26. Diabetes og hjertesygdom

Forfattere: Annemie Stege Bojer , Kenneth Egstrup , Magnus Thorsten Jensen , Nikolaj Thure Krarup , Ole Snorgaard , Peter Rossing og Søren Tang Knudsen
Referenter: Ida Gustafsson og Morten Schou
Revideret i samarbejde med Dansk Endokrinologisk Selskab
Opdateret 10 maj 2021 23:00Visninger: 4164
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Justering af tekst om udredning og behandling. Inklusion af figur om akut behandling. OBS nye lipidmål.

26.1 Generelt

  • Prævalensen af diabetes i Danmark er ca. 275.000 og stigende. Ca. 90 % af patienterne har type 2 diabetes (T2D) og 10 % har type 1 diabetes (T1D). Der findes et stort antal udiagnosticerede patienter med T2D samt personer med prædiabetes. Patienter med diabetes har fortsat 50-60 % overdødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen, primært på grund af tidligt debuterende hjertekarsygdom.
  • Mange patienter med iskæmisk hjertesygdom (IHS) og hjerteinsufficiens har uerkendt diabetes eller prædiabetes. Omvendt har mange patienter med diabetes IHS og/eller hjerteinsufficiens. Diabetespatienter har risiko for både HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) og HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction).
  • Hjerterelaterede symptomer kan præsentere sig atypisk hos patienter med diabetes, og underliggende hjertesygdom kan derfor være uerkendt.
  • Den væsentligste behandling af patienter med diabetes, såvel med som uden erkendt kardiovaskulær sygdom (CVD), er modifikation af risikofaktorer.
  • Behandlingsmålet for HbA1c hos diabetespatienter med CVD bør individualiseres. Typisk stræbes efter HbA1c ≤ 58 mmol/mol. Den antidiabetiske behandling af T2D bør her omfatte SGLT-2 hæmmer og/eller GLP-1-receptoragonist (GLP-1-RA) uanset HbA1c. 
  • Foruden IHS og/eller hjerteinsufficiens har diabetespatienter øget forekomst af atrieflimren, som øger risikoen for andre kardiovaskulære events (primært apopleksi og hjertesvigt).

26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten

  • Diagnosen stilles ved måling af HbA1c, faste-plasmaglukose (FPG) eller 2hPG bestemt ved oral glukose tolerance test (OGTT) (se diagnostiske grænseværdier i tabellen nedenfor). Det anbefales, at screening for diabetes hos patienter med hjertesygdom primært sker vha. af HbA1c (og FPG).
  • HbA1c er mindre pålidelig hos patienter med svær nyreinsufficiens, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytlevetiden. Her anbefales brug af FPG.
  • Ved stabil IHS og/eller hjerteinsufficiens anbefales årlig screening for diabetes med HbA1c (og FPG). En forhøjet værdi bør bekræftes ved en ny måling.
  • Alle patienter med Akut koronart syndrom (AKS) bør have målt plasmaglukose og HbA1c ved ankomst samt FPG næste morgen. Hvis FPG eller HbA1c er forhøjet gentages målingen. Ved gentagne plasmaglukoseværdier ≥11,1 mmol/l, FPG ≥7,0 mmol/l ved 2 målinger, eller HbA1c ≥48 mmol/mol ved 2 målinger har patienten diabetes.
  • Prædiabetes defineres ved HbA1c 42-47 mmol/mol. Det er associeret med øget kardiovaskulær risiko og en betydelig øget risiko for diabetesudvikling. Prøven bør gentages inden for 3 måneder efter AKS f.eks. i forbindelse med rehabiliteringsforløb.
Tabel 26.1: Diagnostiske kriterier for diabetes og prædiabetes
 

Diabetes

Prædiabetes

HbA1c a (mmol/mol)

HbA1c (%)

≥48

≥6,5

42-47

6,0-6,4

Faste plasmaglukose (mmol/l)

≥7,0

6,0-6,9

Non-fasteglukoseb (mmol/l)

≥11,1

7,8-11,0

Ved forhøjede værdier gentages målingerne

HbA1c er upålidelig ved svær nyreinsufficiens, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytlevetiden.

b (2t post-load plasmaglukose)

     
         

26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos diabetespatienten

  • Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet, ved kardiovaskulære symptomer og ved fund af uregelmæssig puls.
  • DCS og DES anbefaler som minimum en gang årligt at udspørge til kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet) samt opmærksomhed på fund af uregelmæssig puls i forbindelse med blodtrykskontrol. Diabetespatienter har oftere ukarakteristiske symptomer ved IHS, og atrieflimren kan være asymptomatisk.
  • Der mangler evidens for at anbefale rutinemæssig billeddiagnostisk screening for koronar hjertesygdom hos asymptomatiske diabetespatienter. Non-invasiv screening for koronar hjertesygdom kan overvejes hos aymptomatiske med meget høj risiko (perifer arteriel sygdom og/eller proteinuri) (Kapitel 34, Præventiv kardiologi, afsnit om qualifiers).
  • Ved kardiovaskulære symptomer, abnormt EKG eller anden mistanke om hjertesygdom henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende:
    • ekkokardiografi
    • myokardiescintigrafi (SPECT)/hjerte-PET
    • hjerte-CT
    • koronararteriografi
    • holter/eventrecording

26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer

  • Diabetespatienter skal betragtes som værende i høj risiko for udvikling af CVD, med stor relativ risikoreduktion ved intensiv behandling af risikofaktorer.
  • Hos alle diabetespatienter foretages livsstilsintervention omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning og -behandling, rygeafvænning og rådgivning/program for fysisk aktivitet - både ved debut og senere hen ved behov. 
  • Det anbefales, at der mindst årligt udføres klinisk samtale, og samtidig kontrol af lipider, urin-albumin/kreatinin ratio samt fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt. Der anbefales opmærksomhed på eventuel uerkendt atrieflimren i forbindelse med blodtryksmåling.

Behandlingsmål fremgår af Tabel 26.2 og uddybes i teksten herunder.

Blodtryk

  • Behandlingsmål: BT <130/80 mmHg 
  • ACE-I eller ARB er førstevalgspræparater
  • Ved høj biologisk alder og behandlingsresistens kan det være nødvendigt at acceptere et højere blodtryk, f.eks. <140/85 mmHg for at undgå uhensigtsmæssige hændelser 

Lipider

For diabetespatienter uden kendt hjertekarsygdom og uden øvrige risikofaktorer:

  • Behandlingsmål: LDL-kolesterol <2,6 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline.

For diabetespatienter med end-organ failure (mikroalbuminuri/nefropati/retinopati) eller betydende hypertension, familiær disposition til CVD eller aktiv rygning:  

  • Behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline. 

For diabetespatienter med dokumenteret IHS (AKS, CABG/PCI eller KAG/hjerte-CT med mindst to major epikardielle kar med >50 % stenose), eller diagnosticeret symptomatisk perifer aterosklerotisk karsygdom (PAD) eller transitorisk cerebral iskæmi (TIA)/iskæmisk apopleksi, hvor ultralyd af carotider har vist signifikant plaque: 

  • Behandlingsmål: LDL <1,4 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline. 

For T1D patienter med høj risiko (mikroalbuminuri/ nefropati, proliferativ øjensygdom, eller >40 år med en eller flere risikofaktorer) anbefales LDL-mål: <1,8 mmol/l. For T1D med dokumenteret IHS,symptomatisk PAD eller TIA/iskæmisk apopleksi, hvor ultralyd af carotider har vist signifikant plaque, anbefales LDL-kolesterol <1.4 mmol/l.

Hvis LDL-mål ikke opnås med maksimalt tolereret statindosis eller der er statinintolerans tillægges ezetemibe, evt. anionbytter og dernæst PCSK9-inhibitorer (Kapitel 28: Dyslipidæmi, Figur 28.1)

Tromboseprofylakse

  • Primær profylakse med acetylsalicylsyre (ASA) anbefales ikke.
  • Til diabetespatienter med IHS eller med meget høj risiko for CVD anbefales ASA 75 mg/dag.
  • Til diabetespatienter med symptomatisk perifer aterosklerotisk sygdom (PAD) anbefales clopidogrel eller ASA 75 mg/dag (Kapitel 33: Perifer arteriesygdom). ASA 75mg x 1 sammen med rivaroxaban 2,5 mg x 2 skal gives til alle med revaskularisering under ligamentum inguinale. Bør også overvejes til patienter i høj tromboserisiko, som ikke er revaskulariseret ved samtidig diabetes - eller ved samtidig polyvaskulær sygdom, nyresygedom eller hjerteinsufficiens - og til patienter med nye hændelser trods ASA eller Clopidogrel monoterapi behandling. Ved denne behandling er der en øget risiko for blødning.
  • Ved tidligere apopleksi/TIA anbefales clopidogrel 75 mg/dag. 
  • Efter AKS tillægges til ASA en ADP-receptorblokker i 12 måneder (ticagrelor, clopidogrel eller prasugrel). Behandlingsvarighed af ticagrelor kan evt. forlænges op til 36 måneder ud over de første 12 måneder efter grundig vurdering af patientens blødnings- og tromboserisiko. Efterbehandling (præparatkombination, behandlingsvarighed) med ASA, ADP-receptorblokker og evt. perorale antikoagulantia bør defineres af det invasive center, og bør senest være specificeret af kardiolog ved afslutningen af rehabiliteringsforløbet (Kapitel 1: Akut koronart syndrom).
  • Hos diabetespatienter med atrieflimren/atrieflagren er der indikation for AK-behandling (Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren). Proliferativ diabetisk retinopati kontraindicerer ikke antitrombotisk behandling eller AK-behandling. Ved aktiv proliferativ retinopati kan antitrombotika anvendes, mens der anbefales kontakt til øjenlæge, når AK-behandling overvejes.

Tabel 26.2: Behandlingsmål for kardiovaskulære risikofaktorer hos diabetespatienten

Risikofaktor

Mål

Hjemmeblodtryk

<130/80 mmHg
 
Ved høj alder/behandlingsresistens <140/85

LDL-kolesterol 

·      Ingen CVD og ingen andre risikofaktorer

·      Ingen CVD, men risikofaktorer

Dokumenteret IHS eller symptomatisk PAD eller iskæmisk apopleksi/TIA

 

<2,6 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline.

<1,8 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline 

≤1,4 mmol/l og mindst 50% reduktion fra baseline

HbA1c

Generelt <53 mmol/mol. Mål individualiseres under hensyntagen til komorbiditet, alder, DM-varighed (se afsnit 26.5)

Antitrombotisk behandling

ASA 75mg daglig ved kendt IHS, kan desuden overvejes ved meget høj risiko (flere risikofaktorer)

Ved symptomatisk PAD: Clopidogrel eller ASA 75mg daglig. ASA 75mg x 1 + rivaroxaban 2,5 mg x 2 skal gives til alle med revaskularisering under ligamentum inguinale og bør også overvejes til diabetes patienter, som ikke er revaskulariseret

Ved apopleksi/TIA: Clopidogrel 75 mg daglig

Efter AKS: ASA (livslangt) + ADP-receptorblokker (12 måneder, evt. længere) (se afsnit 26.4)

 

26.5 Antihyperglykæmisk behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

Anbefaling vedr. HbA1c mål:

  • Medikamentel behandling indledes ved diabetes diagnosticering uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der generelt tilstræbes et HbA1c <53 mmol/mol. 
    • De første år efter diagnosen kan det hos yngre personer uden hjertekarsygdom forsøges at opnå HbA1c <48 mmol/l (6,5%), idet det ser ud til at være vigtigt for at hindre udvikling af mikrovaskulære komplikationer.
    • Senere t vil en så stram kontrol ofte blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige mål, må opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer. 
  • Hos patienter med svingende blodglukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og/eller makrovaskulære komplikationer frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien, og HbA1c <58 mmol/mol anbefales aktuelt. 
  • En patient med nydiagnosticeret hjertekarsygdom, som hidtil har været velbehandlet med lavt HbA1c mål (<53 mmol/mol), bør dog ikke nødvendigvis reduceres i antiglykæmisk behandling alene på grund af nytilkommen hjertekarsygdom.

Første valg af glukosesænkende lægemiddel:

  • Førstevalg ved T2D er metformin. 

Metformin er kontraindiceret ved eGFR <30 ml/min., men kan anvendes i lav dosering (500 mg x 2 daglig) ved stabil eGFR 30-60 ml/min. Hvis metformin ikke kan anvendes, kan man hos patienter med IHs ved diabetesdebut overveje at gå direkte til andet valg af glukosesænkende middel (se nedenfor). Andet valg af glukosesænkende lægemiddel:

  • Ingen kendt klinisk hjertekarsygdom →beslutningen om 2. og yderligere supplerende valg af antidiabetiske lægemidler fremgår af Tabel 26.3
  • Ved klinisk hjertekarsygdom →der er evidens for, at behandling med SGLT-2-hæmmer (empagliflozin, dapagliflozin og canagliflozin) og GLP-1-RA (liraglutid, semaglutid og dulaglutid) sænker mortaliteten og den kardiovaskulære risiko. Behandling med SGLT-2-hæmmer er desuden ledsaget af reduceret risiko for hospitalisering for hjerteinsufficiens, især ved HFrEF, men også i mindre grad blot ved kendt CVD.

En SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA foretrækkes derfor som 2. valg efter metformin og bør opstartes uafhængig af individualiseret HbA1c mål (Figur 26.1).

  • Ved hjerteinsufficiens eller risiko for dette →der bør primært vælges en SGLT-2-hæmmer (Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt).
    • Behandling med SGLT-2-hæmmere såvel som metformin bør midlertidigt seponeres/pauseres hos patienter med akut sygdom, der er indlagt på hospital pga. operationer eller alvorlige livstruende sygdomme, herunder cirkulatorisk ustabile hjertepatienter for at mindske risiko for hypotension og ketoacidose.
    • Forsigtighedtilrådes ved brug af SGLT-2-hæmmere hos patienter med PAD eller tilstedeværelse af fodsår grundet øget risiko for amputationer i nogle studier. Ved samtidig insulinbehandling bør evt. reduktion af SGLT-2-hæmmerovervejes i samråd med endokrinolog.
    • På trods af svigtende glukosesænkende effekt ved anvendelse af SGLT-2-hæmmer ved eGFR <45 ml/min, anbefales behandling ned til eGFR 25 ml/min., daden hjerte- og nyrebeskyttende effekt er bevaret ved lav GFR. Vær opmærksom på at initiering af SGLT-hæmmer behandling kan medføre et mindre og ikke betydende fald i GFR.
  • Som GLP-1-RA foretrækkes liraglutid, sekundært semaglutid eller dulaglutid, der, givet som supplement til anden glukosesænkende medicin, har vist reduktion i kardiovaskulære endepunkter. Grundet manglende erfaring bør GLP-1-RA ikke anvendes ved svær hjertesvigt.

Andre glukosesænkende lægemidler:

  • Sulfonylurinstoffer (gliclazid eller glimeperid foretrækkes), DPP4-inhibitorer (undtaget saxagliptin) og insulin kan anvendes i kombination med metformin, eller som alternativ, hvis metformin ikke tåles.
  • Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes på grund af risikoen for hypoglykæmi. Der er intet rationale for behandling med både DPP4-inhibitorer og GLP-1-RA.
  • Pioglitazon frarådes ved IHS kompliceret med hjerteinsufficiens.

Figur 26.1: Antihyperglykæmisk behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

figur26 1

Tabel 26.3: Andet valg af behandling efter metformin af T2D ved stabil hjertesygdom

 figur26 2

For yderligere information om glukosesænkende lægemidler henvises til Dansk Endokrinologisk Selskabs NBV på www.endocrinology.dk

26.6 Behandling af akut koronart syndrom ved diabetes

  • Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes

Tabel 26.4: Behandling af hyperglykæmi og diabetes under AKS

Alle patienter (med eller uden diabetes) med blodglukose (BS) >10 mmol/L

·       Glucose-insulin infusion eller hurtigtvirkende insulin efter skema.

·       Regelmæssige BS-målinger. 

·       BS = 5-10 mmol/L. 

Cirkulatorisk stabil T2D patient uden betydeligt forhøjet BS (< 15 mmol/L)

·       Antidiabetisk behandling kan umiddelbart fortsættes.

·       Opmærksomhed på:

-       metformin og nyrefunktion.

-       sulfonylurinstoffer og hypoglykæmi.

-       SGLT-2-hæmmer og nyrefunktion 

-       SGLT-2-hæmmer risiko for hypotension og dehydreríng især ved samtidig anvendelse af loopdiuretikum.  

-       glitazoner bør ikke anvendes.

Cirkulatorisk ustabil T2D

·       Pausér peroral antidiabetisk behandling

·       Pausér GLP-1-RA 

·       Opstart regelmæssige BS målinger og hurtigtvirkende insulin efter skema

 

26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom

  • Ved såvel stabil IHS, som ved AKS, følges de generelle retningslinier for antitrombotisk behandling og revaskularisering (Kapitel 1: Akut koronart syndrom og Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom). Således kan PCI overvejes som alternativ til CABG hos DM patienter med mindre kompleks koronar hjertesygdom (SYNTAX score ≤22). Ved HFrEF, DM og signifikant 2- og 3-kars koronar hjertesygdom anbefales CABG.

Invasiv undersøgelse med anvendelse af iodholdig røntgenkontrast og samtidig metforminbehandling: se Kapitel 35, afsnit 35.2.6: Røntgenkontrastmidler.

26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes

  • Behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinjerne for patienter uden diabetes (Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt), men visse antidiabetika (glitazoner) giver risiko for væskeretention og er dermed kontraindicerede. 

26.9 Rehabilitering

Alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering; ved AKS i et samordnet rehabiliteringsprogram (Kapitel 29: Hjerterehabilitering). I den forbindelse bør alle fysisk aktive diabetespatienter være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi.

26.10 Organisation

  • Opfølgning af diabetes foregår i almen praksis eller ved endokrinolog, vejledt af HbA1c-niveau og komorbiditet samt lokale aftaler. 
  • Patienter med risiko for udvikling af diabetes bedømt ved HbA1c i intervallet 42-47 mmol/mol og/eller FPG i intervallet 6,0-6,9 mmol/l screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren og opfølgning af øvrige risikofaktorer.
  • Ved mistanke om IHS eller hjerteinsufficiens henvises diabetespatienten til kardiolog eller hjerteafdeling.
  • Der anbefales et tæt samarbejde mellem kardiologer og endokrinologer omkring patienter med diabetes og samtidig hjertesygdom. 
  • Komplicerede og/eller dysregulerede T2D-patienter, som kunne være egnede til behandling med SGLT-2 hæmmer eller GLP-1-RA bør konfereres med endokrinolog vedr. initiering af behandling og opfølgning i diabetesambulatorium.
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK