26. Diabetes og hjertesygdom

26.1 Generelt

• Prævalensen af diabetes i Danmark er ca. 275.000. Heraf har godt 90 % af patienterne type 2 diabetes (T2D) og lidt under 10 % har type 1 diabetes (T1D). Der findes et stort antal udiagnosticerede patienter med T2D samt personer med prædiabetes. Patienter med diabetes har en alders-standardiseret overdødelighed, primært på grund af tidligt debuterende kardiovaskulær sygdom (CVD). 
• Mange patienter med iskæmisk hjertesygdom (IHS) og hjerteinsufficiens har uerkendt diabetes eller prædiabetes. Omvendt har mange patienter med diabetes uerkendt IHS eller hjerteinsufficiens. Patienter med diabetes har øget risiko for både hjertesvigt med reduceret uddrivningsfraktion (HFrEF) og hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion (HFpEF).
• Hjerterelaterede symptomer kan præsentere sig atypisk hos patienter med diabetes, hvilket bidrager til at underliggende hjertesygdom er uerkendt.
• Den væsentligste behandling af patienter med diabetes, såvel med som uden erkendt CVD, er modifikation af risikofaktorer.
• Behandlingsmålet for HbA1c hos patienter med diabetes og CVD bør individualiseres (se nedenfor). Den antidiabetiske behandling (T2D) bør her omfatte metformin suppleret med sodium glucose co-transporter (SGLT)-2 hæmmer og/eller glucagon-like peptide 1 receptoragonist (GLP-1-RA) uafhængig af HbA1c. 
• Ved kardio-renal sygdom bør behandlingen startes snarest. Især behandling med SGLT-2 hæmmer har stor betydning for CVD-relateret risikoreduktion hos patienter med sendiabetiske nyrekomplikationer.
• Foruden IHS og hjerteinsufficiens har patienter med diabetes øget forekomst af perifer åreforkalkning (PAD) og atrieflimren, hvor sidstnævnte øger risikoen for andre kardiovaskulære events (primært apopleksi og hjertesvigt).

26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten

• Ved screening for diabetes hos patienter med hjertesygdom anbefales måling af HbA1c og faste-plasmaglukose (FPG).
• HbA1c er mindre pålidelig hos patienter med svær nyreinsufficiens, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erytrocytternes omsætning. Her anbefales i stedet brug af FPG.
• Diagnosen kan også stilles ved måling af to-timers plasmaglukose (2hPG) ved en oral glukose tolerance test (OGTT) (se diagnostiske grænseværdier i Tabel 26.1nedenfor).
• Ved stabil IHS eller hjerteinsufficiens anbefales årlig screening for diabetes med HbA1c (og/eller FPG). En forhøjet værdi bør bekræftes ved en ny måling.
• Alle patienter med akut koronar syndrom (AKS) bør have målt plasmaglukose og HbA1c ved ankomst. Hvis HbA1c ikke er pålidelig anvendes FPG. Ved forhøjet FPG eller HbA1c gentages målingen. Ved gentagne plasmaglukoseværdier ≥11,1 mmol/l, FPG ≥7,0 mmol/l ved 2 målinger, eller HbA1c ≥48 mmol/mol ved 2 målinger har patienten diabetes.
• Prædiabetes defineres ved HbA1c 42-47 mmol/mol. Tilstanden udvikler sig ikke sjældent til diabetes og er i sig selv associeret med øget kardiovaskulær risiko. HbA1c bør gentages inden for 3 måneder efter AKS f.eks. i forbindelse med rehabiliteringsforløb.

26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos diabetespatienten

• Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet, ved kardiovaskulære symptomer og ved fund af uregelmæssig puls. Hjertesvigt (og især HFrEF) kan med stor sandsynlighed udelukkes ved et normalt 12-afledningers EKG. 
• DCS og DES anbefaler som minimum en gang årligt at udspørge til kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet) samt opmærksomhed på fund af uregelmæssig puls i forbindelse med blodtrykskontrol. Patienter med diabetes har oftere ukarakteristiske symptomer ved IHS og atrieflimren kan være asymptomatisk.
• Der mangler evidens for at anbefale rutinemæssig billeddiagnostisk screening for koronar hjertesygdom hos asymptomatiske patienter med diabetes.
• Ved kardiovaskulære symptomer, abnormt EKG eller anden mistanke om hjertesygdom henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende:
  • ekkokardiografi
  • myokardiescintigrafi (SPECT)/hjerte-PET/hjerte-MR
  • hjerte-CT
  • koronararteriografi
  • holter/eventrecording
    
    

26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer

• Patienter med diabetes er i høj eller meget høj risiko (Kapitel 34: Forebyggelse af hjertekarsygdom) for udvikling af CVD, med stor relativ risikoreduktion ved intensiv behandling af risikofaktorer.
• Hos alle patienter med diabetes foretages livsstilsintervention omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning og -behandling, rygeafvænning og rådgivning/program for fysisk aktivitet - både ved debut og senere hen ved behov. 
• Det anbefales, at der mindst årligt udføres klinisk samtale inklusive fokus på kardiopulmonale symptomer samt kontrol af lipider, urin-albumin/kreatinin ratio samt fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt. Der anbefales opmærksomhed på eventuel uerkendt atrieflimren i forbindelse med blodtryksmåling.

Behandlingsmål fremgår af Tabel 26.2 og uddybes i teksten herunder.

Blodtryk

• Behandlingsmål: Hjemmeblodtryk <130/80 mmHg.
• ACE-hæmmer eller angiotensin-receptor-blokker er førstevalgspræparater.
• Ved høj biologisk alder og behandlingsresistens kan det være nødvendigt at acceptere et højere blodtryk, f.eks. <140/85 mmHg for at undgå uhensigtsmæssige hændelser. 

Lipider

For patienter med diabetes uden kendt hjertekarsygdom og uden øvrige risikofaktorer:

• behandlingsmål: LDL-kolesterol <2,6 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline

For patienter med diabetesrelateret mikroalbuminuri/nefropati eller betydende hypertension, familiær disposition til CVD eller aktiv rygning:  

• behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline 

For patienter med T1D eller T2D samt dokumenteret IHS (AKS, CABG/PCI eller KAG/hjerte-CT med mindst to major epikardielle kar med >50 % stenose), eller diagnosticeret symptomatisk PAD eller transitorisk cerebral iskæmi (TIA)/iskæmisk apopleksi, hvor ultralyd af halskar har vist signifikant plaque: 

• behandlingsmål: LDL <1,4 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline 

For T1D patienter med meget høj risiko (mikroalbuminuri/ nefropati, eller alder > 40 år med en eller flere risikofaktorer) anbefales LDL-mål: <1,8 mmol/l. 

Hvis LDL-mål ikke opnås med maksimalt tolereret statindosis eller ved statinintolerans, da tillægges ezetemibe (evt. anionbytter) og dernæst PCSK9-inhibitorer (Kapitel 28: Dyslipidæmi, Figur 28.1)

Tromboseprofylakse

• Primær profylakse med acetylsalicylsyre (ASA) anbefales ikke til patienter med diabetes.
• Til patienter med diabetes og IHS eller med meget høj risiko for CVD (med mikroalbuminuri/nefropati) anbefales ASA 75 mg/dag.
• Til patienter med diabetes og symptomatisk PAD anbefales clopidogrel eller ASA 75 mg/dag (Kapitel 33: Perifer arteriesygdom). ASA 75 mg x 1 sammen med rivaroxaban 2,5 mg x 2 skal gives til alle med revaskularisering under ligamentum inguinale. Sidstnævnte bør også overvejes til patienter i høj tromboserisiko, som ikke er revaskulariseret ved samtidig diabetes, polyvaskulær sygdom, nyresygdom eller hjerteinsufficiens - og overvejes til patienter med nye kardiovaskulære hændelser trods ASA/clopidogrel som monoterapi. Ved kombinationsbehandling med ASA og rivaroxaban er der en øget risiko for blødning.
• Ved tidligere apopleksi/TIA anbefales clopidogrel 75 mg/dag. 
• Efter AKS tillægges til ASA en ADP-receptorblokker i 12 måneder (ticagrelor, clopidogrel eller prasugrel). Behandlingsvarighed af ticagrelor kan evt. forlænges op til 36 måneder ud over de første 12 måneder efter grundig vurdering af patientens blødnings- og tromboserisiko. Efterbehandling (præparatkombination, behandlingsvarighed) med ASA, ADP-receptorblokker og evt. perorale antikoagulantia bør defineres af det invasive center, og bør senest være specificeret af kardiolog ved afslutningen af rehabiliteringsforløbet (Kapitel 1: Akut koronart syndrom).
• Hos patienter med diabetes og atrieflimren/atrieflagren er der indikation for AK-behandling (Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren). Proliferativ diabetisk retinopati kontraindicerer ikke antitrombotisk behandling eller AK-behandling. 

26.5 Antihyperglykæmisk behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

 HbA1c ≤ 48 mmol/mol  

Bør tilstræbes hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Dette anses for at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt. 

HbA1c ≤ 53 mmol/mol   

Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for diabetiske komplikationer.  

HbA1c ≤ 58 mmol/mol 

Hos skrøbelige patienter (lang diabetesvarighed, fremskreden alder, megen ko-morbiditet) og ved svingende blodglukose, hvor polyfarmaci inkluderer lægemidler med risiko for hypoglykæmi.

HbA1c 58-70 mmol/mol 

Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-70 mmol/mol være acceptabelt.

Valg af glukosesænkende lægemiddel:

• førstevalg ved T2D er metformin 

Metformin er kontraindiceret ved eGFR <30 ml/min., men kan anvendes i lav dosering (500 mg x 2 daglig) ved stabil eGFR 30-60 ml/min. Hvis metformin ikke kan anvendes, bør man hos patienter med IHS ved diabetesdebut gå direkte til andet valg af glukosesænkende middel (se nedenfor).

Tillæg af glukosesænkende lægemiddel uafhængigt af HbA1c:

• Ved fravær af klinisk hjertekarsygdom fremgår beslutningen om supplerende valg af antidiabetiske lægemidler af Tabel 26.3. 
• Ved klinisk hjertekarsygdom er derevidens for, at behandling med SGLT-2-hæmmer (empagliflozin, dapagliflozin og canagliflozin) eller GLP-1-RA (liraglutid, semaglutid og dulaglutid) sænker mortaliteten og den kardiovaskulære risiko. 
• SGLT-2-hæmmere reducerer risiko for hospitalisering for hjerteinsufficiens, især ved HFrEF og HFpEF med EF < 60% men også i mindre grad blot ved kendt CVD. En SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA foretrækkes derfor umiddelbart efter metformin uafhængig af individualiseret HbA1c mål (Figur 26.1).
• Ved hjerteinsufficiens eller risiko for dette, bør man primært vælge en SGLT-2-hæmmer. SGLT-2-hæmmere er standard behandling ved HFrEF hos patienter med eller uden diabetes. Behandlingen skal påbegyndes hurtigt (Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt). 
• Behandling med SGLT-2-hæmmere såvel som metformin bør midlertidigt seponeres/pauseres hos patienter med akut ustabil sygdom, for at mindske risiko for hypotension og ketoacidose.
• På trods af svigtende glukosesænkende effekt ved anvendelse af SGLT-2-hæmmer ved eGFR <45 ml/min., kan behandling fortsættes ned til eGFR 25 ml/min., daden hjerte- og nyrebeskyttende effekt er bevaret ved lav GFR. Vær opmærksom på at initiering af SGLT-2-hæmmer behandling kan medføre et mindre og ikke betydende fald i GFR(ca. 8%)/(3-5 ml/min.). Vær opmærksom på den primære diuretiske effekt, især ved samtidig behandling med diuretika. Reduktion af diuretika-dosis kan være nødvendigt ved initiering af behandling med SGLT-2-hæmmer.
• Som GLP-1-RA foretrækkes liraglutid, sekundært semaglutid eller dulaglutid, der, givet som supplement til anden glukosesænkende medicin, har vist reduktion i kardiovaskulære endepunkter. Grundet manglende erfaring bør GLP-1-RA ikke anvendes ved svært hjertesvigt.

Andre glukosesænkende lægemidler:

• Sulfonylurinstoffer (gliclazid eller glimeperid foretrækkes), DPP4-inhibitorer (undtaget saxagliptin) og insulin kan anvendes i kombination med metformin, eller som alternativ, hvis metformin ikke tåles.
• Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes på grund af risikoen for hypoglykæmi. Der er intet rationale for behandling med både DPP4-inhibitorer og GLP-1-RA, da begge interagerer med incretinhormonsystemet uden additiv effekt.

Figur 26.1: Antihyperglykæmisk behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

Tabel 26.3: Supplerende valg af behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

For intensiveret behandling med glukosesænkende lægemidler henvises til Dansk Endokrinologisk Selskabs NBV på www.endocrinology.dk.

Ved kompliceret diabetesbehandling konfereres med endokrinolog angående den samlede anti-diabetiske behandling

26.6 Behandling af AKS ved diabetes

• Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes.

26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom

• Ved såvel stabil IHS, som ved AKS, følges de generelle retningslinjer for antitrombotisk behandling og revaskularisering (Kapitel 1: Akut koronart syndromog Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom).Således kan PCI overvejes som alternativ til CABG hos patienter med diabetes med mindre patienten har kompleks koronar hjertesygdom (SYNTAX score ≤22) eller HFrEF og signifikant 2- eller 3-kars koronar hjertesygdom.
• Invasiv undersøgelse med anvendelse af iodholdig røntgenkontrast og samtidig metforminbehandling (Kapitel 35: Farmaka og kardiovaskulære komplikationer, Afsnit 35.2.6).
  
  

26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes

• Behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinjerne for patienter uden diabetes (Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt), hvor opstart af SGLT-2-hæmmer anbefales indenfor fire uger fra diagnostik af hjertesvigt. Pioglitazon er i denne forbindelse kontraindiceret. 
  
  

26.9 Rehabilitering

Alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering; ved AKS i et samordnet rehabiliteringsprogram (Kapitel 29: Hjerterehabilitering). I den forbindelse bør alle fysisk aktive patienter med diabetes være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi.

26.10 Organisation

• Opfølgning af diabetes foregår i almen praksis eller ved endokrinolog, vejledt af HbA1c-niveau og komorbiditet samt lokale aftaler. 
• Patienter med risiko for udvikling af diabetes bedømt ved HbA1c i intervallet 42-47 mmol/mol og/eller FPG i intervallet 6,0-6,9 mmol/l kan screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren med samtidig screening af øvrige risikofaktorer.
• Ved mistanke om CVD i form af IHS eller hjerteinsufficiens henvises patienten med diabetes til lokal hjerteklinik.
• Der anbefales et tæt samarbejde mellem kardiologer og endokrinologer omkring patienter med diabetes og samtidig CVD. 
• Komplicerede og/eller dysregulerede patienter med diabetes bør konfereres med endokrinolog vedrørende umiddelbar behandling og eventuel endokrinologisk opfølgning.