29. Hjerterehabilitering

Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Rehabilitering efter SCAD, takotsubo, TAVI, endokardit, hjertestop og aortaoperation er medtaget i selvstændigt afsnit. Tilføjet afsnit om risikostratificering & tabel med opstilling af hyppige kliniske problemstillinger

29.1 Definition

Hjerterehabilitering er i Danmark en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med hjertesygdom og anbefales til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapopererede og hjerterytmeforstyrrelse iht. SST’s anbefalinger. Andre patientgruppers behov for hjerterehabilitering er efter individuel vurdering (https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/hjertesygdom/hjertebehandling/~/media/FD3DCF6366F543D5947CF4ECDA54C6F2.ashx og https://www.sst.dk/da/opgaver/patientforloeb-og-kvalitet/nationale-kliniske-retningslinjer-nkr/puljefinansierede-nkr/rehabilitering-atrieflimren-atrieflagren-endokarditis-og-icd).

Hjerterehabiliteringens er oprindeligt defineret af WHO og har til formål:

  • at forbedre patientens funktionsniveau fysisk, psykisk og socialt
  • at forbedre/optimere patientens helbredsrelaterede livskvalitet
  • at mindske risikoen for sygdomsprogression

Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats, der involverer læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeut, psykolog, socialrådgiver og præst. 

29.2 Indhold af rehabiliteringen

Hjerterehabilitering omfatter på tværs af diagnoser og tilstande:

  • fysisk træning
  • patientinformation og -uddannelse
  • psykosocial indsats herunder arbejdsfastholdelse
  • støtte til kostomlægning
  • støtte til rygestop
  • optimering af medikamentel behandling
  • klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål

Hjerterehabilitering tilbydes i forlængelse af diagnostik og behandling og kan varetages udelukkende på sygehus og/eller i primær sektor eller være et delt forløb mellem de to instanser. Rehabilitering varetages i stigende omfang i primær sektor. Kommunernes tilbud fremgår af www.sundhed.dk.

Andre patientgrupper der henvises til hjerterehabilitering, kan have sygdomsspecifikke behov som stiller særlige krav til indholdet af rehabiliteringsindsatsen.

29.3 Systematisk henvisning og individuel tilrettelæggelse af rehabilitering

Alle patienter med iskæmisk hjertesygdom, systolisk hjertesvigt, hjerteklapopererede og hjerterytmeforstyrrelse skal tilbydes henvisning til hjerterehabilitering. 

Første ambulante opfølgning i rehabiliteringen anbefales <14 dage fra udskrivelse. Hvis dette ikke allerede foreligger, skal her foretages en gennemgang af risikofaktorer, lægges en individuel behandlingsplan og på baggrund af vurdering af patientens træningsrisiko udfærdiges genoptræningsplan og planlægges forløb ud fra:

  • klinisk status, EKG og ekkokardiografi
  • risikofaktorer (dyslipidæmi, hypertension, diabetes, rygning, overvægt, fysisk inaktivitet)
  • aktuel medikamentel behandling og behov for medicinændringer
  • fysisk funktionsniveau med valideret funktionstest
  • psykosociale forhold herunder screening for angst og depression, tilknytning til arbejdsmarkedet samt compliance

Man bør ved henvisning til rehabilitering være opmærksom på kendte barrierer for deltagelse og fastholdelse i hjerterehabilitering. Dette er f.eks. høj alder, lav socioøkonomisk status, anden etnisk baggrund, køn, comorbiditet, misbrugsproblemer, psykisk sygdom, depression, og belastningsreaktion efter akutte sygdomsforløb. Den individuelle behandlingsplan bør tage højde for disse forhold. 

Rehabilitering i kommunalt regi gennemføres i henhold til sundhedslovens §84 (vurdering af behov for genoptræning), §140 (genoptræning) og/eller §119 (forebyggelse). 

29.4 Genoptræningsplan 

Vurderes patienten af have et funktionstab eller behov for træning som led i behandlingen, skal der udarbejdes en genoptræningsplan for den fysiske træning, som er er lovpligtig og en forudsætning for, at patienten kan modtage ambulant genoptræning efter §140 i sundhedsloven såvel på sygehus som i primær sektor. Genoptræningsplanen udarbejdes ideelt i forbindelse med udskrivelse fra hospital eller ved første ambulante samtale og forudsætter, at patientens træningsrisiko er vurderet. Patienterne har krav på opstart af genoptræning inden for 7 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen. 

Risikovurdering skal fremgå af henvisningen: 

  • patienten er risikovurderet på sygehus og er vurderet klar til at starte fysisk træning i kommunalt regi, og der er udarbejdet en genoptræningsplan
  • patienten afventer risikovurdering på sygehus med arbejdstest, før fysisk træning kan påbegyndes
  • patienten er vurderet som risikopatient, og der er udarbejdet en genoptræningsplan til specialiseret genoptræning på sygehus

29.5 Fysisk træning

29.5.1 Risikovurdering 

Risiko ved fysisk træning vurderes af en kardiolog på sygehus før eller under to uger efter udskrivelse og forud for udarbejdelse af genoptræningsplan. 

Følgende patientkategorier klassificeres som potentielle risikopatienter og bør derfor systematisk vurderes af kardiolog inden henvisning til fysisk genoptræning: 

  • patienter, der ikke er fuldt revaskulariserede
  • patienter, der ikke kan revaskulariseres yderligere eller ikke ønsker fuld revaskularisering
  • hjertekirurgiske patienter med postoperative komplikationer (herunder hjertesvigt, ny atrieflimren, pleura- eller perikardieekssudat, problemer ved sternumcicatrice)
  • patienter med alvorlig eller utilstrækkeligt reguleret arytmi
  • patienter med ICD eller forøget arytmirisiko
  • patienter med aortadissektion eller aortaaneurisme
  • patienter med signifikant ubesørget hjerteklapsygdom
  • patienter med ekkokardiografiske tegn til eller med symptomer på hjertesvigt uanset EF
    (HFrEF, HFmrEF og HFpEF), se Kapitel 5: Kronisk hjerteinsufficiens
  • patienter med spontan koronar dissektion (SCAD) eller Takotsubo
  • patienter med betydelig eller svær komorbiditet (individuel vurdering)

Arbejdstest:

Som led i risikostratificeringen anbefales at der indgår en valideret arbejdstest. Som udgangspunkt skal alle patienter testes, men der kan overvejes at gøre undtagelser (f.eks. ved stabil atrieflimmer, velregulerede uden anden hjertesygdom, samt hos ældre med kronisk iskæmisk hjertesygdom med lavere fysisk kapacitet og stenoser uden prognostisk betydning).

Testen kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdningspapir om Arbejdstest.

Arbejdstesten kan ikke stå alene i vurderingen af, om patienten skal tilbydes træning på hospital eller i kommune. Træningsrisiko bygger på en samlet vurdering af 

  • kompleksiteten af sygdom
  • revaskulariseringsgrad
  • arytmiproblematik
  • grad af hjertesvigt

En normal arbejdstest, med god arbejdskapacitet ift. forventet, uden angina, uden arytmi eller iskæmi ved belastning, med normalt blodtryks- og pulsrespons prædikterer generelt en lav træningsrisiko.

Sikkerhedsmæssige forhold ved fysisk træning af hjertepatienter:

  • holdstørrelsen skal muliggøre observation af den enkelte patient under træning
  • personalet bør have klinisk erfaring med kardiologiske patienter, herunder vurdering af kardielle symptomer og vurdering af behov for tilkald af lægeassistance
  • der skal være en telefon i træningslokalet
  • fysioterapeuten bør være certificeret i basal hjertemassage, ventilation og defibrillering med automatisk defibrillator, som skal være umiddelbart tilgængelig
  • ifm. fysisk træning udenfor hospital anbefales etablering af tværsektorielt samarbejde, herunder en direkte telefonlinje til en kardiologisk sygeplejerske eller læge ved behov for råd/vejledning

29.5.2 Generelle kontraindikationer for træning af hjertepatienter

Relative kontraindikationer:

  • signifikant hovedstammestenose (ubeskyttet)
  • akut koronart syndrom (AKS) inden for 1 uge*
  • svær hypertension. Der er ingen etableret veldokumenteret grænseværdi for, hvornår et forhøjet blodtryk indebærer øget risiko ved træning. Almindeligvis anbefales det at undlade hård fysisk belastning ved systolisk blodtryk >180 eller diastolisk blodtryk >105 mmHg
  • arytmi med påvirket hæmodynamik og dårligt reguleret ventrikelfrekvens
  • hviledyspnø, inkompenseret hjertesvigt
  • pericarditis, myocarditis, endocarditis
  • moderat/svær aortastenose
  • akut lungeemboli
  • febrilia
  • NYHA IV
  • nylig apopleksi/TIA
  • moderat-svær hjerteklapsygdom, HOCM med høj hvilegradient
  • elektrolyt-derangement
  • 1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage (hjertesvigt)
  • fald i systolisk blodtryk ved belastning (arbejdstest)
  • komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning (arbejdstest)
  • hvilepuls >100/min
  • svær ikke-kardiel sygdom

*Fraset prognostisk arbejdstest foretaget som led i risikovurderingen i hospitalsregi.

Absolutte kontraindikationer:

  • forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage
  • signifikant iskæmi ved lav belastning (<2 METS eller <50 watt)
  • nylig tromboemboli
  • aktiv pericarditis, myocarditis, endokarditis
  • symptomgivende aortastenose
  • operationskrævende klapinsufficiens
  • nyopstået eller utilstrækkeligt reguleret atrieflimren eller anden arytmi

29.5.3 Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)

Fysisk træning anbefales til patienter med iskæmisk hjertesygdom i stabil fase efter AKS, CABG og PCI samt til patienter, som har fået konstateret stabil angina pectoris under indlæggelse eller ambulant.

Ved AKS kan træning påbegyndes efter fem dages stabil tilstand. Efter CABG kan underkropstræning med fordel opstartes umiddelbart efter udskrivelse, mens overkropstræning kan opstartes, når thorax er stabilt, typisk 4-6 uger postoperativt.

Træningen tilrettelægges som et superviseret individuelt tilrettelagt program mindst to gange/uge af 30-60 minutter i minimum 12 uger omfattende: 

  • udholdenheds­træning: Intensitet 50-80% af maksimal arbejdskapacitet (Borg-skala 14-17)
  • intervaltræning: Træningen kan kombineres med intervaltræning
  • styrketræning: Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen med belastning svarende til 3x15 gentagelser til udmattelse (60% af en RM (RM står for Repetitions-Maksimum. En RM er den vægt man akkurat kan løfte en gang), stigende til 3x8 gentagelser til udmattelse (80% af en RM) hos stabile velmedicinerede patienter.

Patienten opfordres desuden til daglig egen træning/fysisk aktivitet 30 minutter eller mere (med moderat intensitet) efter aftale med rehabiliteringsteamet.

Der findes ikke entydigt videnskabeligt belæg for, at patienter bør gennemgå yderligere 12 ugers træningsforløb efter fornyet indlæggelse med IHD. Det vil således være en individuel vurdering om forløbet skal forlænges (compliance, træningsfastholdelse, nyopstået hjertesvigt, operation).

29.5.4 Fysisk træning ved spontan coronar arteriel dissektion (SCAD)

Evidensen for SCAD og træning er sparsom og det anbefales at der lægges et individuelt træningsprogram. SCAD patienter må ikke starte træning før 3 måneder efter den akutte indlæggelse.

29.5.5 Fysisk træning ved Takotsubo

Evidensen for Takotsubo følger den for hjertesvigt og IHD. 

29.5.6 Fysisk træning ved hjertesvigt

Træning anbefales til alle hjertesvigtspatienter i NYHA funktionsklasse I–III. Træningen kan påbegyndes inden fuld medicinsk optitrering hos stabile patienter, som er velkompenserede gennem tre uger.

Træningen tilrettelægges som et superviseret individuelt tilrettelagt program mindst to gange/uge af 30-60 minutter i minimum 12 uger, og bør bestå af: 

  • udholdenhedstræning:Træningen tilpasses patientens arbejdskapacitet mht. hyppighed, varighed og belastning. Ved lav initial arbejdskapacitet (<40W) anbefales lavintensitets-træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14), med korte gentagende intervaller. Ved moderat arbejdskapacitet (40-80W) anbefales moderat træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14) med længerevarende intervaller og færre gentagelser. Ved arbejdskapacitet >80W tilrettelægges træningen som for patienter med IHD
  • intervaltræning:De øvrige træningsformer kan kombineres med intervaltræning 
  • styrketræning:Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen, enten med lav belastning 3x15 gentagelser på (40-50% af en RM) eller med moderat belastning op til 3x15 gentagelser til udmattelse (60% af en RM). 

Træning af hjertesvigtspatienter med meget lav arbejdskapacitet skal tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet og derefter gradvis øgning af træningsvarighed. Når patienten kan træne 30 sammenhængende minutter, kan træningshyppighed sænkes til to til tre ugentlige sessioner med gradvis øgning af intensitet. 

Daglig egen lavintensitet-træning (gang) på 30 minutter, med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam, anbefales til alle patienter som en del af træningen, og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

29.5.7 Fysisk træning efter hjerteklapoperation inkl. efter TAVI og endokarditis.

Fysisk træning anbefales til patienter efter hjerteklapoperation. Træningen kan startes, når patienten er mobiliseret. Underkropstræning kan med fordel iværksættes tidligt. Overkropstræning kan påbegyndes, når thorax er stabilt, typisk 4-6 uger postoperativt.

TAVI-patienter kan påbegynde træning, så snart de er mobiliseret. De første fire dage må patienten ikke løfte mere end fire kg af hensyn til risikoen for hæmatom og lyskeblødning, men efter en uge kan fuld træning som oftest påbegyndes. Det er en forudsætning for træning, at der er lavet kontrol ekko først.

Endokarditis-patienter kan påbegynde træning efter udskrivelse under hensyntagen til evt. sternotomi. Ved sternotomi gælder ovenstående forholdsregler. Patienter, som ikke har gennemgået operation, kan starte træning ved udskrivelsen. Mange endokarditis-patienter har et langvarigt indlæggelsesforløb og ofte stort funktionstab, og dermed kan rehabilitering i starten have et mere generelt sigte for siden hen at blive mere specifik hjerterehabilitering. 

Træningen tilrettelægges ud fra patientens funktionsniveau efter samme principper som ovenfor under hensyntagen til tilstedeværelse af hjertesvigt og evt. co-morbiditet og frailty. 

29.5.8 Fysisk træning ved atrieflimren

Træningen kan være holdtræning 2-3 gange ugentligt med aerob træning op til 14-17 på Borg skalaen, suppleret med styrketræning efter behov. Fysisk træning øger arbejdskapaciteten hos denne gruppe uden forværring af arytmi, hjertesvigt eller alvorlige bivirkninger. Patienter med atrieflimren har udover risikofaktormodifikation også gavn af psykosocial indsats med opsporing og behandling af angst og depression. Visse hospitalsbaserede rehabiliteringsenheder har tilknyttet en atrieflimrenskole, hvor ovenstående elementer indgår. 

29.5.9 Fysisk træning ved ICD

Patienter med ICD-enhed uanset ætiologi bør tilbydes et træningsprogram. Træningsintensiteten bør tilpasses, så der stiles mod en max. hjertefrekvens på 20 under ICD-enhedens laveste programmerede grænse for terapi (ATP eller DC). Patientens max hjertefrekvens under træning skal anføres. En stor andel af patienter med ICD har angst. For at sikre adhærens er det vigtigt, at der tages højde for dette i træningen. Derudover er det vigtigt, at patienten modtager information om virkningen af ICD, samt at der indgås aftaler om hvad patienten skal gøre, hvis ICD’en aktiveres.

29.5.10 Fysisk træning efter aortaoperation

Fysisk aktivitet for denne patientgruppe er sikkert og bør anbefales men med nogle få justeringer. Evidensen bygger primært på mindre randomiserede og prospektive studier, og målet er at sænke BT og puls ved lavintensitetstræning. Det anbefales, at BT er velreguleret i hvile, dvs. når BT er under 120/80 mmHg, kan træning og aktiv livsstil påbegyndes. Inden træning påbegyndes, skal alle arbejdstestes jf. afsnit om arbejdstest, da BT og puls respons til træning er meget individuelt.

Træningen skal fokusere på konditionstræning og maximalt til Borg 15. Sportsaktiviteter med kropskontakt skal også undgås. Konditionstræning bør derfor være mild til moderat 3-5 METs mindst 30 minutter pr. gang og i alt 150 minutter pr. uge. Styrketræning må kun udføres med mange gentagelser i stedet for få med høj belastning, og man skal undgå statisk/isometrisk arbejde og lange tunge løft både erhvervsmæssigt og i fritiden. Vægttræning anbefales med lav vægtbelastning med ophør flere repetitioner før, man ikke kan længere, og vægten er afhængig af patientens muskelstyrke og skal individualiseres ift. udgangspunktet. Definitionen af lav vægt er 40% af en-repetitions maximum og generelt frarådes brug af tunge vægte (definitorisk 90% af en-repetitions maximum) og heller ikke træning til “failure” dermed menende at en repetition yderligere ikke ville kunne gøres uden hvile. Træningsintensiteten kan med fordel tilrettelægges ud fra en arbejdstest med aortaprotokol med blodtryks max – mhp. at undgå træningsudløst excessiv blodtryksstigning. 

Blodtrykket skal ikke monitoreres undervejs i træningssessionen, med mindre patienten får symptomer, men skal følges ambulant af den behandlingsansvarlige kardiolog.

29.5.11 Superviseret hjemmebaseret træning/selvtræning til hjertepatienter

Superviseret hjemmebaseret fysisk træning er et alternativ til holdbaseret superviseret træning til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapopererede, atrieflimren og ICD og bør overvejes til alle patienter, der ikke ønsker eller har mulighed for at deltage i holdtræning. Med superviseret forstås, at patienten instrueres i træningen i sygehusregi og indleder første træningssession her og efterfølgende træner hjemme efter fastlagt program med mulighed for kontinuerlig supervision (telefonisk kontakt, evt. kontrolbesøg) ved fysioterapeut. 

29.6 Patientinformation og -uddannelse

Patientinformation og patientuddannelse med inddragelse af pårørende anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering for at fremme patientens sygdomsmestring, forbedre patientens selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og compliance.

Indsatsen bør tilbydes som et individuelt og gruppebaseret tilbud og tage udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienten og pårørende (det syge hjerte, medicin, kost, psykiske reaktioner, pårørende, seksualitet, motion, rejser, forsikring etc.). 

29.7 Psykosocial indsats

Systematisk screening for angst og depression samt fokus på andre psykosociale faktorer anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering.  Depression og angst har prognostisk betydning for morbiditet og mortalitet og for deltagelse og gennemførelse af rehabilitering.

Vurdering af psykosocial status inkluderer:

  • opsporing af angst og depression ved brug af Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), WHO5 suppleret med MDI2 og ASS, eller andre validerede screeningsredskaber
  • alle patienter screenes minimum ved påbegyndelse af hjerterehabilitering og ved afslutning
  • ved klinisk relevante symptomer på angst eller depression (Depression: HADS-D ≥8 eller WHO5 <50 samt positiv MDI2, Angst: HADS-A ≥8 eller ASS) lægges en plan for indsatsen herunder mulighed for henvisning til relevant fagperson (egen læge/psykolog/psykiater) 
  • identifikation af evt. misbrugsproblem vedr. alkohol, medicin, narkotika
  • identifikation af andre psykiske problemer, seksuelle problemer, søvnbesvær etc.
  • identifikation af evt. sociale problemer relateret til fx arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter, herunder kontakt til socialrådgiver i hjemkommune, evt. vurdering af behov for lægeerklæring og skitsering af kardiologiske og andre skånehensyn
  • afdækning af forhold vedrørende kørekort og behov for restriktioner, se Kapitel 38: Kørekort hos patienter med hjertelidelser

29.8 Diætvejledning

Patienter med IHD og øvrige patienter med behov bør vurderes mhp. indikation for kostintervention. Vurderingen anbefales foretaget med det validerede kostscreeningsredskab, ”HjerteKost” eller tilsvarende redskab. Ved behov for kostintervention tilbydes diætvejledning.

Diætvejledning defineres som et forløb ved diætist for personer med behov for kostintervention, som kan gennemføres individuelt eller i grupper. Diætvejledning kan suppleres med praktisk madlavning, mhp. at øge patienternes handlekompetence og adhærens.

Målet er omlægning af kosten så den svarer til hjertesunde kostvaner, se Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

29.9 Rygestop-intervention

Alle rygere opfordres til rygestop i forbindelse med indlæggelse og ambulant kontakt på sygehuset og skal tilbydes rygestop-intervention som del af hjerterehabilitering umiddelbart efter udskrivelse. Rygestatus registreres systematisk.

Nikotin substitution eller kortvarig rygestop intervention (f.eks. Very Brief Advice” (VBA)-metoden) har dokumenteret effekt. Det er vigtigt at være opmærksom på barrierer for rygestop eller vedvarende rygeophør (f.eks. depression). E-cigaretter anbefales ikke.

29.10 Medikamentel behandling

En væsentlig opgave i rehabiliteringsforløbet er at sikre, at patienten modtager og optitreres i symptomlindrende og prognoseforbedrende medikamentel behandling i henhold til gældende retningslinjer for hhv. iskæmisk hjertesygdom (se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom, afsnit 3.6), kronisk systolisk venstresidig hjertesvigt (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt, afsnit 5.5) og efter hjerteklapoperation (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom). Risikofaktorkontrol og medikamentel behandling er kernekompetencer i rehabiliteringen, hvor der endvidere bør fokuseres på at sikre god sygdomsforståelse og adhærens til livsstilintervention og medikamentel behandling gennem blandt andet undervisning.

Varighed af pladehæmmer behandling og kombinationsregimer:

Hvis der ikke er taget stilling til varigheden og doseringen af pladehæmmerbehandling (DAPT) under den primære indlæggelse, bør det gøres i rehabiliteringsforløbet inden afslutning fra hospital/ambulatorium, og her bør det også anføres, hvis patienten er kandidat til forlænget DAPT behandling ud over 1 år, såfremt behandlingen ved kontrol hos egen læge efter 1 år har været veltolereret. Patienten og egen læge skal informeres om varigheden og doseringen af den aktuelle behandling og planlagte ændringer efter fx 6 eller 12 måneder, og det anføres hvorvidt patienten er kandidat til forlænget DAPT behandling, hvis behandlingen er veltolereret efter 12 måneder samt plan for evt. dosisjustering af antikoagulerende præparater ved ændringer af pladehæmmerbehandlingen. (Se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, afsnit 1.10.)

Hyperlipidæmi:

  • vurdering af og rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling
  • patienter med behov for kostintervention tilbydes henvisning til diætistvejledning
  • generelt anbefales statinbehandling til alle patienter med IHD. Øvrige patientgrupper efter individuel vurdering
  • ved højt triglycerid (>2,3 mmol/l) hos patienter med IHD anbefales statinbehandling
  • lavt HDL (for kvinder <1,2 for mænd <1,0 mmol/l) er markører for øget risiko men indgår ikke som selvstændige behandlingsmål
  • For medicinsk behandling og behandlingsmål se Kapitel 28: Dyslipidæmi.

Hypertension:

 

Diabetes:

Alle patienter med IHD og hjerteinsufficiens bør screenes for diabetes som del af hjerterehabiliteringen jf. Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom. Øvrige patientgrupper efter behov.

  • diagnosticering af patienter med diabetes se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, afsnit 26.2
  • vær opmærksom på prædiabetiske tilstande som impaired glucose tolerance/isolated fasting hyperglycemia og ved tvivl henvis til oral glucose belastning
  • afhængig af lokale aftaler, henvises til praktiserende læge eller endokrinologisk klinik ved nydiagnosticeret diabetes. Fastlæg strategi for kostændring, vægtkontrol og fysisk træning
  • for medicinsk behandling til opnåelse af glykæmisk kontrol hos patienter med stabil hjertesygdom seKapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, afsnit 26.2

Undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres, og at man hos patienter med hjertesygdom bør undgå forsøg på nær-normalisering af glukoseniveauet med en kombination af flere lægemidler. For specifikke behandlingsmål for glykæmisk kontrol ved stabil hjertesygdom se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, afsnit 26.5.

 

29.11 Hyppige kliniske problemstillinger 

Tabel 29.1

PROBLEMSTILLING

MULIGE ÅRSAGER

UDREDNING OG BEHANDLING

HYPOTENSION

·  Antihypertensiva 

·  Diuretika

·  Dehydratio

·  Nefropati

·  Ortostatisme (hos ældre)

·  Blødning/anæmi

·  Medicinliste gennemgang

·  Biokemi (kreatinin, vægt)

·  Blodtryk (siddende + stående)

·  Hjemme-blodtryk og evt. tilpasning af doseringstidspunkt

·  Behandling: identificere årsag + medicintilpasning

ATRIEFLIMMER

·  AKS

·  CABG

·  Klapoperation

·  Pleura- og perikardieekssudat

·  Infektion/thyretoksikose mm.

·  AFLI bør være velbehandlet med fokus på AK behandling inden opstart af fysisk rehabilitering

·  For udredning og behandling: Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren
Kapitel 14: Antikoagulansbehandling

 BRADYKARDI

·  Antiarytmika (Digoxin, Betablokker, Isoptin m.fl.)

·  Vægttab (medfører reduceret fordelingsvolumen og derved overdosering af antiarrytmika)

·  Nefropati

·  Thyroideapåvirkning

·  Nyopstået AV-blok eller anden arytmi

·  Medicinliste gennemgang

·  Biokemi (kreatinin, elektrolytter, TSH, vægt)

·  EKG

·  Behandling: årsagsidentificering + medicintilpasning

SØVNPROBLEMER

·  Depression

·  Angst og belastningsreaktion

·  Mareridt

·  Søvnapnø

·  Screening for depression/angst

·  Metoprolol kan give mareridt (forsøgsvis kan skiftes til bisoprolol eller hypoloc)

·   

SEKSUEL DYSFUNKTION

·  Aterosklerose

·  Medicinsk induceret (betablokker, centyl)

·  Evidens for bækkenbundstræning 

·  Sildenafil og Tadalafil

·  (NB: Kontraindiceret ved brug af protraherede NTG-præparater eller labilt blodtryk)

·  Henvisning til e.l. mhp. vurdering og vejledning, samt stillingtagen til behov for henvisning til urolog/sexolog

Genoptagelse af kørsel: Det anbefales ifm. hjerterehabilitering at vurdere, om og hvornår patienten kan genoptage kørsel (se Kapitel 38: Kørekort hos patienter med hjertelidelser). Patienter med gruppe 2 kørekort, der er erhvervstruede, tilrådes at tale med fagforening og/eller socialrådgiver.

29.12.1 Præoperativ forberedelse og rehabilitering (præhabilitering)

Ved præhabilitering udnyttes evt. ventetid for patienter henvist til en operation eller et indgreb. Formålet er at styrke patientens fysiske og mentale helbredstilstand præoperativt og at undgå eller minimere evt. funktionstab efterfølgende.

Elementer i præhabilitering er udover fysisk træning blandt andet at optimere patientens medicinske tilstand og farmakologiske behandling præoperativt, tage højde for (ved behov udrede for) evt. comorbiditet og informere om rygestop.

29.12.2 Særlige forhold ved rehabilitering af thoraxkirurgiske patienter 

Aneurismeoperation og aortadissektion operation: Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, postthorakotomiregime og fysisk træning. Stramt hypertensionsmål og kontrol i hypertensionsklinik, se Kapitel 11: Sygdom i aorta og Kapitel 27: Arteriel hypertension
Ved klapprotese, information om endokarditprofylakse, se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis - afsnit 7.11 og ekkokontrol, se Kapitel 6, Tabel 6.4.

Klapoperation: Information om sygdommen, vejledning om hjerterigtig livsstil, post-thorakotomiregime og fysisk træning. Information om endokarditprofylakse se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis - afsnit 7.11 og ekkokontrol, se Kapitel 6, Tabel 6.4.

Myxom og andre hjerteoperationer: Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, post-thorakotomiregime og fysisk træning.

Behandling af nyopstået postoperativ atrieflimren: Nyopstået og/eller utilstrækkeligt frekvensreguleret atrieflimren kontraindicerer fysisk træning. Der henvises til Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.2 vedr. AK behandling i det postoperative forløb.

Postoperativt perikardieeksudat: Perikardieeksudat skal være velbehandlet før opstart af træning.

29.13 Opfølgning og kontrol

Ved afslutning af patient fra hospitalsregi og/eller kommune til primærsektor gøres status med:

  • angivelse af behandlingsmål samt, hvis disse ikke er opnået, behandlingsforslag
  • anbefaling af som minimum årlig kontrol hos praktiserende læge med vurdering af klinisk status (CCS og NYHA), risikofaktorkontrol (blodtryk, lipider, diabetes, diabetes screening, vægt, fysisk aktivitet og rygestatus), psykosocial status (angst og depression) og arbejdsfastholdelse
  • angivelse af evt. ekkokontrol
  • angivelse af evt. seponeringstidspunkt for pladehæmmer behandling og anden planlagt medicinændring (f.eks. protoninhibitor)

29.14 Sektorovergange og kompetencer i hjerterehabilitering

For at forbedre sektorovergangen fra rehabilitering (hhv. kommune, hospital eller delt forløb) til almen praksis er det vigtigt med fokus på fyldestgørende epikrise, så den praktiserende læge ved, hvad der præcist skal følges op på, hvad behandlingsmålet er og evt. forslag til optimering af behandlingen, hvis målet ikke er nået. Her er de nye epikriser med triagering af patienter ift. opfølgning vigtige.

Der foreligger særskilte vejledninger for praktiserende læger mhp. at sikre struktureret opfølgning for iskæmisk hjertesygdom, dyslipidæmi, atrieflimren, AK-behandling og hypertension (se APPENDIX med anbefalinger og opfølgning).

29.15 Kvalitetssikring af hjerterehabilitering

Det er lovpligtigt for alle sygehuse og kommuner, der tilbyder hjerterehabilitering, at indrapportere data til Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP). Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) monitorerer hjerterehabiliteringsindsatsen ved iskæmisk hjertesygdom udelukkende og ikke de andre patientgrupper på patientniveau og programniveau. DHRD er godkendt af Sundhedsstyrelsen, og der er indberetningspligt. Oplysninger om databasen, oprettelse af brugere, mm. findes på databasens hjemmeside.

Alle sygehuse og kommuner vil blive vurderet i forhold til fastsatte standarder for de enkelte indikatorer. Kommuner, der tilbyder hjerterehabilitering, er forpligtiget til at monitorere kvaliteten af indsatsen på samme vilkår som sygehusene og bør ligeledes sikre løbende registrering af data iht. de fastsatte kvalitetsindikatorer.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK