31. Graviditet og hjertesygdom

31.1 Visitation

• Behandling og kontrol af gravide med hjertesygdom varetages af center med højt specialiseret funktion for patienter med kongenit hjertesygdom, (højt specialiseret enhed (HSE); Rigshospitalet, Aarhus Universitets Hospital, Odense Universitets Hospital) i et multidisciplinært team (MDT) som anbefales at bestå af kardiologer, obstetrikere og anæstesiologer, som alle har erfaring med gravide med hjertesygdom og ser de gravide sammen.
• Gravide med erhvervet hjertesygdom bør konfereres med et af de tre HSE’er. Mange kvinder med enten erhvervet eller medfødt hjertesygdom vil kunne følges i lokalt kardiologisk og obstetrisk regi under graviditeten samt føde lokalt i samarbejde med et af de to landscentre.

Følgende retningslinjer anbefales:

• kvinder med medfødt hjertesygdom eller medicinsk behandlet erhvervet hjertesygdom bør ved påtænkt graviditet henvises til en vurdering på HSE for at sikre, at kvindens kardielle status er tilfredsstillende og ikke kræver intervention eller omlægning af medicin
• i et tværfagligt samarbejde med subspecialiserede kardiologer, obstetrikere og vurderes risikoen ved graviditet, og der tages stilling til behovet for follow-up, eventuelle interventioner samt fødested og -måde
• gravide med kompleks hjertesygdom, mekaniske klapper, svær hjerteklapsygdom, kardiomyopati/hjertesvigt, aortopati samt pulmonal hypertension skal altid vurderes, følges og føde på HSE

• misdannelsesscanning som alle gravide tilbydes i uge 16-22 vil afsløre de fleste alvorlige hjertefejl hos fosteret
• risiko for strukturel hjertesygdom hos barnet er ca. 5% og således øget i forhold til baggrundspopulationen

• ved tvivl, kontakt et HSE

31.2 Fysiologiske ændringer

Under graviditet

Graviditet resulterer i en del fysiologiske ændringer for at imødekomme øget metabolisme hos mor og barn.

• Blodvolumen øges med ca. 50%, specielt fra 6. til 28. gestationsuge.
• Plasmavolumen stiger relativt mere end erytrocytvolumen, så gravide kvinder har relativ anæmi (hæmatokrit ~ 0,33-0,38).
• Minutvolumen stiger med 30% i løbet af en normal graviditet og øges i løbet af første og andet trimester til et maksimum midt i andet trimester. Øgningen skyldes især en øgning i slagvolumen i første halvdel af graviditeten og en gradvis stigning i puls i sidste halvdel af graviditeten.
• Blodtrykket falder forbigående de første fire måneder og stiger herefter til før-gravid niveau.
• Der er øget tromboserisiko under graviditet og de første seks uger efter fødslen. Risiko for venøs tromboemboli (dyb venetrombose (DVT)/lungeemboli (LE)) er øget i første trimester hos gravide, der opnår graviditet efter hormon stimulation i forbindelse med in vitro fertilisation (IVF).
• Ændringer i karvæggen er mistænkt for at øge risiko for aortadissektion og spontan koronardissektion (SCAD).

Under fødsel

• puls, slag- og minutvolumen øges yderligere
• systolisk og diastolisk blodtryk øges under veer, og der ses store svingninger i preload grundet blødning, uterocaval kompression og veer

Efter fødsel

• tiden efter fødslen er en særlig risikofyldt periode for hjertepatienter. De er særligt sårbare for væskeforskydninger, da den uterocavale kompression ophæves forstærket af en større autotransfusion umiddelbart efter placentas fødsel. Herudover vil evt. overskydende interstitiel- og ekstracellulær væske mobiliseres i løbet af de første 1-2 uger post partum.
• der ses et fald i puls og minutvolumen inden for de første timer
• prægraviditetsstatus nås efter 12 (-24) uger

Almindelige symptomer, kliniske og parakliniske tegn i graviditeten

• uspecifikke symptomer (træthed, åndenød, palpitationer m.v.)
• varierende grader af takykardi
• accentuerede hjertelyde
• fysiologisk pulmonal flowmislyd
• diskrete EKG-ændringer (venstre aksedrejning, forekomst af Q-takker i inferiore afledninger, affladning/negativisering af septale T-takker, arytmitendens)        
• let kardiomegali
• ventrikel-, men specielt atriedilatation og små perikardieeksudater kan ses

31.3 Før graviditet

31.3.1 Antikonception

Kvinder, som ikke ønsker/bør blive gravide, skal vejledes i sikker prævention i forhold til deres hjertesygdom. Gerne i forbindelse med transition fra børneafdelingen til klinik for voksne med medfødt hjertesygdom (ACHD-klinik); evt. med rådgivning fra gynækologisk speciallæge.

Hormonelle antikonceptiva

Effektive og uden risiko for de fleste tilstande.

Kombinationspræparater (østrogen + gestagen) er relativt kontraindicerede ved øget tromboembolisk risiko:

• cyanotisk hjertesygdom
• pulmonal hypertension (>50% af systemtryk)
• lavt minutvolumen
• svært dilaterede hjertekamre
• atrieflimren/atrieflagren afhængigt af tromboserisiko
• Fontan/total cavo pulmonal connection (TCPC) kredsløb
• iskæmisk hjertesygdom
• tidligere tromboemboli
• mekaniske hjerteklapper (absolut kontraindiceret ved ældre type, caged-ball og monodisc proteser)
• hypertension
• øvrige tilstande hvor AK-behandling er indiceret

Monoterapi med gestagent hormon (minipiller, gestagen injektioner, implantater) er sammenlignet med kombinationspræparaterne forbundet med en reduceret risiko for tromboemboli, men kan forårsage pletblødninger og uregelmæssige blødninger og har flere bivirkninger.

Monoterapi kan anvendes til:

• cyanotisk hjertesygdom
• lavt minutvolumen
• svært dilaterede hjertekamre
• atrieflimren/atrieflagren afhængigt af tromboserisiko
• Fontan/TCPC-kredsløb
• iskæmisk hjertesygdom
• tidligere tromboemboli, afhængigt af den udløsende årsag
• mekaniske hjerteklapper (primært af ældre type)
• hypertension
• øvrige tilstande hvor AK-behandling er indiceret

Bør ikke anvendes hos:

• Patienter med dårlig compliance.
• Patienter hvor graviditet er livstruende, som pulmonal hypertension.
• Patienter på endothelinreceptor-antagonist (interaktion). Patienter behandlet hermed anbefales derfor intrauterine kontraceptiva.

Intrauterine kontraceptiva (IUD)

Effektive, men lille risiko for infertilitet (underlivsinfektion, ca. 2%).

• Gestagenspiral til patienter, som frarådes østrogener. Mere effektivt end sterilisation. Mindre risiko for underlivsinfektion end ved kobberspiral. Findes nu i en mindre variant, som egner sig også til kvinder som endnu ikke har gennemgået graviditet.
• Konventionel kobber IUD - benyttes ikke til cyanotiske patienter. Denne er forbundet med øget infektionsrisiko i forhold til gestagenspiral.  
• Oplægning af IUD kan udløse vasovagale tilfælde, som potentielt kan være livstruende hos f.eks. patienter med Fontan-kredsløb og patienter med pulmonal hypertension. Disse patienter anbefales konfereret med og evt. behandlet hos gynækolog på højtspecialiseret afdeling, HSE.

Sterilisation

Laparoskopisk sterilisation er effektivt og kan overvejes, når graviditet er livstruende, f.eks. pulmonal hypertension og svær hjertesvigt (NYHA-klasse IV). Bør foregå på højtspecialiseret afdeling.

Barriere metoder

• Lav pålidelighed. Bør ikke anvendes af patienter, der ikke tåler graviditet.

31.3.2 Planlægning af graviditet

• Når graviditet overvejes, bør kvinden med hjertesygdom samt partner henvises til et HSE mhp. prækonceptionel vurdering og information. Evt. supplerende undersøgelser, medicinomlægning, interventioner eller kirurgi kan være nødvendige før planlagt graviditet.
• Såfremt der er behov for fertilitetsbehandling/assisteret reproduktion, bør parret vurderes på landsdelscenter før opstart af fertilitetsbehandling. Der ses i forbindelse med fertilitetsbehandling en øget risiko for tromboembolier samt hæmodynamisk påvirkning, hvorfor ikke alle patienter med hjertesygdom tåler behandlingen.

31.3.3 Risikovurdering

I Norden er hjertesygdom nu den hyppigste årsag til dødsfald blandt gravide, grundet især aorta dissektion, koronarsygdom og myokardiesygdom. Halvdelen af tilfældene forekommer hos kvinder med kendt hjertesygdom mens øvrige dødsfald indtræffer hos kvinder uden kendt hjertesygdom.

Der findes flere algoritmer til vurdering af den maternelle risiko, klassisk baseret på flg. uafhængige prædiktorer:

• NYHA-klasse >II eller cyanose
• symptomgivende arytmier
• mitralstenose (2), aortastenose (2), subaortaobstruktion (>30 mmHg), betydende coarctatio aortae
• myokardiedysfunktion: LVEF
• tidligere kredsløbssygdom (hjertesvigt, transitorisk cerebral iskæmi (TCI), apoplexia cerebri)
• arbejdskapacitet

Blandt algoritmer til vurdering af maternel kardiovaskulær risiko kan nævnes Modified World Health Organization classification of maternal cardiovascular risk (mWHO).

Følgende kan alternativt anvendes vejledende:

Lav risiko – kan efter vurdering og aftale med HSE føde på ikke-specialiserede centre:

• lille ASD, PFO eller VSD med normalt pulmonaltryk
• let klapinsufficiens
• let obstruktion i venstre ventrikels udløb (
• let pulmonalstenose (
• persisterende ductus (lille)
• ukompliceret supraventrikulær takykardi
• vel korrigeret Fallot´s tetralogi
• velbehandlet coarctatio uden aortopati

Intermediær risiko – skal i graviditeten følges og føde på HSE:

• coarctatio aorta (behandlede som ubehandlede)
• asymptomatisk aortastenose (AVA 1-1,5 cm²)
• hypertrofisk kardiomyopati
• volumen- og/eller trykbelastet højre ventrikel (f.eks. efter Fallot’s tetralogi, truncus arteriosus, pulmonalatresi)
• let pulmonal hypertension sekundært til anden hjertesygdom
• systemisk højre ventrikel (f.eks. efter Mustard/Senning operation, kongenit korrigeret transposition)
• venstre ventrikel dysfunktion (LVEF 30-45%)
• mekanisk klapprotese
• dilateret aorta, uanset genese
• Turner, Marfan og andre familiære aortopatier med aortadiameter ≤45 mm (>45 mm se nedenfor)
• let cyanotisk hjertesygdom (f.eks. Ebsteins anomali, pallierede univentrikulære hjerter). Cyanose er en betydelig risiko for væksthæmning hos barnet samt for præterm fødsel, og der er øget risiko for paradoks emboli hos den gravide

Høj risiko - graviditet bør frarådes:

• primær pulmonal hypertension/Eisenmengers syndrom
• postoperativ pulmonal hypertension (>50% af systemtrykket)
• symptomatisk aortastenose
• asymptomatisk, svær aortastenose (klapareal 2) og
• svær mitralstenose (klapareal 2)
• svær hjertesvigt (LVEF
• Marfan og andre familiære aortopatier (Loeys-Dietz, ACTA2 mutation m.fl.) med dilateret aorta ascendens (>45 mm)
• bikuspid aortaklap og aorta diameter >50 mm
• Turner syndrom med aorta diameter >25 mm/m²
• Ehlers-Danlos syndrom, Type IV (vaskulær), uanset aortadiameter.
• svær cyanotisk hjertesygdom, SAT

31.4 Under graviditet

31.4.1 Medicin under graviditet

Kontraindiceret under graviditet:

• ACE-hæmmere og ARB: Risiko for oligohydramnios og nyresvigt hos fosteret. Som alternativ kan hydralazin + isosorbiddinitrat forsøges ved hjertesvigt.
• Statiner – pauseres under graviditet ved hyperlipidæmi.
• Spironolacton
• Atenolol

Kan anvendes under graviditet:

• AK-behandling (se afsnit 31.4.2).
• Acetylsalicylsyre (ASA): Hjertemagnyl kan benyttes, men undgå dosis over 150 mg. ASA kan lukke ductus arteriosus. 
• Amiodaron: Sidste valgs antiatrytmika ved graviditet. Passerer placenta med risiko for reversibel kongenit thyreoideasygdom.
• Betablokkere: stoffer med beta-1 effekt er bedst. Størst erfaring med metoprolol, labetalol og propranolol. Lille risiko for væksthæmning (anbefalet tilvækstskanning fra uge 24) samt vurdering af blodsukker på barnet to timer postnatalt (hypoglykæmi). Trandate er veltålt og benyttes i udbredt grad som antihypertensivum hos obstetriske patienter.
• Calcium-antagonister (nifedipin er vanligvis førstevalg til gravide med hypertension, verapamil til arytmi).
• Digoxin (passerer placenta).
• Diuretika efter individuel vurdering af fordele og ulemper.

31.4.2 Antikoagulations-behandling

• Erfaringsmæssigt forbundet med stor risiko for kvinde og foster. Gravide i terapeutisk antikoagulations (AK) behandling bør derfor altid følges og føde på HSE pga. risiko for livstruende blødning og tromboemboliske komplikationer både under graviditeten og postpartum.  
• Lavmolekylært heparin (LMH) bør overvejes hos Fontan-opererede under graviditet.
• De fleste kan føde vaginalt.
• Epidural og spinal anæstesi indebærer risiko for blødning, og bør udskydes til 12-24 timer efter sidste injektion af LMH afhængig af dosis. Kan dette krav ikke opfyldes, tilrådes generel anæstesi, såfremt anæstesi er påkrævet. Ny dosis LMH gives tidligst 6 timer efter anlæggelse eller fjernelse af epidural kateter, såfremt trombocyttal er >80 x 10⁹/L.
• Fordele og ulemper ved forskellige behandlingsregimer bør drøftes med patienten.

Warfarin (vitamin K-antagonister)

• patienter i warfarin-behandling skal følges på HSE under graviditeten
• sikrest for den gravide
• passerer placenta og er teratogent
• dosisafhængig øget risiko for spontan abort, præmaturitet, embryopati og cerebrospinale blødninger hos fosteret
• warfarin embryopati induceres i 6.-12. gestationsuge, formentlig specielt ved doser >5mg/døgn.

Non-Vitamin-K Orale Antikoagulantia (DOAKs)

• frarådes ved graviditet og amning grundet utilstrækkelige data

LMH til gravide med mekaniske klapper eller høj risiko for trombose foregår med hyppig anti-Xa monitorering

• bør kun initieres af HSE
• anvendes under tæt anti-Xa monitorering (4 timer efter dosering)
• stigende dosering typisk nødvendig i graviditeten grundet øget metabolisme
• f.eks. inj. enoxaparin 1mg/kg s.c. x 2 justeret til anti-Xa 1,0-1,2 for mekaniske atrioventrikulære klapper og anti-Xa 0,8-1,2 for moderne mekaniske aortaklapper indtil veer eller vandafgang
• ved igangsættelse eller sectio gives kun første LMH-dosis dagen før
• der tilstræbes så kort pause i AK behandling som muligt, hvorfor igangsættelse med ballonkateter ofte foretrækkes
• hvis kvinden ikke er i fødsel efter ét døgn gives LMH i lav profylaktisk dosis
• LMH genoptages postpartum, når der er tilladelig blødning – efter aftale mellem obstetriker og kardiolog mhp at minimere risikoen for blødningskomplikationer under ”bridging” anbefales det at vente 4-5 dage med warfarin opstart

LMH uden anti-Xa monitorering (ikke til mekaniske klapper)

• anvendes når den tromboemboliske risiko er relativt lav, fx atrieflimren, lungeemboli, TCPC med indikation for AK-behandling
• der gives vægtjusteret dosis en gang dagligt (f.eks. enoxaparin 175-200 IE/kg).

31.4.3 Endokarditisprofylakse

• risiko for endokarditis under graviditet og ved fødsel er meget lav, og profylakse anbefales derfor ikke længere.

31.4.4 Specielle tilstande

31.4.4.1 Hypertensive tilstande

Definition

• systolisk blodtryk ≥140 mmHg og/eller diastolisk blodtryk ≥ 90 mmHg
• sværhedsgrader er forskellig fra ikke-gravide:
  • Mild ≥140-159/90-109 mmHg
  • Svær ≥160-110

Inddeling

• Kronisk systemisk hypertension, dvs. tilstede før graviditeten.
• Præeklampsi (gestationel hypertension ledsaget af proteinuri, og/eller anden organdysfunktion; leverpåvirkning, nyrepåvirkning, svær hovedpine, lungeødem, trombocytopeni, placenta insufficiens med væksthæmmet foster, subjektive symptomer), idet proteinuri ikke længere er obligat ved høje blodtryk). Præeklampsi rammer 2-4% af alle gravide.
• Præeklamptisk overbygning på kronisk systemisk hypertension (op til 25% af kvinder) eller som overbygning på forud eksisterende samtidig nyresygdom.
• Gestationel hypertension (blodtryk >140/90 mmHg) efter 20. gestationsuge. Normaliseres

Høj-risiko patienter

Prægravid med svært traktabel systemisk hypertension og organskade.

• individuel vurdering og rådgivning
• hyppige kliniske kontroller af bl.a. blodtryk, urin og fostertilvækst
• antihypertensiv behandling kan forebygge svær hypertension og muligvis andre komplikationer, men ikke præeklampsi

Antihypertensiv behandling

• Labetalol (100 mg x 2-3, stigende til max. 400 mg x 4).
• Andre betablokkere kan anvendes (f.eks. metoprolol). Pga. risiko for væksthæmning af fostret, bør der foretages løbende tilvækstskanninger efter 24. gestationsuge. Risiko for postnatal hypoglykæmi (mål blodsukker 2 timer efter fødslen).
• Calcium antagonist: Ved svigtende blodtrykssænkning kan nifedipin depottablet tillægges.
• Metyldopa kan også anvendes (750 mg til 2 g/d, fordelt på max. 4 doser).
• Ved behov for diuretika anbefales loopdiuretika (ikke mineralocorticoid-receptor-antagonister eller thiazid)
• ACE-hæmmere, ARB eller direkte renin-hæmmere er kontraindicerede i graviditet.

Behandling af akut hypertension

• Peroral behandling (labetalol eller nifedipin) foretrækkes men er ikke altid tilstrækkeligt. Nifedipin kan gives i ikke-depot form til akut blodtryksreduktion. Ved utilstrækkelig effekt af peroral behandling kan suppleres med labetalol eller hydralazin i.v.
• Magnesiumsulfat i.v. infusion gives som krampeprofylakse til svær præeklampsi og/eller eklampsi.
• Igangsættelse af fødslen anbefales efter gestationsalder 37-38. uge ved gestationel hypertension og præeklampsi med evt. anlæggelse af fødeepidural mhp. at reducere den smertebetingede blodtryksstigning under fødslen.

Fremtidig graviditet

• Tidligere graviditet med præeklampsi øger risikoen for præeklampsi i ny graviditet. Dog er efterfølgende graviditet med samme barnefar oftest forbundet med præeklampsi i mildere grad og senere debuttidspunkt. Præeklampsi kan søges forebygget med Hjertemagnyl 150 mg til natten. Oftest med opstart i graviditetsuge 10-12 og helst inden uge 16 frem til graviditets uge 37.

31.4.4.2 Klapsygdomme

Klapstenoser

Grundet stigendende cardiac output stiger de transvalvulære gradienter under graviditeten, især mellem 1. og 2. trimester hvilket øger risikoen for komplikationer.

Mitralstenose

• oftest på basis af febris rheumatica
• vurdering og evt. intervention før graviditet
• ved klapareal 2 (specielt 2) er risikoen øget
• intervention anbefales før graviditet ved klapareal 2.
• risiko for lungestase, supraventrikulær arytmi og tromboemboli.
• overvej betablokade (længere diastole) og diuretika
• AK-behandling skal overvejes
• hurtig behandling af symptomgivende arytmi, evt. DC-stød (ufarligt for barnet)
• ballonvalvulotomi ofte effektiv – bedst efter uge 20 (pga. strålebelastning)
• evt. (tidlig) sectio ved svær mitralstenose i NYHA III-IV

Aortastenose

• oftest kongenit (bikuspid klap), hvorfor man bør undersøge for aortadilatation og coarctatio
• selv patienter med svær asymptomatisk stenose kan ofte gennemføre en graviditet
• risiko for hjertesvigt – diuretika kan anvendes
• evt. aflastning og (tidlig) sectio forløsning ved symptomatisk aortastenose
• prægravid vurdering er arbejdstest, hvor kvinden skal kunne præstere mere end 7 METS og være asymptomatisk

Klapinsufficiens

• mitral- og aortainsufficiens tåles generelt godt hos asymptomatiske patienter med normal ventrikelfunktion
• prægravid vurdering (LVEF, gradient, klapareal, stress-test) m.h.p. evt. intervention forud for graviditet
• ved svær aortainsufficiens kan præeklampsi medføre hjertesvigt

Mekaniske klapper

• udgør en betydelig risiko for kvinden og fosteret på grund af AK-behandlingen (Afsnit 31.4.2)

31.4.4.3 Kardiomyopatier

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM)

• prægravid rådgivning om barnets risiko for HCM
• graviditet tolereres oftest godt hos asymptomatiske kvinder, risiko for præterm fødsel i ca. 1/3
• ved HCM er trykgradienten i venstre ventrikels udløbsdel ofte stabil gennem graviditeten pga. samtidig dilatation af venstre ventrikel.
• arytmitendens er øget under graviditet
• de fleste kan føde vaginalt
• lavt preload under og efter fødsel bør undgås, og derfor holdes særligt fokus på fødestilling og hydreringsgrad samt hurtig erstatning af blodtab

Peripartum kardiomyopati (PPCM)

• hjertesvigt som debuterer mod slutningen af graviditeten eller de første 5 måneder post partum
• hyppighed 1:10.000 i Danmark
• udelukkelsesdiagnose
• oftest hos flergangsfødende, ved tvillingegraviditet, og hos kvinder med kendt hypertension, diabetes mellitus, rygning, præeklamsi, høj maternel alder eller meget ung maternel alder
• ætiologien er delvis ukendt og multifaktoriel
• symptomer, klinik og paraklinik er som ved hjertesvigt
• mistænkes PPCM skal der foretages ekko indenfor 24 timer
• konfereres med HSE akut, progressionen kan være meget hurtig
• behandles konventionelt ved at styre volumen status (væskerestriktion og diuretika), afterload reduktion (hydralazin + isosorbidnitrat) samt antiarytmika (betablokker og evt. digoxin) og evt. antikoagulation. ACE-hæmmer/ARB først postpartum
• mange anvender LMH, specielt postpartum
• værdien af bromokriptin/carbergolin synes lovende, men er eksperimentel
• mortalitetsrate 
• normalisering af ventrikelfunktionen ses hos 50-70% (fra måneder til år)
• recidirisiko omkring 25-50% afhængig af om LVEF er normaliseret

Rådgivning mht. fremtidig graviditet

• kvinder med tidligere PPCM og fornyet graviditetsønske bør drøftes med eller henvises til HSE til vurdering og rådgivning
• ved persisterende ventrikeldilatation og/eller nedsat funktion frarådes ny graviditet, som vil være associeret med forværring hos ca. 50% og mortalitet hos 15-20%
• ved normaliseret ventrikelstørrelse og -funktion (efter længerevarende medicinpause) er recidivrisikoen fortsat høj (25% for hjertesvigt, 10% for permanent nedsat ventrikelfunktion)
• ved evt. ny graviditet tidlig vurdering mhp. afbrydelse, rådgivning, planlægning af tæt kontrol m.m.

31.4.4.4 Koronarsygdom

• Koronarsygdom er sjældent blandt kvinder i fødedygtig alder. Samlet set har gravide en 3-4 gange øget risiko for AKS under graviditet sammenlignet med jævnaldrende ikke-gravide, hvoraf langt det hyppigste er SCAD, myokardieinfarkt uden obstruktiv koronarsygdom (MINOCA), samt koronar emboli.
• Forekommer hyppigst i tredje trimester eller postpartum.
• Hvis kendt sygdom, bør status vurderes og diskuteres inden graviditet.
• Diagnostik: Graviditetsbetinget ændringer i EKG (se afsnit 31.2) kan ses. Myokardiemarkører og ekkokardiografi kan bidrage til diagnosen. Differential diagnoser inkluderer lungeemboli, aorta dissektion og præ-eklampsi.
• Tidligere koronar bypass operation (CABG) eller perkutan koronar intervention (PCI) er ikke kontraindikationer for graviditet, hvis patienten er velvaskulariseret.
• Ved angina pectoris kan betablokkere, calciumantagonister og nitrater anvendes.
• Undersøgelse og behandling (fraset CABG) på almindelige præmisser.
• Ved behov for stent af koronarkar anbefales at vælge stents, som ikke kræver dobbelt pladehæmmer behandling tæt på termin.
• Ved pludselige smerter skal graviditetsassocieret SCAD (P-SCAD) overvejes.
• Hjertemagnyl i lav dosis vurderes sikkert, se ovenfor.
• Manglende erfaring med adenosindiphosphat (ADP)-receptorblokker. Clopidogrel kan bruges, men erfaring er begrænset og anbefales derfor i så kort en periode som muligt. Manglende erfaring med prasugrel og ticagrelor som derfor frarådes.

31.4.4.5 Hjertetransplantation (HTx)

• sjældent problemer, hvis god graftfunktion og manglende tegn på vaskulopati
• medicin gøres så graviditetsvenlig som mulig af HTx-team
• øget risiko for spontan abort og misdannelser på grund af immunosuppressiv behandling
• HTx-gravide følges og føder på RH eller AUH

31.4.4.6 Arytmi, pacemaker, ICD og DC-konvertering

• Akut behandling af supraventrikulær takykardi og atrieflimren

• Vagale manøvre. Ved manglende effekt anbefales adenosin (krydser ikke placenta).
• Akut DC-konvertering for hæmodynamisk ustabile patienter eller præ-eksiteret atrieflimren.
• Beta-blokkere kan anvendes.
• Flecainid kan anvendes hos stabile patienter med strukturelt normalt hjerte.

• Akut behandling af ventrikulære takykardier (VT)

• Akut DC-konvertering ved sustained stabil og ustabil VT.
• Ved hæmodynamisk stabil monomorf VT, bør beta-blokker, sotalol, amiodaron eller overdrive ventrikel pace overvejes.

• Ved DC-konvertering anbefales føtal monitorering hvis hæmodynamisk påvirkning af mater.
• Stabile patienter med atrieflimren/atrieflagren kan frekvensreguleres med medicin som anført ved Afsnit 31.4. eller DC-konverteres ved behov.
• Pacemaker og ICD kan implanteres på sædvanlige indikationer med brug af nedsat mængde stråling eller ultralydsvejledt implantation.

31.4.4.7 Lungeemboli

• Se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose, Afsnit 12.5 Venøs tromboembolisk sygdom hos gravide
• Risikoen for venøs tromboemboli er 4-5 gange forøget under graviditet, dog er den absolutte risiko stadig lav, omkring 0,3 til 1%. Behandles med LMH efter vægt. Anbefales anti-Xa måling eller aPTT monitorering mhp. dosis justering efter 36 timer og ugentligt herefter under behandlingens varighed.
• Fibrinolytika passerer ikke placenta.
• Ved mistanke om lungeemboli følges vanlig guidelines iht Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose.
• D-dimer er øget hos gravide, men hvis den er normal, har den en relativt høj negativ prædiktiv værdi forhold til risiko for LE.

31.4.4.8 Hjertestop

• Ved hjertestop hos gravide med gestations alder Kapitel 22 Hjertestop). Eneste forskel er, at moderen skal lejres i venstre sideleje (ca. 20°), eller hvis dette ikke muligt skubbes uterus til den ene side, for at undgå aortocaval kompression.
• Hos kvinder som kunne have gestationsalder >20 uger og som ikke responderer på hjerte-lungeredning, udføres akut sectio (barnet skal være ude på 4 min) for at bedre moderens cirkulation. Perimortem sectio anbefales udført indenfor 4 minutter efter indtrådt hjertestop da chancerne for kvindens overlevelse er størst og indgrebet udføres uden anæstesi og uden steril teknik.

31.5 Fødsel

Fødselstidspunkt bestemmes af flere faktorer. Tidlig forløsning ved intrauterin væksthæmning eller forværring af patientens kardielle tilstand. Vurderes den maternelle risiko ved fødslen høj, aftales fødemåde og -sted med de to landscentre ligesom der lægges plan for hvor patienten skal observeres i den umiddelbare barselsperiode. Der udformes individuel fødeplan.

31.5.1 Fødselsmåde

Vaginal fødsel

• muligt hos langt de fleste (i modsætning til hvad de fleste tror)
• igangsættelse af fødsel kan ske med hindesprængning, ballonkateter, oxytocin og/eller prostaglandin (Angusta) efter individuel vurdering
• fødsel i sideleje eller siddende minimerer de hæmodynamiske udsving (uterocaval kompression)
• instrumentel forløsning med kop kan reducere fødslens varighed og dermed kardielle risiko i særlige situationer; herunder eksempelvis ved dilateret aorta, nedsat LVEF, meget højt blodtryk i presseperioden
• intravaskulære volumensvingninger (blødninger) bør løbende korrigeres
• behov for speciel observation/monitorering planlægges i god tid

Sectio

• på almindelig obstetrisk indikation
• anbefales ved forestående fødsel under pågående behandling med VKA eller nyligt seponeret VKA, idet fosteret er antikoaguleret i 8-10 døgn efter VKA seponering og derfor ikke tåler vaginal fødsel grundet risiko for føtal intracerebral blødning

Kardiel indikation for sectio:

• Marfan syndrom med aortadiameter >45 mm - absolut indikation
• patienter med aorta ascendens > 45 mm eller tidligere aorta dissektion - bør overvejes
• symptomatisk aortastenose - relativ indikation
• svær hjertesvigt
• coarctatio med hypertension - relativ indikation

31.5.2 Medicin postpartum

• de fleste præparater udskilles kun i minimale mængder i modermælk. Kontakt evt. HSE ved tvivl
• ACE-hæmmer: alle kan bruges, men captopril og enalapril udskilles i klinisk ubetydelige mængder i modermælken
• AK-behandling (warfarin) kan anvendes uden problemer for barnet.
• amning ikke anbefalet for mødre i anden pladehæmmende behandling end lav-dosis aspirin