- eller leverinsufficiens (som ikke skyldes hjertesvigt eller behandling)
  • Systemsygdom, HIV, nylig cancersygdom
  • Ringe compliance eller psykisk sygdom, som må forventes at medføre complianceproblemer
  • Aktivt misbrug (herunder rygning eller alkoholisme).

Ofte er kontraindikationerne relative, og konference med transplantationscenter anbefales.

5.10.2 Palliation ved fremskreden hjertesygdom

En del patienter med svær hjertesvigt vil ikke være kandidat til mere avanceret hjertesvigtsterapi pga. svær komorbiditet. Sådanne patienter med forventet levetid under 1 år bør skiftes til palliativ terapi, såfremt patienten selv ønsker det, mhp. at reducere symptomer og forbedre livskvaliteten. Palliativ behandlingsindsats og end-of-life drøftelser bør tilbydes patienter i den præterminale eller terminale fase, der er karakteriseret ved progredierende symptombyrde, hyppige indlæggelser, multiorgan dysfunktion, stigende komobiditets byrde og gentagen ICD-terapi. Videnskabelig evidens på området er sparsom, men indsatsen kan evt. udføres af palliative teams gennem tidlig diagnosticering efter individuel vurdering for at fremme livskvaliteten, mindske symptombyrden og reducere genindlæggelser. Den palliative indsats ved hjertesvigt adskiller sig fra de maligne sygdomsforløb, og en detaljeret beskrivelse kan læses i et holdningspapir fra DCS

Behandlingsmålene skifter fra et livsforlængende sigte mod at dække palliative behov af fysisk, psykisk, social og eksistentiel karakter omfattende:

  • Samtale hvor patienten og pårørende forberedes om sygdommens prognose, herunder mulighed for inaktivering af ICD-enhed.
  • Justering af den livsforlængende medicinske behandling (se: Tabel 5.2Tabel 5.3Tabel 5.4) til fordel for optimal symptomkontrol og livskvalitet.
  • Evt. overvejelse om Terminalerklæring (LÆ165) og terminal medicintilskud.
  • Koordineret tværfaglig optimal individualiseret pleje mellem hjertesvigtklinikken, sengeafsnittet, hjemmeplejen, egen læge og/eller Palliativ Team.

Den optimale varetagelse af den uafvendeligt døende patient vil være afhængig af det individuelle forløb og kardielle kompleksitet. 

5.11   ”Hjertesvigt og overgang til det nære sundhedsvæsen”.

Behandlingsmål

Målet for behandlingen af hjertesvigtspatienter er at reducere morbiditeten og mortaliteten som beskrevet i afsnit 5.1 og afsnit 5.5

Tidspunkt for kontrol efter opnåelse af behandlingsmål

Et sygdomsforløb med hjertesvigt er uforudsigeligt. Efter relevant guidelinebaseret behandling af patienter med hjertesvigt, omfatter afsluttende kontrol i sygehusregi: Vurdering af patientens status, medicinering, devicebehandling, komorbiditet samt ekkokardiografi. Der tages stilling til evt. supplerende behandling/udredning.

  • Mange patienter vil kunne afsluttes til kontrol ved egen læge (LVEF >40% eller NYHA I-II)eller til fortsatte kontroller i sygehusregi (fx ved behov for kontrol af klaplidelse, Cordaronekontroller eller pacemakerbehandling/kontroller). 
  • Visse patienter vil efter individuelt skøn fortsætte i kontrolforløb i sygehusregi. For patienter med hjertesvigt, som i forbindelse med guidelinebaseret behandling er opstartet i Entrestobehandling, gør følgende opfølgning sig gældende: Hjertesvigtssygeplejekontrol efter 3 måneder samt lægekontrol efter 6 måneder, herefter stillingtagen til afslutning til egen læge.
  • Stabile patienter med svære symptomer (LVEF <40% og NYHA III-IV) bør følges hyppigere (typisk hver 3.-6. måned) i sygehusregi.
  • Patienter, der er potentielle kandidater til avanceret hjertesvigtsbehandling såsom evt. hjertetransplantation eller implantation af venstre ventrikel assist device, forventes at blive kontinuerligt fulgt i sygehusregi med individuelt vurderede intervaller (typisk hver 3.-6. måned).
  • Hertil kommer patienter med palliative behov, som flere steder følges i palliative forløb med tæt opfølgning enten fra palliative teams (enkelte med en vis forankring i kardiologisk regi) eller akutteams.

Interval for kontroller ved stabil tilstand

  • For patienter med stabil tilstand (LVEF >40% og NYHA I-II) vil et typisk kontrolforløb hos egen læge bestå af kontrol ca. hver 6.-12. måned, hvor der er fokus på subjektive og objektive symptomer på hjertesvigt. Det vil dreje sig om graden af åndenød, grad af trætbarhed, tiltagende/nytilkomne brystsmerter, tiltagende/nytilkomne hjertepalpitationer, tiltagende/nytilkomne tegn på væskeretention og nytilkomne besvimelsestilfælde. Yderligere vil vægtkontrol, blodtryk samt biokemisk undersøgelse (udvidede væsketal) være relevant.
  • For patienter med stabil tilstand (LVEF ≤40% og NYHA I-II) skal kontrollerne bestå af en årskontrol og 2-3 yderligere kontroller afhængigt af alder og komorbiditet. 
  • Det forventes at patienter med forværring i tidligere erkendt hjertesvigt indlægges eller som minimum konfereres med lokalsygehuset, hvis de er afsluttede herfra.

Parametre, der indgår i kontrollen

  • Sikring af compliance, såvel non- som farmakologisk.
  • Fokus på subjektive og objektive symptomer på hjertesvigt (åndenød, deklive ødemer, brystsmerter osv.)
  • Kontrol symptomgrad (NYHA)
  • Vægtkontrol
  • Måling af blodtryk
  • Kontrol af blodprøver: S-kreatinin, S-Na+, S-K+, og evt. supplerende afhængig af evt. comorbiditet (1-2 gange årligt)
  • Ekg min. 1 gang årligt
  • Overveje proBNP / BNP hvis patienten har kendt HFrEF, klinisk forværring eller ikke modtager seneste NBV-anbefalede behandling (Tabel 5.1). [henvis til bnp holdningspapir]

Faktorer, der taler for genetablering af kontakt til hjertesvigtsambulatoriet:

a.    Subjektivt: Overvej kontakt til hospitalet:

  • Ved subjektiv og objektiv forværring beror en evt. henvendelse på den henvisende læges skøn.
  • Forværring af NYHA-klasse trods moderat ændring i diuretika (f.eks. fordobling af diuretikadosis). 
  • Tiltagende/nytilkomne brystsmerter, hjertepalpitationer, tegn på væskeretention eller besvimelsestilfælde. 
  • Stød fra ICD skal altidforanledige kontakt til hospitalet. 
  • Behov for reduktion af guidelinebaseret medicinsk hjertesvigtsbehandling bør også foranledige kontakt til hospitalet.

b.    Objektivt: Overvej henvisning til kardiologisk afdeling ved:

  • Forværring i NYHA-klasse
  • Behandlingsrefraktær hypertension
  • Faldende systolisk BT til <90 mmHg
  • Nytilkommet venstresidigt grenblok hos patienter uden CRT
  • Nytilkommen mislyd, arytmier, refraktære ødemer/lungestase
  • Hvis patienten ikke længere tolererer hjertesvigtsmedicin

c.    Paraklinisk: Overvej kontakt til kardiologisk afdeling ved:

  • Forhøjede BNP/proBNP-koncentration understøtter at patienten konfereres med kardiolog mhp. om behandlingen kan optimeres,[henvis til bnp holdningspapir (se afsnit 5.5)
  • Opstart af ARNi skal sanktioneres af speciallæge i kardiologi
  • Opstart af SGLT2-inhibitor til patienter med HFrEF udendiabetes mellitus bør foregå efter konference med den lokale hjertesvigtsklinik
  • Derangerede nyretal (stigning i kreatinin/væsketal og/eller levertal uden anden oplagt forklaring)
  • Hyponatriæmi udløst af hjertesvigtsbehandling
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK