34. Forebyggelse af hjertesygdom

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for præventiv kardiologi og hjerterehabilitering
Opdateret 04 jun 2020 15:00Visninger: 9543
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
SCORE skemaet er ændret og udskiftet med den europæiske lavrisiko tabel, og behandlingsmål for BT og lipider er opdateret ift. de nye europæiske retningslinjer.

34.1 Baggrund

Kapitel 34 benytter præsenterer en måde at estimere en patients risiko ved hjælp af SCORE risikoestimering (Figur 34.1) og supplerende estimering af relativ risiko (Tabel 34.1) for udvalgte individer. Kapitlet er ikke en entydig facitliste, og bør benyttes som understøttende redskab til klinikere i dialogen med patienter omkring forebyggelse og fremtidig medicinsk behandling.

Kardiovaskulær sygdom, omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom (PAD), er en betydelig årsag til tidlig død og en af de væsentligste årsager til sygelighed og nedsat livskvalitet. Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificérbare risikofaktorer.

Der foreligger betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af disse risikofaktorer nedsætter dødelighed og sygelighed for personer både med og uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom. Hovedparten af det markante fald i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom, man har set i de seneste årtier, kan tilskrives forbedret primær og sekundær forebyggelse, dels ved forbedret risikofaktorprofil i befolkningen og dels ved bedre implementering af medicinsk behandling.

Det bør fremhæves, at strukturelle tiltag som påvirker risikofaktorer bredt i befolkningen - eksempelvis rygeforbud, høje afgifter på tobak, reduceret saltindtag og reduceret indtag af mættet fedt - er meget kost-effektive og endvidere understøttende for individuel forebyggelse. Strukturelle tiltag ligger udenfor rammerne af NBV.

Denne behandlingsvejledning omfatter klinisk primær og sekundær forebyggelse.

34.2 Primær og sekundær forebyggelse

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom omfatter såvel primær som sekundær forebyggelse.

Primær forebyggelse iværksættes efter risikovurdering. Der er ikke evidens for systematisk risikovurdering (screening) i befolkningen, hvorfor denne vil være individuel. Risikovurdering bør dog som minimum foretages hos personer med:

  • Multiple risikofaktorer eller betydelig påvirket enkeltstående risikofaktor (hypertension, rygning, hyperkolesterolæmi, familiær disponering og qualifiers, se venligst afsnit 34.3 og Tabel 34.1). Vurdering vil altid være en individuel vurdering.
  • Type 1 og type 2 diabetes mellitus
  • Præmatur kardiovaskulær sygdom (<55 år hos mænd og <65 år hos kvinder) hos 1. grads slægtninge eller person med særlig høj risiko
  • Obstruktiv søvnapnø eller erektil dysfunktion
  • Svært og moderat nedsat nyrefunktion hhv. eGFR <30 mL/min/1,73m2 og eGFR 30-60 mL/min/1,73 m2

Sekundær profylakse iværksættes hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.

34.3 Risikovurdering

Med henblik på fastlæggelse af en strategi for eventuel intervention samt behandlingsmål foretages en risikovurdering af den enkelte person og intervention rettes mod den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer. Patienter med diabetes eller erkendt kardiovaskulær sygdom betragtes som værende i høj eller meget høj risiko. For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller diabetes anvendes SCORE-skemaet (Figur 34.1) til bestemmelse af total kardiovaskulær mortalitetsrisiko. I Danmark anvendes SCORE skemaer for lavrisikolande (Figur 34.1).

Derfor anbefales at man benytter det europæiske SCORE skema til lavrisiko lande. Baggrunden for at benytte dette skema er at de til Danmark re-kalibrerede skemaer ikke er optimale til at identificere personer med høj relativ livstidsrisikofor ikke-fatale episoder med hjerte-karsygdom. Derfor anbefales en kombineret risikovurdering ved SCORE for Europæiske lavrisikolande og skema for relativ risiko.

Figur 34.1 Den europæiske SCORE tabel for lavrisikolande, ESC 2019. Absolut risiko for CVD død indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer.

Den totale risiko bør være vejledende for intensiteten af forebyggende tiltag. Man inddeler risikoen i

  • lav (<3%),
  • moderat (3-4%)
  • høj (5-9%)
  • meget høj (≥10%) risiko for kardiovaskulær mortalitet i løbet af 10 år (jf. Tabel 34.1).

Ved risiko <5 % vil der sjældent og ved risiko ≥5% vil der ofte være indikation for medicinsk intervention. Nærmer risikoen sig 10% bør medicinsk behandling være reglen. Denne vurdering vil altid være individuel ud fra den pågældende klinikers risikovurdering. Der vil altid kunne diskuteres enkelte ”gråzone”-tilfælde der vil opkvalificere individer til intensiveret behandling (eller tidlig udredning).

Tabel 34.1: Risikokategorisering baseret på beregnet SCORE, enkeltstående risikofaktorer og tidligere kardiovaskulær sygdom

Meget høj risiko

Individer med:

  • Erkendt kardiovaskulær sygdom (tidl. myokardieinfarkt, akut koronart syndrom, koronar revaskularisering og andre arterielle revaskulariseringsprocedurer, apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi, aortaaneurisme og PAD) eller diagnosticeret ved imaging, f.eks. signifikant plaque ved koronar arteriografi. Se desuden afsnit om imaging nedenfor.
  • Diabetes mellitus med target organ damage, eksempelvis proteinuri, eller flere risikofaktorer såsom rygning, betydende hyperkolesterolæmi eller betydende hypertension.     
  • Svært kronisk nedsat nyrefunktion (GFR <30 ml/min/1,73 m2)
  • Beregnet SCORE ≥10%

Høj risiko

Individer med:

  • Markant forhøjet enkelt risikofaktor, særligt total kolesterol >8 mmol/L (f.eks. ved familiær hyperkolesterolæmi) eller BT >180/110.
  • Patienter med diabetes mellitus, der ikke har meget høj risiko (jf. ovenfor). Undtaget er unge med type I diabetes mellitus af kortere varighed og uden væsentlige risikofaktorer, der kan være i lav til moderat risikogruppe. Deres relative risiko i forhold til jævnaldrende uden T1D er dog høj, hvilket fører til høj livstidsrisiko med behov for generel forebyggelse.
  • Moderat kronisk nedsat nyrefunktion (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m2)
  • Beregnet SCORE ≥5% og <10%

Moderat risiko

10 års risiko ud fra SCORE ≥ 3% og < 5%. Mange midaldrende individer tilhører denne kategori

Lav risiko

SCORE < 3%

Tabellen benyttes som udgangspunkt for behandlingsindikation og –mål nedenfor.

Tabellen er oversat og modificeret fra: 2016 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention, Piepoli et al, EHJ, 2016.


Særlige problemstillinger:

Isoleret hypertension og dyslipidæmi:

  • Hjemmeblodtryk >155/95 mmHg (se Kapitel 27: Arteriel hypertension) bør isoleret set behandles uanset samlet SCORE.
  • Familiær dyslipidæmi (se Kapitel 28: Dyslipidæmi) bør behandles uanset samlet SCORE.

Alder:

  • Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Alder som selvstændig risikofaktor afhænger af (fraværet af) andre risikofaktorer.
  • Yngre (pragmatisk sat til mænd under 40 år, kvinder under 50 år) med lav absolut risiko vurderes med SCORE skemaet for relativ risiko (figur 34.2). Desuden anbefales det, at intensiveret forebyggelse også overvejes hos yngre personer med 10-års SCORE risiko <5%, såfremt det findes indiceret på grund af høj relativ- og livstidsrisiko for at imødekomme udfordringerne med den stigende ratio mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser (ratio >10 hos yngre personer).

Psykiatriske patienter:

Personer med psykisk sygdom må angives som værende i øget risiko for kardiovaskulær sygdom (prospektive epidemiologiske data tyder på OR = 1.5 - 2 for at udvikle iskæmisk hjertesygdom), og det vil ofte være relevant med risikovurdering hos denne patientgruppe. Det er valgt at denne gruppe patienter indgår udenfor gruppen af qualifiers som ses nedenfor.

Figur 34.2: SCORE skema med relativ risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af risikofaktorer.

Væsentlige risikofaktorer (qualifiers), som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat. Qualifiers kan ikke betragtes som ikke ligeværdigeog kan indgå som supplement til den samlede kliniske risikovurdering.

Qualifiers er f.eks. familiær disposition til præmatur hjertekarsygdom, fysisk inaktivitet, (central) fedme, og reumatoid arthrit (og andre autoimmune lidelser). Derudover patienter med uhensigtsmæssig lipdiprofil f.eks. lav HDL og højt triglycerid. Endelig lav socioøkonomisk status og psykosociale faktorer. Psykosociale faktorer indbefatter manglende socialt netværk, arbejds- og familierelateret stress, depression, angst som alle er associeret med øget risiko for udvikling af hjerte-karsygdom (eller forværring af prognosen ved erkendt hjerte-karsygdom).

34.4 Interventionsstrategi

Risikovurdering vha. SCORE kan suppleres med kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser hos patienter med moderat risiko (SCORE 1 – 5%) hvor det vil kunne have betydning for behandlingsstrategien. Dette gælder ankel-arm-index (ABI) og non-kontrast CT mhp. coronar calcium score (CAC), der kan indgå i en individuel vurdering, men ikke anbefales indført rutinemæssigt, da der ikke foreligger publikationer, der påviser en positiv klinisk værdi. Ved non-kontrast CT vil personer med CAC > 400 Agatston Units vurderes som i meget høj risiko for at få et event. Ultralydsundersøgelse af a. carotis mhp. plaque detektion kan benyttes i lighed med ABI og CAC, men anbefales ikke til re-klassifikation af raske. Ultralydsundersøgelse af a. carotis mhp. intima-media tykkelse anbefales ikke.

Strategien mht. intervention samt behandlingsmålene afhænger af personens/patientens risiko. Der henvises endvidere til Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdomKapitel 27: Arteriel hypertension og Kapitel 28: Dyslipidæmi.

Personer med hjemmeblodtryk >155/95 mmHg (se Kapitel 27: Arteriel hypertension) eller familiær dyslipidæmi (se Kapitel 28: Dyslipidæmi) bør behandles uanset samlet SCORE.

34.4.1 Personer med lav risiko (<1%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (Tabel 34.3)
  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/L

34.4.2 Personer med moderat risiko (1-5%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering, f.eks. DM med ≤ risikofaktor eller eGFR 30-59 mL/min/1.73m2 (Tabel 34.3). Eventuel opgradering eller nedgradering af risiko pga. ’qualifiers’, se ovenfor.
  • Der er traditionelt ikke indikation for farmakologisk intervention, men bør overvejes ved høj livstidsrisiko. Intensiveret forebyggelse overvejes hos yngre personer med risiko ≥1 og <5 % ud fra SCORE, men med høj relativ- og livstidsrisiko.
  • Ved mild hypertension (Hjemmeblodtryk 135-155/85-95 mmHg) anbefales medicinsk behandling, hvis livsstilsintervention ikke har normaliseret blodtrykket. SCORE benyttes som udgangspunkt ved risikovurdering ved BT >135 men der bør opstartes behandling grundet betydelig enkeltstående risikofaktor.
  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 2,6 mmol/L

34.4.3 Personer med høj risiko (≥5 og <10%)

Herunder patienter med markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor med SCORE risiko >10%, hjemmeblodtryk >175/105 mmHg, kendt familiær dyslipidæmi med en anden major risikofaktor, patienter med diabetes med organ skade eller mindst 3 major risikofaktorer, apopleksi/TCI, perifer arteriel sygdom (PAD), patienter med svært nedsat nyrefunktion (GFR <30 ml/min/1,73m2

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Medicinsk behandling, hvis nødvendig for at nå behandlingsmål.
  • Der anbefales ikke behandling med acetylsalicylsyre, såfremt patienten ikke har erkendt iskæmisk hjertesygdom.
  • Hos alle patienter med diabetes foretages livsstilsintervention omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning/behandling, rygeafvænning og rådgivning/program for fysisk aktivitet, både ved debut og senere hen ved behov. Mindst årligt udføres bestemmelse af lipider, urin-albumin/kreatinin ratio og fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt. Der anbefales opmærksomhed på eventuel uerkendt atrieflimren i forbindelse med blodtryksmåling.

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved kardiovaskulær risiko < 10 %.

Behandlingsmål

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol <1,8 mmol/L og LDL ≤50% af udgangsværdien (for diabetespatienter kræver dette mål tilstedeværelse af andre risikofaktorer eller mikroalbuminuri). Ved FH uden risikofaktorer, moderat nedsat nyrefunktion og diabetes mellitus uden øvrige risikofaktorer er målet plasma-LDL <2,6
  • I visse tilfælde kan der være indikation for PCSK-9 hæmmere f.eks. hos patienter med familiær hyperkolesterolæmi, hvis målet ikke opnås (se Kapitel 28: Dyslipidæmi).
  • Hjemmeblodtryk <135/85 mmHg, hos diabetespatienter er behandlingsmålet <130/80 mmHg. Hos ældre kan det være nødvendigt at acceptere et højere blodtryksmål, f.eks. 140/85 mmHg (se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom). ACE-I eller ARB er førstevalgspræparater ved diabetes.

34.4.4 Personer med meget høj risiko (≥10%)

Inklusive patienter med diagnosticeret iskæmisk hjertesygdom (klinisk eller ved billeddiagnostiske undersøgelser dvs signifikant plaque ved angiografi eller hjerte-CT med mindst to major epikardielle kar med >50% stenose). Her anbefales følgende:            

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Stort set alle patienter bør behandles med statin.Medicinsk behandling af patienter med kardiovaskulær sygdombør desuden omfatte acetylsalicylsyre samt evt. betablokker og ACE-hæmmer.
  • Ved diabetes og symptomatisk PAD anbefales clopidogrel eller ASA 75 mg/dag som ligeværdige præparater og ved tidligere apopleksi/TCI anbefales Clopidogrel 75 mg/dag (se Kapitel 33: Perifer arteriesygdom). Ved diabetes og kendt CVD anbefales ASA 75 mg dagligt, og kan desuden overvejes ved meget høj risiko (flere risikofaktorer)

Behandlingsmål:

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol <1,4 mmol/L og LDL-kolesterol ≤ 50% af udgangsværdien. (gælder kun patienter med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom, for øvrige er målet < 1,8 mmol/l ved primær prævention)
    Dette søges opnået ved brug af statiner. Hos patienter efter akut koronart syndrom anbefales det at ezetimibe overvejes, hvis ovenstående LDL mål ikke nås – ikke mindst hos diabetesgruppen. I visse tilfælde kan der være indikation for PCSK-9 hæmmer (se Kapitel 28: Dyslipidæmi)
  • Hjemmeblodtryk <130/80 mmHg. Eventuel behandling bør inkludere ACE-inhibitor eller ARB. Hos personer over 80 år er behandlingsmålet generelt systolisk hjemmeblodtryk <145mmHg (se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom). ACE-I eller ARB er førstevalgspræparater ved diabetes.

  • Behandlingsmål for HbA1c bør individualiseres, se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom

34.5 Intervention

Den forebyggende intervention omfatter indsats overfor uhensigtsmæssig livsstil samt behandling af hypertension, dyslipidæmi og diabetes. Vedr. medikamentel behandling henvises til de nævnte specifikke kapitler.

34.5.1 Livsstilsintervention

Rådgivning om livsstil er essentiel.

Fysisk aktivitet

  • Alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om hvordan man træner.
  • Fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer, herunder normalisering af endotelfunktion, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens.
  • Næsten alle former for fysisk aktivitet har gavnlig effekt.
  • For at opnå en konditionsforbedring tilstræbes min 30 min. om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14, eller mere intens træning evt. i kortere tid. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 15-20 %.

Rygning

  • Alle rådgives til at undgå aktiv og passiv rygning.
  • VBA (Very Brief Advice) metoden kan anvendes til rygestop; har vist sig effektivt til rygestop og er anbefalet af Sundhedsstyrelsen.
  • Der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller medicinsk behandling.
  • E-cigaretter (med og uden nikotin) anbefales ikke som del af rygeafvænning pga. mulige helbredsmæssige konsekvenser

Vægttab

  • Vægttab har gavnlig effekt på en række risikofaktorer.
  • Der bør stiles mod taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder og ved primær profylakse mod BMI < 25 kg/m2 hos individer < 60 år. Det er endnu usikkert om medicinsk eller kirurgisk behandling af overvægt har effekt på kardiovaskulær risiko, men der er dog stigende evidens, som antyder en sammenhæng (der henvises til denne artikel på sundhed.dk samt behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab).

Kost

  • Sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukoseregulation.
  • Sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.
  • Højst 10 % af kostens energiindhold bør stamme fra mættede fedtstoffer.
  • Transfedtsyrer bør undgås.
  • 30-45g fibre fra fuldkornsprodukter, frugt og grønt.
  • 600 g frugt og grønt dagligt.
  • Fisk mindst 2 gange ugentligt. Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber. Dog tyder både ældre og nyere data på at der ikke kan anbefales rutinemæssig brug af fiskeolie.
  • Alkohol indtag bør højst være lavt og der opfordres til at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger svarende til < 14 genstande/uge for mænd og < 7 genstande/uge for kvinder. (Sundhedsstyrelsens råd om alkohol: https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/alkohol/anbefalinger).
  • Link til Fødevarestyrelsens 10 kostråd

I Den Europæiske HEARTSCORE (http://www.heartscore.org/en_GB) indgår HDL værdier.

Nedenfor ses tabel med normalværdier for LDL hos individer som ikke er i lipidsænkende behandling.

Tabel 34.2: Øvre normalværdier for LDL hos individer som ikke er i lipidsænkende behandling

 

Alder

Mænd

Kvinder

<30

4.2

3.9

30-34

4.7

4.0

35-39

4.9

4.1

40-44

5.0

4.3

45-49

5.0

4.6

50-54

5.1

4.9

55-59

5.1

5.1

60-64

5.0

5.2

65-69

4.9

5.2

70-74

4.8

5.2

75-79

4.7

5.1

80-84

4.6

5.1

95th percentil for plasma LDL kolesterol hos mænd og kvinder i Danmark. Værdierne er baseret på 55.099 personer fra Copenhagen General Population Study som ikke er i lipidsænkende behandling.

 

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK