3. Kronisk koronart syndrom

3.1 Definition

Utilstrækkelig myokardieperfusion på baggrund af koronar aterosklerose/stenose, koronarspasme eller mikrovaskulær sygdom medførende myokardieiskæmi. Tilstanden kan optræde sekundært til hjerteklapfejl, kardiomyopati, hypertension, hypotension, hypoksi, takykardi eller anæmi.

Kronisk koronart syndrom (KKS) kan præsentere sig på mange forskellige måder som beskrevet i afsnittet om symptomer. Symptomerne kan ligne dem, som optræder ved akut koronart syndrom (AKS), men de optræder i et stabilt mønster – typisk ved aktivitet.

3.2 Forekomst

Prævalensen er ca. 165.000 personer i Danmark.

3.3 Ætiologi

KKS er hyppigst forårsaget af aterosklerose i koronararterierne. Myokardieiskæmi opstår i situationer, hvor der er ubalance mellem hjertets iltbehov og iltforsyning.

3.4 Symptomer

Tilstanden erkendes og beskrives forskelligt fra person til person, men kardinalsymptomet er angina pectoris.

Beskrivelse

• brystubehag som omfatter trykkende, pressende, klemmende smerter eller ubehag; klassisk illustreret af patienten med en knyttet hånd foran sternum og beskrevet som tyngdefornemmelse på patientens brystkasse
• åndenød kan optræde samtidig med brystubehag, men kan også være eneste symptom (anginaækvivalent)
• symptomer i venstre eller højre side af brystet, i form af stik, svien, skarpe smerter eller ubehag i halsen eller abdomen og kvalme kan også forekomme, især hos kvinder og ældre patienter samt patienter med diabetes

Lokalisation

• typisk retrosternalt
• undertiden alene i epigastriet, kæbe, hals, nakke eller overekstremiteter
• udstråling til hals, kæbe og tænder, aksil, ryg, venstre og/eller højre arm

Provokerende og lindrende faktorer

• provokeres ved fysisk/psykisk belastning og/eller kulde
• lindres ved hvile, nitroglycerin eller anden antianginøs medicinering

Tærskel og hyppighed

• lavere tærskel om morgenen, i kulde eller efter måltider
• Canadian Cardiovascular Society (CCS-klasse) 1-4 beskriver, ved hvilket aktivitetsniveau angina optræder. CCS-klassifikation anvendes udelukkende ved typisk angina

Varighed

• typisk bygges symptomerne langsomt op og aftager i løbet af minutter efter hvile eller Nitroglycerin
• meget kortvarige (sekunder) eller længerevarende symptomer er almindeligvis ikke manifestationer af KKS, men kan f.eks. være udtryk for ikke-kardiel patologi eller akut koronart syndrom (AKS)

3.5 Udredning

Nedenstående skema kan benyttes i udredning af patienter ved mistanke om KKS (Figur 3.1). En grundig anamnese med vægt på symptomer (se Afsnit 3.4), risikofaktorer og klinisk undersøgelse er grundstenen i den initielle udredning.

Vurdering af patientens komorbiditet, livskvalitet og afstemning af behandlingsønsker er vigtigt tidligt i forløbet for at undgå unødvendige undersøgelser. 

Figur 3.1:

Tidligt i udredningen tages EKG, biokemi (Hgb, K, Na, kreatinin, glukose, HbA1c, total-kolesterol, HDL, LDL, triglycerid og TSH) og der foretages ekkokardiografi m.h.p. at identificere differentialdiagnostiske årsager og vælge den rette udrednings- og behandlingsstrategi. Der lægges vægt på venstre ventrikels funktion med angivelse af hypokinetiske områder samt hjerteklapfejl og pulmonaltryk.

Lungefunktionsundersøgelse og røntgen af thorax kan være vigtige til differentialdiagnostisk afklaring.

Den kliniske sandsynlighed for KKS (obstruktiv stenose) kan estimeres ved brug af en prædiktionsmodel inkluderende patientens alder, køn og risikofaktorer (familiær disposition til iskæmisk hjertesygdom, rygning, dyslipidæmi, hypertension, diabetes) (Tabel 3.2).

Tabel 3.2:

Risikofaktorer: Familiær disp., rygning, dyslipidæmi, hypertension, diabetes Lyseblå: lav klinisk sandsynlighed, Grøn: intermediær klinisk sandsynlighed, Gul: intermediær-høj klinisk sandsynlighed for KKS. Enhed: procent.

Den kliniske sandsynlighed kan yderligere modificeres ud fra tilstedeværelse af nedenstående:

• EKG-forandringer (Q-tak eller ST-/T-tak deviationer)
• regional systolisk dysfunktion af venstre ventrikel
• tidligere hjerte-CT eller evt. anden CT-scanning med tegn til koronar kalcifikation

Generelt bør patienter med klinisk sandsynlighed ≤5% ikke udredes yderligere for KKS (Tabel 3.2). Patienter med klinisk sandsynlighed i intervallet 6-15% kan udredes, mens patienter med klinisk sandsynlighed >15% som udgangspunkt bør udredes non-invasivt.

Valget af undersøgelsesmodalitet afhænger dels af patientens kliniske sandsynlighed, dels af hvilken modalitet, der er bedst egnet for patienten under hensyntagen til f.eks. vægt, arytmi, nyrefunktion, lungesygdom etc. og lokale forhold (tilgængelighed og ekspertise) (Figur 3.2).

Hjerte-CT er oftest førstevalg, medmindre andre forhold taler imod. Funktionel perfusionstest er velegnet til patienter, der tidligere er revaskulariseret, og/eller intermediær-høj klinisk sandsynlighed for koronar-sygdom. Kun i udvalgte tilfælde er koronarangiografi (KAG) førstevalg. Det gælder f.eks. patienter der er tidligere PCI/CABG behandlet eller har en høj klinisk sandsynlighed i tillæg til parakliniske tegn på iskæmi som anført ovenfor.

Arbejdstest anbefales ikke til iskæmiudredning, men kan anvendes til vurdering af anstrengelsesudløst arytmi eller ved tvivl om symptomatologi.

Individuelle fordele og ulemper for de enkelte non-invasive undersøgelser omtales i Tabel 3.3.

Hjerte-CT

I Danmark er hjerte-CT vidt udbredt og den hyppigst anvendte non-invasive modalitet til udredning af patienter mistænkt for KKS.

Ved konklusiv hjerte-CT med tegn på betydende hovedstammestenose, proksimal svær stenose på LAD eller betydende flerkarssygdom bør patienten henvises direkte til KAG. Ved svær stenose på andre større kar kan det overvejes at henvise til KAG afhængig af symptomatologi og patientønske.

Ved hjerte-CT med god billedkvalitet visende intermediær stenose med potentiel mulighed for revaskularisering bør der udføres funktionstest forud for henvisning til KAG. I Danmark anvendes både PET-CT, myokardieskintigrafi, FFR-CT, stress-MR og stress-ekko til dette formål. Ved intermediær stenose på hovedstamme eller proksimale LAD kan patienten henvises direkte til KAG.

Koronarangiografi

Ved KAG fremstilles koronaranatomien ved røntgengennemlysning og samtidig kontrastinjektion i koronararterierne via kateter. Generelt anbefales adgang via a. radialis for at minimere peri- og postprocedurerelaterede blødningskomplikationer. I sjældne tilfælde kan a. ulnaris, a. femoralis eller a. brachialis anvendes.

KAG giver en morfologisk beskrivelse af koronararterierne herunder stenoser, dissektioner, trombose og kalcifikation. Stenosegrader ≥90% i større kar anses for sikkert iskæmigivende. Ved tvivl om hvorvidt en stenose er iskæmigivende, typisk stenoser i intervallet 50-90%, bør der suppleres med intravaskulær trykmåling med fraktionært flow reserve (FFR). Hos patienter uden betydende stenoser, men med relevante symptomer, kan der suppleres med invasiv måling af koronar flow reserve og mikrovaskulær modstand (obs. mikrovaskulær sygdom) eller acetylkolintest (obs. spasmeangina).

Indikation for KAG:

Kun få patienter bør henvises direkte til KAG uden forudgående hjerte-CT eller perfusionstest. Det gælder f.eks. patienter med meget høj klinisk sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom. (se Figur: 3.2). Andre patienter kan henvises ved positive fund ved non-invasiv udredning. Det gælder f.eks.:

• ved hjerte-CT med tegn på betydende hovedstammestenose eller proksimal svær stenose eller betydende flerkarssygdom bør patienten henvises til KAG
• ved svær stenose på øvrige kar kan det overvejes at henvise til KAG afhængig af symptomatologi, medicinsk behandling og patientønske

• når non-invasiv funktionel iskæmiudredning har givet mistanke større område med betydende myokardieiskæmi

Ved henvisning til KAG/percutan coronar intervention (PCI):

• patienter henvist til KAG (der ikke er i AK-behandling) bør opstartes i behandling med acetylsalicylsyre (ASA) 75mg x 1
• ved behandling med vitamin K-antagonister (VKA) tilstræbes INR <2,5
• KAG kan gennemføres på pågående DOAK-behandling. (Pauseres i nogle tilfælde i 24 timer, afhængigt af lokale forhold)

Restriktioner efter KAG:

• bilkørsel frarådes på undersøgelsesdagen efter a. radialis adgang og de første to dage efter a. femoralis adgang
• let fysisk aktivitet (løft over 2-4kg, cykling/anden sport) frarådes de første to dage
• tungere løft og hårdt fysisk arbejde frarådes de første fire dage

Udskrivelse:

• ved ukompliceret procedure og mobilisering kan patienten udskrives samme dag. 2-3 timer efter KAG og 4 timer efter PCI (både ved radial og femoral adgang)

Komplikationer:

Den samlede risiko for komplikationer ved KAG er under 1%, idet risikoen:

• for død <0,1%. For AMI<0,2%
• for cerebral emboli (apopleksi eller TIA) <0,1%
• for alvorlig arteriel komplikation ca. 0,2% ved radial adgang og ca. 0,8% ved femoral adgang
• for allergiske reaktioner inkl. anafylaktisk shock <0,1%

• risikoen for død 30 dage efter elektiv PCI er ca. 0,4%

Behandling af komplikationer:

Ved komplikationer til KAG/PCI anbefales generelt, at udredning og evt. videre behandling varetages i samråd med den afdeling, der har udført indgrebet.

• • hos en akut påvirket patient, hvor der er mistanke om retroperitoneal blødning, intrathorakal blødning eller dissektion, bør der udføres akut CT-scanning af abdomen og/eller thorax
• Blødning/hæmatom fra indstikssted

• • primært sikres hæmostase (kompression). Ved behov indgift af væske og blodprodukter efter vanlige principper

• Pseudoaneurisme

• • et pseudoaneurisme udgår fra stikkanalen i a. radialis eller a. femoralis efter KAG eller PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet "hulrum" pga. persisterende defekt i arterievæggen, hvor aneurismevæggen udgøres af det omkringliggende væv
  • symptomerne er kraftig palpationsømhed omkring indstiksstedet. Det kan opstå pludseligt, og viser sig oftest ved en lokaliseret, pulserende udfyldning. Diagnosen stilles ved ultralydsscanning
  • hvis symptomerne opstår efter udskrivelse, bør patienten vurderes akut på sygehus (optimalt på sygehus med erfaring i udredning og behandling af indstikskomplikationer)
  • patienter med pseudoaneurisme udgående fra a. femoralis skal være sengeliggende indtil det er behandlet
  • behandlingen er en specialistopgave og består af én af flere forskellige kompressionsmetoder, trombin-injektion eller sjældnere åben karkirurgi

• Okklusion af a. radialis
  • er oftest asymptomatisk og kræver ikke behandling. Ved symptomer i form af hævelse, misfarvning og smerte sv.t. overekstremiteten kontaktes karkirurg. Diagnosen stilles ved ultralydsscanning (indledningsvis ved reverse Barbeau test)
• Cerebrovaskulært insult

• • udredning og behandling afviger ofte fra vanlig procedure ved apopleksi, da patienter, der er hepariniseret i forbindelse med KAG/PCI, som udgangspunkt ikke er trombolyse-kandidater, hvis symptomer opstår under eller umiddelbart efter procedure
  • ved nyopståede neurologiske udfald uden tegn på hurtig remission i forløbet af invasive kardiologiske procedurer kontaktes vagthavende endovaskulær trombektomi (EVT) - eller trombolysevagt m.h.p. akut scanning og eventuel trombektomi/trombolyse. Det præcise forløb og valg af modalitet afhænger af lokale forhold
  • CT af cerebrum overvejes primært, hvis blødning mistænkes

3.6 Behandling

KKS er forbundet med forringet livskvalitet, forøget morbiditet og mortalitet, og derfor er der behov for:

• behandling mhp. bedring af prognose
• behandling/rehabilitering mhp. bedring af symptomer
• behandling mhp. at forebygge forværring af sygdommen

3.6.1 Prognostisk behandling

Medikamentel behandling

Antitrombotisk behandling

• ASA 75mg x 1 bør gives livslangt til alle patienter med betydende koronar aterosklerose, medmindre det er kontraindiceret. Ved dyspeptiske gener suppleres med protonpumpehæmmer (PPI)
• tåles ASA ikke anvendes clopidogrel 75mg x 1
• når mistanken om KKS er rejst, kan ASA 75mg x 1 og evt. statinpræparat opstartes baseret på ventetiden til diagnostisk afklaring og vurdering af sandsynligheden for iskæmisk hjertesygdom

Primær profylaktisk antitrombotisk behandling hos patienter uden dokumenteret iskæmisk hjertesygdom anbefales ikke generelt på grund af øget risiko for blødning.

Hos patienter med diabetes og meget høj risiko for hjertekarsygdom (med mikroalbuminuri/nefropati) anbefales ASA 75mg x 1. Se også Kapitel 26: Diabetes og Hjertesygdom.

Dual Anti Platelet Therapy (DAPT)

Efter PCI gives Clopidogrel 75mg x 1 i seks måneder ud over ASA 75mg x 1 livslangt (se nedenfor). Prasugrel eller Ticagrelor anvendes kun efter PCI ved KKS, hvis patienten ikke tåler Clopidogrel, i særlige tilfælde efter kompleks PCI eller ved mistanke om manglende Clopidogrel-respons (f.eks. ved tidligere stent-trombose under Clopidogrelbehandling).

Alle patienter (også patienter i monoterapi) med høj risiko for gastrointestinal blødning bør behandles med PPI, f.eks. Pantoprazol eller Lansoprazol – men ikke Omeprazol (se i øvrigt Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.6.9 Protonpumpe hæmmer (PPI) behandling).

Der sker en tiltagende individualisering af den blodfortyndende behandling i forhold til præparatvalg og behandlingsvarighed under hensyn til bl.a. PCI-procedure (herunder antal, længde og placering af stents), koronarpatologi, samtidig blodfortyndende behandling eller tidligere stent-trombose, samt risiko for blødning. Det er vigtigt, at den af PCI-centret fastsatte behandlingsvarighed overholdes, og at evt. pausering eller forkortning af behandlingsperioden med Clopidogrel drøftes med PCI-center.

Til patienter med KKS og markant forhøjet risiko for kardiovaskulære events (f.eks. patienter med tidl. AMI, signifikant flerkarssygdom eller PAD) samt normal/lav risiko for blødning, kan man overveje behandling med ASA + Rivaroxaban 2,5mg x 2 efter ophørt DAPT behandling. Forsigtighed ved alder >75 år og ved lav vægt.

Patienter behandlet med PCI med samtidig indikation for VKA/DOAK:

Efter PCI foretages en afvejning af risikoen for kardiovaskulært event over for risikoen for blødning. Figur 3.3 viser en algoritme, der guider valget af den blodfortyndende behandling. Behandlingsvalget foretages som udgangspunkt af PCI-operatøren.

Der bør på lav tærskel gives profylaktisk PPI-behandling, så længe AK-behandling gives sammen med ASA og/eller Clopidogrel.

Se også Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.6.9 Protonpumpe hæmmer (PPI) behandling samt Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling vedr. fordele/ulemper og praktiske forhold ved behandling med VKA og DOAK.

Ved indikation for langvarig AK-behandling kan man følge samme principper som anført for atrieflimren (se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.2) med anvendelse af enten VKA eller DOAK. Med hensyn til dosering af DOAK i kombination med ASA/clopidogrel henvises til Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.6.7.

Efter PCI-behandling med samtidig indikation for AK-behandling med VKA bør INR ligge lavt i terapeutisk niveau. Se i øvrigt Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling.

Patienter, der får foretaget koronar bypass operation (CABG) og har indikation for AK behandling bør behandles med ASA og VKA/DOAK. Såfremt patienten vurderes til at være i øget blødningsrisiko (se Figur 3.3) kan trombocythæmmer (ASA) behandlingen seponeres, dog anbefales dette tidligst efter seks mdr. (medmindre der ses blødningskomplikationer). 

Lipider

• statinbehandling anbefales til alle patienter med KKS
• LDL-kolesterol målet for disse højrisikopatienter er <1,4mmol/l
• ved LDL-kolesterol i intervallet 1,4 –2,8mmol/l anbefales desuden mindst 50% reduktion af LDL-kolesterol
• der indledes med et potent præparat i høj dosis; almindeligvis Atorvastatin 80mg x 1 eller Rosuvastatin 40mg x 1
• ved behov for yderligere behandling kan statin suppleres med kolesterolabsorptionshæmmeren Ezetimibe 10mg x 1
• moderat forhøjede plasmaniveauer af triglycerider indebærer en øget risiko for udvikling af hjertekarsygdom. Udredning for hyppige sekundære årsager såsom dysreguleret diabetes, overvægt, højt indtag af hurtigt omsættelige kulhydrater og/eller forhøjet alkoholindtag anbefales, og behandlingen af de forhøjede trigycerider er oftest non-farmakologiske tiltag
• udvalgte patienter kan behandles med PCSK9-hæmmere såfremt manglende LDL-behandlingsmål på trods af livstilsmodifikation og maksimal tolerabel behandling med statin og Ezetimibe (se i øvrigt Kapitel 28: Dyslipidæmi).

Se i øvrigt Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt og Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Revaskularisering (PCI/CABG)

Den prognostiske gevinst ved revaskularisering af patienter med KKS er mindre udtalt end hos patienter med AKS.

Følgende forhold taler for mulig prognostisk gevinst:

• centrale stenoser (hovedstamme, proksimale LAD), 3-karssygdom med proksimale stenoser og "last remaining vessel"
• større område med dokumenteret reversibel iskæmi ved non-invasiv eller invasiv funktionel test i større kar (FFR≤0,80)

Ved hovedstammestenose, 3-karssygdom eller i øvrigt komplekse læsioner bør revaskularisering og behandlingstype (PCI eller CABG) drøftes i multidisciplinært heartteam med både thoraxkirurger og kardiologer.

Risikofaktor- og livsstilsmodifikation

Alle patienter med KKS skal tilbydes et ambulant rehabiliteringsforløb med fokus på nedenstående (se i øvrigt Kapitel 29: Hjerterehabilitering).

• diætvejledning, rygeophør, motion, vægttab
• blodtrykskontrol til 120-130/70-80mmHg* (se i øvrigt Kapitel 27: Arteriel hypertension)
• lipidsænkende behandling (se i øvrigt Kapitel 28: Dyslipidæmi), diabetes- og blodsukkerkontrol (se i øvrigt Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom)
• fysisk træning

*) Eventuelt tæt på 120 mmHg (alder <80 år), hvis det kan opnås uden betydelig polyfarmaci og blodtrykket ikke falder>20 mmHg i stående stilling.

Influenzavaccination anbefales til alle patienter >65 år med KKS.

Semaglutid er vist at reducere forekomsten af kardiovaskulære hændelser hos patienter uden diabetes med BMI >27, men behandlingen er meget dyr, og er i Danmark ikke tilskudsberettiget på denne indikation, og kan derfor ikke kan generelt anbefales. For behandling af patienter med diabetes henvises til Kapitel 26 Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom. 

3.6.2 Symptomatisk behandling

Revaskularisering

Fraset forholdene beskrevet i Afsnit 3.6.1, retter behandlingen af KKS sig mod symptomlindring. Medicinsk behandling er hjørnestenen i den symptomatiske behandling af KKS. Revaskularisering skal dog overvejes, da det effektivt kan lindre symptomer, reducere medicinforbruget og forbedre livskvaliteten. Revaskularisering erstatter ikke medicinsk behandling, men de to behandlingsformer kombineres ofte for at opnå maksimal symptomlindring. Beslutning om initiel revaskularisering eller/og medicinsk behandling skal tages i samråd med patienten og skal inddrage risikoen ved en evt. revaskularisering og medicinbivirkninger.

Medicinsk behandling af symptomer

Der sigtes mod at nedsætte hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen til hjertet. Dette opnås ved at reducere hjertefrekvensen, afterload, preload og gennem vasodilatation. Yderligere er det vigtigt at korrigere evt. anden årsag til symptomer såsom hypoksi, anæmi og thyroideasygdom.

Blandt nedennævnte farmaka er betablokkere og calciumantagonister 1. valg:

• betablokkere
• calcium-antagonister (dihydropyridinderivaterne f.eks. Amlodipin)
• nitrater; både som hurtigvirkende nitroglycerin p.n. ved angina og situationel forebyggelse og som langtidsvirkende nitrater (CAVE hypertrofisk kardiomyopati eller brug af phosphodiesterasehæmmere, f.eks. Sildenafil)
• Ivabradin (sinusknudeinhibitor)
• Nicorandil (vasodilatator) – virkningen er omdiskuteret

Præparaterne kan kombineres og skal tilpasses den enkelte patient. Bedst dokumenteret effekt findes på kombination af betablokker og dihydropyridin calcium-antagonister. Målet er symptomfrihed uden betydende bivirkninger. Man optitrerer til fuld dosis eller maksimalt tolereret dosis uden bivirkninger. Blodtryk, hjertefrekvens og evt. andre bivirkninger skal monitoreres efter ca. 2-4 uger.

Ved samtidigt hjertesvigt er betablokker førstevalg og både Ivabradin og langtidsvirkende nitrater kan tillægges, mens calcium-antagonister med negativ inotrop effekt (Verapamil og Diltiazem) skal undgås. Ivabradin kan anvendes ved sinusrytme og frekvens >60/min.

Med hensyn til Ivabradin hos patienter med KKS og bevaret LVEF gives kun tilskud efter enkelttilskudsansøgning, mens der ved samtidig hjertesvigt ydes klausuleret tilskud.

3.7 Særlige forhold

Angina uden obstruktiv sygdom

Typiske anginasymptomer uden tilstedeværelse af obstruktiv sygdom (vurderet invasivt eller non-invasivt) kan skyldes non-obstruktiv/diffus sygdom, sygdom i mikrocirkulationen (mikrovaskulær angina) eller dynamiske stenoser f.eks. koronarspasmer. Den endelige diagnose kan være svær at stille, hvilket ofte er til frustration for patienterne.

Mikrovaskulær angina er ofte associeret med plaque/diffus koronarsygdom (ved invasive eller non-invasive tests). Dokumenteret mikrovaskulær dysfunktion vil ofte være et forstadie til epikardiel sygdom og er associeret med dårlig prognose (bedst dokumenteret hos kvinder). Mikrovaskulær sygdom kan behandles med ACE-hæmmer, statin, livsstilsændringer og vægttab. Angina pectoris behandles med antianginøs medicin (betablokker, calciumantagonist, Nicorandil og Ivabradin).

Spasmeangina mistænkes, når angina følger døgnrytmen (oftest nat/morgen) og findes især hos yngre rygere. ST-segment forandringer under anfald er et vigtigt diagnostisk redskab, og Holtermonitorering kan være nødvendig for at opnå dokumentation. Størst diagnostisk sikkerhed fås ved provokation med intrakoronar administration af acetylkolin og er en specialistopgave. Medicinsk behandling består af protraheret nitrat og/eller calciumantagonist (betablokkere bør undgås).

Patienter med KKS og samtidig diabetes:

Hos patienter med KKS og type 2 diabetes anbefales skærpet opmærksomhed på kontrol af risikofaktorer. Samtidig anbefales behandling med sodium glucose co-transporter (SGLT)-2 hæmmer eller glucagon-like peptide 1-receptoragonist (GLP-1-RA) som supplement til Metformin uafhængigt af HbA1c. Hos patienter med hjertesvigt bør der vælges en SGLT-2-hæmmer. Se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom.