5. Kronisk hjertesvigt

5.1 Definition og generelt

Hjertesvigt er et syndrom bestående af:

• kardinalsymptomer (dyspnø, træthed), der nogle gange er kombineret med kliniske tegn (perifere ødemer, krepitation ved lungeauskultation, halsvenestase)
• strukturel eller funktionel nedsættelse af ventriklernes diastole eller systole
• der resulterer i forhøjet intrakardielt tryk eller nedsat cardiac output i hvile eller under let anstrengelse

Hjertesvigt har samme høje morbiditet og dødelighed, og samme lave livskvalitet som observeret hos patienter med visse cancerformer. Underbehandling medfører især forhøjet morbiditet og mortalitet; derfor efterstræbes iværksættelse af dokumenteret behandling, som er vist enten at øge livskvaliteten og/eller reducere dødeligheden. Det tilstræbes at give nedenstående guidelinebaseret udredning og behandling (medicinsk behandling samt deviceterapi) samt at opnå kvalitetsstyring ved allerede opstillede kvalitetsindikatorer som angivet ved Dansk Hjertesvigt Database (DHD).

Behandlingsmålene er yderligere:

• at afdække udløsende årsag til hjertesvigt (punkt 5.2)
• at afdække og håndtere komorbiditet med betydning for patientens hjertesvigt i samarbejde med relevante specialer/almen praksis (punkt 5.5-5.7)
• at facilitere sygdomsindsigt hos patienten mhp. dels at sikre optimal egenomsorg og oplæring i at henvende sig ved signifikant forværring af hjertesvigtsymptomer og fund (punkt 5.5.3 og 5.11)
• at iværksætte genetisk -/familieudredning, hvis relevant (punkt 5.4)

5.2 Ætiologi

• iskæmisk hjertesygdom (hyppigst)
• hypertension
• kardiomyopati
• hjerteklapsygdom
• kongenit hjertesygdom
• andet (f.eks. arytmi, alkohol, tidligere antineoplastika og stråleterapi (se DCS Holdningspapir om kardiologisk håndtering af cancerpatienter) og ukendt)

5.3 Inddeling

• HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction): defineret som LVEF ≤40% kombineret med kliniske tegn og symptomer på hjertesvigt.

• HFmrEF (Heart Failure with mildly-reduced Ejection Fraction): LVEF: 41-49% - kombineret med kliniske tegn og symptomer på hjertesvigt. Bør også understøttes af objektive tegn på kardiel abnormitet eller dysfunktion, f.eks. klapsygdom, atrieflimren, venstre ventrikel hypertrofi, dilateret venstre atrium og tegn på højt venstre ventrikel fyldningstryk. Gruppen udgør ca. 10-20% af alle hjertesvigtspatienter. Fænotypisk har HFmrEF mange lighedspunkter med HFrEF.

• HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction): LVEF: ≥50% - kombineret med kliniske tegn og symptomer på hjertesvigt og forhøjet proBNP. Diagnosen kræver også objektive tegn på kardiel abnormitet eller dysfunktion, f.eks. klapsygdom, atrieflimren, venstre ventrikel hypertrofi, dilateret venstre atrium og tegn på højt venstre ventrikel fyldningstryk.

Den traditionelle inddeling i NYHA funktionsklasse har stadig stor betydning for prognose og behandlingsvalg.

5.4 Udredning

Formålet med udredning er at afklare hjertesvigtsygdommens ætiologi, sværhedsgrad, prognose og planlægge den farmakologiske og non-farmakologiske behandling.

Begrundet mistanke om hjertesvigt baseres på typiske symptomer kombineret med kendt kardiovaskulær sygdom, abnormt EKG (f.eks. atrieflimren, Q-takker, grenblok eller hypertrofi) eller risikofaktorer som dysreguleret/flerårig hypertension eller diabetes.

Henvisning ved mistænkt hjertesvigt. Ved begrundet mistanke om hjertesvigt, henvises patienten til ekkokardiografi på hospital eller hos praktiserende speciallæge i kardiologi. Henvisningen bør indeholde:

• Anamnese med angivelse af sværhedsgraden af symptomer, funktionspåvirkning (NYHA klasse), objektive fund, oplysning om tidligere kardiovaskulær sygdom, EKG, thorax røntgen, lungefunktionsundersøgelse samt blodprøver (hæmoglobin, natrium, kalium og kreatinin, TSH, HbA1c/glukose og lipidprofil).

• Medicinliste og hvorledes patienten kan kontaktes telefonisk

Udredning på hospital omfatter: klinisk vurdering, ekkokardiografi og udredning af ætiologi. Behandling iværksættes og patienterne tilknyttes en hjertesvigtklinik.

Initialt foretages:

• Anamnese med fokus på kardielle og non-kardielle årsager til hjertesvigt, symptomer, ødem og funktionsklasse NYHA-klasse.
• Objektiv undersøgelse.
• EKG tages altid og røntgen af thorax sædvanligvis.
• Ekkokardiografi. 
• Laboratorietest med hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, TSH, leverprøver, HBA1c/glukose og lipidprofil. Afhængig af klinik suppleres med urat, karbamid, calcium, magnesium, urinanalyse, jern, transferrin, ferritin og jernmætning (TSAT%). Ved mistanke om cardiomyopatier eller aflejringssygdomme se Kapitel 8: Myokardiesygdomme.
• BNP/NT-proBNP bør overvejes, især i situationer, hvor det kliniske billede er uklart.

Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen, og påvisning af kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kriterium.

• Afklarer ofte patogenesen til hjertesvigt.
• Hjælper til at vurdere sværhedsgraden af hæmodynamisk påvirkning.
• Bør som hovedregel gentages efter, at patienten er fuldt optitreret i ACE-hæmmer/angiotensin-receptor blokker (ARB), betablokker, sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor og mineralocorticoid receptor-antagonist (MRA), hvis der er overvejelser om yderligere terapi (ICD, CRT, angiotensin receptor neprilisyn inhibitor ARNi).
• Skal ikke rutinemæssigt gentages, men som hovedregel altid ved uforklarede ændringer i det kliniske billede.
• Transøsophageal ekkokardiografi er sædvanligvis udelukkende indiceret til afklaring af evt. klapsygdom.

Hos patienter med lav-intermediær sandsynlighed for hjertesvigt og BNP/proBNP koncentrationer i normalområdet samt normalt EKG, anbefales det at udskyde ekkokardiografi til andre mere sandsynlige diagnoser er eftersøgt.

BNP og proBNP: ved symptomatisk ubehandlet hjertesvigt er natriuretisk peptid (NP) typisk forhøjet ift. køn og alder. Tolkning af NP gøres i relation til det samlede kliniske billede, idet eksempelvis atrieflimren og nedsat nyrefunktion giver forhøjede værdier, mens svær adipositas (BMI>35) er associeret til lavere værdier. DCS holdningspapir om BNP angiver vejledende anbefalinger, der kort resumeres her:

Vedrørende diagnostik af hjertesvigt i almen praksis og akutafdeling

• Hvis der efter klinisk gennemgang vurderes at være intermediær-høj sandsynlighed for hjertesvigt, så henvises til ekkokardiografi - NP er ikke påkrævet.
• Hvis der vurderes at være lav-intermediær sandsynlighed for hjertesvigt, kan NP bruges til at bestyrke eller svække mistanken:
  • NP værdi under rule-out koncentration (ved ikke akut tilstand proBNP <15 pmol/l eller proBNP <125 pg/ml; ved akut tilstand proBNP <35 pmol/l eller proBNP <300 pg/ml) → Udelukker hjertesvigt med 99% sikkerhed, men denne cut-off har meget lav prædiktiv positiv værdi for hjertesvigt (se DCS Holdningspapir om BNP).
  • NP koncentration i normalområdet (<øvre referenceværdi for køn og alder) → Lav sandsynlighed for hjertesvigt. Overvej anden diagnose. Især ved kombinationen af normalt NP og EKG.
  • NP koncentration ”let forhøjet” (1-3 x øvre referenceværdi) → Let øget risiko. Overvej at konferere patienten med kardiolog eller henvis til elektiv ekkordiografi.
  • NP koncentration ”svært forhøjet” (>3 x øvre referenceværdi) → Høj risiko for hjertesvigt. Patienten bør henvises til fremskyndet kardiologisk vurdering inkl. ekkokardiografi.

Vedrørende prognosevurdering af kroniske hjertesvigtspatienter

• NP kan bruges som supplement til risikostratificering af patienter i hjertesvigtsklinikken efter optimalt optitreringsforløb af HFrEF

NP anbefales generelt ikke

• til patienter uden symptomer, f.eks. ved helbredsundersøgelser eller screening
• som monitoreringsredskab med gentagne målinger
• til rutinemæssig og uselekteret brug i akutmodtagelser eller almen praksis

Supplerende undersøgelser har til formål at afklare ætiologi, prognose og comorbiditet/-differentialdiagnostik.

• Iskæmisk hjertesygdom og sværhedsgraden heraf afklares ved hjerte-CT, koronararteriografi eller myokardiescintigrafi med moderne tracere (f.eks H₂O¹⁵ og ¹⁸F-FDG PET) (se Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom). Patienter med HFrEF og typisk angina pectoris bør som hovedregel have foretaget koronararteriografi.

• Holtermonitorering foretagesved mistanke om symptomgivende arytmier.

• Lungefunktionsundersøgelse til afklaring af komorbiditet/differentialdiagnose.

• MR scanning af hjertet anbefales hvis der, efter ekkokardiografi, er usikkerhed om den kardielle funktion, ved mistanke om aflejringssygdomme og kan overvejes ved kardiomyopati eller ledsagende moderat-svær aortainsufficiens.

• DPD-knogleskintigrafi udføres ved mistanke om transthyretin kardiel amyloidose (se Kapitel 8: Myokardiesygdomme).

• Højresidig hjertekaterisation og myokardiebiopsi udføres sædvanligvis kun hos mulige transplantationskandidater, eller hvis andre undersøgelser har givet mistanke om aflejringssygdom/infiltrativ sygdom i myokardiet samt differentialdiagnostisk eksempelvis ved mistanke om myokarditis.

• Genetisk -/familieudredning ved familiære tilfælde af dilateret kardiomyopati, pludselig død eller familiær hyperkolesterolæmi (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme). Udredning bør overvejes ved fravær af en oplagt udløsende årsag (f.eks. iskæmisk hjertesygdom, hypertension, klapsygdom, takykardi o.a.), såfremt symptomdebut for patienten er ≤60 år. Genetisk udredning bør foretages af specialister indenfor arvelige hjertesygdomme, da der kan være forhold (f.eks. alder, etiske og forsikringsmæssige forhold), der gør at genetisk testning ikke nødvendigvis skal udføres på alle med non-iskæmisk kardiomyopati.

5.5 Behandling

Målet for behandlingen af hjertesvigtspatienter er at reducere morbiditet, mortalitet og symptomer. Specifik behandling mod den udløsende årsag til hjertesvigt bør altid tilstræbes. Nedenstående behandling tilstræbes givet til alle patienter med HFrEF.

Basisbehandlingen ved HFrEF består af ACE-hæmmer/ARB, betablokker, SGLT-2 inhibitor og MRA, der alle har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt hos patienter med HFrEF (Tabel 5.1). Alle præparater forsøges givet i lave doser hurtigst muligt (< 4 uger). Det er ofte muligt at give 2 præparater samtidigt. Maximale tolerable doser søges opnået så hurtigt som muligt, typisk inden for 2-3 måneder.

Hvis dette ikke er muligt, f.eks. pga. bivirkninger, frailty, komorbiditet, bør behandlingsmål diskuteres med kardiolog med interesse for hjertesvigt. Nedenstående Tabel 5.1 giver en oversigt af behandlingen.

En opnået medicinsk behandling for kronisk HFrEF søges fastholdt og skal ikke reduceres eller seponeres, med mindre der er svære bivirkninger.

Tabel 5.1: Grov skitse af behandling ved symptomatisk kronisk hjertesvigt (sædvanligvis NYHA II-IV)

NYHA I omfatter patienter, som tidligere har været symptomatiske + efter ACEi/ARB, betablokker, SGLT-2-i og MRA behandling men før til udvalgte patienter (se nedenfor)

5.5.1 Farmakologisk behandling af HFrEF

ACE-hæmmere og Angiotensin II receptor blokker (ARB)
ACE-hæmmere er basisbehandling for patienter med HFrEF og forbedrer overlevelsen uden at ændre nævneværdigt på symptomerne.

• Patienter, der ikke i forvejen får ACE-hæmmer eller ARB, opstartes med ACE-hæmmer.
• Behandlingen startes i lav dosis. Halv dosis gives ved ortostatisk svimmelhed, systolisk blodtryk <100 mmHg, eGFR <30 ml/min og ved intensiv diuretisk behandling.
• Første dosis kan med fordel gives om aftenen.
• Der optitreres til doser anvendt i de kliniske studier. Dosis fordobles med 1-2 ugers intervaller, dog dagligt under indlæggelse ved monitorering af nyrefunktion og blodtryk.
• Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter efter skøn.
• En relativ stigning i kreatinin på 30% er forventelig, mens større stigninger (>50%) altid bør medføre afklaring af årsagen og eventuelt ophør eller dosisreduktion.

ACE-hæmning betragtes som en klasseeffekt, og alle ACE-hæmmere kan anvendes. Den bedste dokumentation for mortalitetsreduktion findes dog for enalapril, ramipril og trandalopril. Se Tabel 5.2 

ARB gives til patienter, som under ACE-hæmmer behandling udvikler persisterende tør hoste uden anden forklaring (inkompensation) eller anden uacceptabel bivirkning.

• der optitreres til de angivne måldoser, som har mortalitets- og morbiditetsreducerende virkning
• ARB giver samme grad af nyrefunktionspåvirkning som ACE-hæmmere
• behandlingen gives efter samme forholdsregler som for ACE-hæmmere

Angiotensin Receptor og Neprilysin Inhibitor (ARNi)
Sacubitril/valsartan består af en ARB (valsartan) og en neprilysin inhibitor (sacubitril) i et og samme molekyle. Måldosis for sacubitril/valsartan er 97/103 mg x 2.

ARNi er indiceret til HFrEF patienter når følgende kriterier er opfyldt:

• Patienten forsøges rutinemæssigt optitreret til fuldt tolerable doser af ACE-hæmmer/ARB, MRA, SGLT-2i og betablokker. Men ARNi kan være førstevalg (uden optitrering af ACEi/ARB behandling) til udvalgte patienter, som med meget stor sandsynlighed bliver ved med at have HFrEF. Det vil typisk være patienter uden potentiel reversibel årsag (reversible årsager kan f.eks. være LBBB, hypertension, atrieflimren med potentielt takykardi-induceret HF).
• Fortsatte symptomer på hjertesvigt (NYHA II-IV). Hvis man er i tvivl om symptomer skyldes hjertesvigt, særligt ved NYHA I - II, bør indikationen understøttes af en forhøjet BNP/proBNP eller en ny ekkokardiografi.
• Systolisk blodtryk ≥95 mmHg.

Følgende forholdsregler iagttages ved opstart af ARNi. 

• Behandlingen startes efter konference med speciallæge i kardiologi.
• Anbefales generelt ikke til patienter med eGFR <30 ml/min. 
• Behandlingen monitoreres som ved ACE-i, dvs. med blodtryk, symptomer på svimmelhed og angioødem. Nyrefunktion kontrolleres efter et par uger. 
• ACE-hæmmer seponeres 36 timer før start af ARNi. Ikke nødvendigt ved ARB behandling. 
• Patienter, der forinden fik maksimal ACE-hæmmer/ARB dosis, kan starte sacubitril/valsartan (49/51 mg) x 2 og optitreres efter 1-2 uger.
• Patienter, der forinden fik lav dosis ACE-hæmmer/ARB dosis, starter med sacubitril/valsartan (24/26 mg) x 2, og der optitreres efter 3-4 uger.
• Patienter med kronisk hjertesvigt, der indlægges med forværring af hjertesvigt trods optimal behandling, anbefales opstartet under samme indlæggelse under hensyntagen til ovenstående forholdsregler.

Betablokkere
Gives til alle, som har eller har haft symptomatisk HFrEF, og forbedrer overlevelsen.

• I Danmark bruges carvedilol, metoprolol SR, bisoprolol og nebivolol. De tre førstnævnte har vist mortalitetsreduktion i kliniske studier.
• Ved opstart kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer i op til flere uger, hvilket de bør informeres om.
• Bør først startes, når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase.
• Kronisk obstruktiv lungesygdom uden reversibel luftvejsobstruktion og perifer arteriel insufficiens kontraindicerer ikke initiering af betablokade.
• Der opstartes i lav dosis og øges (fordobles) i dosis efter 2 uger, indtil måldosis eller maksimal opnåelig dosis er nået.
• Hos patienter med betydeligt symptomatisk hjertesvigt (NYHA III-IV) bør optitrering foregå langsommere og under tæt kontrol af blodtryk og puls.
• Undertiden kan indlæggelse under optitrering være nødvendig.
• Ved atrieflimren med hurtig frekvens prioriteres tidlig opstart af betablokade. Subgruppeanalyser af randomiserede studier antyder, at der ved atrieflimren kan være mindre gavn af at optitrere betablokker til fuld dosis. Den optimale hjertefrekvens ved atrieflimren og hjertesvigt kendes ikke, men er formentlig mellem 60 og 100 slag/min.

Diuretika
Gives til alle med tegn på væskeretention.

• Ved normal nyrefunktion startes i lave doser eksempelvis furosemid tbl. 40 mg x 2-3, bumetanid tbl. 1 mg x 2-3 eller ved beskedne symptomer tbl. bendroflumethiazid 2,5 mg x 1-2.
• Lav dosis loop diuretika (f.eks. <40 mg furosemid) og retard præparater kan doseres én gang i døgnet ellers fordeles dosis på 2-3 administrationer.
• Ved behov for større mængde loop diuretikum kan kombination med et thiaziddiuretikum øge effekten.
• Peroral furosemid absorberes bedst ved indtagelse en halv time før et måltid. Biotilgængeligheden ved peroral behandling med loop diuretika er hhv. ca. 50-60% for furosemid og ca. 80-95% for bumetanid.
• Metolazone (Zaroxolyn®) er et potent thiazidlignende diuretikum (tilladelsespræparat), der ofte kan anvendes i kombination med loop diuretika ved behandlingsrefraktær inkompensation.1,25-5 mg x 1. Stor risiko for elektrolytforstyrrelser.
• Klassiske thiazider f.eks Centyl® er ikke effektive ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR <30 ml/min).
• Loop diuretika reduceres i takt med den symptomlindring, der ofte ses ved CRT- og baggrundsbehandling.

Mineralocorticoid-receptor-antagonister (MRA)
Behandling med MRA anbefales rutinemæssigt ved kronisk hjertesvigt (NYHA II-IV) og LVEF ≤ 40% for at øge overlevelsen. Spironolakton og eplerenon kan begge bruges som førstevalg. I Danmark afvikles et clusterrandomiseret klinisk studie, hvor afdelinger allokeres til at opstarte spironolakton eller eplerenon til patienter med nydiagnosticeret hjertesvigt. Patienter, der ikke tåler spironolakton på grund af bivirkninger (gynækomasti eller smerter i mammae) bør have eplerenon. Måldosis af eplerenon er 50 mg.

MRA bør generelt ikke anvendes til patienter med nyreinsufficiens (s-kreatinin >220 mikromol/l, eGFR <30 ml/min eller P-Kalium >5,0 mmol/l).

• Startdosis er 12,5- 25 mg x 1 stigende til 25-50 mg x 1 under kontrol af K+ og nyrefunktion. Peroral kaliumtilskud overvejes reduceret/seponeret ved opstart af MRA.
• Behandlingen kan påbegyndes før patienten har opnået fuld dosis betablokker/ACE-hæmmer/ARB, men kræver nøje monitorering af blodtryk og nyrefunktion.
• Na+, K+ og kreatinin bør kontrolleres første gang senest en uge efter behandlingsstart, særligt ved nedsat nyrefunktion, og for patienter i stabil fase mindst hver 3.-6. måned.
• Skal pauseres/reduceres i forbindelse med episoder med dehydrering, stigende kreatinin, eller P-Kalium over 5,5 mmol/l. Skal seponeres ved P-Kalium over 6,0 mmol/l.

SGLT-2 inhibitor
Hæmmere af sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) anbefales ved symptomatisk HFrEF. Effekten er mindre ved EF >40%, men kan gives til udvalgte patienter med tegn/symptomer på HFmrEF og HFpEF.

Behandlingen er generelt indiceret til hjertesvigtspatienter med type 2 diabetes eller nedsat nyrefunktion. For andre patienter bør følgende kriterier være opfyldt: 

• kronisk HFrEF med LVEF ≤40% (eller patienter med LVEF <60% med tegn/symptomer jvf punkt 5.1 og 5.3)
• symptomer der skyldes hjertesvigt (NYHA II-IV)
• systolisk BT ≥95 mmHg 
• eGFR ≥20 ml/min 

Ved kronisk HFrEF og behandling med SGLT-2 inhibitor iagttages følgende: 

• Brug en SGLT-2 inhibitor, der er godkendt til behandling af hjertesvigt.
• SGLT2 inhibitor bør startes tidligt i forløbet (med fordel under indlæggelsen), og inden patienten er i maksimale doser af øvrige basispræpater (Tabel 5.1).  
• Ved opstart på SGLT-2 inhibitor behandling kan man forvente et fald i eGFR hos ca. 30% (”Dippers”). Faldet er reversibelt og bør ikke medføre reduktion/seponering af SGLT-2 inhibitor eller anden medicin. 
• Diuretikadosis kan overvejes reduceret, og kontrol af hydreringsgrad kan overvejes efter 2-4 ugers behandling.
• Vær opmærksom på at ketoacidose kan forekomme i relation til SGLT-2 inhibitor behandling ved anden akut svær sygdom inklusiv elektiv kirurgi. Overvej da at pausere behandlingen.
• Gives ikke til patienter med Type-1-diabetes.
• Ved mere kompliceret diabetesbehandling konfereres med endokrinolog, særligt hvis patienten er i insulin eller sulfonylurinstof behandling pga. risiko for betydende hypoglykæmi.

Ivabradin
Overvejes til patienter i sinusrytme med fortsatte symptomer (NYHA II-IV) efter optitrering med ACE-hæmmer/ARB/ARNi, betablokker, MRA og SGLT2 inhibitor, hvor EF stadig er ≤35%, og hjertefrekvens er > 70 slag/min målt efter 5 min hvile. Der er ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved anvendelse af Ivabradin, men behandlingen kan reducere risikoen for indlæggelse for hjertesvigt.

• Betablokkerbehandling skal være forsøgt maksimalt optitreret inden opstart. Ivabradin kan forsøges, hvis patienten har uacceptable bivirkninger til flere typer af betablokkere.
• Initialt doseres 5 mg x 2, stigende til 7,5 mg x 2 afhængig af effekt. Effekten er større jo højere initial hjertefrekvens.
• Anden årsag til sinustakykardi skal overvejes inden opstart – f.eks. thyrotoksikose, hypovolæmi, infektion og/eller anæmi.

Digoxin
Anvendes ikke rutinemæssigt men til patienter med atrieflimren og til udvalgte patienter i sinusrytme med uacceptable symptomer på trods af behandling med ovennævnte farmaka. Der er ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved anvendelse af digoxin, men behandlingen kan reducere indlæggelse for hjertesvigt og er således rent symptomatisk. Det foretrækkes at dosere til laveste del af terapeutisk interval.

Supplerende farmakologisk terapi til overvejelse ved HFrEF

• Hydralazin + isosorbiddinitrat. Udvalgte patienter med HFrEF kan behandles med kombinationen Apresolin® og Cardopax Retard® for at øge overlevelsen. Det gælder patienter, hvor ACE-hæmmer/ARB/ARNi har været forsøgt, men ikke tolereres, f.eks. patienter med nedsat nyrefunktion. Initialt anbefales Apresolin® 25 mg x 2 dagligt, stigende til 75 mg x 3, men doser over 100 mg dagligt er forbundet med flere bivirkninger. Apresolin® (tilladelsespræparat) kræver ”human generel udleveringstilladelse”, som søges via lægemiddelstyrelsen. Cardopax Retard® gives initialt 40 + 20 mg dagligt stigende til 80 mg kl. 8 og 40 mg kl. 18. I øjeblikket gennemføres det danske placebokontrollerede DanHeart studie med apresolin og isosorbiddinitrat versus placebo som add-on terapi til patienter med HFrEF.

• Intravenøs jern anbefales ikke rutinemæssigt pga. manglende dokumentation for en mortalitetsgevinst. Imidlertid kan i.v. jern overvejes som symptomatisk behandling ved jernmangel (ferritin under 100 mikrogram/l eller ferritin 100-300 mikrogram/l i kombination med transferrin mætning <20%).

• Q10 har i et enkelt mindre studie vist sig at have positive effekter på mortalitet som var et sekundært endepunkt, men indtil yderligere studier foreligger anbefales det ikke rutinemæssigt.

Inotropi
Ved akut forværring og terapiresistent væskeretention - til trods for i.v. loop diuretika eventuelt i kombination med thiazider - kan inotropi overvejes. Bør kun opstartes, hvis det skønnes at forværring af hjertesvigt er reversibelt, eller at behandlingen følges af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt). Levosimendan kan overvejes til udvalgte patienter med refraktært svært hjertesvigt, lavt blodtryk, nedsat cardiac output og overhydrering, ved ønske om kortvarig positiv effekt på nyrefunktion og hæmodynamik.

5.5.2 Pacemaker og ICD behandling ved HFrEF

Biventrikulær pacing/ Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius. Til de rette patienter kan CRT forbedre arbejdskapaciteten, reducere hjertesvigtssymptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

Følgende patienter bør derfor henvises til vurdering af, om der er indikation for CRT:

• hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter), og
• EF ≤35% (ved en nylig ekkokardiografi), og
• venstresidigt grenblok med QRS ≥130 ms
• patienter med symptomatisk hjertesvigt og aftagende LVEF til <40% under høj andel af RV pacing på eksisterende device

CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS >150 ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 130-150 ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, og arvæv.

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (>90% BiV-pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk, må man overveje His-ablation.

Overvejelser om CRT ved følgende kliniske situationer/problemstillinger:

• Ved indikation/behov for bradypacing, hos patienter med symptomatisk hjertesvigt og LVEF ≤40%, hvor der i en betydelig andel af tiden forventes pacing i højre ventrikel, bør der tilbydes CRT.
• Ved ikke-venstresidigt grenblok er behandlingsgevinsten mere tvivlsom. Efter individuel vurdering kan CRT overvejes ved NYHA III-IV, LVEF ≤35% og QRS >150 ms. Man kan basere indikationen på tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi) og i tæt samarbejde med det implanterende center.
• En opgradering til en CRT enhed er ofte en mere kompleks procedure, der er forbundet med en øget risiko for komplikationer.

Ved manglende symptomatisk bedring eller forværring efter, at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: f.eks. manglende capture sv.t. sinus coronarius elektroden, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.

Implanterbar defibrillator (ICD)
Primær profylaktisk ICD er generelt indiceret, hvis der trods optimal medicinsk behandling fortsat er

• symptomer NYHA-klasse II-III og
• LVEF ≤35% og
• iskæmisk betinget hjertesvigt

Patienter med HFrEF skal være mindst 3 måneder på afstand af AMI, CABG, optimal medicinsk behandling samt en individuel vurdering efter PCI.

Ved non-iskæmisk hjertesvigt anbefales primær profylaktisk implantation hos yngre patienter, selvom en egentlig aldersgrænse ikke kan fastsættes. Det må bero på en individuel vurdering af patienten, og DANISH-resultatet indikerer at patientgruppen ældre end 70 år ikke har gevinst af primær profylaktisk ICD. Forekomst af arvelig kardiomyopati og herunder familieanamnese med VT/pludselig hjertedød, og mulige specifikke mutationer med øget risiko for pludselig hjertedød, bør indgå i overvejelserne hos de yngre.

Patienten henvises til center m.h.p. stillingtagen til ICD-implantation. Ved svært symptomatiske patienter (NYHA IV) er der ikke indikation for primær profylaktisk ICD, medmindre patienten er kandidat til CRT, venstre ventrikel assist device (LVAD) eller hjertetransplantation (HTx).

ICD-behandling skal generelt ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (<12 måneder for NYHA II-III, <6 måneder for NYHA IV), betydende komorbiditet, fremskreden biologisk alder eller psykiske faktorer, der kan vanskeliggøre accept af behandlingen.

Sekundær profylaktisk ICD tilbydes efter vanlige retningslinjer (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

5.5.3 Non-farmakologisk behandling

Opfølgning bør foregå i hjertesvigtklinik med personale, der er uddannet til at følge disse patienter. Nedenstående behandlinger har ikke tilstrækkelig dokumenteret effekt på overlevelsen, men kan forbedre symptomer, livskvalitet, og er dermed relevant at overveje for udvalgte patienter.

• Fysisk træning anbefales til patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Patienter skal være velkompenserede, stabile og i et optitreringsforløb med betablokkere og ACE-hæmmer/ARB, men ikke nødvendigvis fuldt optitreret i alle præparater. Træningen giver bedre fysisk formåen og bedre livskvalitet, men er uden sikker effekt på overlevelsen.
• Patienter med tendens til overhydrering bør nedsætte væskeindtaget til <2 l/døgn. Tilsvarende bør saltindtag reduceres.
• Optitrering af den medicinske behandling og monitorering kan evt. foregå ved hjælp af telemedicinske løsninger (se rapport fra Sundhedsstyrelsen om Telemedicin til mennesker med hjertesvigt, sept 2020)
• Diæt er en naturlig del af behandlingen hos overvægtige patienter med hjertesvigt, men der er aldrig påvist reduktion af morbiditet eller mortalitet ved vægttab. Hos patienter med kardiel kakeksi eller underernæring bør kosten sigte mod at undgå yderligere vægttab. Søvnapnø optræder hos op mod en tredjedel af patienter med hjertesvigt, hyppigere ved NYHA III og IV. Patienter i NYHA klasse III-IV har overvejende central søvnapnø, hvor behandling med adaptiv servo-ventilation frarådes p.g.a. overdødelighed i et stort randomiseret studie.
• CPAP behandling anbefales ved primært obstruktiv søvnapnø m.h.p. bedre søvn og mindre dagstræthed, men der afventes flere studier, før det kan anbefales som rutinebehandling.

5.5.4 Behandling af iskæmisk hjertesygdom

Patienter med iskæmisk hjertesygdom og HFrEF, som ikke får statin, skal ikke rutinemæssigt tilbydes denne behandling. Patienter, som er i behandling med statiner kan stoppe behandlingen, medmindre de har haft nyligt AMI eller selv ønsker at fortsætte behandlingen.

CABG er indiceret hos patienter med LVEF ≤35% med angina pectoris, betydende koronarsygdom i form af hovedstammestenose eller hovedstammestenoseækvivalent samt proksimal LAD-stenose med 2- eller 3-karssygdom. Revaskularisering hos patienter med HFrEF uden angina pectoris er kontroversielt. Men et enkelt randomiseret studie (STICHES) har vist mortalitetsreducerende effekt af CABG hos yngre patienter.

5.6 Medicin som skal undgås ved hjertesvigt

NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktionen og medfører salt- og vandretention hos hjertesvigtpatienter. De bør helt undgås, da de formentlig øger mortaliteten. Smerter behandles med paracetamol eller opiod præparater.

Calciumantagonister af non-dihydropyridintype (verapamil, diltiazem) virker negativt inotrope og medfører forværring i hjertesvigt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes til evt. behandling af hypertension eller angina pectoris, men er ikke indiceret for HFrEF per se.

Antiarytmika skal anvendes med forsigtighed. Klasse Ic præparater og dronedarone er kontraindicerede for patienter med hjertesvigt eller LVEF <40%. Hvis der er behov for behandling med et klasse III antiarytmikum, bør amiodaron foretrækkes.

5.7 Hyppige problemstillinger ved kronisk hjertesvigt

Non-sustained ventrikulær takykardi (NSVT) er et overordentligt hyppigt fund hos patienter med sværere HFrEF. Farmakologisk behandling af asymptomatisk NSVT, udover betablokade og korrektion af evt. hypokaliæmi, er ikke indiceret.

Atrieflimren optræder hos ca. 20% af patienter med kronisk hjertesvigt men hyppigere ved akut indlæggelse. I udgangspunktet gives optimal hjertesvigtsbehandling som beskrevet (se punkt 5.5.1). Rytmekontrollerende strategi i form af kateterablation bør tilbydes yngre patienter med hjertesvigt, nedsat LVEF, og tilbagevendende symptomatisk AFLI under optimal antikongestiv behandling, hvor symptomlindring er den afgørende behandlingsgevinst. Ved rytmekontrollerende strategi for patienter med persisterende AFLI, bør der påvises symptombedring og/eller betydende forbedring af LVEF ved opnåelse af sinusrytme med DC-konvertering og/eller amiodaron.

Hypotension er primært et problem, hvis den er symptomatisk. Doseringen af ACE-hæmmer/ARB eller betablokker bør kun reduceres/seponeres efter at anden blodtrykssænkende behandling er søgt justeret. Ortostatisk hypotension er en naturlig konsekvens af den givne behandling og bør kun sjældent medføre behandlingsændring.

Kaliumforstyrrelser. Hyperkaliæmi optræder hyppigt i forbindelse med ACE-hæmmer/ARB og især ved kombination med MRA. Hvis det ikke løses ved at reducere eller fjerne kaliumtilskud, kan MRA reduceres i dosis, men somme tider må behandlingen med MRA afbrydes (se punkt 5.5.1). Det tilstræbes at undgå hypokaliæmi, som er associeret med arytmi og øget mortalitet i observationelle studier.

Kronisk hyponatriæmi behandles med væskerestriktion.

Stigende kreatinin skyldes ofte dehydrering på grund af kraftig diuretisk behandling eller hypotension. Reducér diuretika og pausér MRA. Behandlingen med ACE-hæmmer/ARB og SGLT2-inhibitor er dokumenteret renoprotektiv og bør udelukkende seponeres på tvingende indikation.

Tør hoste skyldes oftest enten ACE-hæmmer behandling eller inkompensation. Prøv evt. at øge diuretikadosis og evaluér inden der skiftes til ARB. Såfremt hosten persisterer under ARB skiftes tilbage, og årsagen til hosten afsøges.

Arthritis urica er enten en konsekvens af sygdommen eller af den diuretiske behandling. Behandles med intraartikulære steroid injektioner, paracetamol eller colchicin i det akutte stadie. Profylaktisk behandling med allopurinol efter vanlige retningslinier (CAVE: nyrefunktion).

Erektil dysfunktion er enten en følge af sygdommen eller behandlingen heraf. Overvej skifte fra spironolacton til eplerenon, og skifte af betablokker til Nebivolol. Patienter kan tilbydes behandling med PDE-5-hæmmere efter vanlige retningslinier.

Depression forekommer hos 10-20% af patienter med hjertesvigt og er associeret med værre NYHA klasse, compliance og prognose.

5.8 Farmakologisk behandling af HFpEF og HFmrEF

Hos patienter med hjertesvigt og venstre ventrikel LVEF >40% er behandlingen især rettet mod den objektivt påviselige dysfunktion eksempelvis atrieflimren, hjerteklapfejl, iskæmisk hjertesygdom og evt. højresidig hjertesvigt. En del patienter har tidligere været HFrEF, og disse fortsætter behandling som ved HFrEF.

Rutinemæssig medicinsk behandling af de novo hjertesvigt med LVEF >40% anbefales ikke. Mange patienter har dog en anden indikation for ACE-I, betablokker eller SGLT2-inhibitor behandling pga. hypertension, diabetes, atrieflimren eller ved kardiotoxicitet sekundært til onkologisk behandling, og ved visse genetiske kardiomyopatier.

Patienter med HFmrEF (LVEF: 41-49%) er i en gråzone, hvad angår dokumenteret farmakologisk behandling. Der har i flere studier ikke kunne påvises morbiditets- eller mortalitetsreducerende virkning af ACE-hæmmer/ ARB eller betablokker, men SGLT-2-inhibitorer og MRA kan overvejes, selv om den absolutte effekt er mindre end ved HFrEF. SGLT-2 inhibitorer godkendt til hjertesvigt bør derfor overvejes til patienter, med symptomatisk hjertesvigt der opfylder kriterierne i punkt 5.3. 

5.9 Farmakologisk behandling af højresidig hjertesvigt

Kronisk højresidig hjertesvigt forekommer oftest sekundært til kronisk venstresidig hjertesvigt. Isoleret kronisk højre ventrikelsvigt kan b.la. optræde på grund af tidligere højre ventrikel infarkt, lungeemboli, pulmonal hypertension, tricuspidal- og pulmonalklap-lidelser, kongenit hjertesygdom, venstre-højre shunt og perikardielidelser.

Specifik behandling af en række af de ovennævnte lidelser er omtalt i kapitel om akut højresidig hjertesvigt (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt) og pulmonal hypertension (se Kapitel 13: Pulmonal hypertension). Ved overvejelser om afterloadreduktion med pulmonal vasodilatation, pacemakermedieret hjertefrekvensøgning og transplantation/assist device henvises til center.

Det er vigtigt at udrede årsagen til tilstanden med henblik på kausal behandling. Udredning kan ud over ekkokardiografi omfatte bla. koronararteriografi, højresidig hjertekateterisation, lungefunktionsundersøgelse, lungescintigrafi og CT-scanning af thorax.

Der foreligger ingen større, randomiserede undersøgelser vedrørende medicinsk behandling af isoleret højre ventrikel svigt. ACE-hæmmer/ARB og spironolacton er uden dokumenteret effekt (med mindre der også optræder venstre ventrikelsvigt). Betablokkerbehandling opfattes som relativt kontraindiceret, med mindre der foreligger venstre ventrikelsvigt.

5.10 Svær hjertesvigt – advanced heart failure

Ca. 5-10% af patienterne med hjertesvigt progredierer til fremskredne stadier (NYHA III-IV), trods optimal behandling. Disse patienter har en 1-års mortalitetsrisiko på omkring 25-50% og bør konfereres med center, når patienterne opfylder følgende kriterier:

1. Vedvarende symptomer på hjertesvigt (NYHA klasse III (vedvarende) eller IV) og svært forhøjet BNP/proBNP, trods forsøg på optimal medicinsk behandling inkl. evt. device.
2. Svær kardiel dysfunktion (f.eks. LVEF ≤30%, isoleret svær LV diastolisk svigt, RV-svigt, ikke-operabel svær klapsygdom eller vedvarende svært forhøjet BNP/proBNP-værdier).
3. Lavt systolisk blodtryk (<90 mmHg) og/eller intolerance for ACE-hæmmer og betablokker.
4. Gentagne episoder med pulmonal inkompensation eller lavt blodtryk, krævende højdosis intravenøs diuretika, eller behov for inotropistøtte og >1 indlæggelse i de sidste 12 måneder.
5. Svært nedsat kardiovaskulær reserve (f.eks. VO2max <12-14 ml/kg/min).
6. Gentagne adekvate stød fra ICD bør også rejse spørgsmålet om patienten skal henvises hos ptt med LVEF <30% og betydende symptomer.

Patienter der potentielt kan være kandidat til hjertetransplantation eller venstre ventrikel assist device bør vurderes 1-2 gange årligt på ovenstående parametre og henvises til center ved progression.

5.10.1 Hjertetransplantation og venstre ventrikel assist device

Der foretages 25-30 hjertetransplantationer årligt i Danmark. Hjertetransplantation (HTx) bør overvejes hos patienter med symptomer svarende til NYHA klasse III-IV trods maksimal medicinsk behandling og implantation af biventrikulær pacemaker (hvis indiceret).

• Der findes ingen principiel øvre aldersgrænse, men i praksis vil de fleste patienter over 70 år have betydende kontraindikationer.
• I enkeltstående tilfælde kan hjertetransplantation komme på tale hos patienter uden fremtrædende hjertesvigt, eksempelvis ved isolerede kardiale tumorer eller behandlingsrefraktære ventrikulære arytmier.
• Patienter, som ikke kan tilbydes hjertetransplantation, eksempelvis på grund af nylig cancer eller forhøjet lungekarmodstand, kan eventuelt tilbydes implantation af venstre ventrikel assist device (LVAD) som destinationsbehandling, bro til transplantation eller bro til endelig beslutning.
• Patienterne henvises fra regionernes hjertecentre til vurdering til hjertetransplantation/venstre ventrikel assist device på transplantationscentrene på Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet.

Patienterne udredes på transplantationscenteret for at afsløre følgende tilstande, som kontraindicerer hjertetransplantation absolut eller relativt:

• fikseret forhøjet lunge-karmodstand
• perifer arteriel insufficiens
• aktiv infektion
• kronisk lungesygdom
• kronisk nyre- eller leverinsufficiens (som ikke skyldes hjertesvigt eller behandling)
• systemsygdom, HIV, nylig cancersygdom
• ringe compliance eller psykisk sygdom, som må forventes at medføre complianceproblemer
• aktivt misbrug (herunder rygning eller alkoholisme)

Ofte er kontraindikationerne relative, og konference med transplantationscenter anbefales.

5.10.2 Palliation ved fremskreden hjertesygdom

En del patienter med svær hjertesvigt vil ikke være kandidat til mere avanceret hjertesvigtsterapi pga. svær komorbiditet. Sådanne patienter med forventet levetid under 1 år bør skiftes til palliativ terapi, såfremt patienten selv ønsker det, m.h.p. at reducere symptomer og forbedre livskvalitet. Palliativ behandlingsindsats og end-of-life drøftelser bør tilbydes patienter i den præterminale eller terminale fase, der er karakteriseret ved progredierende symptombyrde, hyppige indlæggelser, multiorgan dysfunktion, stigende komobiditets byrde og gentagen ICD-terapi. Videnskabelig evidens på området er sparsom, men indsatsen kan evt. udføres af palliative teams gennem tidlig diagnosticering efter individuel vurdering for at fremme livskvaliteten, mindske symptombyrden og reducere genindlæggelser. Den palliative indsats ved hjertesvigt adskiller sig fra de maligne sygdomsforløb, og en detaljeret beskrivelse kan læses i et holdningspapir fra DCS.

Behandlingsmålene skifter fra et livsforlængende sigte mod at dække palliative behov af fysisk, psykisk, social og eksistentiel karakter omfattende:

• samtale hvor patienten og pårørende forberedes om sygdommens prognose, herunder mulighed for inaktivering af ICD-enhed
• justering af den livsforlængende medicinske behandling (se: Tabel 5.2, Tabel 5.3, Tabel 5.4) til fordel for optimal symptomkontrol og livskvalitet
• evt. overvejelse om terminalerklæring (LÆ165) og terminal medicintilskud
• koordineret tværfaglig optimal individualiseret pleje mellem hjertesvigtklinikken, sengeafsnittet, hjemmeplejen, egen læge og/eller palliativ team

Den optimale varetagelse af den uafvendeligt døende patient vil være afhængig af det individuelle forløb og kardielle kompleksitet. 

5.11 ”Hjertesvigt og overgang til det nære sundhedsvæsen”

Behandlingsmål

Målet for behandlingen af hjertesvigtspatienter er at reducere morbiditeten og mortaliteten som beskrevet i punkt 5.1 og 5.5

Tidspunkt for kontrol efter opnåelse af behandlingsmål

Et sygdomsforløb med hjertesvigt er uforudsigeligt. Efter relevant guidelinebaseret behandling af patienter med hjertesvigt, omfatter afsluttende kontrol i sygehusregi: Vurdering af patientens status, medicinering, devicebehandling, komorbiditet samt ekkokardiografi. Der tages stilling til evt. supplerende behandling/udredning.

• Mange patienter vil kunne afsluttes til kontrol ved egen læge (LVEF >40% eller NYHA I-II) eller til fortsatte kontroller i sygehusregi (fx ved behov for kontrol af klaplidelse, Cordaronekontroller eller pacemakerbehandling/kontroller).
• Visse patienter vil efter individuelt skøn fortsætte i kontrolforløb i sygehusregi. For patienter med hjertesvigt, som i forbindelse med guidelinebaseret behandling er opstartet i Entrestobehandling, gør følgende opfølgning sig gældende: Hjertesvigtssygeplejekontrol efter 3 måneder samt lægekontrol efter 6 måneder, herefter stillingtagen til afslutning til egen læge.
• Stabile patienter med svære symptomer (LVEF <40% og NYHA III-IV) bør følges hyppigere (typisk hver 3.-6. måned) i sygehusregi.
• Patienter, der er potentielle kandidater til avanceret hjertesvigtsbehandling såsom evt. hjertetransplantation eller implantation af venstre ventrikel assist device, forventes at blive kontinuerligt fulgt i sygehusregi med individuelt vurderede intervaller (typisk hver 3.-6. måned).
• Hertil kommer patienter med palliative behov, som flere steder følges i palliative forløb med tæt opfølgning enten fra palliative teams (enkelte med en vis forankring i kardiologisk regi) eller akutteams.

Interval for kontroller ved stabil tilstand

• For patienter med stabil tilstand (LVEF >40% og NYHA I-II) vil et typisk kontrolforløb hos egen læge bestå af kontrol ca. hver 6.-12. måned, hvor der er fokus på subjektive og objektive symptomer på hjertesvigt. Det vil dreje sig om graden af åndenød, grad af trætbarhed, tiltagende/nytilkomne brystsmerter, tiltagende/nytilkomne hjertepalpitationer, tiltagende/nytilkomne tegn på væskeretention og nytilkomne besvimelsestilfælde. Yderligere vil vægtkontrol, blodtryk samt biokemisk undersøgelse (udvidede væsketal) være relevant.
• For patienter med stabil tilstand (LVEF ≤40% og NYHA I-II) skal kontrollerne bestå af en årskontrol og 2-3 yderligere kontroller afhængigt af alder og komorbiditet.
• Det forventes at patienter med forværring i tidligere erkendt hjertesvigt indlægges eller som minimum konfereres med lokalsygehuset, hvis de er afsluttede herfra.

Parametre, der indgår i kontrollen

• sikring af compliance, såvel non- som farmakologisk
• fokus på subjektive og objektive symptomer på hjertesvigt (åndenød, deklive ødemer, brystsmerter osv.)
• kontrol symptomgrad (NYHA)
• vægtkontrol
• måling af blodtryk
• kontrol af blodprøver: S-kreatinin, S-Na+, S-K+, og evt. supplerende afhængig af evt. comorbiditet (1-2 gange årligt)
• Ekg min. 1 gang årligt
• overveje BNP/proBNP hvis patienten har kendt HFrEF, klinisk forværring eller ved tvivl om patienten modtager den optimale NBV-anbefalede behandling (Tabel 5.1). (Se DCS Holdningspapir om BNP)

Faktorer, der taler for genetablering af kontakt til hjertesvigtsambulatoriet:

a.    Subjektivt: Overvej kontakt til hospitalet:

• ved subjektiv og objektiv forværring beror en evt. henvendelse på den henvisende læges skøn
• forværring af NYHA-klasse trods moderat ændring i diuretika (f.eks. fordobling af diuretikadosis)
• tiltagende/nytilkomne brystsmerter, hjertepalpitationer, tegn på væskeretention eller besvimelsestilfælde
• stød fra ICD skal altid foranledige kontakt til hospitalet
• behov for reduktion af guidelinebaseret medicinsk hjertesvigtsbehandling bør også foranledige kontakt til hospitalet

b.    Objektivt: Overvej henvisning til kardiologisk afdeling ved:

• forværring i NYHA-klasse
• behandlingsrefraktær hypertension
• faldende systolisk BT til <90 mmHg
• nytilkommet venstresidigt grenblok hos patienter uden CRT
• nytilkommen mislyd, arytmier, refraktære ødemer/lungestase
• hvis patienten ikke længere tolererer hjertesvigtsmedicin

c.    Paraklinisk: Overvej kontakt til kardiologisk afdeling ved:

• forhøjede BNP/proBNP-koncentration understøtter at patienten konfereres med kardiolog mhp. om behandlingen kan optimeres (Se DCS Holdningspapir om BNP) (se punkt 5.5)
• opstart af ARNi skal sanktioneres af speciallæge i kardiologi
• opstart af SGLT2-inhibitor til patienter med HFrEF uden diabetes mellitus bør foregå efter konference med den lokale hjertesvigtsklinik
• derangerede nyretal (stigning i kreatinin/væsketal og/eller levertal uden anden oplagt forklaring)
• hyponatriæmi udløst af hjertesvigtsbehandling