12. Lungeemboli og dyb venetrombose

Revideret af DCS’s arbejdsgruppe vedr. Trombokardiologi, april 2013

Kapitlet er i forbindelse med revision 2013 opdateret med ny behandlingsmulighed for lungeemboli, og acetylsalicylsyre er inkluderet som mulig langtidsprofylakse mod recidiv i udvalgte tilfælde af idiopatisk venøs tromboemboli

12.1 Lungeemboli
12.2 Dyb venetrombose
12.3 Venøs tromboemboli hos cancerpatienter


12.1 Lungeemboli

12.1.1 Definition
12.1.2 Forekomst
12.1.3 Ætiologi
12.1.4 Symptomer og kliniske fund
12.1.5 Udredning
12.1.6 Prognose
12.1.7 Behandling
12.1.8 Varighed af antikoagulansbehandling
12.1.9 Lungeemboli hos gravide
12.1.10 Efterbehandling og kontrol
 


12.1.1 Definition

Lungeemboli (LE) er en total eller delvis aflukning af en lungearterie.


12.1.2 Forekomst

LE er en relativt hyppig tilstand. Det er vanskeligt at opnå et sikkert skøn over forekomsten af LE, da incidensen in vivo ofte underestimeres på grund af manglende eller ukarakteristiske symptomer og post mortem muligvis overvurderes, da LE kan optræde som agonalt fænomen. Hyppigheden af LE ved autopsi er 12-15%, og autopsistudier tyder på, at over 70% af større lungeembolier overses præmortelt. 


12.1.3 Ætiologi

Dyb venøs trombose (DVT) i benenes eller bækkenets vener er langt den almindeligste årsag til LE, og DVT kan påvises hos de fleste patienter med LE, selvom kun 10-15% af patienterne har symptomer herpå. Hos patienter, der indlægges med symptomgivende DVT, kan LE påvises i omkring halvdelen af tilfældene, men kun 5% af patienterne har symptomer på LE.

LE forekommer især hos patienter med tilstande, der disponerer til venøs tromboembolisk sygdom såsom nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter og gravide, men kan også ses hos tidligere raske personer. 


12.1.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse. Kliniske scoringssystemer (f.eks. Well´s, se tabel 12.1) kan derfor med fordel anvendes. Ofte ses uforklaret dyspnø, hypoksi og sinustakykardi, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope.

Kliniske fund
Blodgasanalyse: Typisk ses hypoksi og hypokapni, men gastallene kan være helt normale.

D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin og har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor især anvendes til at udelukke LE. En ikke-forhøjet D-dimer taler således stærkt imod diagnosen LE og kan ved lav klinisk sandsynlighed (f.eks. vurderet med Well´s score) bruges til at udelukke diagnosen.

EKG: Karakteristiske EKG-fund er sinustakykardi og/eller højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V2-V4, SI og QIII-TIII mønster samt inkomplet eller komplet højresidigt grenblok.

Røntgen af thorax: Oftest uden sikre forandringer i den akutte fase. Tages primært af differentialdiagnostiske grunde. 


12.1.5 Udredning

Klinisk undersøgelse: Vurdere den kliniske sandsynlighed for LE (Well´s score, tabel 12.1) samt graden af kredsløbspåvirkning, blodtryk og puls.

  • A-punktur.
  • D-dimer.
  • Iskæmimarkører.
  • EKG.

Billeddiagnostiske undersøgelser
Er der lav klinisk sandsynlighed for LE og en D-dimer under den diskriminative grænse, er billeddiagnostiske undersøgelser ikke nødvendige for at udelukke LE.
Såfremt der er betydende klinisk mistanke om LE (f. eks. bedømt med Well’s score) er der indikation for billeddiagnostisk undersøgelse.

Ekkokardiografi
Transtorakal ekkokardiografi (TTE) er helt central i vurderingen af patienter, der har LE eller er mistænkt for at have LE. En dilateret, trykbelastet højre ventrikel, lille venstre ventrikel, diastolisk impression af septum mod venstre ventrikel samt moderat forhøjet pulmonaltryk taler for betydelig embolisering. Der er imidlertid kun typiske ekkokardiografiske fund hos knap halvdelen af LE-patienter, og man kan derfor ikke udelukke klinisk betydende LE med TTE. TTE er velegnet til hurtig risikostratificering af LE-patienter og indgår som anført nedenfor i beslutningsgrundlaget for eventuel trombolysebehandling. Hæmodynamisk betydende LE er meget usandsynlig, hvis TTE er uden abnorme fund.

Transøsofageal ekkokardiografi (TEE)
TEE har lav sensitivitet hos patienter mistænkt for at have LE. Der kan ved TEE påvises store mobile tromber i højre atrium/ventrikel hos ca. 5-10% af LE-patienter.

Spiral CT-scanning
Spiral CT-scanning af thorax foretaget med kontrast er blevet den vigtigste billeddiagnostiske undersøgelse ved klinisk mistanke om LE. Det er muligt med multi-slice CT (64 slice eller mere) at påvise LE til subsegmentarterieniveau. Spiral CT-scanning er velegnet til påvisning af LE hos kronisk lungesyge patienter og er også ved graviditet den foretrukne undersøgelsesmetode, idet metoden giver lavere strålebelastning af fosteret end scintigrafi og har større specificitet. Som ved alle andre røntgenundersøgelser af gravide skal der udvises særlig forsigtighed, og undersøgelsen bør kun foretages i 6.-14. graviditetsuge, såfremt det er absolut nødvendigt. Ved nedsat nyrefunktion gives kun kontrast på vital indikation ved s-kreatinin niveau > 200 mikromol/L. Ved s-kreatinin > 100 mikromol/L, men < 200 mikromol/L skal der udvises særlig forsigtighed hos patienter med kun én nyre, diabetikere samt hos nyretransplanterede.

Perfusions-/ventilationsscintigrafi
Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 30-50% af de patienter, som får udført lungescintigrafi på klinisk mistanke om LE, kan mistanken afkræftes ved lungescintigrafi (svarafgivelse: ’lav sandsynlighed for LE’), eller  bekræftes (’høj sandsynlighed for LE’), mens der hos de resterende patienter kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser (’intermediær sandsynlighed for LE’). Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen anvendes i de tilfælde, hvor der er kontraindikation for at gennemføre spiral CT-scanning (nedsat nyrefunktion – se ovenfor). Perfusions-/ventilationsscintigrafi har høj sensitivitet for perifere lungeembolier, mens graden af central embolisering kan underestimeres ved ikke-totalt okkluderende emboli. Normal perfusions/ventilationsscintigrafi udelukker almindeligvis lungeemboli.

Højresidig hjertekateterisation med lungeangiografi
Højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonaltryk og selektiv lungeangiografi kommer specielt på tale, hvis der fortsat er tvivl om diagnosen efter non-invasive billeddiagnostiske undersøgelser, eller hvis der overvejes invasiv behandling (operation eller kateterbaseret defragmentering).

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Anvendes ultralydsscanning med kompression findes DVT hos op til 50% af patienter med LE, og da specificiteten er høj, kan undersøgelsen medvirke til at sandsynliggøre LE-diagnosen, såfremt denne ikke har kunnet stilles med sikkerhed ved hjælp af de beskrevne undersøgelser.

Diagnostiske overvejelser

  • Kliniske symptomer, der giver lav sandsynlighed for LE (f.eks. bedømt ved Well´s score – se Tabel 12.1), og normal D-dimer udelukker LE.
  • Kliniske symptomer, der giver moderat til høj sandsynlighed for LE, og ekkokardiografi med højresidig belastning og moderat forhøjet pulmonaltryk taler stærkt for LE, og patienten skal have foretaget akut spiral CT scanning.
  • Ved høj klinisk mistanke om LE og forhøjet pulmonaltryk ved TTE, hvor spiral CT er negativ, kan LE ikke sikkert udelukkes. Patienten skal udredes yderligere (screening for DVT, ventilations-perfusionsscintigrafi samt evt gentage/revurdere spiral CT). Der behandles med lavmolekylært heparin (LMH), indtil der er opnået diagnostisk afklaring.
  • Et systolisk pulmonaltryk på omkring 40-50 mm Hg estimeret ved ekkokardiografi er karakteristisk for patienter med kort symptomvarighed og centrale embolier, hvorimod et højere systolisk pulmonaltryk taler for anden patologi, f.eks. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension eller fremskreden kronisk obstruktiv lungesygdom.

Tabel 12.1 Well´s Score fra European Society of Cardiology (ESC) LE Guideline

Variabel

Point

Prædisponerende faktorer:
Tidligere DVT eller LE
Nylig kirurgi eller immobilisering
Cancer


+1,5
+1,5
+1

Symptomer:
Hæmoptyse


+1,5

Kliniske tegn:
Hjertefrekvens > 100/min
Kliniske tegn på DVT


+1,5
+3

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose mindre sandsynlig end LE


+3

  

Klinisk sandsynlighed for LE (inddelt i 3 niveauer)

Total point

Lav

0-1

Intermediær

2-6

Høj

≥7

Risikostratificering
Patienter med formodet eller diagnosticeret LE inddeles i høj-risiko patienter med eller uden kredsløbspåvirkning og lav-risiko patienter. Inddelingen foretages på baggrund af et individuelt estimat af den tidlige LE-relaterede mortalitet under indlæggelse og de efterfølgende 30 dage. Behandlingsstrategien tilpasses i henhold til risikostratificeringen (tabellen læses fra venstre mod højre). Se yderligere forklaring under afs. 12.1.7.

Tabel 12.2. Risikostratificering forud for valg af behandlingsstrategi

   

Risikomarkører

Behandling 

 

Shock eller hypotension*

Dysfunktion af højre ventrikel

Myokardie-beskadigelse**

Høj-risiko med kredsløbspåvirkning (mortalitetsrisiko > 15%)

+

(+)

(+)

Trombolyse / embolektomi

Høj-risiko uden kredsløbspåvirkning (mortalitetsrisiko 3-15%)

-  

+

+

Trombolyse overvejes***

+

-

-

+

Lav-risiko (mortalitetsrisiko < 1%)

-

-

-

LMH / Ej trombolyse

* Systolisk blodtryk < 90 mmHg eller blodtryksfald ≥ 40 mmHg inden for 15 min. (hvis ikke forårsaget af nyopstået arrytmi, hypovolæmi eller sepsis).
** Iskæmimarkør-forhøjelse og/eller hypokinesi af venstre ventrikel.
*** Behandling med trombolyse bør overvejes ved LE med forhøjet pulmonaltryk og/eller højre ventrikeldysfunktion bestemt ved ekkokardiografi, enten akut som primær behandlingsstrategi eller ved insufficient effekt af heparinbehandling. 


12.1.6 Prognose

LE er en potentielt livstruende tilstand. Sygdommen har en mortalitet, der nærmer sig 20% over 3 måneder. Risikoen kan reduceres betydeligt ved hurtig diagnostik og behandling. 


12.1.7 Behandling

Akut behandling
Ilt og kredsløbsunderstøttende behandling.

Antikoagulationsbehandling
Behandlingsvalget foretages på baggrund af den initiale risikostratificering:

  • Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning behandles med ufraktioneret heparin (UFH) og trombolyse. Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er op til 14 dage fra symptomdebut.
    Høj-risiko patienter, som har kontraindikation mod trombolysebehandling eller ved manglende effekt, bør konfereres med thoraxkirurger mhp. evt. embolektomi.
  • Høj-risiko patienter uden kredsløbspåvirkning risikostratificeres og behandles med UFH ved indikation for trombolyse og med lavmolekylært heparin (LMH) eller rivaroxaban, hvis der ikke er indikation for trombolyse. Der foreligger ikke data, som gør det muligt at fastlægge dosering af LMH eller rivaroxaban i relation til trombolyse ved LE.
  • Lav-risiko patienter behandles med intitialt med LMH eller rivaroxaban.

Peroral behandling med vitamin-K antagonist (VKA) hos patienter, hvor LMH/VKA behandling vælges, opstartes, når LE er dokumenteret.

Høj-risiko patienter

Ved kredsløbspåvirkning behandles med trombolyse og UFH.

Trombolysebehandling Infusion alteplase 100 mg i.v. i løbet af 2 timer (størst erfaring haves med 10 mg bolus efterfulgt af 90 mg over 2 timer). Ved legemsvægt under 65 kg må totaldosis ikke overstige 1,5 mg/kg (uændret bolus, reduktion af samlede infusionsmængde). Ved behov for hurtigere infusion (f.eks. hæmodynamisk kollaps forårsaget af LE) kan alternativt gives 0,6 mg/kg i løbet af 15 minutter (max. 50 mg), resten over 2 timer.

Behandlingsvalget bør altid foretages på baggrund af individuel stillingtagen, der hviler på en integreret vurdering af alle relevante kliniske og parakliniske data, hensyntagen til kontraindikationerne, til patientens præferencer og til blødningsrisikoen ved behandling. Ved livstruende LE er alle kontraindikationer relative. De vigtigste kontraindikationer er:

  • Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (3 mdr.).
  • Intrakraniel eller intraspinal tumor.
  • Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (indenfor 3 uger).
  • Aktiv blødning bortset fra menstruation.
  • Aortadissektion.
  • Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (indenfor 1 mdr.).

Øvrige: Der henvises til pro.medicin.dk

Sideløbende med trombolysebehandlingen fortsættes behandling med UFH som anført nedenfor.

UFH anvendes til høj-risiko patienter, som behandles med trombolyse og kan overvejes ved andre patienter med LE, såfremt patienten har svær nyreinsufficiens eller høj blødningsrisiko (bedre mulighed for revertering med protaminsulfat).

  • Heparininfusion: 18 IE/kg/time. Der anvendes ikke bolusdosis.
  • Dosisjusteringer foretages i henhold til målinger af P-koagulation, overfladeinduceret; tid (APTT), som tilstræbes forlænget ml. 1,5 og 2,5 gange i forhold til udgangsværdien. APTT måles efter 4-6 timer og 6 timer efter hver dosisjustering eller 1 gang dagligt, når det anførte behandlingsniveau er opnået.
  • Efter 1-2 døgn kan heparinbehandling skiftes til LMH uden monitorering. Første dosis gives, når infusionen med UFH afbrydes.

Som langtidsbehandling kan anvendes VKA eller LMH. VKA-behandling indledes under heparinbehandlingen, som fortsættes i mindst 5 dage og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage (target=2,5). LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage. Indledning og monitorering af samt kontraindikationer til VKA-behandling er omtalt i Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling. LMH anvendes til cancerpatienter og omtales nærmere nedenfor, se afsnit 12.3.

Lav-risiko patienter og højrisiko patienter uden trombolyse indikation

Initialt behandles med LMH eller rivaroxaban.

Dosering

  • Dalteparin: 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 IE/kg s.c. x 2
  • Enoxaparin: 1.5 mg/kg legemsvægt s.c. x 1
  • Tinzaparin: 175 IE/kg legemsvægt s.c. x 1

Rivaroxaban 15 mg x 2 daglig i 3 uger; herefter 20 mg dgl. Ved GFR <50 ml/min anbefales 15 mg dgl. Ved GFR <15 ml/min er rivaroxaban kontraindiceret.

Hos patienter med nedsat nyrefunktion, skal der udvises forsigtighed i forbindelse med anvendelse af LMH, og dosis bør halveres ved GFR < 20 ml/min.


Som langtidsbehandling kan anvendes VKA, rivaroxaban eller LMH. VKA-behandling indledes under LMH behandling, som fortsættes i mindst 5 dage og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage (target=2,5). LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage. Indledning og monitorering af samt kontraindikationer til VKA-behandling er omtalt i Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling. LMH anvendes til cancerpatienter og omtales nærmere nedenfor, se afsnit 12.3.

Det er vist, at rivaroxaban er lige så effektiv og sikker som konventionel antikoagulansbehandling med VKA i 3, 6 eller 12 måneder.

Behandling med rivaroxaban i fast daglig dosering uden laboratoriekontrol kan således anvendes som alternativ behandling til initial LMH og VKA ved akut LE se Kapitel 14, afsnit 14.3: Peroral antikoagulationsbehandling med rivaroxaban. Ved valg af behandling med VKA eller rivaroxaban tages hensyn til behandlingsvarighed (præference for rivaroxaban ved kort varighed op til 3 måneder), komorbiditet, multifarmakologisk behandling med risiko for VKA interaktion, bivirkningsprofil for stofferne, forventet patient compliance og patient præference.

Rivaroxaban 20 mg dgl (eller 15 mg dgl ved GFR < 50 mg/min) kan anvendes som profylakse mod tromboserecidiv. Der savnes erfaring med rivaroxabanbehandling ud over 12 måneder.

Acetylsalicylsyre 100 mg dgl som langtidsprofylakse i op til 4 år hos patienter med idiopatisk VTE efter standard behandling med oral AK-behandling i op til 24 måneder er undersøgt i 2 mindre studier. Behandlingen reducerer risikoen for recidiv VTE  i det ene studie fra 18% til 14% over median 37,2 måneder og i det andet studie fra 22,3% til 13,7% over median 24 måneder. Behandlingen er således ikke et ligeværdigt alternativ til oral AK-behandling med enten warfarin eller rivaroxaban, men kan anvendes til patienter, hvor ingen af disse behandlingsalternativer kan anvendes.


12.1.8 Varighed af antikoagulansbehandling

Varigheden af antikoagulansbehandling fastsættes ved udskrivelsen og bør i tvivlstilfælde konfereres med Trombosecenter (se Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling, tabel 14.1).

  • Ved LE sekundært til en temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.
  • Ved uprovokeret LE anbefales behandling i minimum 6 mdr.
  • Ved recidiv LE anbefales langtidsbehandling i minimum 12 mdr.

Ved permanente risikofaktorer (f.eks. visse former for trombofili; se retningslinie for trombofili på www.dsth.dk) anbefales langtidsbehandling. I forhold til risikomarkører for recidiv af venøs tromboemboli (VTE) efter anbefalet behandlingsvarighed er mandligt køn fundet associeret med en øget recidivrisiko og forhøjet D-dimer 4 uger efter endt VKA-behandling er en mulig risikomarkør. Den konkrete behandlingsvarighed besluttes i samråd med trombosecenter. Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se klaringsrapport om cancerassocieret trombose på www.dsth.dk). Oftest anvendes til disse patienter behandling med LMH i minimum 6 mdr. Bør konfereres med trombosecenter. 


12.1.9 Lungeemboli hos gravide

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium. LE er ansvarlig for ca. 14% af alle dødsfald blandt gravide og fødende kvinder.

Udredning

Hos gravide med klinisk mistanke om LE er sikker klinisk diagnose vigtig pga. behov for langvarig behandling med LMH. Alle diagnostiske modaliteter inklusiv spiral CT-skanning kan anvendes uden betydende strålerisiko for fosteret.

Behandling

Behandling af LE under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der ikke placerer placenta (se også Kapitel 31.5.1 Hjertesygdom og Graviditet: AK-behandling). Justering efter anti-Xa niveau kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller med nedsat nyrefunktion eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. Dette er en specialistbehandling, hvorfor der anbefales kontakt til trombosecenter eller koagulationslaboratorium. LMH-behandling bør fortsættes under hele graviditeten.

VKA krydser placenta og er forbundet med veldefinerede embryopatier ved anvendelse i første trimester. Anvendelse af VKA i tredje trimester kan medføre føtal og neonatal blødning såvel som placentaløsning. VKA kan medføre CNS anomalier under hele graviditeten. Der er særlige problemer knyttet til fødsel. VKA kan anvendes efter graviditeten. Antikoagulansbehandling med VKA eller LMH bør fortsættes i mindst 6 uger efter graviditeten eller svarende til den resterende del af den anbefalede behandlingsperiode fra VTE debut – sædvanligvis 6 måneder. LMH og warfarin (men ikke phenprocoumon) kan anvendes under amning.

Der er begrænsede erfaringer med trombolyse af LE hos gravide. Der er en blødningsrisiko på ca. 8%, primært genitalt. Denne risiko synes dog ikke urimelig sammenlignet med den observerede mortalitet ved behandling med heparin alene hos patienter med højrisiko lungeemboli og kredsløbspåvirkning – hvilket er den eneste situation, hvor trombolyse bør overvejes til gravide. Omkring fødslen bør trombolyse kun anvendes i livstruende situationer, hvor kirurgisk behandling med embolektomi ikke umiddelbart er en mulighed. Der er aldrig indikation for trombolyse til stabile patienter! 

Erfaring med behandling med rivaroxaban til gravide savnes.


12.1.10 Efterbehandling og kontrol

Patienter med dokumenteret DVT forsynes med støttestrømpe til knæniveau. Før udskrivelsen foretages ekkokardiografi.

Patienter med forhøjet pulmonaltryk ved udskrivelsen ses til ambulant ekkokardiografi efter 3 mdr. mhp. persisterende pulmonal hypertension. Vedr. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) se Kap. 13 Pulmonal hypertension.

Udredning for trombofili anbefales til selekterede patienter med førstegangs VTE med henblik på at vurdere risiko for recidiv og evt. indikation for langvaring antikoagulansbehandling. Det betyder, at yngre patienter (< 40 år) uden klare disponerende faktorer til LE (nyopererede, langvarigt immobiliserede, cancerpatienter mm.) eller med familiær disposition kan henvises til trombofiliudredning. Udredningen kan foretages inden start på behandling med VKA alternativt minimum 3 uger efter seponering. Ønskes udredning i helt særlige tilfælde efter opstart af VKA, kan udredningen foretages efter substituering af VKA eller LMH. Trombofiliudredningen kan foregå under behandling med rivaroxaban.


12.2 Dyb venetrombose

12.2.1 Definition
12.2.2 Forekomst
12.2.3 Ætiologi
12.2.4 Symptomer og kliniske fund
12.2.5 Udredning
12.2.6 Prognose
12.2.7 Behandling
12.2.8 Varighed af antikoagulansbehandling
12.2.9 Dyb venetrombose hos gravide
12.2.10 Efterbehandling og kontrol


12.2.1 Definition

Dyb venøs trombose (DVT) er blodpropsdannelse i de dybereliggende vener. Langt den hyppigste lokalisation er benenes og bækkenets vener.


12.2.2 Forekomst

DVT er en relativ hyppig tilstand med en incidens på ca. 1 tilfælde pr. 1000 personer pr. år. Risikoen øges fra ca. 1/10.000 for individer under 40 år til ca. 1/100 hos individer over 60 år. Ifølge tal fra Landspatientregisteret var der i 2010 i alt 5.618 indlæggelser samt 21.113 ambulante besøg med DVT på danske sygehuse. 


12.2.3 Ætiologi

DVT i benenes eller bækkenets vener forekommer hos samme risikoindivider som LE og således især hos patienter med underliggende tilstande, der disponerer til VTE: nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter og gravide. Kan også ses hos tidligere raske personer, hvoraf nogle vil have arvelig eller erhvervet trombofili. 


12.2.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse og da en lang række andre kliniske tilstande kan have lignende symptomer. Kliniske scoringssystemer (f.eks. Well´s, se tabel 12.3) kan derfor med fordel anvendes.

Kliniske fund
D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin og har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor især anvendes til at udelukke DVT. En ikke-forhøjet D-dimer taler således stærkt imod diagnosen DVT og kan ved lav klinisk sandsynlighed (f.eks. vurderet med Well´s DVT score) bruges til at udelukke diagnosen. 


12.2.5 Udredning

Klinisk undersøgelse: Vurdere den kliniske sandsynlighed for DVT (Well´s DVT score, tabel 12.3).

Billeddiagnostiske undersøgelser
Er der lav klinisk sandsynlighed for DVT (Well´s score <1) og en D-dimer under den diskriminative grænse, er billeddiagnostiske undersøgelser ikke nødvendige for at udelukke DVT. Såfremt der er betydende klinisk mistanke om DVT (f.eks. bedømt med Well’s score) er der indikation for billeddiagnostisk undersøgelse.

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Ved ultralydsscanning med kompression og eventuelt flowundersøgelse kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lav diagnostisk præcision. Hvis D-dimer er forhøjet, og der er klinisk mistanke om DVT (Well’s score) gentages ultralydsundersøgelsen efter ca. 8 dage, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, således vil kunne diagnosticeres. I sjældne tilfælde kan flebografi anvendes for at sikre diagnosen. 

Tabel 12.3 Well´s Score til vurdering af sandsynlighed for DVT

Variabel

Point

Disponerende faktorer:
Paralyse, parese eller immobilisation af ekstremitet
Nylig sengeleje > 3 dage eller major kirurgi < 4 uger
Aktiv cancersygdom


+1
+1
+1

Symptomer:
Smerter langs dybe vener


+1

 

Kliniske tegn:
Ensidig hævelse af hele benet
Ensidig hævelse af læg > 3 cm

Pittingødem

Tydelige kollaterale overfladiske vener


+1
+1

+1

+1

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose er mere sandsynlig (erysipelas mv.)

-2

  

  

Klinisk sandsynlighed for DVT (inddelt i 3 niveauer)

Total point

Lav

<0

Intermediær

1-2

Høj

≥3

 


12.2.6 Prognose

Ubehandlet har patienten høj sandsynlighed for udvikling af posttrombotisk syndrom (PTS), ligesom der er risiko for udvikling af LE. En hurtig diagnostik og behandling er derfor vigtig.


12.2.7 Behandling

Antikoagulansbehandling
Antikoagulansbehandlingens formål er at hindre: 1) proksimal spredning af den venøse trombe, 2) recidiv af DVT og LE, 3) senkomplikationer i form af PTS og pulmonal hypertension.

Initial behandling med vægtbaseret subkutant LMH, én eller to gange daglig uden laboratoriekontrol er mindst lige så effektiv og sikker som APTT-styret behandling med intravenøs UFH. De forskellige LMH-produkter er ligeværdige. Til initial behandling kan også anvendes rivaroxaban 15 mg x 2 dgl.

Følgende dosering anvendes i behandlingen af DVT:

  • Dalteparin: 200 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 enh/kg s.c. x 2 dagligt
  • Enoxaparin: 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt
  • Tinzaparin: 175 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt

Hos patienter med nedsat nyrefunktion, skal der dog udvises forsigtighed i forbindelse med anvendelse af LMH, og dosis bør halveres ved GFR < 20 ml/min.

LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage.

Behandling med VKA anbefales påbegyndt samtidig med LMH, men dog ikke før DVT diagnosen er sikret se Kapitel 14, afsnit 14.3: Peroral antikoagulansbehandling. LMH fortsættes i mindst 5 dage, og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage.

Det er vist, at rivaroxaban er lige så effektiv og sikker som konventionel antikoagulansbehandling med VKA i 3, 6 eller 12 måneder.

Behandling med rivaroxaban i fast daglig dosering uden laboratoriekontrol kan således anvendes som alternativ behandling til initial LMH og VKA ved akut DVT se Kapitel 14, afsnit 14.3: Peroral antikoagulationsbehandling med rivaroxaban. Ved valg af behandling med VKA eller rivaroxaban tages hensyn til behandlingsvarighed (præference for rivaroxban ved kort varighed op til 3 måneder), komorbiditet, multifarmakologisk behandling med risiko for VKA interaktion, bivirkningsprofil for stofferne, forventet patient compliance og patient præference.

Rivaroxaban 20 mg dagligt kan anvendes som profylakse mod tromboserecidiv. Der savnes erfaring med rivaroxabanbehandling ud over 12 måneder.

  • Følgende dosering anvendes i behandlingen af DVT: Rivaroxaban: 15 mg x 2 dagligt i 3 uger – herefter 20 mg dagligt. Ved GFR <50 ml/min anbefales 15 mg dagligt
  • Ved GFR <15 ml/min er rivaroxaban kontraindiceret.

Anvendelse af acetylsalicylsyre til langtidsprofylakse er undersøgt i to mindre studier, som er omtalt i afsnit 12.1.7.

 

Trombolysebehandling 

Sammenlignet med antikoagulansbehandling med VKA og heparin ses komplet lyse hos flere DVT patienter efter trombolyse. Trombolysebehandlingen er dog også associeret med en øget blødningstendens, og der er ikke samtidigt påvist nogen forskel i behandlingseffekten efter 5 år. Behandlingen kan derfor ikke anbefales.

Anvendelse af katetervejledt lokal administration af trombolytika til patienter med massive ileofemorale venetromboser kan overvejes, men også denne behandlingsmodalitet er ledsaget af en øget lokal og systemisk blødningstendens. Behandlingen fjerner effektivt trombemasserne, men effekten på posttrombotisk syndrom er uafklaret.

 

Kompressionsstrømper

Effekten af kompressionsstrømper til knæniveau på risikoen for PTS ved behandling af DVT er dokumenteret, og anvendes stømper med ankeltryk på 30-40 mmHg kan PTS risikoen reduceres betydeligt (halveres). Kompressionsstrømper kan tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er 2 år, dog længerevarende behandling hos patienter med symptomer på venøs insufficiens.


12.2.8 Varighed af antikoagulansbehandling

Varigheden af antikoagulansbehandling fastsættes ved udskrivelsen og bør i tvivlstilfælde konfereres med Trombosecenter (se Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling, tabel 14.1).

  • Ved DVT sekundært til en temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.
  • Ved uprovokeret DVT anbefales behandling i minimum 6 mdr. Dog 3 måneder ved isoleret crusvenetrombose.
  • Ved recidiv DVT anbefales langtidsbehandling i minimum 12 mdr.

Ved permanente risikofaktorer (f.eks. visse former for trombofili) anbefales langtidsbehandling. I forhold til risikomarkører for recidiv af VTE efter anbefalet behandlingsvarighed er mandligt køn fundet associeret med en øget recidivrisiko og forhøjet D-dimer 4 uger efter endt VKA-behandling er en mulig risikomarkør. Den konkrete behandlingsvarighed besluttes i samråd med trombosecenter. Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se klaringsrapport om cancerassocieret trombose på www.dsth.dk). Oftest anvendes til disse patienter behandling med LMH i minimum 6 mdr (se afsnit 12.3). Bør konfereres med trombosecenter. 


12.2.9 Dyb venetrombose hos gravide

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium.

Udredning

Hos gravide med klinisk mistanke om DVT er sikker billeddiagnostik med UL scanning vigtig pga. behov for langvarig behandling med LMH.

Behandling

Behandling af DVT under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der ikke placerer placenta. Justering efter anti-Xa niveau kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller med nedsat nyrefunktion, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. Dette er en specialistbehandling, hvorfor der anbefales kontakt til trombosecenter. LMH-behandling bør fortsættes under hele graviditeten.

VKA-behandling anbefales ikke under graviditeten, men kan anvendes efter graviditeten. Antikoagulansbehandling med VKA eller LMH bør fortsættes i mindst 6 uger efter graviditeten eller svarende til den resterende del af den anbefalede behandlingsperiode fra DVT debut – sædvanligvis 6 måneder. LMH og warfarin (men ikke phenprocoumon) kan anvendes under amning.

Rivaroxaban bør ikke anvendes, idet der ikke foreligger kliniske data for anvendelse under graviditet.

Se afsnit 12.1.9 vedrørende særlige forhold for VKA behandling under graviditet.


12.2.10 Efterbehandling og kontrol

Yngre patienter (< 40 år) uden klare disponerende faktorer til DVT (nyopererede, langvarigt immobiliserede, cancerpatienter mm.) bør henvises til trombofiliudredning, der foretages inden start på behandling med VKA (kan til gengæld foretages under behandling med rivaroxaban eller LMH) alternativt minimum 3 uger efter seponering. Ved behov for udredning under VKA-behandling, kan VKA-behandlingen erstattes med LMH-behandling, hvorefter udredning kan foretages og patienten herefter igen overgå til VKA. Der planlægges opfølgende kontrol med henblik på stillingtagen til varighed af behandling.

 


12.3 Venøs tromboembolisk sygdom hos cancerpatienter 

Cancerpatienter har under VKA-behandlingen dobbelt så mange recidiver og 3 gange så mange blødningstilfælde som ikke-cancerpatienter på trods af en nøje behandlingskontrol med hyppige INR-målinger.

Særlige problemer for cancerpatienten er endvidere øget komorbiditet, multifarmakologisk behandling med potentielle interaktioner og deraf følgende problemer med at styre INR. INR kan ligeledes påvirkes ved kvalme og opkastning, f.eks. i forbindelse med kemoterapi. Invasive indgreb som led i udredning eller behandling af cancer øger risikoen for komplikationer, og kemoterapi giver risiko for trombocytopeni og gastrointestinale læsioner. Dette kan medføre behov for pause i VKA-behandlingen med efterfølgende risiko for recidiv i forbindelse med denne pause.

 

Initial behandling:

Der kan anvendes såvel UFH som LMH givet i både engangs og togangs dosering. Hjemmebehandling med LMH er sikker og mulig hos de fleste patienter. Der foreligger ikke data for fondaparinux og rivoraxaban.

Langtidsbehandling

Langtidsbehandling med VKA er standardbehandling ved sekundær profylakse mod recidiv ved VTE. De særligt cancerrelaterede problemer kan gøre det vanskeligt at gennemføre en VKA-behandling med høj kvalitet, og behandlingen er ledsaget af en betydelig øget risiko for recidiv af VTE samt blødning.

Anvendelse af vægtbaseret subkutant injiceret LMH indebærer ikke samme ulemper som VKA og kan gives i fast daglig dosis. Behandlingen er desuden lettere at styre i forbindelse med behov for indgreb og procedurer.

Det er vist at LMH i forhold til VKA medfører færre VTE recidiver (risikoen halveres) og færre blødninger.

Hos patienter med diagnosticeret cancer og DVT anbefales enten dalteparin eller tinzaparin.

Hos patienter med diagnosticeret cancer og LE anbefales dalteparin.

Dosering

  • Tinzaparin: 175 enh/kg én gang dagligt subkutant
  • Dalteparin: 200 enh/kg én gang dagligt subkutant med reduktion til 75-80% efter én måned.

Behandlingsvarigheden med LMH er minimum 6 måneder, men patienter med aktiv cancersygdom bør efter 6 måneder vurderes med henblik på længerevarende behandling, indtil cancersygdommen anses for helbredt.

Valget mellem VKA og LMH i denne situation afhænger af patientens almentilstand, behov for yderligere kemoterapi og/eller invasive procedurer samt patientpræference.


Forfattere: Steen Elkjær Husted (formand), Anna-Marie Münster, Erik Lerkevang Grove

Referenter:  Lene Holmvang, Morten Lock Hansen, Thomas Decker Christensen, Axel Brandes