26. Diabetes og hjertesygdom

Forfattere: Hans Erik Bøtker , Ida Gustafsson , Kenneth Egstrup , Magnus Thorsten Jensen , Nikolaj Thure Krarup , Peter Rossing og Søren Tang Knudsen
Referenter: Ann Bovin og Morten Schou
Revideret i samarbejde med Dansk Endokrinologisk Selskab.
Opdateret 04 jun 2020 17:00Visninger: 4192
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Opdateret anbefaling vedr. valg af glukosesænkende lægemiddel og LDL-mål

26.1 Generelt

  • Diabetes har en høj og stigende prævalens. Det skønnes, at prævalensen i Danmark aktuelt er ca. 275.000, hvoraf ca. 90% udgøres af patienter med type 2 diabetes (T2D) og 10% med type 1 diabetes (T1D). Derudover findes et stort antal udiagnosticerede patienter med T2D samt personer med prædiabetes. Patienter med diabetes har fortsat 50-60% overdødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen, primært på grund af tidlig hjertekarsygdom.
  • Mange patienter med iskæmisk hjertesygdom (IHD) og hjerteinsufficiens har uerkendt diabetes eller prædiabetes. Omvendt har mange patienter med diabetes iskæmisk hjertesygdom og/eller hjerteinsufficiens. Diabetespatienter har risiko for både HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) og HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction).
  • Da symptomerne kan være atypiske hos patienter med diabetes, kan underliggende hjertesygdom være uerkendt.
  • Den væsentligste behandling af patienter med diabetes, såvel med som uden erkendt kardiovaskulær sygdom (CVD), er modifikation af risikofaktorer.
  • Behandlingsmålet for HbA1c hos diabetespatienter bør individualiseres. Hos hjertepatienter tilstræbes ikke nær-normalisering af glukoseniveauet ved intensiv flerstofbehandling, men den antidiabetiske behandling af T2D bør omfatte SGLT-2 hæmmer eller GLP-1-receptoragonist (GLP-1-RA).
  • Ved såvel stabil IHD som ved akut koronart syndrom (AKS)og hjertesvigt har diabetespatienten en dårligere prognose end patienter uden diabetes, men også en øget gevinst ved revaskularisering og intensiv farmakologisk behandling.
  • Det er derfor vigtigt, at den interventionelle og medicinske behandling af IHD og hjertesvigt er optimal og aggressiv.
  • Diabetespatienter har øget forekomst af atrieflimren, som øger risikoen for andre kardiovaskulære events (primært apopleksi og hjertesvigt).

26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten

  • Diabetesdiagnosen kan stilles ved måling af HbA1c, faste-plasmaglukose (FPG) eller 2hPG bestemt ved oral glukose tolerance test (OGTT) (se diagnostiske grænseværdier i tabellen nedenfor). Det anbefales, at screening for diabetes hos patienter med hjertesygdom primært sker vha. af HbA1c og FPG, og at der suppleres med OGTT, hvis HbA1c og FPG er inkonklusive.
  • HbA1c kan ikke anvendes til diabetesdiagnostik hos patienter med svær nyreinsufficiens, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytlevetiden. Her anbefales brug af FPG.
  • Ved stabil IHD og/eller hjerteinsufficiens anbefales årlig screening for diabetes med HbA1c og FPG. En forhøjet værdi bør bekræftes ved en ny måling.
  • Alle patienter med AKS bør have målt plasmaglukose og HbA1c ved ankomst samt FPG næste morgen. Hvis FPG eller HbA1c er forhøjet gentages målingen. Ved gentagne plasmaglukoseværdier ≥11,1 mmol/l, FPG ≥7,0 mmol/l ved 2 målinger, eller HbA1c ≥48 mmol/mol ved 2 målinger har patienten diabetes.
  • Er HbA1c 42-47 mmol/mol, er der øget kardiovaskulær risiko og en betydelig øget risiko for diabetesudvikling. Prøven bør gentages inden for 3 måneder efter AKS f.eks. i forbindelse med rehabiliteringsforløb.

Tabel 26.1: Diagnostiske kriterier for diabetes og prædiabetes

 

Diabetes

Prædiabetes

HbA1c a (mmol/mol)

HbA1c (%)

≥48

≥6,5

42-47

6,0-6,4

Faste plasmaglukose (mmol/l)

≥7,0

6,0-6,9

Non-fasteglukoseb (mmol/l)

≥11,1

7,8-11,0

Ved forhøjede værdier gentages målingerne

a HbA1c kan ikke anvendes ved svær nyreinsufficiens, nylig blodtransfusion, hæmoglobinopatier eller hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytlevetiden.

b (2t post-load plasmaglukose)

26.3 Diagnostik af hjertesygdom hos diabetespatienten

  • Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet, ved kardiovaskulære symptomer og ved fund af uregelmæssig puls.
  • Der anbefales mindst årligt grundig udspørgen til kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet) samt opmærksomhed på fund af uregelmæssig puls i forbindelse med blodtrykskontrol. Diabetespatienter har oftere ukarakteristiske symptomer ved IHD, og atrieflimren kan være asymptomatisk.
  • M,h,p. optimeret risikostratificering hos diabetes patienter uden kendt CVD kan det overvejes at foretage UL af carotider m.h,p. plaque-detektion, koronar calciumscore eller ankel-brachial index (ABI).
  • Der mangler fortsat evidens for at anbefale rutine screening for koronar hjertesygdom hos asymptomatiske diabetes patienter. Non-invasiv screening for koronar hjertesygdom kan overvejes hos aymptomatiske med meget høj risiko (perifer arteriel sygdom, høj calciumscore, proteinuri).
  • Ved mistanke om hjerteinsufficiens bør dette primært vurderes med ekkokardiografi.
  • Ved kardiovaskulære symptomer, abnormt EKG, eller anden mistanke om hjertesygdom henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende:
    • ekkokardiografi
    • myokardiescintigrafi (SPECT)/hjerte-PET
    • hjerte-CT
    • koronararteriografi
    • Holter/eventrecording

26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer

  • Diabetespatienter skal betragtes som en højrisikogruppe, som har stor gevinst ved behandling. Intensiv behandling af risikofaktorer er essentielt, både for patienter med og uden erkendt CVD.
  • Hos alle patienter med diabetes foretages livsstilsintervention omfattende sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning/behandling, rygeafvænning og rådgivning/program for fysisk aktivitet, både ved debut og senere hen ved behov. Mindst årligt udføres bestemmelse af lipider, urin-albumin/kreatinin ratio og fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt. Der anbefales opmærksomhed på eventuel uerkendt atrieflimren i forbindelse med blodtryksmåling.

Behandlingsmål fremgår af Tabel 26.2 og uddybes i teksten herunder.

Blodtryk

  • Blodtryksmålet ved diabetes er <130/80 mmHg. Ved høj biologisk alder og behandlingsresistens kan det være nødvendigt at acceptere et højere blodtryksmål, f.eks. <140/85 mmHg for at undgå uhensigtsmæssige hændelser. ACE-I eller ARB er førstevalgspræparater.

Lipider

  • Der er evidens for, at stort set alle T2D patienter bør behandles med statin. Behandlingsmålet for T2D, uden kendt hjertekarsygdom og uden øvrige risikofaktorer, er LDL-kolesterol <2,6 mmol/l. For T2D patienter med meget høj risiko (mikroalbuminuri, eller andre risikofaktorer som hypertension, familiær disposition til CVD, rygning) eller med kendt karsygdom (apopleksi/TIA, PAD) er behandlingsmålet et LDL-kolesterol <1,8 mmol/l og 50% reduktion fra udgangsniveau. For diabetespatienter med dokumenteret IHD (AKS, CABG/PCI eller KAG/hjerte-CT med mindst to major epikardielle kar med >50 % stenose) er målet LDL <1,4 mmol/l og 50% reduktion fra baseline. For T1D patienter med kendt karsygdom eller høj risiko (mikroalbuminuri/ nefropati, proliferativ øjensygdom, eller >40 år med en eller flere risikofaktorer) anbefales samme LDL-mål <1,8 mmol/l og <1,4 mmol/l ved dokumenteret IHD. Hvis LDL-mål ikke opnås med maksimalt tolereret statindosis eller der er statinintolerans tillægges ezetemibe, evt. anionbytter og dernæst PCSK9-inhibitorer (Kapitel 28: Dyslipidæmi)

Tromboseprofylakse

  • Behandling med acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg/dag skal tilbydes diabetespatienter med iskæmisk hjertesygdom. Som primær profylakse anbefales ASA ikke, men kan på individuel basis overvejes til patienter med meget høj risiko for CVD. Til diabetespatienter med symptomatisk perifer aterosklerotisk sygdom (PAD) anbefales clopidogrel eller ASA 75 mg/dag (Kapitel 33: Perifer arteriesygdom) og ved tidligere apopleksi/TIA anbefales clopidogrel 75 mg/dag. Ved DM kompliceret med symptomatisk kronisk PAD i UE og uden høj blødningsrisiko bør kombinationsbehandling med ASA og lavdosis rivaroxaban overvejes.
  • Efter AKS tillægges til ASA en ADP-receptorblokker i 12 måneder (ticagrelor, clopidogrel eller prasugrel). Behandlingsvarighed af ticagrelor kan evt. forlænges op til 36 måneder ud over de første 12 måneder efter grundig vurdering af patientens blødnings- og tromboserisiko. Efterbehandling (præparatkombination, behandlingsvarighed) med ASA, ADP-receptorblokker og evt. perorale antikoagulantia bør defineres af det invasive center. Hvis der ikke er taget stilling, skal det gøres af kardiolog senest ved afslutningen af rehabiliteringsforløbet (Kapitel 1: Akut koronart syndrom).
  • Hos diabetespatienter med atrieflimren/atrieflagren er der indikation for AK-behandling (Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren). Proliferativ diabetisk retinopati kontraindicerer ikke antitrombotisk behandling eller AK-behandling. Ved aktiv proliferativ retinopati kan antitrombotika anvendes, mens der anbefales kontakt til øjenlæge, når AK-behandling overvejes.

Tabel 26.2: Behandlingsmål for kardiovaskulære risikofaktorer hos diabetespatienten

Risikofaktor

Mål

Hjemmeblodtryk

<130/80 mmHg
 
Ved høj alder/behandlingsresistens <140/85

LDL-kolesterol

(ingen CVD og ingen andre risikofaktorer)

 

<2,6 mmol/l

 

LDL-kolesterol

(ingen IHD, men med anden CVD eller risikofaktorer)

 

<1,8 mmol/l og 50% reduktion fra baseline

 

LDL-kolesterol

(dokumenteret IHD)

<1,4 mmol/l og 50% reduktion fra baseline

HbA1c

Generelt <53 mmol/mol (7%)

Mål individualiseres under hensyntagen til komorbiditet, alder, DM-varighed (se afsnit 26.5)

 

Antitrombotisk behandling

ASA 75 mg daglig ved kendt IHD, kan desuden overvejes ved meget høj risiko (flere risikofaktorer)

Ved symptomatisk PAD: Clopidogrel eller ASA 75 mg daglig

Ved apopleksi/TIA: Clopidogrel 75 mg daglig

Efter AKS: ASA (livslangt) + ADP-receptorblokker (12 måneder, evt. længere) (se afsnit 26.4)

 

 

26.5 Antihyperglykæmisk behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

Anbefaling vedr. HbA1c mål:

  • Det anbefales som hovedregel, at medikamentel behandling indledes ved diabetesdebut uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der generelt tilstræbes et HbA1c <53 mmol/mol (7,0%). De første år efter diagnosen kan det hos yngre personer uden CVD forsøges at opnå HbA1c <48 mmol/l (6,5%), idet det ser ud til at være vigtigt for at hindre udvikling af komplikationer. Senere i forløbet vil en så stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige mål, må opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
  • Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien, og et HbA1c <58 mmol/mol (7,5%) anbefales aktuelt.

Første valg af glukosesænkende lægemiddel:

  • Førstevalg ved T2D er metformin. Metformin er kontraindiceret ved eGFR <30 ml/min., men kan anvendes i lav dosering (500 mg x 2 daglig) ved stabil eGFR 30-60 ml/min. Hvis metformin ikke kan anvendes, kan man afvente effekt af livsstilsændring/rehabilitering, såfremt HbA1c er <58 mmol/mol (7,5%) ved debut, inden alternativ farmakologisk behandling vælges.

Andet valg af glukosesænkende lægemiddel:

  • Hvis patienten ikke har kendt klinisk hjertekarsygdom, hviler beslutningen om 2. og yderligere supplerende valg af antidiabetiske lægemidler fortsat grundlæggende på en afvejning af faktorer hos den enkelte patient og lægemidlernes egenskaber, erfaringsgrundlaget og prisen (Tabel 26.3). Effekten på glukoseniveauet, eventuel vægtændring, risikoen for hjertekarsygdom samt risikoen for hypoglykæmi eller andre bivirkninger er afgørende for den individualiserede behandling.
  • Hvis patienten har klinisk hjertekarsygdom er der evidens for, at behandling med SGLT-2-hæmmerne empagliflozin og canagliflozin og GLP-1-RA liraglutid, semaglutid og dulaglutid sænker den kardiovaskulære risiko. Liraglutid og empagliflozin er endvidere vist at reducere mortaliteten. Behandling med SGLT-2-hæmmeren dapagliflozin sænker den kardiovaskulære risiko og mortalitet, men udelukkende i subgruppen af patienter med tidligere myokardieinfarkt. Behandling med SGLT-2-hæmmer er desuden ledsaget af reduceret risiko for hospitalisering for hjerteinsufficiens uanset om der er klinisk hjerteinsufficiens eller ej.
  • Derfor bør en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-RA med dokumenteret effekt på den kardiovaskulære risiko foretrækkes som 2. valg efter metformin ved klinisk hjertekarsygdom og bør opstartes uafhængig af individualiseret HbA1c mål (Figur 26.1).
  • Har patienten hjerteinsufficiens eller er i risiko for dette, bør valget primært være en SGLT-2-hæmmer.
  • Behandling med SGLT-2-hæmmere bør midlertidigt seponeres hos patienter med akut sygdom, der er indlagt på hospital pga. operationer eller alvorlige livstruende sygdomme, herunder cirkulatorisk ustabile hjertepatienter for at mindske risiko for hypotension og ketoacidose.
  • Desuden tilrådes forsigtighed ved brug af SGLT-2-hæmmere hos patienter med perifer arteriel insufficiens eller tilstedeværelse af fodsår grundet øget risiko for amputationer i nogle studier. Ved samtidig insulinbehandling bør evt. reduktion af SGLT-2-hæmmer overvejes i samråd med endokrinolog.
  • På grund af svigtende glukosesænkende effekt er anvendelse af SGLT-2-hæmmer ikke rekommanderet ved eGFR <45 ml/min., men kan overvejes ved eGFR 30-45 ml/min., da den hjerte og nyrebeskyttende effekt er bevaret ved lave GFR værdier.
  • Som GLP-1-RA foretrækkes liraglutid, sekundært semaglutid eller dulaglutid, der givet som supplement til anden glukosesænkende medicin har vist reduktion i kardiovaskulære endepunkter og tillige mortalitet for liraglutids vedkommende. Grundet manglende erfaring bør GLP-1-RA ikke anvendes ved svær hjertesvigt.

Andre glukosesænkende lægemidler:

  • Sulfonylurinstoffer (gliclazid eller glimeperid foretrækkes), DPP4-inhibitorer (undtaget saxagliptin) og insulin kan anvendes i kombination med metformin, eller som alternativ, hvis metformin ikke tåles.
  • Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes på grund af risikoen for hypoglykæmi. Der er intet rationale for behandling med både DPP4-inhibitorer og GLP-1-RA.
  • Pioglitazon frarådes ved IHD kompliceret med hjerteinsufficiens.a

Figur 26.1: Antihyperglykæmisk behandling af T2D ved stabil hjertesygdom

figur26 1

Tabel 26.3: Andet valg af behandling efter metformin af T2D ved stabil hjertesygdom

tabel26 3a

For yderligere information om glukosesænkende lægemidler henvises til Dansk Endokrinologisk Selskabs NBV på www.endocrinology.dk

26.6 Behandling af akut koronart syndrom ved diabetes

  • Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes, men mere aggressiv. Ved NSTEMI anbefales tidlig invasiv udredning og behandling.
  • AKS-patienter med betydelig hyperglykæmi (plasmaglukose >10 mmol/l, med eller uden kendt T2D), bør i den akutte fase behandles med insulin (kontinuerlig glukose-insulin-infusion eller multiple insulindoser subkutant) m.h.p. at glukoseniveauet holdes under 10 mmol/l. Passende blodglukosemonitorering skal sikres hos alle med ankomst hyperglykæmi eller kendt T1D eller T2D for at undgå hypoglykæmi (plasmaglukose <5 mmol/l>
  • Hos T2D patienter, som er cirkulatorisk stabile, og hvor blodglukose ikke er betydeligt forhøjet, kan antidiabetisk behandling fortsætte under blodglukose monitorering og med følgende opmærksomhed: metformin (obs. nyrefunktion), sulfonylurinstoffer (obs. hypoglykæmi), SGLT-2 hæmmere (obs. nyrefunktion, obs. risiko for hypotension og dehydreríng især ved samtidig anvendelse af loopdiuretikum). Glitazoner bør ikke anvendes.
  • AKS-patienter med T2D, som er cirkulatorisk ustabile, bør pausere peroral antidiabetisk behandling samt GLP-1-RA og behandles med insulin ved behov.

26.7 Invasiv behandling ved stabil og akut iskæmisk hjertesygdom

  • Ved såvel stabil IHD, som ved AKS, følges de generelle retningslinier for antitrombotisk behandling og revaskularisering (Kapitel 1: Akut koronart syndrom og Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom). Således kan PCI overvejes som alternativ til CABG hos DM patienter med mindre kompleks koronar hjertesygdom (SYNTAX score ≤22). Ved HFrEF, DM og signifikant 2- og 3-kars koronar hjertesygdom anbefales CABG.

Invasiv undersøgelse med anvendelse af iodholdig røntgenkontrast og samtidig metforminbehandling: se Kapitel 35, afsnit 35.2.6: Røntgenkontrastmidler.

26.8 Behandling af hjertesvigt ved diabetes

  • Behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinjerne for patienter uden diabetes (Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt), men visse antidiabetika (glitazoner) giver risiko for væskeretention og er dermed kontraindicerede.

26.9 Rehabilitering

Alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering; ved AKS i et samordnet rehabiliteringsprogram (Kapitel 29: Hjerterehabilitering). I den forbindelse bør alle fysisk aktive diabetespatienter være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi.

26.10 Organisation

  • Opfølgning af diabetes foregår i almen praksis eller ved endokrinolog, vejledt af HbA1c-niveaue og komorbiditet samt lokale aftaler.
  • Patienter med risiko for udvikling af diabetes bedømt ved HbA1c i intervallet 42-48 mmol/mol (6,0-6,4%) og/eller fasteplasmaglukose i intervallet 6,0-6,9 mmol/l screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren og opfølgning af øvrige risikofaktorer.
  • Ved mistanke om IHD eller hjerteinsufficiens henvises diabetespatienten til kardiolog eller hjerteafdeling.
  • Der anbefales et tæt samarbejde mellem kardiologer og endokrinologer omkring patienter med diabetes og samtidig hjertesygdom.
  • Komplicerede og/eller dysregulerede T2D-patienter, som kunne være egnede til behandling med SGLT-2 hæmmer eller GLP-1-RA bør konfereres med endokrinolog vedr. initiering af behandling og opfølgning i diabetesambulatorium.
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK