33. Perifer arteriesygdom

Forfattere: Benjamin Vikjær Sandholt , Nathalie Grootenboer , Nikolaj Eldrup og Trine Maria Mejnert Jørgensen
Referenter: Bent Raungaard og Karsten Veien
Opdateret 10 maj 2021 23:00Visninger: 1682
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
ASA + rivaroxban 2,5 mg x 2 skal gives til alle PAD patienter, som er revaskulariseret infrainguinalt. Intensiveret behandlingsmål for dyslipidæmi ved PAD.

33.1 Definition

Perifer arteriesygdom (Peripheral Arterial Disease, PAD) er stenose eller okklusion af en eller flere arterier i underekstremiteterne. 

33.2 Ætiologi

Langt den hyppigste årsag til PAD er aterosklerose. Andre sjældne årsager er fx arteritis, popliteal entrapment eller cystisk adventitiel degeneration.

Akut iskæmi skyldes oftest trombose af en arterie, der i forvejen er forsnævret pga. aterosklerose. Den næsthyppigste årsag til akut iskæmi er embolisering fra hjertet, fra et aterosklerotisk plaque i aorta/perifer arterie eller fra et aneurisme (hyppigst aorta og a. poplitea).

Akut iskæmi kan ligeledes ses i forbindelse med kartraumer og hos stofmisbrugere, der ved en fejl har injiceret i arterien. Iatrogen skade på a. femoralis eller perifer embolisering ses efter punktur i diagnostisk eller terapeutisk øjemed. Aortadissektion kan også føre til akut iskæmi, hvis f.eks. a. mesenterica, a. renalis eller a. iliaca afgår fra det falske lumen. 

33.3 Inddeling

Asymptomatisk perifer arteriesygdom

Kronisk iskæmi

  • claudicatio intermittens
  • kritisk iskæmi (hvilesmerter; iskæmiske sår eller gangræn)

Akut iskæmi. 

  • akut ekstremitetstruende iskæmi
  • blå tå (perifer emboli)

33.4 Asymptomatisk perifer arteriesygdom

Karakteriseret ved: ankeltryk nedsat til 90% eller mindre sammenlignet med systemtrykket målt på overarmen, hvilket udtrykkes som et ankel-arm index (ankel-brachial index, ABI) <0,9.

Behandling

  • reduktion af risikofaktorer herunder medicinsk profylakse med statin til LDL <1,8 mmol/l
  • er der andre risikofaktorer tilstede evt. også acetylsalicylsyre (ASA) (se afsnit 33.10)

33.5 Claudicatio intermittens

Belastningsudløste smerter i underekstremiteterne, primært i læggen, der tvinger patienten til at stoppe efter en vis gangdistance. Smerterne svinder i hvile efter få minutter. Smerten fremkaldes med høj reproducerbarhed ved en given belastning. Den tilgrundliggende årsag er en obstruktiv arterielidelse, oftest aterosklerose.

Behandling

  • som beskrevet nedenfor, se afsnit 33.11
  • ved svigt af behandling efter 3 måneder og ved svær claudicatio intermittens i en sådan grad, at livskvaliteten eller arbejdsevnen er nedsat, henvises patienten til karkirurgisk afdeling 

33.6 Hvilesmerter

Smerterne er til stede i hvile og er lokaliseret til hud/tæer, helt distalt. Oftest smerter om natten med smertelindring, når patienten lægger benet udover sengekanten eller står op. Senere konstante smerter. Foden vil oftest være kølig med langsomt kapillærrespons, manglende fodpulse og bliver ligbleg ved elevation.

Behandling:

  • iskæmiske hvilesmerter er en uholdbar tilstand, der hos mange kan ende med amputation.
  • patienten skal henvises til karkirurgisk kredsløbsvurdering mhp. revaskularisering umiddelbart med mindre patienten har lidelser, der kontraindicerer karkirurgisk intervention og/eller meget kort livsudsigt
  • ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling telefonisk 

33.7 Sår og gangræn

Lokalisation svarende til tæerne, særligt 1. og 5. tå, til hælen, nedadtil på crus og svarende til fodtøjets tryk. Er sædvanligvis smertefulde, med mindre der er neuropati (primært hos diabetikere).

Den mest udtalte form for arteriel insufficiens er gangræn (koldbrand). Hvis der tilstøder infektion, bliver gangrænet fugtigt og ildelugtende. Især diabetikere udvikler sår og gangræn, ofte uden forudgående claudicatio eller hvilesmerter. Inficerede sår og gangræn hos diabetikere kan på få timer udvikles til en plantarabsces.

Behandling:

  • ubehandlet ender iskæmiske sår og gangræn med amputation
  • patienten med kroniske sår og/eller gangræn skal henvises til subakut karkirurgisk kredsløbsvurdering m.h.p. revaskularisering, medmindre patienten har lidelser, der kontraindicerer karkirurgisk intervention og/eller meget kort livsudsigt
  • ved mistanke om plantarabsces skal patienten henvises til akut indlæggelse på ortopædkirurgisk eller karkirurgisk afdeling mhp. akut revision og revaskularisering
  • ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling telefonisk

33.8 Akut iskæmi

Pludselig nedsættelse af eller forværring af benets perfusion, som potentielt truer benets levedygtighed. Foden bliver bleg og smertende, pulsen mangler og evt. er der anæstesi/paræstesier og parese. Symptomer og fund vil være mindre udtalte og udvikles langsommere, hvis der i forvejen er udviklet kollateraler, f.eks. ved okklusion af en i forvejen aterosklerotisk forandret a. femoralis superficialis.

Udredning: der er oftest ikke tid til nærmere udredning før overflytning til karkirurgisk afdeling.

Behandling:

  • akut iskæmi er en alvorlig tilstand, og der kan indtræde irreversible skader på ekstremiteten i løbet af få timer
  • effektiv visitation og hurtig behandling er derfor afgørende hos disse patienter. Ved mistanke om akut iskæmi, bør man konferere patienten med karkirurgisk afdeling akut
  • forud for overflytning skal patienten have lavmolekylært Heparin, f.eks. dalteparin 5000 IE
  • afhængig af om den akutte iskæmi skyldes emboli eller trombose søges benet revaskulariseret med trombolyse, embolektomi, perkutan transluminal angioplastik (PTA - ballonudvidelse) eller rekonstruktiv karkirurgi 

33.9 Perifer emboli

Pludselig iskæmi af en enkelt eller flere fingre eller tæer på baggrund af emboli udgående fra en central embolikilde. Fingeren/tåen er oftest ikke akut truet, men ofte meget smertefuld og cyanotisk. Resten af hånden/foden er velvaskulariseret, og der er bevarede pulse.

Behandling:

  • den akutte behandling er smertestillende og antitrombotisk eller antikoagulerende behandling. Tilstanden vil ofte bedres og der er ofte en god prognose
  • udredning for embolikilde (hyppigst kardiel) og behandling af den underliggende patologi. Udredning bør bestå som minimum af angiografi (CT/MR af karrene centralt for emboli stedet), ekkokardiografi samt udredning for arytmi med holtermonitorering. Yngre personer (< 50 år) skal udredes for trombofili

33.10 Udredning

Basal udredning (dog ikke ved akut iskæmi):

  • der udspørges til symptomerne med vægt på smertelokalisation og karakter samt lindring i hvile. Natlige hvilesmerter og/eller konstante smerter. Ved konstante smerter udspørges om relation til særlige stillinger, som forværrer eller lindrer smerten (stående/siddende/liggende)
  • anamnese i øvrigt med særlig vægt på aterosklerotiske risikofaktorer samt på evt. samtidig iskæmisk hjertesygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom
  • almindelig objektiv undersøgelse inklusiv perifer pulspalpation (på foden, i knæhasen og lysken). Ekstremiteterne undersøges desuden for perifer neuropati, kapillærreaktion, tegn på iskæmi (trofiske forandringer, behåring, negleforandringer, sår og gangræn). Der kan udføres elevations- og funktionsprøve
  • laboratorieprøver: Hæmoglobin, hæmatokrit, trombocyt- og leukocyttal, CRP, kreatinin, eGFR, Na, K, TSH, lipidprofil (total-kolesterol, LDL, HDL, triglycerid), blodsukker, urat, ALAT
  • EKG
  • blodtryksmåling på begge arme (2% har subclaviastenose).

Perifer trykmåling på underekstremiteterne. Ved forhøjet ankel-brachial index (>1,4), bør der udføres tåtryksmåling. Patienter med diabetes eller uræmi kan udvikle mediasklerose og få ”stive” crusarterier hvilket kan resultere i falsk forhøjede ankeltryk, og her bør udføres tåtryksmåling.

Supplerende undersøgelser:

  • yngre PAD patienter (< 50 år) bør screenes for: s-homocystein, lupusantikoagulans og cardiolipin antistoffer. Er disse normale overvejes henvisning til trombosecenter for trombofili udredning. I forbindelse med akut hændelse vil nogle faktorer være forhøjet. Tromboseudredning kan derfor først fortages 3 måneder efter det akutte event. Er patienten i AK-behandling pga. det akutte event, skal denne substitueres med lavmolekylært Heparin forud for tromboseudredningsblodprøver
  • ved mistanke om symptomatisk iskæmisk hjertesygdom - se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom

33.11 Behandling

Patienter med PAD har generaliseret aterosklerose og har derfor ofte aterosklerotisk karsygdom i koronar-kredsløbet og i det cerebrovaskulære gebet. Patienterne har som følge heraf en overdødelighed (2-6 gange). Livsstilsændringer og medicinsk profylakse bør derfor iværksættes på lige fod med den, der er kendt indenfor iskæmisk hjertesygdom.

Formålet med behandlingen er at:

  • lindre/fjerne symptomerne og nedsætte risikoen for aterosklerotisk progression med komplicerende gangræn og amputation
  • nedsætte risikoen for komplikationer til den generaliserede aterosklerose (AMI, apopleksi og kardiovaskulær død)

Behandlingen rettes mod risikofaktorer, iskæmi og tromboseudvikling.

Risikofaktorreduktion

  • rygeophør
  • kostomlægning/diæt evt. henvisning til diætist – vægttab ved overvægt

Non-farmakologisk behandling

  • fysisk træning: alle patienter skal indskærpes gang- eller anden træning min. ½ time dagligt. Om muligt henvises til superviseret træning som tilbydes i flere kommuner. For nærmere anbefalinger vedrørende træningstilrettelæggelse se artikel fra ESC

Medicinsk behandling

  • dyslipidæmi: enhver patient med PAD bør sættes i statinbehandling, medmindre de frembyder kendte kontraindikationer eller har meget lave kolesteroltal. Behandlingsmål er LDL-kolesterol <1,4 mmol/L og mindst 50% reduktion fra ubehandlet tilstand.
  • antitrombotisk behandling: monoterapi tbl. ASA eller clopidogrel 75mg x 1 er ligeværdige og anbefales til alle patienter med symptomatisk PAD. Ved samtidig aterosklerose i et andet gebet (f.eks. iskæmisk hjertesygdom eller cerebrovaskulær sygdom) vælges clopidogrel 75mg x 1.
    • patienter med allergi overfor Clopidogrel eller ASA tilbydes det modsatte præparat
    • Ticagrelor 90mg x 2 kan erstatte ASA og/eller clopidogrel ved allergi eller resistens overfor disse
    • ASA 75mg x 1 sammen med rivaroxaban 2,5 mg x 2 skal gives til alle med revaskularisering under ligamentum inguinale. Bør også overvejes til patienter i høj tromboserisiko, som ikke er revaskulariseret ved samtidig polyvaskulær sygdom, diabetes, nyresygedom eller hjerteinsufficiens.og til patienter med nye hændelser trods ASA eller Clopidogrel monoterapi behandling. Ved denne behandling er der en øget risiko for blødning
    • Prasugrel er endnu ikke testet i PAD patienter
  • antikoagulansbehandling: ved akut iskæmi kan gives lavmolekylært heparin i terapeutiske doser som ved lungeemboli for at forhindre tromboseprogression. Aftales med karkirurgisk center
    • AK-behandling med marevan evt. i kombination med ASA skal overvejes ved:
      • høj risiko for grafttrombose
      • patienter med atrieflimren, mekanisk hjerteklap og tidligere emboli
    • der foreligger endnu ingen data vedr. monoterapi apixaban, edoxaban, dabigatran eller rivaroxaban til behandling af perifer iskæmi, men de kan benyttes i monoterapi ved anden indikation som atrieflimmerr, lungeemboli og dyb venøs trombose
  • hypertension: anbefalet blodtryksniveau på højest 130/80 mmHg. Se i øvrigt Kapitel 27: Arteriel hypertension).
  • diabetes behandles efter gældende retningslinier.

Sårbehandling

  • nekroser skal vurderes af specialist m.h.p. revision/fjernelse
  • diabetiske fodsår skal behandles aggressivt. Ved mistanke om infektion skal der podes og startes antibiotisk behandling med tbl. dicloxacillin 1g x 3
  • patienten bør henvises til karkirurg eller specialist ved sårcenter – akut henvisning hos diabetiker med fodsår med tegn til infektion og/eller plantarabces

Operativ behandling (foretages kun på karkirurgiske afdelinger)

Trombolyse:

det anbefales at anvende intra-arteriel kateterbaseret trombolysebehandling med alteplase ved kort symptomvarighed (<14 dage), hvis det samtidig skønnes, at patienten/ekstremiteten kan tåle en behandlingsvarighed på 1-3 dage. En efterfølgende angiografisk undersøgelse vil afgøre, hvorvidt der er behov for yderligere intervention. Særligt hos patienter med symptomer på PAD i anamnesen kan trombolyse ofte afsløre aterosklerotiske stenoser som årsag til akut trombose. Efter trombolyse kan endovaskulært indgreb i nogle tilfælde erstatte åben kirurgi.

Trombektomi:

ved akut iskæmi pga. emboli anvendes operativ fjernelse af emboli, embolektomi. Ved akut forværring af kronisk iskæmi er det ofte nødvendig at supplere med trombendarterektomi og/eller bypass.

Endovaskulær behandling eller åben kirurgi:

generelt forsøges kortere stenoser/okklusioner i større arterier behandlet med perkutan transluminal angioplastik (PTA), hvorimod lange stenoser/okklusioner behandles med bypass. Korte okklusioner kan alternativt behandles med endarterektomi.

Amputation (foretages på ortopædkirurgiske afdelinger):

amputation kan være nødvendig ved gangræn/nekroser med eller uden infektion og/eller intraktable smerter, hvis der ikke er mulighed for at forbedre gennemblødningen ved ballonbehandling og/eller kirurgi, og vævstabet er for omfattende. Principielt bør ingen patient amputeres før vedkommende har været vurderet af karkirurg og eventuelt af sårcenter.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK