40. Akutte Hjertesygdomme: Visitation og Differentialdiagnostik

Referenter: Gro Egholm og Manan Pareek
Revideret af DCS' arbejdsgruppe for akut kardiologi
Opdateret 12 maj 2023 00:30Visninger: 13020
Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i årets NBV

Definitioner

  • Hjertecenter er synonym for den højtspecialiserede enhed.
  • Akut hjertemodtagelse dækker over afdelinger, der opfylder ”minimumskompetencer for afdelinger, der modtager akutte hjertepatienter” og kan være lokaliseret på en hjertemedicinsk afdeling eller en fælles akutmodtagelse (FAM) afhængigt af lokale forhold.
  • FAM betegner en fælles akutmodtagelse, der lever op til sundhedsstyrelsens retningslinjer for, hvilke kompetencer denne skal have.

40.1 Brystsmerter

Visitation ved akut indsættende brystsmerter af mistænkt kardial oprindelse

Figur 40.1: Brystsmerter og sandsynlighed for iskæmi

 

figur40 1

 

Figur 40.2: Visitation ved akutte brystsmerter

figur40 2

*Overvejes visiteret direkte til hjertecenter uanset tilstedeværelse/fravær af EKG-forandringer. Grundet den centrale betydning af EKG for visitation og behandling bør det om muligt sammenlignes med tidligere EKG, især ved tvetydige fund.

Til hjertecenter (efter konference):

STEMI:

ST-elevation ≥0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger (V2-V3: ≥0,15 mV for kvinder, ≥0,2 mV i V2-V3 for mænd ≥40 år og ≥0,25 mV for mænd <40 år)

Potentielle STEMI-ækvivalenter:

  • Brystsmerter og et eller flere af nedenstående EKG-forandringer:
    • patienter med venstresidigt grenblok, højresidigt grenblok (særligt) med ledsagende ST-segmentforandringer forenelige med akut myokardieiskæmi eller ventrikulær pacerytme kan udgøre en diagnostisk udfordring, og ved relevant klinik bør akut KAG overvejes
    • mistanke om posteriort (inferolateralt) STEMI (ST-depression i V1-V4, evt. med ikke-signifikant ST-elevation i II, III, aVF). Der kan overvejes optagelse af posteriort EKG med afledning V7-V9 ved mistanke om posteriort STEMI. ST-elevation ≥0,05 mV i to posteriore naboafledninger er diagnostisk for STEMI
    • mistanke om kritisk hovedstammestenose (ST-elevation i aVR og/eller V1 og universel ST-depression (≥0,1 mV i ≥6 afledninger))
    • øvrige potentielle STEMI-ækvivalenter (efter konference med hjertecenter), f.eks.:
      • dybe, inverterede eller bifasiske (positiv-negativ) T-takker i V1/V2-V3/V4, evt. med ikke-signifikant ST-elevation (Wellens tegn)
      • ascenderende ST-depression (0,1-0,3 mV i J-punktet) terminerende i høje, symmetriske, positive T-takker i V1-V6 (typisk mest udtalt i V1-V4) (de Winters tegn)

Til akut hjertemodtagelse:

  • ST-depression (≥0,05 mV horisontal eller descenderende i minimum 2 anatomiske naboafledninger) eller inverterede T-takker (>0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger med prominent R-tak eller R/S-ratio >1)

Til akut hjertemodtagelse, overvej hjertecenter:

Høj sandsynlighed for AKS:

  • ustabil hæmodynamik/hypotension, diaforese, dyspnø/lungestase eller -ødem
  • smerte er det dominerende symptom og har karakter som ved tidligere AKS/angina
  • kendt iskæmisk hjertesygdom
  • nylig lungeveneablation eller anlæggelse af pacemaker
  • EKG-forandringer
  • troponinforhøjelse (regionalt bestemt)

Til akut hjertemodtagelse:

Intermediær sandsynlighed for AKS:

  • stabil hæmodynamik, ikke tidligere AKS eller kronisk koronart syndrom
  • smerte er det dominerende symptom
  • en eller flere traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer
  • EKG normalt eller med kroniske forandringer

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lav sandsynlighed for AKS:

  • stabil hæmodynamik, ikke tidligere AKS eller kronisk koronart syndrom
  • smerte er det dominerende symptom
  • ingen traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer.
  • EKG normalt eller med kroniske forandringer

Differentialdiagnostik ved akut indsættende brystsmerter

Figur 40.3: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende brystsmerter

figur40 3

AMI: akut myokardieinfarkt, BT: blodtryk, UAP: ustabil angina pectoris

 

Tabel 40.1: Anamnese og risikofaktorer for AKS

Anamnese

 

Risikofaktorer

  • Debuttidspunkt og varighed
  • Smertekarakter (se Figur 40.1
  • Lokalisation: central, retrosternal
  • Udstråling: arm/arme, hals, kæbe, tænder, ryg
  • Forværrende/lindrende faktorer: lindring ved nitroglycerin er ikke specifikt for angina
  • Klassiske smerter: centrale, retrosternale, trykkende/pressende/knugende, udstråling, varighed 15-20 minutter
  • Atypiske/ukarakteristiske smerter: anden smertetype og/eller lokalisation, sekunders varighed
  • Ledsagesymptomer: dyspnø, koldsved, kvalme/opkastning, angst, uro, diaforese, svimmelhed, synkope/nærsynkope, træthed
  • Smerter eller ubehag i halsen eller maven, kvalme og åndenød kan især forekomme hos kvinder, ældre og patienter med diabetes
 
  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Anden aterosklerotisk sygdom, f.eks. cerebral eller perifer
  • Diabetes mellitus
  • Kronisk nyreinsufficiens
  • Rygning
  • Høj alder
  • Mandligt køn
  • Familiær disposition
  • Hypertension
  • Dyslipidæmi
  • Adipositas
  • Usund kost
  • Fysisk inaktivitet

  

Tabel 40.2: Risikovurdering ved mistanke om akut aortadissektion. Se desuden Kapitel 11: Sygdom i aorta

Højrisiko tilstande
(0-1 point)

Højrisiko smertekarakteristika
(0-1 point)

Højrisiko kliniske fund
(0-1 point)

  • Marfan syndrom eller anden bindevævssygdom
  • Familiær disposition
  • Kendt aortaklapsygdom
  • Kendt thorakalt aortaaneurisme
  • Tidligere aortapåvirkning (kirurgi, traume)
  • Smerter i ryg, bryst eller abdomen beskrevet som (og/eller):
    • Pludseligt indsættende
    • Svære
    • Rivende eller flående
  • Tegn på perfusionsdeficit (pulsdeficit, forskel i systolisk blodtryk mellem højre og venstre arm eller fokale neurologiske udfald (samtidigt med smerter)
  • Nyopstået diastolisk mislyd (samtidigt med smerter)
  • Shock eller hypotension
     

Klinisk sandsynlighed for aortadissektion

 

Total point

Lav

 

0-1

Høj

 

2-3

 

Tabel 40.3: Øvrige årsager til akut indsættende brystsmerter (flere differentialdiagnoser i Kapitel 1: Akut koronart syndrom og Kapitel 11: Sygdom i aorta)

Kardiale årsager

Ikke kardiale årsager

  • Lungeemboli
  • Pericarditis / pericardiel effusion
  • Hjerteklapsygdom
  • Hjertearytmi
  • Pulmonal
  • Gastrointestinal
  • Muskuloskeletal
  • Psykogen

40.2 Åndenød

Visitation ved akut åndenød

Figur 40.4: Visitation ved akut åndenød

figur40 4

Se desuden særskilt flowchart (Figur 40.5) for visitation ved mistanke om lungeemboli.

*Kan visiteres til FAM, såfremt der er mulighed for kardiologisk vurdering ved indlæggelsen.

STEMI: ST-elevations myokardieinfarkt, RF: respirationsfrekvens, P: Puls, BT: Blodtryk.

 

Figur 40.5: Visitation ved mistanke om lungeemboli

figur40 5

*Ved kendt forhøjet blodtryk vil blodtryksfald ≥40 mmHg ligeledes udgøre et ustabilitetskriterium.

**Patienter kan modtages og behandles efter lokale forhold, hvor der er ekspertise i og mulighed for fibrinolysebehandling.

SBT: systolisk blodtryk.

Til hjertecenter (efter konference):

Til akut hjertemodtagelse:

Højrisikopatienter, der kan vurderes til intensivt terapiafsnit:

  • præshockerede patienter (systolisk blodtryk 90-110 mmHg)

Andre højrisikopatienter:

  • EKG-forandringer (andet end STEMI eller potentielle STEMI-ækvivalenter, og hvor der ikke findes indikation for visitation til hjertecenter)
  • takykardi, takypnø, hypoksi
  • forhistorie og symptomer på hjertesvigt (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt)
    • deklive ødemer, ortopnø, halsvenestase
    • kold, klam, bleg, konfus
  • nyopstået mislyd (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)
  • nylig hjertekirurgi eller kardiel procedure (f.eks. pacemaker, ablation)
  • hjertesygdom er mest sandsynlige årsag

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lavrisikopatienter:

  • ingen EKG-forandringer og/eller: anden plausibel årsag, feber, kronisk obstruktiv lungesygdom, kendt betydelig komorbiditet (f.eks. anæmi, cancer), langsomt progredierende symptomer (evt. subakut ambulant kardiologisk vurdering)

40.2.1 Lungeemboli

  • Hos patienter med uforklaret dyspnø bør lungeemboli altid overvejes.
  • Anvendelse af scoringssystemer, f.eks. Wells score (nedenfor), anbefales og kan underbygge diagnosen.
  • Det er væsentligt at skelne mellem a priori sandsynlighed for lungeemboli (f.eks. Wells score) versus mortalitetsrisiko ved bekræftet lungeemboli (f.eks. simplificeret Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI), se Tabel 12.2).

Til hjertecenter:

  • højrisikopatienter med ustabil hæmodynamik (systolisk blodtryk <90 mmHg og/eller fald i systolisk blodtryk ≥40 mmHg vedvarende over 15 minutter) og kontraindikation for fibrinolyse.

Til akut hjertemodtagelse:

  • højrisikopatienter med ustabil hæmodynamik
  • høj/intermediær sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells score ≥2)
  • EKG-forandringer (især højresidigt belastningsmønster)
  • patienter med påvirket prognose:
    • tegn på højre ventrikel dysfunktion
    • forhøjet troponin eller NT-proBNP
    • sPESI ≥1 (puls ≥110/min, systolisk blodtryk 90-99 mmHg, tidligere eller aktiv cancer, kronisk hjertesvigt eller lungesygdom, alder >80 år, perifer iltsaturation <90% trods iltbehandling)

Behandlingen af denne patientgruppe er i høj grad afhængig af lokale forhold. Patienterne skal behandles på en afdeling med rutine i håndtering af tilstanden inkl. mulighed for fibrinolysebehandling.

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

  • diffust symptombillede eller lav sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells score ≤1)
  • stabil hæmodynamik (systolisk blodtryk ≥100 mmHg, puls <110/min og perifer iltsaturation >90%)
  • fravær af EKG-forandringer (ingen betydende arytmi eller højresidig belastning) 

Differentialdiagnostik ved akut åndenød

Figur 40.6: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende åndenød

figur40 6

 

Tabel 40.4: Anamnese og klinik ved lungeemboli
AnamneseObjektiv undersøgelseParakliniske undersøgelser
  • Åndenødens karakter: let/svær, funktion/hvile, akut/kronisk udviklet, konstant/anfaldsvis
  • Udløsende/forværrende faktorer: ortopnø, kulde, røg, kendt overfølsomhed
  • Ledsagesymptomer: brystsmerter, palpitationer, svimmelhed, synkope/nærsynkope, feber, hoste, hæmoptyse
  • Kendt sygdom: iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, astma, kronisk obstruktiv lungesygdom
  • Disponerende faktorer: immobilisering, nylig kirurgi, tidligere VTE, cancer, graviditet
Medicin og medicinkomplians
  • Cyanose
  • Halsvenestase
  • Svedtendens
  • Perifere ødemer
  • Lægømhed, ensidig hævelse af underekstremitet
  • Vitalværdier (takykardi, takypnø, lav saturation)
  • EKG-forandringer: ST-deviation og/eller T-taksinversion herunder højresidig belastning, sinustakykardi, højresidigt grenblok, atrieflimren, SI-QIII-TIII-mønster
  • A-gasanalyse: hypoksæmi, hypokapni, syrebaseforstyrrelser
Se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose, for information om Wells score til vurdering af prætestsandsynlighed for lungeemboli.

 

Tabel 40.5: Øvrige årsager til akut indsættende åndenød

40.3 Takykardi, bradykardi og synkope

Visitation ved arytmi

For takykardi og bradykardi følger visitationen nedenstående skemaer. Det væsentligste kriterium for visitation til hjertemedicinsk regi er hæmodynamisk ustabilitet.

Hæmodynamisk ustabile patienter kendetegnes ved:

  • systolisk blodtryk <90 mmHg og/eller
  • påvirket bevidsthedsniveau og/eller
  • svær åndenød og/eller
  • brystsmerter

Der henvises i øvrigt til NBV kapitlerne:

Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi

Kapitel 18: Ventrikulær arytmi

Kapitel 19: Pacemakerbehandling    

Figur 40.7: Visitation ved takykardi (hjertefrekvens >100/min)

figur40 7

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk, AVRT: atrioventrikulær re-entry takykardi, IHD: iskæmisk hjertesygdom, VT: ventrikulær takykardi, AFLI: atrieflimren, AFLA: atrieflagren, AVNRT: atrioventrikulær nodal re-entry takykardi, FAT: fokal atrial takykardi. 

*QRS >120 ms

**Patienter med formodet nyt grenblok (venstresidigt, men også højresidigt (særligt) med ledsagende ST-segmentforandringer) og brystsmerter bør visiteres til hjertecenter mhp. akut KAG jf. Afsnit 40.1: Brystsmerter og Kapitel 1: Akut koronart syndrom.

***Kan evt. henvises til ambulant udredning eller afvente indlæggelse til dagen efter, dog fortrinsvis efter konference med modtagende afdeling. Det bør overvejes, om der er indikation for antikoagulationsbehandling (Se Kapitel 16: AK-behandling).

 

Figur 40.8: Visitation ved bradykardi (hjertefrekvens <50/min)

figur40 8

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk.

Symptomgivende bradykardi, som kan behandles med pacemaker, er defineret i Kapitel 19: Pacemakerbehandling

 

Figur 40.9: Visitation ved synkope

figur40 9

NSVT: non-sustained ventrikulær takykardi.

For synkope gælder følgende:

Til akut hjertemodtagelse:

Foruden ovennævnte højrisikokriterier i Figur 40.9 (strukturel hjertesygdom, synkope i liggende stilling eller under anstrengelse, non-sustained ventrikulær takykardi, familieanamnese, palpitationer) taler nedenstående abnorme EKG fund for kardialt betinget synkope:

  • persisterende sinusbradykardi eller atrieflimren med frekvens <40/min
  • sinusarrest >3 sekunder
  • andengrads (Mobitz type II) eller tredjegrads AV-blok
  • alternerende højre og venstre grenblok
  • ventrikulær takykardi
  • langt eller kort QT-interval (>460 millisekunder)
  • pacemakerdysfunktion
  • iskæmi
  • kardiomyopatiforandringer (Brugada syndrom, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati eller hypertrofisk kardiomyopati)

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Fravær af ovennævnte højrisikokriterier, dvs.:

  • hjerteraske
  • oplagt vasovagal synkope
  • normalt EKG
  • kendt epilepsi
  • oplagt anden årsag (f.eks. blødning, traume)

Alle synkopepatienter, indlagt til observation på mistanke om kardial synkope, bør telemetriovervåges.

Differentialdiagnostik ved mistanke om synkope

Figur 40.10: Differentialdiagnostiske overvejelser ved mistanke om synkope

figur40 10

 

Tabel 40.6: Anamnese og undersøgelser ved synkope

Anamnese

Objektiv undersøgelse

Parakliniske undersøgelser

  • Bevidnet / ubevidnet tilfælde
  • Bevidsthedstab (inkl. varighed)
  • Kramper ved anfaldet
  • Aktivitet ved synkopen (liggende, sovende, siddende, stående, anstrengelse, stillingsændring, hovedposition, frygt, emotionel, varme omgivelser, madindtag, traume)
  • Prodromer / ledsagesymptomer (brystsmerter, åndenød, svimmelhed, syns-/høretab, kvalme, tinnitus)
  • Antal synkopetilfælde (inkl. tidligere nærsynkope, svimmelhed, fald)
  • Familieanamnese (pludselig uventet hjertedød, anden hjertesygdom)
  • Kendt (hjerte-)sygdom
  • Medicinforbrug/forgiftning
  • Bleghed, sved, kvalme
  • Ekskret-/urinafgang, tungebid, pareser, tegn til traume
  • Liggende og stående blodtryksmåling
  • EKG
  • Blodprøver, inkl. blodsukker
  • Telemetri
  • Ekkokardiografi ved erkendt strukturel hjertesygdom, ved mistanke om hjertesygdom eller synkope sekundært til kardiovaskulær lidelse


For detaljer vedrørende:

Særligt om pacemaker/implanterbar cardioverter defibrillator (ICD):

De fleste patienter med pacemaker/ICD-enhed vil falde ind under de eksisterende visitationsretningslinjer for takykardi, bradykardi og synkope. Patienter med problemer, som hidrører pacemaker/ICD, bør typisk konfereres med implanterende hjerteafdeling. I mange tilfælde vil patienten selv kunne henvende sig til relevant afdeling, oftest ambulatorium i dagtid. Dette gælder f.eks. alarm som tegn på nedsat batterikapacitet eller værdier uden for definerede sikkerhedsintervaller. Der henvises i øvrigt til relevante kapitler i NBV:

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK