12. Lungeemboli og dyb venetrombose

Revideret af DCS’arbejdsgruppe for Trombokardiologi
Opdateret 04 jun 2020 15:00Visninger: 17764
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Ændringer i forbindelse med diagnostisk algoritme for håndtering af LE med hæmodynamisk påvirkning (Figur 12.1). Wells’ scores ved sandsynlighed for DVT og LE. AK-behandling af høj-risiko patienter inkl. trombolyse, AK-behandling af patienter med cancer, varighed af peroral AK-behandling

12.1. Lungeemboli

12.1.1. Definition

Lungeemboli (LE) er en total eller delvis trombotisk aflukning af en lungearterie. Samlebetegnelsen for LE og dyb venetrombose (DVT) er venøs tromboemboli (VTE).

12.1.2. Forekomst

LE er en relativt hyppig tilstand (ca. 3500/år i Danmark).

12.1.3. Ætiologi

DVT i bækkenets eller underekstremiteternes vener er langt den hyppigste årsag til LE. Blandt patienter med LE har ca. 80% også DVT (kun 15% har symptomer). Blandt patienter med symptomatisk DVT har ca. 50% også LE (kun 5% har symptomer).

Disponerende faktorer for VTE er især nylig operation, immobilisation, graviditet og cancer, men adskillige øvrige faktorer disponerer ligeledes. I op mod 40% af tilfældene opstår VTE hos tidligere raske personer uden oplagte risikofaktorer.

12.1.4. Symptomer og kliniske fund

Symptomer

Symptomerne er uspecifikke. Typiske symptomer er åndenød, hoste og hjertebanken, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope/nærsynkope, brystsmerter og/eller hæmoptyse. Typiske objektive fund er hypoksi og sinustakykardi. Kliniske scoringssystemer kan med fordel anvendes mhp. estimering af sandsynligheden for LE. Hyppigst anvendes Wells’ LE score, (Tabel 12.1), alternativt den reviderede Genova-score.

D-dimer

D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin og bruges primært til at udelukke LE hos patienter med lav/intermediær klinisk sandsynlighed (negativ prædiktiv værdi 99%). D-dimer er ofte falsk positiv i andre kliniske situationer, især hos hospitaliserede patienter med konkurrerende sygdomme samt hos ældre og gravide.

Måling af D-dimer er ikke indiceret hos patienter med høj klinisk sandsynlighed for LE, idet prøven i denne population har en lav negativ prædiktiv værdi (80%). Disse patienter bør under alle omstændigheder udredes billeddiagnostisk. D-dimer stiger med alderen, og anvendelse af alderskorrigeret D-dimer ved alder >50 år anbefales, da det øger testens diagnostiske præcision (alderskorrigeret cut-off = alder/100 mg/l).

Blodgasanalyse (a-gas)

Typisk ses hypoksi og hypokapni, men gastallene kan være normale. Hypoksien er klassisk let korrigerbar ved ilttilskud.

EKG

Karakteristiske EKG-fund er sinustakykardi, højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V1-V4, QR-mønster i V1, SI-QIII-TIII-mønster samt inkomplet/komplet højresidigt grenblok. Knap 1/3 af patienterne har normalt EKG.

12.1.5. Udredning

Klinisk undersøgelse

Den kliniske sandsynlighed for LE vurderes (Wells’ LE score, Tabel 12.1). Herudover vurderes graden af kredsløbspåvirkning i form af blodtryk, puls og saturation samt kliniske observationer.

Tabel 12.1. Wells’ score til vurdering af sandsynlighed for LE

Variabel

Point

Disponerende faktorer:
Tidligere DVT eller LE
Immobilisering ≥3 dage eller kirurgi inden for 4 uger
Cancer (aktiv/palliativ beh. <6 mdr.)


+1,5
+1,5
+1

Symptomer:
Hæmoptyse


+1

Kliniske tegn:
Hjertefrekvens >100/min
Kliniske tegn og symptomer på DVT


+1,5
+3

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose mindre sandsynlig end LE


+3

 

Klinisk sandsynlighed for LE (inddelt i 3 niveauer)

Total point

Lav

<2

Intermediær

2-6

Høj

≥7

Pulmonal CT-angiografi
CT-angiografi er den vigtigste billeddiagnostiske undersøgelse ved klinisk mistanke om LE og foretages akut ved mistanke om LE, især ved hæmodynamisk påvirkning. Det er muligt at påvise LE til subsegmentarterieniveau. En negativ CT-angiografi hos patienter med lav eller intermediær klinisk sandsynlighed (Wells’ LE score 0-6) kan udelukke LE.

Ved nedsat nyrefunktion (GFR <30 ml/min) gives kun kontrast på vital indikation. Man skal have særlig fokus på hydrering og reduktion af kontrastforbrug hos patienter med kun én nyre, diabetikere samt hos nyretransplanterede. Ved mistanke om akut LE med hæmodynamisk påvirkning hos gravide (se afsnit 12.4) er CT-angiografi den foretrukne undersøgelse.

Ekkokardiografi
Anbefales gennemført hos alle patienter med symptomer på akut LE, om end den primære diagnostiske undersøgelse er CT-angiografi. En dilateret, trykbelastet højre ventrikel, lille venstre ventrikel, diastolisk impression af septum mod venstre ventrikel (D-form i parasternalt tværsnit), McConnells tegn (regional RV dysfunktion med akinesi af den frie væg og bevaret funktion af apex) samt moderat forhøjet pulmonaltryk (<60 mmHg) er tegn på hæmodynamisk belastning af højre ventrikel. Der er imidlertid kun typiske ekkokardiografiske fund hos knap 50% af LE-patienter, og en normal ekkokardiografi udelukker ikke klinisk betydende LE hos hæmodynamisk stabile patienter. Undersøgelsen er velegnet til risikostratificering af LE patienter og indgår som anført nedenfor i beslutningsgrundlaget for eventuel trombolysebehandling.

Ventilations/perfusionsskintigrafi
Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 30-50% kan mistanken om LE afkræftes (’lav sandsynlighed for LE’) eller bekræftes (’høj sandsynlighed for LE’), mens der hos de resterende patienter kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser. Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen anvendes i de tilfælde, hvor CT-angiografi er kontraindiceret (f.eks. nedsat nyrefunktion eller kontrastudløst anafylaktisk shock). Ventilations/perfusionsskintigrafi har høj sensitivitet for perifer LE, mens graden af central embolisering kan underestimeres. Normal perfusionsskintigrafi udelukker almindeligvis LE. Med SPECT/CT lungeskintigrafi øges den diagnostiske præcision.

Højresidig hjertekateterisation med lungeangiografi
Højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonaltryk og selektiv lungeangiografi anvendes som udgangspunkt kun, såfremt invasiv behandling overvejes (operation eller kateterbaseret behandling).

Biokemi

Både troponiner og NT-pro-BNP har prognostisk værdi hos patienter med LE og anvendes til risikostratificering (Tabel 12.3), men kan ikke anvendes diagnostisk.

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Anvendes ultralydsscanning med kompression, påvises DVT hos op til 80% af patienter med LE, og da specificiteten er høj (>90%), kan undersøgelsen medvirke til at sandsynliggøre LE-diagnosen, såfremt LE ikke sikkert kan påvises vha. de ovenfor beskrevne undersøgelser. Ultralydsscanning anbefales ikke rutinemæssigt hos patienter med verificeret LE uden symptomer på DVT, da diagnostik af asymptomatisk DVT ikke får behandlingsmæssige konsekvenser.

Cancerudredning
Malign sygdom er en selvstændig risikofaktor for VTE, men rutinemæssig malignitetsudredning anbefales kun ved klinisk mistanke om malign sygdom baseret på anamnese (organspecifikke og generelle symptomer på mulig systemisk/malign lidelse), objektiv undersøgelse (mammae, testes, prostata, lymfeknuder, etc.), biokemi (levertal, hæmatologi, evt. PSA og cancermarkører) og røntgen/CT af thorax. Ved VTE hos patienter med tidligere malign sygdom overvejes risikoen for recidiv.

Diagnostiske overvejelser

  • Ved høj klinisk mistanke om LE, hvor CT-angiografi er negativ, kan det være relevant med supplerende udredning (ekkokardiografi, screening for DVT, ventilations/perfusionsskintigrafi samt revurdering af CT-angiografi) samt overveje anden årsag end LE til patientens symptomer. Der behandles med lavmolekylært heparin (LMH), indtil der er opnået diagnostisk afklaring.
  • Et systolisk pulmonaltryk på 40-50 mmHg (sv.t. en trikuspidal returgradient på 30-40 mmHg) estimeret ved ekkokardiografi er karakteristisk for patienter med kort symptomvarighed og central LE, hvorimod et højere systolisk pulmonaltryk (især >60 mmHg) taler for anden bidragende patologi, f.eks. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension eller fremskreden kronisk obstruktiv lungesygdom.

Herunder ses diagnostiske algoritmer for udredning og behandling af formodet LE med (Figur 12.1) og uden (Figur 12.2) kredsløbspåvirkning. 

Figur 12.1. Diagnostisk algoritme ved mistanke om LE hos patient med shock eller hypotension, defineret som systolisk blodtryk <90 mmHg eller blodtryksfald ≥40 mmHg vedvarende over 15 min (hvis ikke forårsaget af nyopstået arytmi, hypovolæmi eller sepsis).

 figur12 1

*Kun hvis umiddelbart tilgængeligt. Må ikke forsinke videre diagnostik med CT-angiografi. CT = computer tomografi, LE = lungeemboli.

Figur 12.2. Diagnostisk algoritme ved mistanke om LE hos patient uden shock eller hypotension

 figur12 2

CT = computer tomografi, LE = lungeemboli. Ved høj klinisk mistanke om LE kan yderligere udredning være indiceret trods normal CT-angiografi.

12.1.6. Prognose

LE har en 30-dages mortalitet på op mod 30% med højeste risiko i de første dage. Risikoen kan reduceres betydeligt ved hurtig diagnostik og behandling. Behandlingsstrategien tilpasses i henhold til risikostratificeringen som anført i Tabel 12.2 og Tabel 12.3

Det simplificerede Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI, Tabel 12.2) (https://www.mdcalc.com/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index) anvendes til risikostratificering hos den akutte patient med LE, særligt i forhold til at identificere patienter med lav 30-dages mortalitetsrisiko, som man kan overveje at behandle ambulant.

Tabel 12.2. Simplificeret PESI score til vurdering af 30-dages mortalitetsrisikoen ved akut LE

Parameter

Point

Alder >80 år

1 point

Cancer (tidligere eller aktiv)

1 point

Kronisk hjertesvigt eller
kronisk lungesygdom

1 point

Hjertefrekvens ≥110/min

1 point

Systolisk blodtryk <100 mmHg

1 point

Saturation <90% (trods ilt-behandling)

1 point

 

Risiko strata

  0 point

= 30-dages mortalitetsrisiko 1,0% (95% CI 0,0%-2,1%)

≥1 point

= 30-dages mortalitetsrisiko 10,9% (95% CI 8,5%-13,2%)

Tabel 12.3. Risikostratificering af LE-patienter baseret på 30-dages mortalitet

30 dages mortalitetsrisikoRisikoparameter eller scoresystem
  Shock eller hypotension sPESI≥1a Tegn på RV dysfunktion
ved imagingb
Kardiale biomarkørerc
Høj + (+)d + (+)d
Intermediær Intermediær-høj - + + +
Intermediær-lav - + Enten én (eller ingen)
Lav - - - Vurdering valgfri;
hvis vurderet, da negativ

sPESI = simplificeret PESI (se Tabel 12.2); RV = højre ventrikel.

a) sPESI ≥1 point indikerer høj 30-dages mortalitetsrisiko.

b) Højresidig trykbelastning enten ved transtorakal ekkokardiografi (dilateret RV, hypokinesi af RV’s frie væg og/eller øget returgradient over trikuspidalklappen) eller ved CT-angiografi (slutdiastolisk RV/LV diameter-ratio ≥1).

c) TnT/TnI eller NT-pro-BNP.

d) Ved BT <90 mmHg og shock må risikostratificering ikke forsinke behandling.

e) Patienter med sPESI på 0 og forhøjede biomarkører klassificeres som intermediær-lav risiko. Patienter med sPESI på 0 men både forhøjede biomarkører og højresidig trykbelastning klassificeres som intermediær-høj risiko.


12.1.7. Behandling

Akut behandling
Ilt og kredsløbsunderstøttende behandling.

Antitrombotisk behandling

Behandlingsvalget foretages på baggrund af den initiale risikostratificering (Tabel 12.3). Ved høj og evt. intermediær sandsynlighed, men ikke ved lav sandsynlighed (jf. Well’s LE score) påbegyndes behandlingen umiddelbart, mens udredning pågår:

  • Høj-risiko: Behandles med samtidig opstart af trombolyse og ufraktioneret heparin (UFH, inkl. bolus 5000 IE) som beskrevet nedenfor i afsnit 12.1.7.1. Som alternativ til UFH kan evt. anvendes LMH. Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er op til 14 dage fra symptomdebut (se Afsnit 12.1.7.1 Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning), men behandlingen bør opstartes hurtigst muligt, når diagnosen er stillet. Hvis der er givet LMH inden opstart af trombolyse, udskydes UFH-infusion i 12-24 timer. Kredsløbspåvirkede høj-risiko patienter med kontraindikation mod eller manglende effekt af trombolyse bør konfereres med center mhp. overflytning og mulighed for embolektomi.
  • Der er ikkeindikation for rutinemæssig trombolysebehandling hos LE-patienter uden shock eller hypotension, men tæt monitorering anbefales.
  • Intermediær-høj-risiko: Behandles med LMH eller UFH-infusion (inkl. bolus 5000 IE) og monitoreres tæt. Ved kliniske tegn på hæmodynamisk instabilitet intensiveres behandlingen i form af trombolysebehandling og fortsat UFH-infusion (uden fornyet bolus). Hvis der er givet LMH inden opstart af trombolyse, udskydes UFH-infusion i 12-24 timer. Hverken LMH eller UFH kontraindicerer opstart af trombolyse ved hæmodynamisk forværring.
  • Intermediær-lav-risiko: Behandles med Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK) eller LMH og vitamin-K antagonist (VKA). Behandling af LE med dabigatran eller edoxaban skal, i modsætning til rivaroxaban og apixaban, altid forudgås af behandling med LMH i mindst 5 døgn.
  • Lav-risiko: Behandles med NOAK eller LMH-VKA. Behandling af LE med dabigatran eller edoxaban skal, i modsætning til rivaroxaban og apixaban, altid forudgås af behandling med LMH i mindst 5 døgn. Ambulant behandling kan overvejes, hvis sPESI score = 0 tilfældigt fund af isoleret LE på subsegmentarterieniveau eller distalt herfor i forbindelse med anden udredning hos patienter med malign sygdom behandles som symptomatisk LE. Fund af samme hos patienter uden malign sygdom vurderes individuelt mhp. opstart af antikoagulationsbehandling (AK-behandling) og varighed heraf. I vurderingen bør indgå overvejelser om tilstedeværelse af symptomer, risiko for recidiv og blødningsrisiko
  • CT-angiografien bør (re-)vurderes af erfaren radiolog for at undgå over- eller fejldiagnosticering. Man kan overveje UL af underekstremiteter, idet fund af DVT afgiver indikation for AK-behandling. Lungeskintigrafi kan overvejes i tilfælde af høj klinisk mistanke om LE (uforklaret åndenød), men er ikke veldokumenteret i denne situation. Såfremt man undlader opstart af behandling, bør patienten tilbydes ambulant opfølgning

12.1.7.1. Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning

Trombolysebehandling

Der savnes håndfast evidens for valg af specifikke farmaka og doseringsregimer. Bedst evidens haves for infusion alteplase 100 mg i.v. i løbet af 2 timer (typisk 10 mg bolus efterfulgt af 90 mg over 2 timer). Ved legemsvægt <65 kg må totaldosis ikke overstige 1,5 mg/kg (uændret bolus, men reduktion af den samlede infusionsmængde). Ved behov for hurtigere infusion (f.eks. hæmodynamisk kollaps/hjertestop) kan alternativt gives 50 mg bolus (eller 0,6 mg/kg, dog maksimalt 50 mg) i løbet af 15 minutter, resten infunderes over 2 timer. Alternativt kan andre trombolytika/doseringsregimer med hurtig infusion anvendes off-label. Ledsagende behandling med UFH er beskrevet nedenfor.

Valget mellem trombolysebehandling eller anden blodfortyndende behandling foretages på baggrund af alle relevante kliniske og parakliniske oplysninger samt hensyntagen til eventuelle kontraindikationer, patientens præferencer, blødningsrisikoen og mulighed for embolektomi. Ved livstruende LE er alle kontraindikationer relative. Ved manglende effekt af trombolyse skal der ikke gives trombolyse igen. Embolektomi overvejes især ved manglende effekt af trombolyse eller kontraindikationer for trombolyse, herunder:

  • intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi <3 mdr.
  • iskæmisk stroke <6 mdr.
  • intrakraniel eller intraspinal tumor
  • intrakraniel kirurgi eller hovedtraume <3 uger
  • aktiv blødning bortset fra menstruation
  • aortadissektion
  • traume eller større kirurgisk indgreb med risiko for blødning <10 døgn
  • gastrointestinal eller anden indre blødning <1 md.

Øvrige: Der henvises til pro.medicin.dk

Behandling med UFH

Bør primært anvendes til høj-risiko patienter, som behandles med trombolyse, eller ved klinisk mistanke om senere trombolysebehov. UFH bør ligeledes overvejes, såfremt patienten har nyreinsufficiens (GFR <30 ml/min), svær adipositas (>165 kg) eller høj blødningsrisiko (bedre mulighed for reversering med protaminsulfat og behandlingsmonitorering med APTT). UFH-behandling indledes med en standardiseret bolus på 5000 IE i.v. UFH-infusionen fortsættes under eventuel trombolysebehandling. Ved samtidig opstart af trombolyse og UFH-infusion indledes UFH-infusionen med en bolus (5000 IE). UFH-infusion under trombolysebehandling undlades i 12-24 timer, hvis der i forvejen er givet LMH.

  • infusionshastighed: startdosis 14 IE/kg/time
  • dosisjusteringer foretages i henhold til APTT-værdier, som tilstræbes forlænget 1,5-2,5 gange i forhold til udgangsværdien. APTT måles før opstart, 4-6 timer efter opstart og 6 timer efter hver dosisjustering. Når det anførte behandlingsniveau er opnået, måles 1 gang dagligt. Alternativt kan dosisjusteringer foretages i henhold til ACT-værdier, som tilstræbes forlænget til 160-180 sekunder
  • efter 1-2 døgn kan UFH skiftes til LMH uden monitorering. Første LMH-dosis gives, når UFH-infusionen afbrydes

Kateterbaseret behandling
Hos høj-risiko patienter bør muligheden for kateterbaseret behandling (embolektomi eller lokal trombolyse) konfereres med invasivt center i tilfælde af kontraindikationer mod systemisk trombolyse eller ved insufficient effekt af trombolyse. Kateterbaseret behandling af patienter med intermediær-høj risiko kan overvejes i studiesammenhæng.

Langtidsbehandling
Som langtidsbehandling anvendes initialt LMH og VKA. VKA-behandling indledes under behandling med LMH, som fortsættes i mindst 5 døgn, og indtil INR har været i terapeutisk niveau i 48 timer (target INR 2,5; INR-interval 2-3). LMH kan i sjældne tilfælde give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 døgn. Det anbefales at kontrollere trombocyttallet efter 1 og 4 uger og herefter kun ved klinisk mistanke om heparin-induceret trombocytopeni (HIT). Indledning, monitorering og kontraindikationer ved VKA-behandling er omtalt i Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling. Langtidsbehandling med LMH anvendes til gravide og cancerpatienter og omtales nærmere nedenfor (afsnit 12.3 og afsnit 12.4). Der er sparsom evidens for opstart af NOAK til høj-risiko patienter, men der kan skiftes til NOAK senere i forløbet, pragmatisk f.eks. efter 3 mdr.

12.1.7.2. Patienter med intermediær-høj risiko uden kredsløbspåvirkning, intermediær-lav risiko og lav risiko

Ved intermediær-høj risiko, hvor patienten kan få behov for trombolysebehandling ved hæmodynamisk instabilitet, behandles med UFH (alternativt LMH), da der ikke foreligger data vedrørende trombolysebehandling af patienter i NOAK-behandling. Ved intermediær-lav eller lav risiko behandles initialt med LMH, rivaroxaban eller apixaban. Dabigatran og edoxaban kan også anvendes, men må ikke opstartes uden forudgående LMH i minimum 5 døgn.

Dosering

LMH doseres under hensyntagen til nyrefunktionen som anført i Tabel 12.4.

Tabel 12.4, Terapeutisk dosering af LMH

 

Daglig dosis ved GFR >30 ml/min

Daglig dosis ved GFR ≤30 ml/min

Dalteparin

200 IE/kg s.c. x 1 eller 100 IE/kg s.c. x 2

Uændret dosis ved GFR >20 ml/min
Ved GFR ≤20 ml/min: Kontrol af anti-Faktor Xa

Enoxaparin

150 IE/kg s.c. x 1 eller 100 IE/kg s.c. x 2

Dosis halveres ved GFR 15-30 ml/min
Kontraindiceret ved GFR <15 ml/min

Tinzaparin

175 IE/kg s.c. x 1

Uændret dosis ved GFR >20 ml/min
Ved GFR ≤20 ml/min: Kontrol af anti-Faktor Xa


Ved svær adipositas (BMI >40 kg/m2 eller legemsvægt >150 kg) er der risiko for akkumulering af LMH ved anvendelse af ovennævnte vægtjusterede doser. Som første dosis gives det antal IE subkutant, der svarer til en vægt på 150 kg. Fire timer efter subkutan injektion tages blodprøve til bestemmelse af anti-faktor Xa. Herefter justeres dosis som anført i Tabel 12.5. uanset om LMH doseres én eller to gange per døgn.

Bemærk at LMH ved svær adipositas doseres højere end den aktuelle rekommanderede maxdosis på promedicin.dk. Det forventes at promedicin.dk revideres snarest.

Tabel 12.5. Nomogram til monitorering af terapeutisk dosering af LMH

Anti-faktor Xa
(IE/ml)

Dosering af LMH

Næste anti-faktor Xa

<0,3

Dosis øges med 25%

4 timer efter næste dosis

0,3-0,4

Dosis øges med 10%

4 timer efter næste dosis

0,5-1,0

Uændret dosis

4 timer efter næste dosis
hvis uændret, da efter 1 uge

1,1-1,5

Dosis reduceres med 20%

4 timer efter næste dosis

1,6-2,0

Dosis reduceres med 30%

4 timer efter næste dosis

>2,0

Pause indtil anti-FXa er 0,5
Dosis nedsættes med  40%

Hver 12. time indtil anti-FXa <0,5.
Derpå 4 timer efter næste dosis

Rivaroxaban: 15 mg x 2 i 3 uger, herefter 20 mg x 1. Ved GFR 15-49 ml/min anbefales 15 mg x 2 i 3 uger, derefter 15 eller 20 mg x 1. Doseringen er således ikke identisk med den anvendte for atrieflimren. Behandlingen kan forlænges ud over en initial behandlingsvarighed på 6 mdr. med dosisreduktion til 10 mg x 1. Hvis recidivrisikoen vurderes høj, f.eks. pga. betydende trombofili eller cancer, bør dosisreduktion undlades. Ved GFR <15 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Se også afsnit 12.1.8. Varighed af antikoagulationsbehandling.

Apixaban: 10 mg x 2 i 7 dage, herefter 5 mg x 2. Ved GFR <15 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Behandlingen kan forlænges ud over en initial behandlingsvarighed på 6 mdr. med dosisreduktion til 2,5 mg x 2. Hvis recidivrisikoen vurderes høj, f.eks. pga. betydende trombofili eller aktiv cancer, bør dosisreduktion undlades. Se også afsnit 12.1.8. Varighed af antikoagulationsbehandling.

Dabigatran: 150 mg x 2 forudgået af LMH i vægtjusteret dosis i mindst 5 døgn. Ved GFR 30-49 ml/min reduceres dosis til 110 mg x 2. Ved GFR <30 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Nedsat dosis på 110 mg x 2 anbefales til patienter ≥80 år og patienter i behandling med verapamil. Se også afsnit 12.1.8. Varighed af antikoagulationsbehandling.

Edoxaban: 60 mg x 1 forudgået af LMH i vægtjusteret dosis i mindst 5 døgn. Dosis reduceres til 30 mg x 1 ved GFR 15-50 ml/min, legemsvægt ≤60 kg eller samtidig anvendelse af P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller svampemidler (azoler). Ved GFR <15 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Se også afsnit 12.1.8. Varighed af antikoagulationsbehandling.

Som langtidsbehandling anvendes NOAK eller VKA.

NOAK er lige så effektiv som VKA og har en bedre blødningsprofil, hvorfor NOAK er førstevalg i fravær af kontraindikationer.

Til cancerpatienter anvendes LMH eller NOAK, i udvalgte tilfælde VKA se afsnit 12.3.

Til patienter med antifosfolipidsyndrom anvendes VKA, alternativt LMH.

Til gravide anvendes LMH, og til ammende anvendes VKA eller LMH se afsnit 12.4.

12.1.8. Varighed af antikoagulationsbehandling

Tentativ varighed af AK-behandlingen fastsættes ved udskrivelsen og revurderes ved planlagt ambulant besøg. Behandlingsvarigheden bør i tvivlstilfælde konfereres med Trombose/AK-center (se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling, tabel 14.1). Som udgangspunkt anbefales nedenstående:

  • LE sekundært til en stærk temporær risikofaktor: 3 mdr.
  • LE uden stærke permanente/temporære risikofaktorer: minimum 6 mdr.
  • recidiv LE: Varig behandling (under hensyntagen til blødningsrisikoen)
Tabel 12.6. Kategorisering af eksempler på risikofaktorer for venøs tromboemboli baseret på langtidsrisiko for recidiv
Estimeret langtidsrisiko for recidiv Risikofaktor-kategori for index VTE Eksempler

Lav

(<3% per år)

Stærke temporære eller reversible risikofaktorer associeret med >10-fold øget risiko for index VTE (sammenlignet med patienter uden pågældende risikofaktor)
  • Kirurgi med generel anæstesi >30 min.
  • Tungt sengeleje på hospital ≥3 dage grundet akut sygdom eller akut forværring af kronisk sygdom
  • Større fraktur eller traume, som medfører nedsat bevægelighed ≥3 dage

Intermediær

(3–8% per år)

Temporære eller reversible risikofaktorer associeret med ≤10-fold øget risiko for index VTE (sammenlignet med patienter uden pågældende risikofaktor)
  • Mindre kirurgi (generel anæstesi ≤30 min.)
  • Hospitalsindlæggelse <3 dage grundet akut sygdom
  • Behandling med visse cytostatika eller antipsykotika
  • Behandling/prævention med østrogener
  • Graviditet/puerperium
  • Tung sengeleje i hjemmet ≥3 dage grundet akut sygdom
  • Skade på ben (uden fraktur) som medfører nedsat bevægelighed ≥3 dage
  • Længerevarende flyrejse (≥4 timer)
Non-malign varig risikofaktor
  • Aktiv autoimmun sygdom (f.eks. kronisk inflammatorisk tarmsygdom)
  • Kronisk infektion (f.eks. kronisk hepatitis)
  • Mild trombofili (f.eks. heterozygot protrombin G20210A, heterozygot faktor V Leiden, blodtype non-A)
  • Mandligt køn
Ingen identificerbar risikofaktor -

Høj

(>8% per år)
 
  • Aktiv cancer
  • Tidligere VTE uden stærk temporær eller reversibel risikofaktor
  • Svær trombofili (mangel på antitrombin, protein C eller protein S, homozygot faktor V Leiden, antifosfolipid syndrom)

 

Recidivrisikoen afhænger især af omstændighederne omkring den primære LE. Tabel 12.6 giver eksempler på temporære og permanente risikofaktorer og kategoriserer dem i henhold til langtidsrisikoen for recidiv. Kortvarig AK-behandling anbefales, hvis recidivrisikoen skønnes lav (<3% per år), mens varig AK-behandling anbefales, hvis recidivrisikoen skønnes høj (>8% per år). Ofte vil recidivrisikoen imidlertid være intermediær (3-8% per år), hvorved beslutningen om at afbryde/fortsætte AK-behandlingen må bero på en grundig individuel vurdering af patientens samlede aktuelle risikoprofil, herunder blødningsrisikoen. Især ved LE eller større proksimal DVT bør patienter med intermediær recididivrisiko overvejes varigt AK-behandlet.

Patienter med udbredt/livstruende LE er kandidater til livslang AK-behandling, som også anbefales ved tilstedeværelse af visse former for trombofili (se retningslinje for trombofili på dsth.dk).

Reduktion til profylaksedosis (f.eks. rivaroxaban 10 mg x 1 eller apixaban 2,5 mg x 2) bør overvejes efter 6 mdr. hos alle patienter uden cancer eller svær trombofili. Patienter med antifosfolipidsyndrom bør behandles med VKA.

Forhøjet D-dimer 3-4 uger efter endt AK-behandling er en risikomarkør for recidiv af LE. Måling af D-dimer er ikke obligat, men kan eventuelt anvendes som led i vurdering af recidivrisikoen, såfremt AK-behandlingen overvejes seponeret. D-dimer måles efter mindst 24 timers pausering af LMH, 48 timers pausering af NOAK, 2 ugers pausering af warfarin (Marevan) eller 3 ugers pausering af phenprocoumon (Marcoumar).

Fornyet billeddiagnostik anbefales ikke rutinemæssigt ved planlagt ophør med AK-behandling.

Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se afsnit 12.3).

12.1.9. Efterbehandling og kontrol

Alle patienter med LE bør henvises til ambulant opfølgning efter 3-6 mdr.

Patienter med symptomatisk DVT forsynes med kompressionsstrømpe til knæniveau. Se afsnit 12.2.7.

Hvis ekkokardiografi ved indlæggelsen viser forhøjet pulmonaltryk, kan undersøgelsen gentages før udskrivelsen, og hvis pulmonaltrykket fortsat er forhøjet (TI-gradient >25 mmHg), gentages ekkokardiografien efter 3-6 mdr. mhp. identifikation af kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH). I forbindelse med ambulant opfølgning udspørges patienten om funktionsniveau og mulige LE-relaterede symptomer. Ved vedvarende symptomer (primært åndenød) skal fornyet ekkokardiografi foretages trods tidligere ekkokardiografi uden tegn til pulmonal hypertension, og ventilations/perfussionsskintigrafi bør overvejes. Vedr. CTEPH se Kapitel 13: Pulmonal hypertension.

Udredning for trombofili anbefales til selekterede patienter med førstegangs-VTE med henblik på vurdering af risiko for recidiv og evt. indikation for langvarig AK-behandling. Det betyder, at yngre patienter (<50 år) med uprovokeret VTE eller VTE med minimal udløsende risikofaktor (f.eks. p-piller eller mindre kirurgi) kan henvises til trombofiliudredning, såfremt eventuelle fund skønnes at kunne få behandlingsmæssig konsekvens. Ligeledes kan trombofiliudredning overvejes ved oplagt familiær disposition. Udredningen foretages efter mindst 24 timers pausering af LMH, 48 timers pausering af NOAK, 2 ugers pausering af warfarin (Marevan) eller 3 ugers pausering af phenprocoumon (Marcoumar). Trombofiliudredning bør ikke foretages i den akutte VTE fase, men i stedet efter 3-6 måneders AK-behandling i regi af Tromboseklinik. Trombofiliudredning overvejes hos alle gravide med LE og foretages tidligst 6 uger postpartum. Se Retningslinje om udredning for trombofili fra DSTH (dsth.dk).

12.2. Dyb venetrombose

12.2.1. Definition

DVT er trombedannelse i de dybereliggende vener. Langt den hyppigste lokalisation er bækkenets og underekstremiteternes vener.

12.2.2. Forekomst

DVT er en relativ hyppig tilstand med en incidens på ca. 1 tilfælde pr. 1.000 personer pr. år. Risikoen øges fra ca. 1/10.000/år for individer under 40 år til ca. 1/100/år for individer over 80 år.

12.2.3. Ætiologi

DVT i bækkenets eller underekstremiteternes vener forekommer især hos patienter med underliggende tilstande, der disponerer til VTE: nylig operation, cancer, langvarig immobilisation, bækkenvenestenose/kompression og graviditet. DVT kan også ses hos tidligere raske personer, hvoraf nogle vil have uerkendt arvelig eller erhvervet trombofili.

12.2.4. Symptomer og kliniske fund

Symptomer og objektive fund
Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse eller fraværende. Kliniske scoringssystemer (f.eks. Wells’ DVT score, se Tabel 12.7) kan derfor med fordel anvendes.

Parakliniske fund
D-dimer har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser samt ældre og gravide er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor primært anvendes til at udelukke DVT. En ikke-forhøjet alderskorrigeret D-dimer kan ved lav klinisk sandsynlighed (Wells’ DVT score = 0) bruges til at udelukke diagnosen.

12.2.5. Udredning

Klinisk undersøgelse

Anvendes til at vurdere den kliniske sandsynlighed for DVT (Wells’ DVT score, Tabel 12.7).

Billeddiagnostiske undersøgelser
Ved Wells’ DVT score = 0 og ikke-forhøjet alderskorrigeret D-dimer er der ikke indikation for billeddiagnostiske undersøgelser. Undersøgelse bør overvejes i alle andre tilfælde.

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Ved ultralydsscanning med kompression og flowundersøgelse kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lavere diagnostisk præcision. Undersøgelsen anbefales altid udført fra lyske til ankelniveau. Ved forhøjet D-dimer og klinisk mistanke om DVT (Wells’ DVT score ≥1) gentages ultralydsundersøgelsen efter ca. 8 dage, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, herved vil kunne diagnosticeres.

 

Tabel 12.7. Wells’ score til vurdering af sandsynlighed for DVT

Variabel

Point

Disponerende faktorer:


Paralyse, parese eller nylig immobilisering af underekstremitet

Nyligt sengeleje >3 dage eller major kirurgi 12 uger

Aktiv cancer (aktiv/pallierende beh.

Tidligere DVT

 

+1

+1

+1

+1

Symptomer:
Smerter langs dybe vener


+1

Kliniske tegn:
Ensidig hævelse af hele benet
Ensidig hævelse af læg >3 cm (målt 10 cm under tub. tibiae)

Ensidigt pittingødem

Tydelige kollaterale (ikke-varikøse) overfladiske vener


+1
+1

+1

+1

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose mindst lige så sandsynlig (erysipelas mv.)


-2

 

Klinisk sandsynlighed for DVT

Total point

Lav

0

Intermediær

1-2

Høj

≥3


12.2.6. Prognose

Ubehandlet har patienten høj risiko for udvikling af posttrombotisk syndrom, ligesom der er risiko for udvikling af LE. Hurtig diagnostik og behandling er derfor vigtig.

12.2.7. Behandling

Antikoagulationsbehandling

AK-behandlingens formål er at hindre:

  • progression af den venøse trombe
  • embolisering af tromben
  • recidiv af VTE
  • senkomplikationer i form af posttrombotisk syndrom

Behandling af proksimal DVT følger samme retningslinjer som for ikke-hæmodynamisk betydende LE, hvorfor der henvises til afsnit 12.1.7.2. Isoleret distal DVT behandles som udgangspunkt kortvarigt (3-6 mdr.).

Superficielle tromboflebitter AK-behandles med NOAK i 3-6 uger ved udbredelse >5 cm og/eller proksimal lokation (<3 cm fra den saphenofemorale overgang). Vedr. doser henvises til afsnit 12.1.7.2. Øvrige superficielle tromboflebitter behandles blot med smertestillende medicin samt evt. hirudoid-creme og kompressionsstrømpe.

Trombolysebehandling

Systemisk trombolyse anbefales ikke. Anvendelse af katetervejledt lokal administration af trombolytika til patienter med massive ileofemorale venetromboser bør overvejes, idet kateterdirigeret trombolyse formentlig nedsætter risikoen for posttrombotisk syndrom i forhold til antitrombotisk behandling alene. Behandlingen foretages kun på få centre i Danmark (Sygehus Lillebælt Kolding og Rigshospitalet) og skal opstartes senest 14 dage efter diagnose.

Kompressionsstrømper

Effekten af kompressionsstrømper til knæniveau på risikoen for posttrombotisk syndrom ved behandling af DVT er omdiskuteret. Strømper med et ankeltryk på 30-40 mmHg kan anvendes. Kompressionsstrømper tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er som udgangspunkt 6 mdr. Længerevarende behandling overvejes hos patienter med fortsatte symptomer på venøs insufficiens, hvorimod patienter uden posttrombotiske symptomer kan nøjes med kortere behandlingsvarighed eller helt undlade behandling.

12.2.8. Varighed af antikoagulationsbehandling

Samme overvejelser og anbefalinger som ved LE, hvorfor der henvises til afsnit 12.1.8.

12.2.9. Efterbehandling og kontrol

Der planlægges opfølgende kontrol med henblik på stillingtagen til behandlingsvarighed. Vedrørende trombofiliudredning gælder samme forhold som beskrevet under LE, afsnit 12.1.9.

12.3. Venøs tromboembolisk sygdom hos cancerpatienter

Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse.

Cancerpatienter har en ca. 4 gange øget risiko for VTE recidiv og en fordoblet risiko for blødning sammenlignet med patienter uden cancer. Særlige problemer hos cancerpatienten er øget komorbiditet, farmakologiske interaktioner og varierende lægemiddeloptagelse (pga. kvalme, opkastning, diarré), hvilket vanskeliggør regulering af INR.

Invasive indgreb som led i udredning eller behandling af cancer øger risikoen for komplikationer, og kemoterapi bidrager til udfordrende INR-kontrol og giver risiko for trombocytopeni og gastrointestinal blødning.

Behandling af cancer-associeret trombose

For nærmere detaljer henvises til rapporten Cancer og Venøs Tromboembolisme (dsth.dk). Oftest anvendes LMH til cancerpatienter, som sammenlignet med VKA medfører halvering af recidivrisikoen uden at øge blødningsrisikoen. Der anvendes dalteparin eller tinzaparin, begge doseret x 1 dgl. 

Dosering (for patienter med normal nyrefunktion):

  • Tinzaparin: 175 IE/kg s.c. x 1
  • Dalteparin: 200 IE/kg s.c. x 1 med reduktion til 150 IE/kg x 1 efter 1 md.

På baggrund af nyere data kan NOAK (apixaban, edoxaban eller rivaroxaban) anvendes som alternativ til LMH i fravær af høj blødningsrisiko.

Hvis NOAK vælges, skal man udelukke kendte interaktioner mellem den onkologiske behandling og det valgte NOAK (se interaktionstabel i EHRA’s practical NOAC guidelines 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562325). Der bør udvises skærpet opmærksomhed på blødningsrisiko hos patienter med cancer. LMH er førstevalg hos patienter med gastrointestinal og urogenital cancer pga. dokumenteret forhøjet blødningsrisiko under NOAK-behandling hos disse patienter.

Patienter med cancer og incidentiel VTE skal som udgangspunkt AK-behandles efter samme anbefalinger som ved symptomatisk VTE.

Behandlingsvarigheden vurderes individuelt, f.eks. i regi af Tromboseklinik. Som udgangspunkt fortsættes behandling, så længe der er aktiv cancer/aktiv cancerbehandling. Der skal foretages en individuel vurdering af varigheden af komplet remission af cancersygdommen, før evt seponering af AK-behandling. I sjældne tilfælde kan man overveje VKA under nøje monitorering af INR.

12.4. Venøs tromboembolisk sygdom hos gravide

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium. I den vestlige verden er LE den hyppigste årsag til maternel død blandt gravide.

D-dimér kan anvendes som hos ikke-gravide, altså kan en normalværdi udelukke LE hvis der ikke er høj klinisk mistanke.

Ved graviditet skal der tages hensyn til strålepåvirkning af især den gravides brystvæv (3-10 mGy), mens fostret kun modtager en mindre stråledosis (0,05-0,5 mGy). Behovet for akut udredning må dog ikke negligeres, og vanlig diagnostik anbefales til den akut påvirkede gravide. Således foretages akut CT-angiografi ved hæmodynamisk og/eller svær respiratorisk påvirkning. Lungeskintigrafi foretrækkes til udredning af patienter, som ikke er akut påvirkede. Med henblik på at reducere stråledosis kan man evt. nøjes med en perfussionsskintigrafi og undlade ventilationskomponenten. Påvisning af DVT med ultralydsscanning er uden strålebelastning og kan alternativt anvendes som basis for LE diagnose og behandling. Som ved alle andre røntgenbaserede billeddiagnostiske undersøgelser af gravide skal der udvises forsigtighed med CT, særligt i 6.-14. graviditetsuge.

Ekkokardiografi er obligat <24 timer hos den gravide med uforklaret åndenød, da peripartum kardiomyopati er en vigtig differentialdiagnose.

Behandling

Behandling af LE under graviditet baseres på vægtjusteret LMH, der i modsætning til VKA og NOAK ikke passerer placenta (se også Kapitel 31: Hjertesygdom og Graviditet). Justering efter anti-Xa niveau kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller nedsat nyrefunktion, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. Bør konfereres med Trombosecenter.

LMH eller VKA kan anvendes efter graviditeten. LMH og warfarin (men ikke phenprocoumon eller NOAK) kan anvendes under amning.

AK-behandling under graviditet er en specialistbehandling og bør konfereres med Trombosecenter.

Erfaringen med trombolyse af LE hos gravide og post partum er begrænset. Blødningsrisikoen er ca. 8%, primært vaginalt. Hvis den gravide opfylder indikationen for trombolyse, må behandlingsstrategien overvejes i fælleskonference mellem obstetrikere, neonatalologer, thoraxkirurger, kardiologer og patienten.

Behandling med NOAK er kontraindiceret til gravide og ammende kvinder. Vedr. AK-behandling af gravide og ammende henvises til retningslinjen ”Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum – risikovurdering, profylakse og behandling” og applikationen ”Risikovurdering og anbefaling af tromboseprofylakse til gravide”, begge tilgængelige via dsth.dk.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK