26. Diabetes og hjertesygdom

26.1 Generelt

• prævalensen af diabetes i Danmark er ca. 275.000. Heraf har godt 90 % af patienterne type 2 diabetes (T2D) og lidt under 10% har type 1 diabetes (T1D). Desuden har et stort antal udiagnosticeret T2D samt forstadier hertil (”prædiabetes”). Patienter med diabetes har en alders-standardiseret overdødelighed, primært på grund af tidligt debuterende hjertekarsygdom (CVD) herunder aterosklerotisk hjertekarsygdom (ASCVD)
• foruden IHS og hjertesvigt har patienter med diabetes øget forekomst af perifer åreforkalkning (PAD) og atrieflimren, hvor sidstnævnte øger risikoen for andre kardiovaskulære events (primært apopleksi og hjertesvigt)
• mange patienter med iskæmisk hjertesygdom (IHS) og hjertesvigt har uerkendt diabetes eller prædiabetes. Samtidig har mange patienter med diabetes uerkendt IHS eller hjertesvigt. Patienter med diabetes har øget risiko for både hjertesvigt med reduceret uddrivningsfraktion (HFrEF) og hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion (HFpEF)
• hjerterelaterede symptomer kan præsentere sig atypisk hos patienter med diabetes, hvilket bidrager til at underliggende hjertesygdom ikke erkendes
• den væsentligste behandling for at nedsætte risikoen for udvikling af eller progression af CVD hos patienter med diabetes, er modifikation af risikofaktorer
• behandlingsmålet for HbA1c hos patienter med diabetes og CVD bør individualiseres (se nedenfor). Den antidiabetiske behandling (T2D) bør, omfatte/suppleres med en sodium glucose co-transporter 2 hæmmer (SGLT-2-hæmmer) og/eller glucagon-like peptide 1 receptoragonist (GLP-1-RA) uafhængigt af HbA1c
• ved kardio-renal sygdom bør behandlingen startes snarest. Især behandling med SGLT-2-hæmmere har stor betydning for CVD-relateret risikoreduktion hos T2D patienter med nyresygdom (albuminuri (30mg/g) og/eller eGFR <60mL/min/1.73m2)

26.2 Diagnostik af diabetes hos patienter med hjertesygdom

• ved screening anbefales måling af HbA1c og/eller faste-plasmaglukose (FPG)
• HbA1c er mindre pålidelig hos patienter med svær nyresvigt, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erytrocytternes levetid. Her anbefales i stedet brug af FPG
• diagnosen kan også stilles ved måling af to-timers plasmaglukose (2hPG) ved en oral glukose tolerance test (OGTT)
• se diagnostiske grænseværdier for HbA1c, FPG samt ikke-fastende plasmaglukose i Tabel 26.1 nedenfor
• ved stabil IHS og/eller hjertesvigt anbefales årlig screening for diabetes med HbA1c (og/eller FPG). En forhøjet værdi bør bekræftes ved en ny måling
• alle patienter med akut koronar syndrom (AKS) bør have målt plasmaglukose og HbA1c ved ankomst. Hvis HbA1c ikke er pålidelig anvendes FPG. Ved forhøjet FPG eller HbA1c gentages målingen. To målinger med forhøjet værdier er diagnostisk for diabetes
• prædiabetes defineres ved HbA1c 42-47 mmol/mol. Tilstanden udvikler sig ikke sjældent til diabetes og er i sig selv associeret med øget kardiovaskulær risiko HbA1c bør gentages inden for 3 måneder efter AKS f.eks. i forbindelse med rehabiliteringsforløb med henblik på at identificere dem der udvikler diabetes

26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos patienter med diabetes

• hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet, ved kardiovaskulære symptomer og ved fund af uregelmæssig puls. Ekkokardiografi bør gennemføres på alle patienter med klinisk mistanke om hjertesvigt, dvs. når mistanken understøttes af kliniske højrisikomarkører (risiko-profil, symptomatologi og/eller abnormt EKG). NT-proBNP måling er da ikke nødvendig, og sådanne patienter henvises direkte til kardiologisk/ekkokardiografisk undersøgelse uanset NT-proBNP-koncentrationer (jf. DCS holdningspapir: Brain Natriuretic Peptide (BNP) ved hjertesvigt). I situationer hvor der ikke er højrisikomarkører for hjertesvigt, men klinikeren alligevel mistænker hjertesvigt, kan NT-proBNP måling være nyttig og med stor sandsynlighed udelukke hjertesvigt
• det anbefales, at der som minimum en gang årligt at udspørges til kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet) samt opmærksomhed på fund af uregelmæssig puls i forbindelse med blodtrykskontrol. Patienter med diabetes har oftere ukarakteristiske symptomer ved IHS, og atrieflimren kan være asymptomatisk
• der mangler evidens for at anbefale rutinemæssig billeddiagnostisk screening for IHS hos asymptomatiske patienter med diabetes
• ved kardiovaskulære symptomer, abnormt EKG eller anden mistanke om hjertesygdom henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende:
  • ekkokardiografi
  • myokardiescintigrafi (SPECT)/hjerte-PET/hjerte-MR
  • hjerte-CT
  • koronararteriografi
  • holter/eventrecording

26.4 Behandling og modifikation af risikofaktorer

• patienter med diabetes er i høj eller meget høj risiko (Kapitel 34: Forebyggelse af hjertekarsygdom) for udvikling af CVD, med stor relativ risikoreduktion ved intensiv behandling af risikofaktorer
• hos alle patienter med diabetes foretages livsstilsintervention omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning og –behandling, støtte til rygeafvænning og overholdelse af Sundhedsstyrelsens anbefalinger om alkohol og rådgivning/program for fysisk aktivitet - både ved debut og senere hen ved behov 
• det anbefales, at der mindst årligt udføres klinisk samtale inklusiv fokus på kardiopulmonale symptomer, kontrol af lipider, urin-albumin/kreatinin ratio samt fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt. Der anbefales opmærksomhed på eventuel uerkendt atrieflimren i forbindelse med blodtryksmåling

Behandlingsmål fremgår af Tabel 26.2 og uddybes i teksten herunder.

Blodtryk

• behandlingsmål: Hjemmeblodtryk <130/80 mmHg
• ACE-hæmmer eller angiotensin-receptor-blokker er førstevalgspræparater
• ved høj biologisk alder og behandlingsresistens kan det være nødvendigt at acceptere et højere blodtryk, f.eks. SBT 130-145 mmHg for at undgå uhensigtsmæssige hændelser

Lipider

For patienter med diabetes uden kendt CVD og uden øvrige risikofaktorer:

• behandlingsmål: LDL-kolesterol <2,6 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline

For patienter med diabetes og følgende risikofaktorer: diabetesrelateret mikroalbuminuri/nefropati eller flere af følgende andre risikofaktorer hypertension, familiær disposition til CVD eller aktiv rygning:  

• behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline 

For alle patienter med diabetes og dokumenteret IHS (AKS, CABG/PCI eller KAG/hjerte-CT med mindst to major epikardielle kar med >50 % stenose), eller diagnosticeret symptomatisk PAD eller transitorisk cerebral iskæmi (TIA)/iskæmisk apopleksi, hvor ultralyd af halskar har vist signifikant plaque: 

• behandlingsmål: LDL <1,4 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline 

For T1D patienter med høj risiko (mikroalbuminuri eller nefropati, eller alder > 40 år med en eller flere risikofaktorer) anbefales LDL-mål: <1,8 mmol/l. 

Hvis LDL-mål ikke opnås med maksimalt tolereret statindosis eller ved statinintolerans, da tillægges ezetemibe (evt. anionbytter) og dernæst PCSK9-hæmmer (Kapitel 28: Dyslipidæmi, Figur 28.1)

Tromboseprofylakse

• primær profylakse med acetylsalicylsyre (ASA) anbefales ikke til patienter med diabetes
• til patienter med diabetes og IHS eller med høj risiko for CVD (f.eks med mikroalbuminuri/nefropati) anbefales ASA 75 mg/dag
• til patienter med diabetes og symptomatisk PAD anbefales clopidogrel eller ASA 75 mg/dag (Kapitel 33: Perifer arteriesygdom). ASA 75 mg x 1 sammen med rivaroxaban 2,5 mg x 2 skal gives til alle med revaskularisering under ligamentum inguinale. Sidstnævnte kan overvejes til ikke-revaskulariserede patienter med PAD i høj tromboserisiko (samtidig polyvaskulær sygdom, diabetes, nyresvigt eller hjertesvigt) og overvejes til patienter med nye kardiovaskulære hændelser trods ASA/clopidogrel som monoterapi
• ved tidligere apopleksi/TIA anbefales clopidogrel 75 mg/dag
• efter AKS tillægges til ASA en ADP-receptorblokker i 12 måneder (ticagrelor, clopidogrel eller prasugrel). Hos udvalgte patienter kan man overveje forlænget behandling med ADP-receptorblokker eller ASA + rivaroxaban 2,5 mg x 2 (Kapitel 1: Akut koronart syndrom samt Kapital 3: Kronisk koronart syndrom) Efterbehandling (præparatkombination, behandlingsvarighed) med ASA, ADP-receptorblokker og evt. perorale antikoagulantia bør defineres af det invasive center, og bør senest være specificeret af kardiolog ved afslutningen af rehabiliteringsforløbet (Kapitel 1: Akut koronart syndrom)
• hos patienter med diabetes og atrieflimren/atrieflagren er der indikation for AK-behandling (Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren). Proliferativ diabetisk retinopati kontraindicerer ikke antitrombotisk behandling eller AK-behandling. 

Øvrig risikomodulerende behandling som kan overvejes til patienter med T2D med nyresygdom

• to nyere studier har påvist at behandling med den non-steroide aldosteron-antagonist, finerenon reducerer udviklingen af nyresvigt og kardiovaskulær sygdom hos patienter med type 2 diabetes med eGFR >25 mL/min/1.73m2 og urin albumin/kreatinin ratio >30 mg/g trods maksimalt tolerable doser af ACE-hæmmer/ARB
• der gives aktuelt tilskud til at behandle udvalgte patienter (T2D med eGFR 25-60 ml/min/1,73 m2 og albuminuri >30 mg/g) trods behandling med de for patienten maksimalt tolerable doser af ACE-hæmmer/ARB og SGLT2-hæmmer). Behandlingen skal iværksættes af eller konfereres med en nefrolog eller endokrinolog. Se www.endocrinology.dk for mere information

26.5 Antihyperglykæmisk behandling af patienter med T2D

HbA1c ≤48 mmol/mol  

Bør tilstræbes hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Dette anses for at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt. 

HbA1c ≤53 mmol/mol   

Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for diabetiske komplikationer.  

HbA1c ≤58 mmol/mol 

Hos skrøbelige patienter (lang diabetesvarighed, fremskreden alder, megen ko-morbiditet) og ved svingende blodglukose, hvor polyfarmaci inkluderer lægemidler med risiko for hypoglykæmi.

HbA1c 58-70 mmol/mol 

Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-70 mmol/mol være acceptabelt.

1. valg af glukosesænkende lægemidler som organbeskyttelse uafhængigt af HbA1c:

SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA hos patienter med T2D og ASCVD, kronisk nyresvigt eller hjertesvigt, se nedenfor samt Tabel 26.3

• ved klinisk CVD er der evidens for, at behandling med SGLT-2-hæmmere (empagliflozin, dapagliflozin og canagliflozin) eller GLP-1-RA (liraglutid, semaglutid og dulaglutid) sænker mortaliteten og den kardiovaskulære risiko
• en SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA opstartes derfor uafhængig af individualiseret HbA1c mål
• SGLT-2-hæmmere reducerer risiko for hospitalisering for hjertesvigt, især ved kendt hjertesvigt men også i mindre grad blot ved anden CVD
• ved hjertesvigt eller risiko for dette, bør man derfor vælge en SGLT-2-hæmmer som førstevalg. Behandlingen skal påbegyndes hurtigt (Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt)
• ved nyresygdom (eGFR 20-60 mL/min/1.73m2) eller mikro- eller makroalbuminuri bør SGLT-2-hæmmere også vælges grundet en dokumenteret nyre- og hjertebeskyttende effekt
• behandling med SGLT-2-hæmmere bør midlertidigt seponeres/pauseres hos patienter med akut ustabil sygdom, for at mindske risiko for hypotension og ketoacidose
• ved eGFR <45mL/min/1.73m2 falder den glukosesænkende effekt ved anvendelse af SGLT-2-hæmmere, men på trods af dette bør behandling fortsættes ned til eGFR 20 mL/min/1.73m2., da den hjerte- og nyrebeskyttende effekt er bevaret ved lav GFR.
• vær opmærksom på at initiering af SGLT-2-hæmmere behandling kan medføre et mindre og ikke betydende fald i GFR (ca. 8%)/(3-5 mL/min/1.73m2). Vær opmærksom på den primære diuretiske effekt, især ved samtidig behandling med diuretika. Reduktion af diuretika-dosis kan være nødvendigt ved initiering af behandling med SGLT-2-hæmmere men var ikke standard i de kliniske randomiserede studier.
• SGLT-2-hæmmere eller GLP-1-RA anvendes ikke til patienter med T1D, dette gælder også ved hjertesvigt
• Grundet manglende erfaring bør GLP-1-RA ikke anvendes ved svært hjertesvigt.

2. valg af glukosesænkende lægemiddel:

Metformin 

• hvis der ikke er ASCVD, nyresygdom eller hjertesvigt, er metformin forsat 1. valg af glukosesænkende lægemiddel ellers er det 2. valg efter organbeskyttende behandling
• metformin er kontraindiceret ved eGFR <30 mL/min/1.73m2, men kan anvendes i lav dosering (500 mg x 2 daglig) ved stabil eGFR 30-60 mL/min/1.73m2

• behandling med metformin bør midlertidigt seponeres/pauseres hos patienter med akut ustabil sygdom, for at mindske risiko laktatacidose og nyre påvirkning

Andre glukosesænkende lægemidler (Tabel 26.3):

• Sulfonylurinstoffer (gliclazid eller glimepirid foretrækkes), DPP4-hæmmer (undtaget saxagliptin) og insulin kan anvendes som supplement. Bemærk dog:
  • kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes på grund af risikoen for hypoglykæmi
  • der er intet rationale for behandling med både DPP4-hæmmer og GLP-1-RA, da begge interagerer med inkretinhormonsystemet uden additiv effekt

Tabel 26.3: Supplerende valg af behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

For intensiveret behandling med glukosesænkende lægemidler henvises til Dansk Endokrinologisk Selskabs NBV på www.endocrinology.dk.

Ved kompliceret diabetesbehandling konfereres med endokrinolog angående den samlede anti-diabetiske behandling.

26.6 Behandling af AKS ved diabetes

• Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes.

26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom

• ved såvel stabil IHS, som ved AKS, følges de generelle retningslinjer for antitrombotisk behandling og revaskularisering (Kapitel 1: Akut koronart syndrom og Kapitel 3: Kronisk koronar syndrom). Således kan PCI overvejes som alternativ til CABG hos patienter med diabetes med mindre patienten har kompleks koronar hjertesygdom (SYNTAX score ≥22) eller HFrEF og signifikant 2- eller 3-kars koronar hjertesygdom.
• invasiv undersøgelse med anvendelse af iodholdig røntgenkontrast og samtidig metforminbehandling (Kapitel 35: Farmaka og kardiovaskulære komplikationer, Afsnit 35.2.6).

26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes

• behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinjerne for patienter uden diabetes (Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt), hvor opstart af SGLT-2-hæmmer anbefales tidligt i forløbet, dog ikke til patienter med T1D hvor SGLT-2-hæmmere er kontraindiceret. Pioglitazon er kontraindiceret til patienter med T2D og hjertesvigt. 

26.9 Rehabilitering

• alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering; ved AKS i et samordnet rehabiliteringsprogram (Kapitel 29: Hjerterehabilitering). I den forbindelse bør alle fysisk aktive patienter med diabetes være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi.

26.10 Organisation

• opfølgning af diabetes foregår i almen praksis eller ved endokrinolog, vejledt af HbA1c-niveau og komorbiditet samt lokale aftaler
• patienter med risiko for udvikling af diabetes bedømt ved HbA1c i intervallet 42-47 mmol/mol og/eller FPG i intervallet 6,0-6,9 mmol/l kan screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren med samtidig screening af øvrige risikofaktorer
• ved mistanke om CVD i form af IHS eller hjertesvigt henvises patienten med diabetes til lokal hjerteklinik
• der anbefales et tæt samarbejde mellem kardiologer og endokrinologer omkring patienter med diabetes og samtidig CVD
• komplicerede og/eller dysregulerede patienter med diabetes bør konfereres med endokrinolog vedrørende umiddelbar behandling og eventuel endokrinologisk opfølgning