34. Forebyggelse af hjertesygdom

Opdateret 10 maj 2021 23:00Visninger: 6507
Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i årets NBV

34.1 Baggrund

Kapitel 34 præsenterer en måde at estimere en patients risiko ved hjælp af SCORE risikoestimering (Figur 34.1) og supplerende estimering af relativ risiko (Tabel 34.2) for udvalgte individer. Kapitlet er ikke en entydig facitliste og bør benyttes som understøttende redskab til klinikere i dialogen med patienter omkring forebyggelse og fremtidig medicinsk behandling.

Kardiovaskulær sygdom, omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom (PAD), er en betydelig årsag til tidlig død og en af de væsentligste årsager til sygelighed og nedsat livskvalitet. Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificérbare risikofaktorer.

Der foreligger betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af disse risikofaktorer nedsætter sygelighed og dødelighed for personer både med og uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom. Hovedparten af det markante fald i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom, man har set i de seneste årtier, kan tilskrives forbedret primær og sekundær forebyggelse, dels ved forbedret risikofaktorprofil i befolkningen og dels ved bedre implementering af medicinsk behandling.

Det bør fremhæves, at strukturelle tiltag, som påvirker risikofaktorer bredt i befolkningen, eksempelvis rygeforbud, høje afgifter på tobak, reduceret saltindtag og reduceret indtag af mættet fedt, er meget kost-effektive og endvidere understøttende for individuel forebyggelse.

Denne behandlingsvejledning omfatter klinisk primær og sekundær forebyggelse.

34.2 Primær og sekundær forebyggelse

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom omfatter såvel primær som sekundær forebyggelse.

Primær forebyggelse iværksættes efter risikovurdering. Der er ikke evidens for systematisk risikovurdering (screening) i befolkningen, hvorfor denne vil være individuel. Individuel risikovurdering bør dog som minimum foretages hos personer med:

  • multiple risikofaktorer eller betydelig påvirket enkeltstående risikofaktor (hypertension, rygning, hyperkolesterolæmi, familiær disponering og qualifiers, se venligst afsnit 34.3og Tabel 34.1)
  • type 1 og type 2 diabetes mellitus
  • præmatur kardiovaskulær sygdom (<55 år hos mænd og <60 år hos kvinder) hos 1. grads slægtninge eller personer med særlig høj risiko
  • obstruktiv søvnapnø eller erektil dysfunktion
  • svært og moderat nedsat nyrefunktion hhv. eGFR <30 mL/min/1,73mog eGFR 30-60 mL/min/1,73 m2

Sekundær profylakse iværksættes hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.

34.3 Risikovurdering

Med henblik på fastlæggelse af en strategi for eventuel intervention samt behandlingsmål foretages en risikovurdering af den enkelte person og intervention rettes mod den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer. Patienter med diabetes eller erkendt kardiovaskulær sygdom betragtes som værende i høj eller meget høj risiko. For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller diabetes anvendes SCORE-skemaet (Figur 34.1) til bestemmelse af total kardiovaskulær mortalitetsrisiko. I Danmark anvendes SCORE skemaer for lavrisikolande (Figur 34.1).

Det anbefales at man benytter det europæiske SCORE skema til lavrisiko lande. Baggrunden for at benytte dette skema er, at de til Danmark re-kalibrerede skemaer ikke er optimale til at identificere personer med høj relativ livstidsrisiko for ikke-fatale episoder med kardiovaskulær sygdom. Derfor anbefales en kombineret risikovurdering ved SCORE for Europæiske lavrisikolande og skema for relativ risiko.

Figur 34.1 Den europæiske SCORE tabel for lavrisikolande, ESC 2019. Absolut risiko for kardiovaskulær mortalitet indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer.

 figur34 1

Systolisk blodtryk i figur 34.1 er målt ved klinikblodtryk.

Den totale risiko bør være vejledende for intensiteten af forebyggende tiltag. Man inddeler risikoen i

  • Lav (<1%)
  • Moderat (≥1% og <5%)
  • Høj (≥5% og <10%)
  • Meget høj (≥10%) risiko for kardiovaskulær mortalitet i løbet af ti år (jf. Tabel 34.1).

Ved risiko <5% vil der sjældent og ved risiko ≥5% vil der ofte være indikation for medicinsk intervention. Nærmer risikoen sig 10%, bør medicinsk behandling være reglen. Denne vurdering vil altid være individuel ud fra den pågældende klinikers risikovurdering. Der vil altid kunne diskuteres enkelte ”gråzone”-tilfælde der vil opkvalificere individer til intensiveret behandling (eller tidlig udredning).

Tabel 34.1: Risikokategorisering baseret på beregnet SCORE, enkeltstående risikofaktorer og tidligere kardiovaskulær sygdom

Meget høj risiko

·     Erkendt kardiovaskulær sygdom (tidl. myokardieinfarkt, akut koronart syndrom, koronar revaskularisering og andre arterielle revaskulariseringsprocedurer, apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi, aortaaneurisme og PAD) eller diagnosticeret ved imaging.

·     Diabetes mellitus med target organ damage, eksempelvis proteinuri, eller flere risikofaktorer såsom rygning, moderat-svær hyperkolesterolæmi eller moderat-svær hypertension.     

·     Svært kronisk nedsat nyrefunktion (GFR <30 ml/min/1,73 m2)

·     10 års risiko ud fra SCORE ≥10%

Høj risiko

·     Patienter med diabetes mellitus, der ikke har meget høj risiko (jf. ovenfor). Undtaget er unge med type I diabetes mellitus af kortere varighed og uden væsentlige risikofaktorer, der kan være i lav til moderat risikogruppe. Deres relative risiko i forhold til jævnaldrende uden type 1diabetes er dog høj, hvilket fører til høj livstidsrisiko med behov for generel forebyggelse.

·     Moderat kronisk nedsat nyrefunktion (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m2)

·     10 års risiko ud fra SCORE ≥5% og <10%

Moderat risiko

10 års risiko ud fra SCORE ≥1% og <5%. Mange ældre individer tilhører denne kategori

Lav risiko

SCORE < 1%

Tabellen benyttes som udgangspunkt for behandlingsindikation og –mål nedenfor.

For patienter med diabetes mellitus beregnes risikoen ikke ud fra SCORE, men der skal i stedet anvendes en særskilt risikovurdering.

Tabellen er oversat og modificeret fra: 2016 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention, Piepoli et al, EHJ, 2016.


Særlige problemstillinger:

Isoleret hypertension og dyslipidæmi:

  • Hjemmeblodtryk eller døgnblodtryk i dagtid >155/95 mmHg (se Kapitel 27: Arteriel hypertension) bør isoleret set behandles uanset samlet SCORE.
  • Familiær dyslipidæmi (se Kapitel 28: Dyslipidæmi), hvor SCORE ikke anvendes.

Alder:

  • Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Alder som selvstændig risikofaktor afhænger af (fraværet af) andre risikofaktorer.
  • Yngre (pragmatisk sat til mænd under 40 år, kvinder under 50 år) med lav absolut risiko vurderes med SCORE skemaet for relativ risiko (figur 34.2). Desuden anbefales det, at intensiveret forebyggelse også overvejes hos yngre personer med absolut 10-års SCORE risiko ≥1% og <5%, såfremt det findes indiceret på grund af høj relativ- og livstidsrisiko for at imødekomme udfordringerne med den stigende ratio mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser (ratio >10 hos yngre personer).

Psykiatriske patienter:

Personer med psykisk sygdom må angives som værende i øget risiko for kardiovaskulær sygdom (prospektive epidemiologiske data tyder på OR=1.5-2 for at udvikle iskæmisk hjertesygdom), og det vil ofte være relevant med risikovurdering hos denne patientgruppe. Det er valgt, at denne gruppe patienter indgår udenfor gruppen af qualifiers som ses nedenfor.

Figur 34.2: SCORE skema med relativ risiko for kardiovaskulær mortalitet indenfor 10 år afhængig af risikofaktorer.

 figur34 2

Væsentlige risikofaktorer (qualifiers), som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat. Qualifiers kan ikke betragtes som ligeværdige, men kan indgå som supplement til den samlede kliniske risikovurdering.

Qualifiers er f.eks. familiær disposition til præmatur hjertekarsygdom, fysisk inaktivitet, (central) fedme og reumatoid arthrit (og andre autoimmune lidelser). Derudover patienter med uhensigtsmæssig lipidprofil f.eks. lav HDL (<1.0 mmol/L hos mænd og <1.2 mmol/L hos kvinder) og højt triglycerid. Endelig lav socioøkonomisk status og psykosociale faktorer. Psykosociale faktorer indbefatter manglende socialt netværk, arbejds- og familierelateret stress, depression og angst som alle er associeret med øget risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom (eller forværring af prognosen ved erkendt kardiovaskulær sygdom).

34.4 Interventionsstrategi

Risikovurdering vha. SCORE kan suppleres med kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser hos patienter med moderat risiko (SCORE 1 – 5%), hvor det vil kunne have betydning for behandlingsstrategien. Dette gælder ankel-arm-indeks (ABI), ultralydsundersøgelse af a. carotis og non-kontrast CT mhp. coronar calcium score (CAC), der kan indgå i en individuel vurdering, men ikke anbefales indført rutinemæssigt, da der ikke foreligger publikationer, der påviser en positiv klinisk værdi. Ved non-kontrast CT vil personer med CAC >300 Agatston units vurderes som i meget høj risiko for at få et event. Personer med plaque/stenose ≥50% ved koronar angiografi eller hjerte-CT klassificeres som meget høj risiko.

Strategien mht. intervention samt behandlingsmålene afhænger af personens/patientens risiko. Der henvises endvidere til Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdomKapitel 27: Arteriel hypertension og Kapitel 28: Dyslipidæmi.

34.4.1 Personer med lav risiko (<1%)

  • rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (Tabel 34.2)
  • primært mål: Plasma LDL-kolesterol <3,0 mmol/L

34.4.2 Personer med moderat risiko (≥1% og <5%)

  • rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (Tabel 34.2)
  • der er traditionelt ikke indikation for farmakologisk intervention, men bør overvejes ved høj livstidsrisiko. Intensiveret forebyggelse overvejes hos yngre personer med risiko ≥1 og <5% ud fra SCORE men med høj relativ- og livstidsrisiko
  • ved grad 1 hypertension (hjemmeblodtryk eller døgnblodtryk i dagtid135-155/85-95 mmHg) anbefales medicinsk behandling, hvis livsstilsintervention ikke har normaliseret blodtrykket. SCORE benyttes som udgangspunkt ved risikovurdering ved hjemmeblodtryk eller døgnblodtryk dagtid >135 men der bør opstartes behandling grundet betydelig enkeltstående risikofaktor
  • primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 2,6 mmol/L

34.4.3 Personer med høj risiko (≥5 og <10%)

  • intervention overfor livsstilsfaktorer
  • medicinsk behandling, hvis nødvendig for at nå behandlingsmål
  • der anbefales ikke behandling med acetylsalicylsyre (ASA), såfremt patienten ikke har erkendt iskæmisk hjertesygdom
  • hos alle patienter med diabetes foretages livsstilsintervention omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning/behandling, rygeafvænning og rådgivning/program for fysisk aktivitet både ved debut og senere hen ved behov. Mindst årligt udføres bestemmelse af lipider, urin-albumin/kreatinin ratio og fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved kardiovaskulær risiko <10%.

Behandlingsmål

  • primært mål: Plasma LDL-kolesterol <1,8 mmol/L og LDL ≤50% af udgangsværdien (for diabetespatienter kræver dette mål tilstedeværelse af andre risikofaktorer eller mikroalbuminuri). Ved moderat nedsat nyrefunktion og diabetes mellitus uden øvrige risikofaktorer er målet plasma-LDL <2,6
  • i visse tilfælde kan der være indikation for PCSK-9 hæmmere, hvis målet ikke opnås (se Kapitel 28: Dyslipidæmi)
  • hjemmeblodtryk eller døgnblodtryk i dagtid <135/85mmHg, hos diabetespatienter er behandlingsmålet <130/80mmHg. Hos ældre kan det være nødvendigt at acceptere et højere blodtryksmål, f.eks. 140/85mmHg (se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom). ACE-hæmmer eller ARB er førstevalgspræparater ved diabetes

34.4.4 Personer med meget høj risiko (≥10%)

  • intervention overfor livsstilsfaktorer
  • stort set alle patienter bør behandles med statin. Medicinsk behandling af patienter med kardiovaskulær sygdom bør desuden omfatte ASA samt evt. betablokker og ACE-hæmmer
  • ved diabetes og symptomatisk PAD anbefales clopidogrel eller ASA 75 mg/dag som ligeværdige præparater og ved tidligere apopleksi/TIA anbefales Clopidogrel 75 mg/dag (se Kapitel 33: Perifer arteriesygdom). Ved diabetes og kendt kardiovaskulær sygdom anbefales ASA 75 mg dagligt og kan desuden overvejes ved meget høj risiko (flere risikofaktorer)

Behandlingsmål:

  • primært mål: Plasma LDL-kolesterol <1,4 mmol/L og LDL-kolesterol ≤50% af udgangsværdien (gælder kun patienter med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom, PAD eller apopleksi. For øvrige er målet <1,8 mmol/l ved primær prævention).
    Dette søges opnået ved brug af statiner. Hos patienter efter akut koronart syndrom anbefales det, at ezetimibe overvejes, hvis ovenstående LDL-kolesterol mål ikke nås – ikke mindst hos diabetesgruppen. I visse tilfælde kan der være indikation for PCSK-9 hæmmer (se Kapitel 28: Dyslipidæmi)
  • hjemmeblodtryk eller døgnblodtryk i dagtid<130/80 mmHg. Eventuel behandling bør inkludere ACE-hæmmer eller ARB. Hos personer over 80 år er behandlingsmålet generelt systolisk hjemmeblodtryk døgnblodtryk i dagtid <145mmHg (se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom). ACE-hæmmer eller ARB er førstevalgspræparater ved diabetes
  • behandlingsmål for HbA1c bør individualiseres, se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom

34.5 Intervention

Den forebyggende intervention omfatter indsats overfor uhensigtsmæssig livsstil samt behandling af hypertension, dyslipidæmi og diabetes. Vedr. medikamentel behandling henvises til de nævnte specifikke kapitler.

34.5.1 Livsstilsintervention

Rådgivning om livsstil er essentiel.

Fysisk aktivitet

  • alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om, hvordan man træner
  • fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer, herunder normalisering af endotelfunktion, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens
  • for at opnå en konditionsforbedring tilstræbes min 30 min. om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14, eller mere intens træning evt. i kortere tid. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 15-20%

Rygning

  • alle rådgives til at undgå aktiv og passiv rygning
  • Very Brief Advice (VBA) metoden kan anvendes til rygestop; har vist sig effektivt til rygestop og er anbefalet af Sundhedsstyrelsen
  • der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller medicinsk behandling
  • e-cigaretter (med og uden nikotin) anbefales ikke som del af rygeafvænning pga. mulig negativ helbredsmæssig effekt.

Vægttab

  • vægttab har gavnlig effekt på en række risikofaktorer
  • der bør stiles mod taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder og ved primær profylakse mod BMI <25kg/m2 hos individer <60 år. Det er endnu usikkert om medicinsk eller kirurgisk behandling af overvægt har effekt på kardiovaskulær risiko, men der er dog stigende evidens, som antyder en sammenhæng (der henvises til denne artikel på sundhed.dk samt behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab)

Kost

  • sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukose-regulation
  • sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød
  • Højst 10% af kostens energiindhold bør stamme fra mættede fedtstoffer
  • transfedtsyrer bør undgås
  • 30-45g fibre fra fuldkornsprodukter, frugt og grønt.
  • 600g frugt og grønt dagligt
  • fisk mindst 2 gange ugentligt. Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber. Dog tyder både ældre og nyere data på, at der ikke kan anbefales rutinemæssig brug af fiskeolie
  • alkoholindtag bør være lavt og der opfordres til at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger svarende til <14 genstande/uge for mænd og <7 genstande/uge for kvinder. (Sundhedsstyrelsens råd om alkohol).
  • Se også Fødevarestyrelsens 10 kostråd
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK