Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, april 2012

16.1 AK-behandling
16.2 Elektrodeplacering
16.3 Strømstød
16.4 DC-konvertering af pt. med PM/ICD
16.5 Komplikationer
16.6 Procedure ved elektiv DC-konvertering

DC-konvertering er den mest effektive metode til at afbryde atrieflimren/flagren og dermed genoprette sinusrytme. Omslag til sinusrytme opnås hos ca. 70-90 % af patienterne, stærkt afhængig af varigheden af atrieflimren/flagren på tidspunktet for DC-konverteringen. 

16.1 AK-behandling

Atrieflimren/flagren af mere end 48 timers varighed eller atrieflimren af ukendt varighed indicerer behandling med vitamin K-antagonister til INR niveau > 2 i mindst 3 uger før DC-konvertering. Hos patienter med non-valvulær AF kan dabigatran anvendes som alternativ og skal i så fald gives i mindst tre uger før DC-konvertering.

Ønskes en hurtig kardiovertering af atrieflimren/flagren med varighed >48 timer, kan der udføres TEE til udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Hvis ekkofund ikke er til stede, kan man under dække med lavmolekylært heparin (dosering: Inj. dalteparin 100 IE/kg s.c. x2 dagligt eller inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x2 dagligt) konvertere umiddelbart og samtidig indlede peroral AK-behandling. Heparin-behandlingen fortsættes til INR >2 i mindst 2 døgn. Ved TEE-vejledt DC-konvertering kan behandling med dabigatran umiddelbart påbegyndes uden forbehandling med heparin.

Efter DC-konvertering bør AK-behandlingen fortsætte minimum 4 uger Se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.1

16.2 Elektrodeplacering

Antero-posterior elektrodeplacering er i reglen mere effektiv end antero-lateral elektrodeplacering.

16.3 Strømstød

Strømstødet (jævnstrøm) skal altid R-taks synkroniseres med patientens egenrytme.

16.4 DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD

Ved DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD, skal defibrillatorens elektroder placeres så langt fra pacemakerbatteriet som muligt. Det elektriske stød kan inducere en tærskelstigning på paceelektroden og i sjældne tilfælde beskadige pacemakeren, hvorfor der ved mistanke om pacemaker-dysfunktion bør udføres pacemakerkontrol og evt. reprogrammering af pacemakeren umiddelbart efter DC-konverteringen.

16.5 Komplikationer

I daglig klinisk rutine er komplikationsraten ved DC-konvertering af størrelsesordenen 8% inklusive lette komplikationer. Alvorlige komplikationer i form af arytmier og tromboembolier optræder ved 1% af elektive DC-konverteringer.

Lette komplikationer

• Kortvarig bradykardi
• Kortvarig hypotension
• Lette hudforbrændinger (relateret til den akkumulerede energi)

Alvorlige komplikationer

• Takykardi, ses i reglen i de første timer efter DC-konvertering. Ventrikelflimren og ventrikulær takykardi ses dog sjældent. Obs. DC konvertering af evt. VF skal foretages uden R-taks synkronisering.
• Bradykardi, kan ses umiddelbart efter eller flere timer efter konverteringen. Kan skyldes den blokerende medicinske behandling, men DC-konvertering kan demaskere en dysfungerende sinusknude resulterende i asystoli eller svær bradykardi. Atropin behandling (inj. 0,5–1,0 mg i.v.) kan forsøges, men der bør altid være adgang til umiddelbar transkutan eller transvenøs pacing.
• Tromboemboli i form af apoplexi eller perifere embolier, optræder typisk nogle dage efter DC-konvertering. Trods sufficient antikoagulerende behandling ses tromboemboli ved ca. 1% af elektive DC-konverteringer.

16.6 Procedure ved elektiv DC-konvertering

Forudsætninger

• Sufficient AK-behandling med vitamin K-antagonister eller dabigatran, alternativt forudgående transesofageal ekko (TEE) og heparinisering se afsnit 16.1
• Evt. s-digoxin (Digoxinintoksikation kontraindicerer DC-konvertering)
• Normal kalium og natrium
• Faste ≥ 6 timer

Patientforberedelse

• Oxymetri
• Transkutant pacemakerberedskab
• I.v.-adgang
• BT-manchet
• Kontinuerlig EKG-monitorering

Stødafgivelse

• Generel anæstesi
• R-taks EKG-synkronisering
• Antero-posterior elektrodeplacering, alternativt antero-lateral elektrodeplacering
• Monofasisk: (200J*) - 360J - 360J
• Bifasisk: (100J*) - 150J - 200 J
• Ved atrieflagren kan startes med 50 J

*Hos små personer eller ved kortvarig arytmi kan der anvendes lavere initiale energier

Efterbehandling

• Sikring af sufficient spontan respiration
• 12-aflednings EKG
• Individualiseret overvejelse af tidsramme for opretholdelse af AK-behandling Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.1)
• Stillingtagen til fortsat antiarytmisk behandling.

Forfattere: Axel Brandes og Christian Gerdes.

Referenter: Henrik Kjærulf Jensen og Jens Cosedis Nielsen.