28. Dyslipidæmi

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering
Opdateret 04 jun 2020 17:00Visninger: 2903
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Der er fortaget ændringer omkring behandlingsmålet for patienter i meget høj risiko, høj risiko og moderat risiko.

28.1 Definition

Gennemsnitlige værdier af lipider og lipoproteiner i befolkningen afhænger af alder og køn. Mål-værdi for plasma LDL-kolesterol afhænger af estimeret risiko for fremtidig hjertekarsygdom.

I Danmark anvendes den europæiske SCORE tabel for lavrisikolande (se Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom)

Meget høj risiko

Dokumenteret aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom klinisk eller ved billeddiagnostiske undersøgelser med signifikant plaque ved angiografi eller hjerte-CT (mindst to major epikardielle kar med >50% stenose)

Primært mål: Plasma LDL-kolesterol <1,4 mmol/L og LDL- kolesterol ≤50% af udgangsværdien.

For patienter med

  • Apopleksi/TCI eller hvor ultralyd af carotider har vist signifikant plaque
  • Perifer arteriel sygdom (PAD)
  • Type 2 diabetes (T2D) med mikroalbuminuri eller andre risikofaktorer som hypertension, familiær disposition til aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom eller rygning
  • Svær nyresygdom med eGFR < 30 ml/min /1.73m2
  • FH med en anden major risikofaktor
  • Markant forhøjede enkeltstående risikofaktorer: SCORE risiko ≥10 %

Primært mål : Plasma LDL-kolesterol <1,8 mmol/L og LDL-kolesterol ≤50% af udgangsværdien.

 

Høj risiko

  • Markant forhøjet enkelt risikofaktor, særligt total kolesterol >8 mmol/L, LDL-C >4,9 mmol/L eller BT ≥180/110 mmHg
  • Beregnet SCORE ≥5% og <10%

Primært mål : LDL <1,8 mmol / L og LDL-kolesterol ≤50% af udgangsværdien.

  • FH uden risikofaktorer
  • T2D uden kendt hjertekarsygdom og uden øvrige risikofaktorer
  • Nyresygdom med eGFR 30-59 mL/min/1.73m2

Primært mål : LDL <2,6 mmol /L og LDL-kolesterol ≤50% af udgangsværdien.

 

Moderat risiko

  • SCORE ≥1 % og <5%

Primært mål: Plasma LDL-kolesterol <2,6 mmol/L

Hos denne gruppe bør farmakologisk behandling overvejes ved høj livstidsrisiko.

 

Lav risiko

  • Beregnet SCORE <1% for 10-års risiko for fatal hjertekarsygdom

Primært mål: Plasma LDL-kolesterol <3,0 mmol/L

For denne gruppe er der kun helt undtagelsesvis indikation for farmakologisk behandling, selvom LDL-kolesterol er over målværdien. Eksempelvis ved meget alvorlig familieanamnese med tidlig indsættende hjertekarsygdom og/eller højt lipoprotein(a) (Lp(a)).

SCORE anvendes ikke til personer med FH, LDL >5 mmol /l, total -kolesterol >7,9 mmol/l og/eller patienter med kombineret dyslipidæmi.

For HDL-kolesterol, triglycerider, non-HDL og ApoB tilstræbes (uden at være målværdier):

  • Plasma HDL-kolesterol >1,2 mmol/L for kvinder og >1,0 mmol/L for mænd
  • Plasma triglycerider <1,7 mmol/L for begge køn
  • Non-HDL-kolesterol (beregnes som total-kolesterol minus HDL-kolesterol). Sekundære mål er <2,2, <2,6 og <3,4 mmol/L for patienter med henholdsvis meget høj, høj og moderat risiko
  • ApoB: Sekundære mål er <65, <80 og <100 mg/dl for patienter i henholdsvis meget høj, høj og moderat risiko

28.2 Ætiologi

Primær dyslipidæmi (genetisk og/eller livsstilsbetinget)

  • Genetisk dyslipidæmi:

Vigtigst er FH (se DCS holdningspapir om FH) med kraftigt øget risiko for tidlig hjertekarsygdom.

Sekundær dyslipidæmi: En række sygdomme, tilstande og medikamenter kan medføre dyslipidæmi. Hyppigst er:

  • Hypothyroidisme (thyroideascreening, måling af TSH)
  • Diabetes mellitus (HbA1C)
  • Nyresygdom (s-kreatinin; eGFR, urin-protein).
  • Leversygdom (ALAT; basiske phosphataser, bilirubin)
  • Alkoholoverforbrug
  • Medikamenter (fx højdosis glukokortikoid, cyklosporin, visse psykofarmaka og antiretrovirale lægemidler)

28.3 Inddeling af dyslipidæmi

28.3.1 Forhøjet plasma LDL-kolesterol

Risikoen for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom reduceres proportionelt med den absolut opnået reduktion i LDL.

28.3.2 Kombineret dyslipidæmi

Forhøjelse af både LDL-kolesterol og triglycerider (ofte kombineret med lavt HDL-kolesterol) er ikke ualmindelig og er forbundet med en øget risiko for udvikling af hjertekarsygdom. Kombineret dyslipidæmi kan både være genetisk betinget eller sekundært til eksempelvis metabolisk syndrom.

28.3.3 Hypertriglyceridæmi

Moderat forhøjede niveauer af plasma triglycerider indebærer en øget risiko for udvikling af hjertekarsygdom. Ved plasma triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L er der endvidere risiko for udvikling af steatose og hæmoragisk pankreatitis.

28.3.4 Lavt HDL-kolesterol

Lavt HDL-kolesterol er stærkt associeret med udvikling af hjertekarsygdom, men synes ikke at være en kausal risikofaktor. Der er en metabolisk invers sammenhæng mellem plasmas indhold af triglycerider og HDL-kolesterol således, at personer med lavt HDL-kolesterol ofte har høje niveauer af triglycerider (og omvendt).

28.3.5 Lipoprotein(a)

Et højt Lp(a) er associeret med øget risiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom. Individer med ekstremt højt lp(a) (>430 nmol/L) har en betydelig øget livstids risiko for aterosklerotisk hjertekarsygdom. Det anbefales, at Lp(a) måles hos patienter med tidlig hjerte-karsygdom i familien og til reklassifikation af patienter, der ligger på grænsen mellem moderat og høj risiko.

28.4 Udredning

Total-kolesterol og HDL-kolesterol, der kan måles uden forudgående faste, indgår i risikovurdering i SCORE opdelt efter HDL-kolesterol niveau: 0,8 mmol/L; 1,0 mmol/L; 1,4 mmol/L og 1,8 mmol/L (se kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom). Måling af fastende lipidstatus (total-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerid og LDL-kolesterol) bør foretages ved betydeligt forhøjede plasma triglycerider (>4,0 mmol/L). Plasma-LDL kan måles direkte men anføres fra laboratorierne i daglig praksis som en beregnet værdi udfra Friedewals formel: LDL-C=TC÷HDL-C ÷(TG/2,2) i mmol/L. Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der ved primær prævention måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol >0,5 mmol/L), foretages en ekstra prøve til fastlæggelse af niveauet. Alle med dyslipidæmi bør undersøges for sekundær dyslipidæmi.

Ved FH og ved tidlig iskæmisk hjertesygdom (mænd <55 år og kvinder <65 år) tages stilling til familieudredning (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme)

28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi

28.5.1 Sekundær dyslipidæmi

Behandling rettes mod den udløsende årsag.

28.5.2 Generel behandling (livsstil)

Livsstilsændringer, inklusive kostomlægning (nedsat indtagelse af mættet fedt, skift til umættet fedt samt et kalorieindtag svarende til en passende vægt), fører til en gennemsnitlig sænkning af LDL-kolesterol på ca. 10%.

Ved hypertriglyceridæmi begrænses indtagelse af hurtigt resorberbare kulhydrater og alkohol, hvilket ofte har markant effekt. Ved lavt HDL-kolesterol anbefales optimering af livsstil (især motion, rygestop og evt. vægttab) og intensivering af indsatsen over for modificerbare risikofaktorer, især LDL-kolesterol.

28.5.3 Medikamentel behandling af højt plasma LDL-kolesterol

Førstevalgspræparater er atorvastatin 20-80 mg eller rosuvastatin 10-40 mg, der reducerer plasma LDL-kolesterol med 30-60%. Andre statiner kan også anvendes. Alle statiner har veldokumenteret effekt på forebyggelse af hjertekarsygdom.

Ved akut koronart syndrom anbefales behandling med atorvastatin 80 mg eller alternativt rosuvastatin 40 mg startet under indlæggelse uanset niveauet af LDL-kolesterol med mindre, der foreligger kontraindikationer. Hos ældre >75 år kan overvejes at starte med atorvastatin 40 mg/ rosuvastatin 20 mg. Hos ældre, personer med lav muskelmasse og med øget risiko for interaktioner (se medicin.dk) kan der være behov for yderligere dosisjustering.

Supplerende behandling

Ved utilfredsstillende værdier af LDL-kolesterol trods maksimal tolereret statin behandling suppleres med ezetimib 10 mg, og ved yderligere behov for lipidsænkende behandling kan anionbytter overvejes. Tillæg af ezetimib reducerer LDL-kolesterol med yderligere 15-20% og er vist at reducere forekomst af yderligere hjertekarsygdom hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og hos patienter med kronisk nyresygdom.

Antistoffer rettet mod pro-protein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9-hæmmere)  alirocumab og evolucomab er en gruppe af lægemidler, der i tillæg til statin, reducerer LDL-kolesterol med ca. 60%.

Medicinrådet har i DK fastsat grænseværdier for behandlingen, og medicinen udleveres fra hospitalet til patienter, der opfylder disse kriterier.

Det er kun speciallæger i kardiologi, endokrinologi og neurologi, der kan ordinere PCSK9-hæmmere og behandlingen bør varetages af specialister med særlig viden og erfaring inden for området.

28.5.4 Medikamentel behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol

Behandling af hypertriglyceridæmi er først og fremmest regelmæssig motion, vægttab, fravær af alkohol samt reduktion i indtagelse af hurtig resorberbare kulhydrater. Diabetes bør udelukkes og såfremt tilstede, behandles tilfredsstillende. Ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L kan der være behov for at behandle med et fibrat (gemfibrozil 600 mg x 2) i tillæg til statin. Gemfibrozil kan sænke triglycerider med op mod 50%. Også behandling med fiskeoliekapsler 2g x2 dagligt bør overvejes. Disse patienter bør desuden henvises til diætistvejledning. Kombinationsbehandling af statin og gemfibrozil er forbundet med en øget risiko for muskelgener og rhabdomyolyse og er en specialistopgave. Disse patienter bør følges i lipidklinik.

Hos personer uden hjertekarsygdom i lav til moderat risiko, men med let til moderat isoleret triglycerid forhøjelse tilrådes tilbageholdenhed med lipidregulerende lægemidler.

28.5.5 Behandlingsmonitorering

Før behandlings start måles lipider, ALAT samt kreatininkinase (CK). Lipidstatus og ALAT kontrolleres 6-8 uger efter start og ved dosisændring og herefter 1-2 gange årligt.CK kontrolleres ved myalgi.

Før behandling:

Hvis ALAT er >3 x øverste normalgrænse eller CK er >4 x øverste normalgrænse, påbegyndes behandlingen normalt ikke.

Hvad hvis leverenzymerne stiger under behandling med lipidsænkende medikamenter?

Hvis ALAT <3 normalværdien:

  • Forsæt behandlingen
  • Gentag leverenzymerne efter 4-6 uger

Hvis ALAT stiger ≥3 x normalværdien

  • Stop den lipidsænkende behandling eller reducer dosis og gentag leverenzymer indenfor 4-6 uger
  • Forsigtig re-introduktion af behandlingen kan overvejes, når ALAT er normaliseret
  • Hvis ALAT forbliver høj, tjek for andre årsager (herunder alkoholindtag og non-alcoholic fatty lever disease (NAFLD))

Hvad hvis CK stiger under behandling med lipidsænkende medikamenter?

Reevaluer indikationen for statin behandling

Hvis CK >4 x normalværdien:

  • Hvis CK >10 x normalværdien: stop behandling, tjek nyrefunktionen og monitorer CK hver anden uge
  • Hvis CK <10 x normalværdien: ingen symptomer, forsæt behandlingen, tjek CK indenfor 2-6 uger
  • If CK <10 x normalværdien: hvis symptomer, stop statin og afvent normalisering af CK før genoptagelse med lavere statin dosis
  • Overvej om CK stigningen kan skyldes andet, f.eks motion
  • Overvej om pt har myopati, hvis CK forbliver høj
  • Overvej kombinationsterapi eller andet medikament

Patienter som er i øget risiko for at udvikle diabetes (ældre, patienter med metabolsk syndrom, højt BMI eller tegn på insulin resistens) bør under høj dosis statin behandling have Hb1Ac kontrolleret regelmæssigt

28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling

Klager over bivirkninger i forbindelse med statinbehandling er en udfordring i klinisk praksis. I placebokontrollerede studier er rapporterede bivirkninger hos statin behandlede imidlertid sjældent hyppigere end hos placebo behandlede.

Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og gemfibrozil og for nogle statiners (atorvastatin, simvastatin og lovastatin) vedkommende ved samtidig behandling med farmaka, der inhiberer CYP3A4 (for eksempel amiodaron, calcium-blokkere, visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva eller via andre interaktionsmekanismer (se medicin.dk / interaktionsdatabasen.dk).

Der er ikke med sikkerhed klinisk betydende forskel mellem de enkelte statiner og deres bivirkningsprofil fraset ved interaktionsproblematikker (se medicin.dk). Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statinbehandling og gener, som forsvinder kort efter seponering af statin og recidiverer ved genoptagelse, taler det for en kausal sammenhæng.

I øvrigt ved mistænkt statinintolerans:

  • Revurder indikation og evt. dosisreduktion af statin.
  • Prøv et andet statin (2-3 statiner forsøges). Statiner med lang halveringstid (atorvastatin og rosuvastatin) kan forsøges givet i lav dosis (5-10 mg) 1-3 x ugentligt.
  • Såfremt statin slet ikke tolereres eller kun kan gives i en dosis, der giver utilstrækkelig effekt, kan der anvendes/suppleres med ezetimib samt evt. anionbytter. Hos enkelte kan PCSK9-inhibitor behandling være en mulighed

28.7 Samarbejde mellem hospital og praksis

Der henvises til Appendix 28.1

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK