33. Perifer arteriesygdom

33.1 Definition

Perifer arteriesygdom (Peripheral Arterial Disease, PAD) er en sygdom med forsnævring (stenose) eller aflukning (okklusion) af en eller flere arterier der forsyner over- og underekstremiteterne. 

33.2 Ætiologi

Langt den hyppigste årsag til PAD er aterosklerose og langt overvejende er det underekstremiteterrne som er påvirket. Andre sjældne årsager er fx arteritis, popliteal entrapment eller cystisk adventitiel degeneration.

Akut iskæmi skyldes oftest trombose af en arterie der i forvejen er forsnævret pga. aterosklerose. Emboli fra hjertet, fra et aterosklerotisk plaque eller fra et aneurisme (hyppigst aorta og a. poplitea) er den næst hyppigste årsag. Akut iskæmi kan også forekomme ved trombosering af en tidligere isat bypass eller stent.

Akut iskæmi kan ligeledes ses i forbindelse med kartraumer og hos stofmisbrugere der ved en fejl injicerer urene stoffer i arterien. Iatrogen skade med trombosering af a. femoralis eller perifer embolisering ses efter arteriepunktur i diagnostisk eller terapeutisk øjemed. Aortadissektion kan føre til afklemning af sidegrene, f.eks. mesenterial- eller nyrearterier eller a. iliaca med deraf følgende symptomer. Patienterne har ofte samtidig iskæmisk hjertesygdom (langt hyppigst), dilateret kardiomyopati eller hjerteklapsygdom. 

33.3 Inddeling

Asymptomatisk PAD

• nedsat blodforsyning uden symptomer

Symptomatisk PAD (Kronisk iskæmi)

• claudicatio intermittens
• kritisk iskæmi (hvilesmerter, iskæmiske sår eller gangræn)

Akut iskæmi 

• akut ekstremitetstruende iskæmi
• perifer emboli (blå tå)

33.4 Asymptomatisk perifer arteriesygdom

Karakteriseret ved ankeltryk nedsat til under 90% sammenlignet med systoliske blodtryk målt på overarmen, hvilket udtrykkes som et ankel-arm index (ankel-brachial index, ABI) under 0,9.

Behandling:

• risikofaktorreduktion inkl. medicinsk profylakse med statin. Behandlingsmål LDL under 1,8 mmol/L
• er der andre risikofaktorer tilstede evt. også trombocythæmmende behandling (se Afsnit 33.8)

33.5 Symptomatisk perifer arteriesygdom (Kronisk Iskæmi)

Claudicatio intermittens

Belastningsudløste smerter i underekstremiteterne, primært i lægmusklerne, der tvinger patienten til at stoppe efter en vis gangdistance. Smerterne svinder i hvile efter få minutter. Smerten fremkaldes med høj reproducerbarhed ved en given belastning. Den tilgrundliggende årsag er en obstruktiv arterielidelse, oftest aterosklerose.

Behandling:

• som beskrevet nedenfor, se Afsnit 33.8.
• ved svigt af behandling efter 3 måneder og ved svær claudicatio intermittens i en sådan grad at livskvaliteten eller arbejdsevnen er nedsat henvises til karkirurgisk afdeling

Hvilesmerter

Smerterne er til stede i hvile og er lokaliseret til hud/tæer, helt distalt. Oftest smerter om natten med smertelindring, når patienten lægger benet udover sengekanten eller står op. Senere konstante smerter uden lindrende faktorer. Foden vil oftest være kølig med langsomt kapillærrespons, manglende fodpulse og bliver ligbleg ved elevation. Ved længerevarende symptomer er der ofte ødem af det iskæmiske ben.

Behandling:

• iskæmiske hvilesmerter er en uholdbar tilstand, der hos mange kan ende med amputation
• patienten skal henvises til karkirurgisk kredsløbsvurdering mhp. revaskularisering umiddelbart medmindre patienten har lidelser, der kontraindicerer karkirurgisk intervention og/eller meget kort livsudsigt
• ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling telefonisk

Sår og gangræn

Lokalisation svarende til tæerne, særligt 1. og 5. tå, til hælen, nedadtil på crus og svarende til fodtøjets tryk. Er sædvanligvis smertefulde medmindre der er neuropati (primært hos diabetikere).

Den mest udtalte form for arteriel insufficiens er gangræn (koldbrand). Hvis der tilstøder infektion, bliver gangrænet fugtigt og ildelugtende. Især diabetikere udvikler sår og gangræn, ofte uden forudgående claudicatio eller hvilesmerter. Inficerede sår og gangræn hos diabetikere kan på få timer udvikles til en plantarabsces.

Behandling:

• ubehandlet ender iskæmiske sår og gangræn ofte med amputation
• patienten med kroniske sår og/eller gangræn skal henvises til karkirurgisk kredsløbsvurdering mhp. revaskularisering umiddelbart medmindre patienten har lidelser, der kontraindicerer karkirurgisk intervention og/eller meget kort restlevetid.
• ved mistanke om plantarabsces skal patienten henvises til akut indlæggelse på ortopædkirurgisk eller karkirurgisk afdeling mhp. akut revision og revaskularisering
• ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling umiddelbart telefonisk

33.6 Akut iskæmi

Akut ekstremitetstruende iskæmi

Pludselig nedsættelse af, eller forværring af benets perfusion, som potentielt truer benets levedygtighed. Foden bliver bleg og smertende, pulsen mangler og evt. er der anæstesi/paræstesier og parese. Symptomer og fund vil oftest være mindre udtalte og udvikles langsommere, hvis der i forvejen er udviklet kollateraler, f.eks. ved okklusion af en i forvejen aterosklerotisk forandret a. femoralis superficialis.

Akut iskæmi er en dynamisk tilstand, hvorfor gentagne observationer af patienten er nødvendige.

Udredning:

Der er oftest ikke tid til nærmere udredning før overflytning til karkirurgisk afdeling.

Behandling:

• akut iskæmi er en alvorlig tilstand og der kan indtræde irreversible skader på ekstremiteten i løbet af få timer
• effektiv visitation og hurtig behandling er derfor afgørende hos disse patienter.
• ved mistanke om akut iskæmi, bør man konferere patienten med karkirurgisk afdeling akut.
• forud for overflytning skal patienten have lavmolekylært heparin, f.eks. dalteparin 5000 IE
• afhængig af symptomerne og årsager hertil forsøges benet revaskulariseret med trombolyse, tromb-/embolektomi, perkutan transluminal angioplastik (PTA - ballonudvidelse) eller rekonstruktiv karkirurgi. 

Perifer emboli (blå tå)

Pludselig iskæmi af en enkelt eller flere fingre eller tæer på baggrund af emboli udgående fra en central embolikilde. Fingeren/tåen er oftest ikke akut truet, men ofte meget smertefuld og cyanotisk. Resten af hånden/foden er velvaskulariseret og der er bevarede pulse.

Behandling:

• den akutte behandling er smertestillende og antitrombotisk eller antikoagulerende behandling. Tilstanden vil ofte bedres og der er ofte en god prognose.

33.7 Udredning

Basal udredning (gælder ikke ved akut iskæmi):

• anamneseoptagelse med vægt på smertelokalisation og karakter samt lindring i hvile, evt. tilstedeværelse af natlige hvilesmerter og/eller konstante smerter. Ved konstante smerter udspørges om lindrende eller provokerende faktorer (f.eks. stående/siddende/liggende stilling).
• anamnese i øvrigt med særlig vægt på aterosklerotiske risikofaktorer inkl. evt. samtidig iskæmisk hjertesygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom eller tidligere lignende symptomer
• almindelig objektiv undersøgelse inklusiv perifer pulspalpation (på foden, i knæhasen og lysken). Ekstremiteterne undersøges desuden for perifer neuropati, kapillærreaktion, tegn på iskæmi (trofiske forandringer, behåring, negleforandringer, sår og gangræn). Der kan udføres elevations- og funktionsprøve.
• blodtryksmåling på begge arme (2% har subclaviastenose). ABI beregnes ud fra det højeste systoliske armblodtryk
• perifer trykmåling på underekstremiteterne. Ved meget højt ABI (over 1,4), bør der udføres tåtryksmåling. Patienter med diabetes eller uræmi kan udvikle mediasklerose og få ”stive” crusarterier hvilket kan resultere i falsk forhøjede ankeltryk, hvorfor tåtryksmåling anbefales i stedet.

Udredning ved embolisering

• udredning for embolikilde (hyppigst kardiel) og behandling af den underliggende patologi. Udredning bør bestå som minimum af angiografi (CT/MR af karrene centralt for embolien), ekkokardiografi samt udredning for arytmi med holtermonitorering.

Supplerende undersøgelser:

• ved mistanke om symptomatisk iskæmisk hjertesygdom - se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom.
• patienter yngre end 50 år med arteriel trombose uden oplagte risikofaktorer eller anden forklaring kan henvises til tromboseklinik til udredning for antiphospholipidsyndrom
• behov for yderligere parakliniske undersøgelser såsom blodprøver og EKG vurderes individuelt

33.8 Behandling

Patienter med PAD har generaliseret aterosklerose og har derfor ofte samtidig aterosklerotisk karsygdom i koronar-kredsløbet og i det cerebrovaskulære gebet. Patienterne har som følge heraf en overdødelighed (2-6 gange). Livsstilsændringer og medicinsk profylakse bør derfor iværksættes på lige fod med den, der er kendt indenfor iskæmisk hjertesygdom.

Formålet med behandlingen er at:

• lindre/fjerne symptomerne og nedsætte risikoen for aterosklerotisk progression med komplicerende gangræn og amputation
• nedsætte risikoen for komplikationer til den generaliserede aterosklerose (akut myokardieinfarkt, apopleksi og kardiovaskulær død)
• behandlingen rettes mod risikofaktorer, iskæmi og tromboseudvikling.

Non-farmakologisk behandling

• rygeophør, inkl. e-cigaret, evt. ved henvisning til hjælp til rygestop i kommunalt regi
• kostomlægning/diæt evt. henvisning til diætist – vægttab ved overvægt.
• fysisk træning: Alle patienter skal indskærpes gangtræning eller anden træning min. ½ time dagligt. Det har siden 2022 været muligt at henvise til superviseret træning i kommunalt regi i hele landet. For nærmere anbefalinger vedrørende træningstilrettelæggelse se artikel fra ESC.

Farmakologisk behandling

• Dyslipidæmi:
  • enhver patient med PAD bør sættes i statinbehandling, medmindre de frembyder kendte kontraindikationer eller har meget lave kolesteroltal. Behandlingsmål er som ved iskæmisk hjertesygdom med meget høj risiko dvs. LDL-kolesterol under  1,4 mmol/L eller mindst 50 % reduktion fra ubehandlet tilstand
• Antitrombotisk behandling:
  • monoterapi med ASA (acetylsalicylsyre) eller clopidogrel 75 mg x 1 er ligeværdige og anbefales til alle patienter med symptomatisk PAD
  • patienter med allergi overfor clopidogrel eller ASA, tilbydes det modsatte præparat
  • ticagrelor 90 mg x 2 kan erstatte ASA og/eller clopidogrel ved allergi eller resistens overfor disse
  • ASA 75 mg x 1 sammen med rivaroxaban 2,5 mg x 2 er førstevalg til patienter som er revaskulariseret distalt for ligamentum inguinale. Kan overvejes til ikke-revaskulariserede patienter med PAD i høj tromboserisiko (samtidig polyvaskulær sygdom, diabetes, nyresvigt eller hjertesvigt). Bør overvejes til patienter med nye hændelser trods ASA eller clopidogrel monoterapi behandling.
• Antikoagulansbehandling:
  • ved akut iskæmi kan der gives lavmolekylært heparin i terapeutiske doser som ved lungeemboli for at forhindre tromboseprogression. Aftales med karkirurgisk afdeling
  • AK-behandling med warfarin evt. i kombination med ASA skal overvejes ved:
    • høj risiko for grafttrombose.
    • patienter med atrieflimren, mekanisk hjerteklap og tidligere emboli.

• Hypertension:
  • anbefalet blodtryksniveau max. 130/80 mmHg. Se i øvrigt Kapitel 27: Arteriel hypertension)

• Diabetes
  • behandles efter gældende retningslinjer.

Sårbehandling

• nekroser skal vurderes af specialist mhp revision/fjernelse.
• diabetiske fodsår skal behandles aggressivt. Ved mistanke om infektion skal der podes og startes antibiotisk behandling med tbl. dicloxacillin 1 g x 3
• patienten bør henvises til karkirurg eller specialist ved sårcenter
• patienter med diabetiske fodsår med tegn til infektion og/eller plantarabsces skal vurderes akut

Operativ behandling (foretages kun på karkirurgiske afdelinger):

Endovaskulær behandling eller åben kirurgi:

Generelt forsøges kortere stenoser/okklusioner i større arterier behandlet med perkutan transluminal angioplastik (PTA) hvorimod lange stenoser/okklusioner behandles med bypass. 

Tromb-/embolektomi:

Ved akut iskæmi pga. trombe/emboli anvendes tromb-/embolektomi (operativ fjernelse af tromben/embolien).

Ved akut forværring af kronisk iskæmi er det ofte nødvendigt at supplere med en bypass.

Trombolyse:

Det anbefales at anvende intra-arteriel kateterbaseret trombolysebehandling med Alteplase ved kort symptomvarighed (under 14 dage), hvor det samtidig skønnes at patienten/ekstremiteten kan tåle en behandlingsvarighed på 1-3 dage. En efterfølgende angiografisk undersøgelse vil afgøre, hvorvidt der herudover er behov for yderligere intervention. Særligt hos patienter med symptomer på PAD i anamnesen kan trombolyse ofte afsløre aterosklerotiske stenoser som årsag til akut trombose. Efter trombolyse kan et endovaskulært indgreb i nogle tilfælde erstatte åben kirurgi.

Amputation (foretages på ortopædkirurgiske afdelinger):

Amputation kan være nødvendig ved gangræn/nekroser med eller uden infektion og/eller intraktable smerter. Enten fordi der ikke er mulighed for revaskularisering eller fordi vævstabet er for omfattende. Principielt bør ingen patient amputeres før vedkommende har været vurderet (evt. telefonisk) af en karkirurg.