16. Kardiovertering af atrieflimren/-flagren

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD

Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i NBV 2017

16.1 AK-behandling
16.2 Elektrodeplacering
16.3 Strømstød
16.4 DC-konvertering af pt. med PM/ICD
16.5 Komplikationer
16.6 Procedure ved elektiv DC-konvertering
16.7 Farmakologisk konvertering

DC-konvertering er den mest effektive metode til at afbryde atrieflimren/flagren (AFLI/AFLA) og dermed genoprette sinusrytme. Omslag til sinusrytme opnås hos ca. 70-90 % af patienterne, stærkt afhængig af varigheden af atrieflimren/flagren på tidspunktet for DC-konverteringen.


16.1 AK-behandling

Kardiovertering af AFLI/AFLA til sinusrytme er associeret med øget risiko for tromboemboli, hvorfor grundig stillingtagen til AK-behandling før kardiovertering er vigtig. Både warfarin, phenprocoumon, dabigatran, apixaban og rivaroxaban er godkendt som AK-behandling ved DC-konvertering.

Det er vigtigt at huske, at farmakologisk konvertering har samme tromboembolirisiko som DC-konvertering, hvorfor der også gælder de samme regler vedr. AK-behandling.

Hos patienter med AFLI/AFLA varighed >48 timer eller AFLI/AFLA af ukendt varighed anbefales sufficient AK-behandling i mindst 3 uger før DC-konvertering og i mindst 4 uger efterfølgende uanset CHA2DS2-VASc score. Korrekt behandling med VKA sikres ved dokumenteret INR i terapeutisk interval (INR niveau 2,0-3,0) ved ugentlige målinger. Ved behandling med NOAK bør man sikre sig sufficient behandling uden utilsigtede pauser i mindst 3 uger før DC-konvertering. Livslang AK-behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli, CHA2DS2-VASc ≥ 1.

Transesophagal ekkokardiografi (TEE): Ved behov for hurtig kardiovertering af AFLI/AFLA af varighed >48 timer (eller af ukendt varighed), kan der udføres TEE til udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Hvis der ikke påvises trombe ved TEE, kan man efter forbehandling med lavmolekylært heparin (LMH) (dosering: Inj. dalteparin 100 IE/kg s.c. x2 dagligt eller inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x2 dagligt) og samtidig opstart af peroral AK-behandling med VKA, gennemføre kardioverteringen. Heparin-behandlingen fortsættes til INR >2 i mindst 2 døgn. Alternativt kan der umiddelbart påbegyndes behandling med NOAK uden forbehandling med LMH og DC-konverteres. Der skal være gået minimum 4 timer mellem første dosis LMH eller NOAK og kardioverteringen.

Patienter med AFLI/AFLA varighed < 48 timer kan kardioverteres uden forudgående AK-behandling. LMH (dosering: Inj. dalteparin 100 IE/kg x2 dgl sc eller inj. enoxaparin 1 mg/kg x 2 dgl sc) kan anvendes med opstart før kardioverteringen til patienter, som har indikation for efterfølgende AK-behandling og fortsættes indtil INR er i terapeutisk niveau. Alternativt kan der umiddelbart påbegyndes behandling med NOAK uden forbehandling med LMH.
Efter konvertering anbefales ingen AK-behandling til lavrisikopatienter (CHA2DS2-VASc score =0), mens livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli.

Kardiovertering af patienter med valvulær AFLI/AFLA (mekanisk klapprotese eller mitralstenose) bør, uanset AFLI/AFLA varighed, forudgås og efterfølges af AK-behandling med VKA.


16.2 Elektrodeplacering

Antero-posterior elektrodeplacering er i reglen mere effektiv end antero-lateral elektrodeplacering. 


16.3 Strømstød

Strømstødet (jævnstrøm = DC) skal altid R-taks synkroniseres med patientens egenrytme. Der bør foretrækkes en defibrillator med bifasisk frem for monofasisk stød. Ved elektiv DC-konvertering afgives der maksimalt tre stød med stigende energi. Ved anvendelse af bifasisk defibrillator anbefales 100 J ved første stød hos patienter med AFLI og 50 J hos patienter med AFLA. Hvis det fremgår af journalen, at andre energiniveauer tidligere har medført konverteringssucces, bør disse foretrækkes. Overvægtige patienter har en højere thorakal impedans, hvorfor der anbefales højere energi ved første stød. 


16.4 DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD

Ved DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD, skal de eksterne stødelektroder placeres så langt fra pacemakerbatteriet som muligt. Det elektriske stød kan inducere en tærskelstigning på paceelektroden og i sjældne tilfælde beskadige pacemakeren, hvorfor der ved mistanke om pacemaker dysfunktion bør udføres pacemakerkontrol og evt. reprogrammering af pacemakeren umiddelbart efter DC-konverteringen.


16.5 Komplikationer

I klinisk praksis ligger komplikationsraten ved DC-konvertering i størrelsesordenen 8% inklusive lette komplikationer. Alvorlige komplikationer i form af arytmi eller tromboemboli optræder ved 1% af elektive DC-konverteringer.

Lette komplikationer

  • Kortvarig bradykardi
  • Kortvarig hypotension
  • Lette hudforbrændinger (relateret til den akkumulerede energi)

Alvorlige komplikationer

  • Takykardi, ses i reglen i de første timer efter DC-konvertering. Ventrikelflimren (VF) og ventrikulær takykardi (VT) ses dog sjældent. OBS: DC-konvertering af VF skal foretages uden R-taks synkronisering.
  • Bradykardi, kan forekomme umiddelbart, men også flere timer efter konverteringen, og kan skyldes behandlingen med blokerende medicin, men også skyldes demaskering af en dysfungerende sinusknude resulterende i asystoli eller svær bradykardi. Atropin behandling (inj. 0,5–1,0 mg i.v.) kan forsøges, men der bør altid være adgang til umiddelbar transkutan eller transvenøs pacing.
  • Tromboemboli i form af apopleksi eller perifere embolier, optræder typisk nogle dage efter DC-konvertering. Trods sufficient antikoagulerende behandling ses tromboemboli ved ca. 1% af elektive DC-konverteringer.

16.6 Procedure ved elektiv DC-konvertering

Forudsætninger

  • Sufficient AK-behandling med vitamin K-antagonister eller NOAK alternativt forudgående transesofageal ekko (TEE) efter påbegyndt behandling med LMH eller NOAK, se afsnit 16.1
  • Evt. s-digoxin (Digoxinintoksikation kontraindicerer DC-konvertering)
  • Normale væsketal
  • Faste ≥ 6 timer, tørste ≥ 2 timer.

Patientforberedelse

  • Oxymetri
  • Transkutant pacemakerberedskab
  • I.v.-adgang
  • BT-manchet
  • Kontinuerlig EKG-monitorering

Stødafgivelse

  • Generel anæstesi
  • R-taks EKG-synkronisering
  • Antero-posterior elektrodeplacering, alternativt antero-lateral elektrodeplacering
  • Monofasisk: (200J*) - 360J - 360J
  • Bifasisk: (100J*) - 150J - 200J
  • Ved atrieflagren kan startes med 50J
  • Løbende EKG-registrering under stødafgivelsen

*Hos små personer eller ved kortvarig arytmi kan der anvendes lavere initiale energier

Efterbehandling

  • Sikring af sufficient spontan respiration
  • 12-aflednings EKG
  • Telemetri i mindst 2 timer, forudsat helt ukompliceret DC-konvertering, ellers længerevarende
  • Individualiseret overvejelse af tidsramme for opretholdelse af AK-behandling (Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.1)
  • Stillingtagen til fortsat antiarytmisk behandling.

16.7 Farmakologisk konvertering

Alternativt til DC-konvertering, kan patienten forsøges konverteret farmakologisk, især hvis AFLI ikke har varet væsentlig længere end 48 timer.

Der kan anvendes følgende præparater:

  • Amiodaron
  • Klasse 1C: Flecainid/propafenon
  • Vernakalant

Mens Flecainid/propafenon og Vernakalant ofte medfører hurtig konvertering inden for 30 minutter, kan der gå flere timer (op til et døgn) ved konvertering med Amiodaron.

 

Amiodaron

Indikationer:

  • Konverterende behandling: Eneste præparat ved hjertesvigt.

Dosering: initialt 5 mg/kg legemsvægt over mindst 20 minutter i.v. Infusionen fortsættes herefter med lavere dosis, max. 1200 til 1800 mg i.v. pr. døgn. Intravenøs indgift kan afbrydes, når patienten er konverteret. Patienten kan efterfølgende overgå til peroral behandling, såfremt amiodaron skal fortsættes. Intravenøs indgift kan medføre hypotension og bradykardi.

Konverteringen bør foregå under overvågning i telemetri.

For behandling med amiodaron se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.4.

 

Klasse 1C: Flecainid/propafenon

Indikationer:

  • Konvertering af AFLI af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig AFLI tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika.

Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, betablokker) pga. risiko for konvertering af AFLI til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.

Kontraindikationer:

  • Iskæmisk hjertesygdom,
  • Nedsat venstre ventrikelfunktion (EF < 50%)
  • Hypertrofi af venstre ventrikel >14 mm
  • Kendt grenblok

Dosering:

  • Konvertering: Peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200 – 300 mg eller tbl. propafenon 450 – 600 mg. Alternativt kan gives inj. flecainid 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter. Infusionen afbrydes, når konverteringen er opnået.

 Patienten bør overvåges i telemetri under indgift af flecainid/propafenon og 4-6 timer efter endt indgift.

For behandling med klasse 1C antiarytmika (flecainid/propafenon) se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.4.

 

Vernakalant

Indikationer:

  • Farmakologisk konvertering af nyopstået AFLI (< 7 døgn). Succesraten er højest ved AFLI < 48 timer.

Kontraindikationer:

  • Svær aortaklapstenose
  • Systolisk blodtryk < 100 mmHg
  • Hjertesvigt NYHA III og IV
  • QT-forlængelse (QT-interval >440 ms)
  • Svær bradykardi, sinusknudedysfunktion eller 2. og 3. grads AV-blok uden pacemaker
  • Intravenøs indgift af klasse IC eller III antiarytmika inden for 4 timer før indgift af Vernakalant
  • Akut koronart syndrom inden for de seneste 30 dage

Dosering:

3 mg/kg i.v. over 10 minutter, evt. efterfulgt af en yderligere dosis på 2 mg/kg i.v. over 10 minutter. Der skal gå 15 minutter mellem de 2 infusioner.

Patienten bør overvåges i telemetri under indgift af Vernakalant og 4-6 timer efter endt infusion. Under indgift af Vernakalant bør man være opmærksom på udvikling af hypotension og bradykardi. I tilfælde af hypotension bør infusionen seponeres og patienten behandles tilsvarende.


Forfattere: Axel Brandes og Christian Gerdes.

Referenter: Henrik Kjærulf Jensen og Jens Cosedis Nielsen.