40. Akutte Hjertesygdomme: Visitation og Differentialdiagnostik

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for akut kardiologi
Opdateret 04 jun 2020 17:00Visninger: 1740
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet er afkortet for at undgå gentagelser. Flere potentielle STEMI-ækvivalenter er tilføjet.

Definitioner

  • Hjertecenter er synonym for de højtspecialiserede enheder

  • Akut hjertemodtagelse dækker over afdelinger, der opfylder ”minimumskompetencer for afdelinger, der modtager akutte hjertepatienter” og kan være lokaliseret på en hjertemedicinsk afdeling hhv. en fælles akutmodtagelse (FAM) afhængigt af lokale forhold

  • Fælles akutmodtagelse (FAM) betegner en fælles akutmodtagelse, der lever op til sundhedsstyrelsens retningslinjer for, hvilke kompetencer denne skal have

40.1 Brystsmerter

Visitation

Figur 40.1: Visitation ved akutte brystsmerter

 figur40 1

Patienter med svære brystsmerter og ustabil hæmodynamik eller arytmier bør overvejes visiteret direkte til hjertecenter uanset tilstedeværelse/fravær af EKG-forandringer. Grundet den centrale betydning af EKG for visitation og behandling, bør det om muligt sammenlignes med tidligere EKG, især ved tvetydige fund.

Til hjertecenter (efter konference):

STEMI:

ST-elevation ≥0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger (V2-V3: ≥0,15 mV for kvinder, ≥0,2 mV i V2-V3 for mænd ≥40 år og ≥0,25 mV for mænd <40 år)

Potentielle STEMI-ækvivalenter:

  • Brystsmerter og et eller flere af nedenstående EKG-forandringer:
    • Patienter med venstresidigt grenblok, højresidigt grenblok (særligt) med ledsagende ST-segmentforandringer forenelige med akut myokardieiskæmi eller ventrikulær pacerytme kan udgøre en diagnostisk udfordring, og ved relevant klinik bør akut KAG overvejes
    • Mistanke om posteriort (inferolateralt) STEMI (ST-depression i V1-V4, evt. med ikke-signifikant ST-elevation i II, III, aVF)
    • Mistanke om hovedstammeokklusion (ST-elevation i aVR og/eller V1 og universel ST-depression (≥0,1 mV i ≥6 afledninger))
    • Øvrige potentielle STEMI-ækvivalenter (efter konference med primær PCI-center), f.eks.:
      • Dybe, inverterede eller bifasiske (positiv-negativ) T-takker i V1/V2-V3/V4, evt. med ikke-signifikant ST-elevation (Wellens’ tegn)
      • Ascenderende ST-depression (0,1-0,3 mV i J-punktet) terminerende i høje, symmetriske, positive T-takker i V1-V6 (typisk mest udtalt i V1-V4) (de Winters tegn)

Til akut hjertemodtagelse:

  • ST-depression (≥0,05 mV horisontal eller descenderende i minimum 2 anatomiske naboafledninger) eller inverterede T-takker (>0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger med prominent R-tak eller R/S-ratio >1)

Til akut hjertemodtagelse, overvej hjertecenter:

Høj sandsynlighed for AKS:

  • Ustabil hæmodynamik/hypotension, diaforese, dyspnø/lungestase eller -ødem
  • Smerte er det dominerende symptom og har karakter som ved tidligere AKS/angina
  • Kendt iskæmisk hjertesygdom
  • EKG-forandringer
  • Troponinforhøjelse (regionalt bestemt)

Til akut hjertemodtagelse:

Intermediær sandsynlighed for AKS:

  • Stabil hæmodynamik, ikke tidligere AKS eller kronisk koronart syndrom
  • Smerte er det dominerende symptom
  • En eller flere traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer
  • EKG normalt eller med kroniske forandringer

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lav sandsynlighed for AKS:

  • Stabil hæmodynamik, ikke tidligere AKS eller kronisk koronart syndrom
  • Smerte er det dominerende symptom
  • Ingen traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer.
  • EKG normalt eller med kroniske forandringer

Differentialdiagnostik

Figur 40.2: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende brystsmerter

 figur40 2

AMI: akut myokardieinfarkt, BT: blodtryk, UAP: ustabil angina pectoris

 

Anamnese

Debuttidspunkt og varighed

Smertetype (trykkende, pressende, knugende, flående, rivende, brændende, stikkende)

Lokalisation: centrale, retrosternale

Udstråling (en eller begge arme, hals, kæbe, tænder, ryg)

Forværrende/lindrende faktorer (lindring ved nitroglycerin er ikke specifikt for angina)

Klassiske smerter: centrale, retrosternale, trykkende/pressende/knugende, udstråling, varighed > 15-20 minutter

Atypiske/ukarakteristiske smerter: anden smertetype og/eller lokalisation, sekunders varighed

Ledsagesymptomer: dyspnø, koldsved, kvalme/opkastning, angst, uro, diaforese, svimmelhed, synkope/nærsynkope, træthed

Traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer

 

Risikofaktorer for akut koronart syndrom

Kendt iskæmisk hjertesygdom

Anden aterosklerotisk sygdom, f.eks. cerebral eller perifer

Diabetes mellitus 

Kronisk nyreinsufficiens 

Rygning 

Høj alder 

Mandligt køn 

Familiær disposition 

Hypertension 

Dyslipidæmi 

Adipositas 

Usund kost 

Fysisk inaktivitet

  

Risikovurdering ved mistanke om akut aortadissektion. Se desuden Kapitel 11.1

Højrisiko tilstande
(0-1 point)

Højrisiko smertekarakteristika
(0-1 point)

Højrisiko kliniske fund
(0-1 point)

  • Marfan syndrom eller anden bindevævssygdom
  • Familiær disposition
  • Kendt aortaklapsygdom
  • Kendt thorakalt aortaaneurisme
  • Tidligere aortapåvirkning (kirurgi, traume)

Smerter i ryg, bryst eller abdomen beskrevet som (og/eller):

  • Pludseligt indsættende
  • Svære
  • Rivende eller flående
  • Tegn på perfusionsdeficit (pulsdeficit, forskel i systolisk blodtryk mellem højre og venstre arm eller fokalneurologiske udfald (samtidigt med smerter)
  • Nyopstået diastolisk mislyd (samtidigt med smerter)
  • Shock eller hypotension

Klinisk sandsynlighed for aortadissektion

Total point

Lav

0-1

Høj

2-3

 

Øvrige årsager til akut indsættende brystsmerter (flere differentialdiagnoser i Kapitel 1 og Kapitel 11.1

Kardiale årsager

  • Lungeemboli
  • Pericarditis / pericardiel effusion
  • Hjerteklapsygdom
  • Hjertearytmi

Ikke kardiale årsager

  • Pulmonal
  • Gastrointestinal
  • Muskuloskeletal
  • Psykogen

40.2 Åndenød

Visitation

Figur 40.3: Visitation ved akut åndenød

 figur40 3

Se desuden særskilt flowchart (Figur 40.4) for visitation ved mistanke om lungeemboli.

*Kan visiteres til FAM, såfremt der er mulighed for kardiologisk vurdering ved indlæggelsen.

STEMI: ST-elevations myokardieinfarkt, RF: respirationsfrekvens, P: Puls, BT: Blodtryk.

 

Figur 40.4: Visitation ved mistanke om lungeemboli

 figur40 4

*Ved kendt forhøjet blodtryk vil blodtryksfald >40 mmHg ligeledes udgøre et ustabilitetskriterium.

**Patienter kan modtages og behandles efter lokale forhold, hvor der er ekspertise i og mulighed for fibrinolysebehandling.

SBT: systolisk blodtryk.

 

Til hjertecenter (efter konference):

  • STEMI eller potentielle STEMI-ækvivalenter (se afsnit 40.1)
  • Kardiogent shock, hvor hurtig invasiv udredning og behandling er afgørende

Til akut hjertemodtagelse:

Højrisikopatienter:

  • Præshockerede patienter (systolisk blodtryk 90-110mmHg (overvej intensivt terapiafsnit))
  • EKG-forandringer (andet end STEMI eller potentielle STEMI-ækvivalenter, medmindre der ikke findes indikation for visitation til hjertecenter)
  • Kold, klam, bleg, konfus
  • Takykardi, takypnø, hypoksi
  • Kendt hjertesvigt eller anden hjertesygdom
  • Nyopstået mislyd
  • Ingen anden sandsynlig årsag

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lavrisikopatienter:

  • Ingen EKG-forandringer og/eller: anden plausibel årsag, feber, kronisk obstruktiv lungesygdom, kendt betydelig komorbiditet (f.eks. anæmi, cancer), langsomt progredierende symptomer (evt. subakut/akut ambulant kardiologisk vurdering)

40.2.1 Lungeemboli:

  • Hos patienter med uforklaret dyspnø bør lungeemboli altid overvejes
  • Anvendelse af scoringssystemer, f.eks. Wells’ score (nedenfor), anbefales og kan underbygge diagnosen
  • Det er væsentligt at skelne mellem a priori sandsynlighed for lungeemboli (f.eks. vha. Wells’ score) hhv. risiko for dårlig prognose ved bekræftet (i visitationsøjemed også stærkt mistænkt) lungeemboli (f.eks. ved simplificeret Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI))

Til hjertecenter:

  • højrisikopatienter med ustabil hæmodynamik (systolisk blodtryk <90 mmh og/eller fald i systolisk blodtryk ≥40 mmHg vedvarende over 15 minutter) og kontraindikation for fibrinolyse

Til akut hjertemodtagelse:

  • Højrisikopatienter med ustabil hæmodynamik
  • Høj/intermediær sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells’ score ≥2)
  • Patienter med intermediær risiko for dårlig prognose (tegn på højre ventrikeldysfunktion, forhøjet troponin, forhøjet NT-proBNP og/eller ≥ 1 af følgende: puls ≥110/min, systolisk blodtryk 90-99 mmHg, cancer, kronisk hjertesvigt eller lungesygdom, alder > 80 år, perifer iltsaturation <90% trods iltbehandling)
  • EKG-forandringer (især højresidigt belastningsmønster)

Behandlingen af denne patientgruppe er i høj grad afhængig af lokale forhold. Patienterne skal behandles på en afdeling med rutine i håndtering af tilstanden inkl. mulighed for fibrinolysebehandling.

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

  • Diffust symptombillede / lav sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells’ score ≤1)
  • Stabil hæmodynamik (systolisk blodtryk ≥100 mmHg, puls <110/min og perifer iltsaturation >90%)
  • Fravær af EKG-forandringer (betydende arytmi eller højresidig belastning) 

Differentialdiagnostik

Figur 40.5: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende åndenød

 figur40 5

Anamnese

Åndenødens karakter (let / svær, funktion / hvile, akut / kronisk udvikling, konstant / anfaldsvis)

Udløsende / forværrende faktorer (inkl. ortopnø, kulde, røg, kendt overfølsomhed)

Ledsagesymptomer: brystsmerter, palpitationer, svimmelhed, synkope/nærsynkope, feber, hoste, hæmoptyse, cyanose, halsvenestase, diaforese

Kendt sygdom (særligt hjertesvigt, astma, kronisk obstruktiv lungesygdom)

Medicin (inkl. komplians)

EKG-forandringer: ST-deviation og/eller T-taksinversion (herunder højresidig belastning), sinustakykardi, højresidigt grenblok, atrieflimren, SI-QIII-TIII-mønster

Arterieblodgasanalyse: hypoksæmi, hypokapni, syrebaseforstyrrelser

Wells’ score til vurdering af prætestsandsynlighed for lungeemboli, se desuden Kapitel 12.1

Variabel

Point

Symptomer / kliniske tegn på dyb venøs trombose

+ 3,0

Hjertefrekvens >100/minut

+ 1,5

Nylig immobilisering ³3 dage eller kirurgi (≤4 uger)

+ 1,5

Tidligere dyb venøs trombose eller lungeemboli

+ 1,5

Hæmoptyse

+ 1,0

Cancer (aktiv/palliativ behandling <6 måneder)

+ 1,0

Lungeemboli mest sandsynlig diagnose

+ 3,0

 

Klinisk sandsynlighed for lungeemboli

Total point

Lav

0-1

Intermediær

2-6

Høj

≥ 7

Øvrige årsager til akut indsættende åndenød

40.3 Takykardi, bradykardi og synkope

Visitation

Figur 40.6: Visitation ved takykardi (P >100/min)

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk, AVRT: atrioventrikulær re-entry takykardi, IHD: iskæmisk hjertesygdom, VT: ventrikulær takykardi, AFLI: atrieflimren, AFLA: atrieflagren, AVNRT: atrioventrikulær nodal re-entry takykardi, EAT: ektopisk atrial takykardi. 

* QRS >120ms

**Patienter med formodet nyt grenblok og brystsmerter bør visiteres til hjertecenter mhp. akut KAG jf. Kapitel 40.1: Brystsmerter og Kapitel 1: Akut koronart syndrom.

***Kan evt. henvises til ambulant udredning eller afvente indlæggelse til dagen efter, dog fortrinsvis efter konference med modtagende afdeling. I disse tilfælde vil det være væsentligt at påbegynde relevant antikoagulationsbehandling (Se Kapitel 14: AK-behandling).

Figur 40.7: Visitation ved bradykardi

 figur40 7

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk.

Figur 40.8: Visitation ved synkope

 figur40 8

NSVT: non-sustained ventrikulær takykardi.

For synkope gælder følgende:

Til akut hjertemodtagelse:

  • Svær strukturel eller koronar hjertesygdom
  • Synkope under anstrengelse eller i liggende stilling
  • Palpitationer på synkopetidspunktet
  • Non-sustained ventrikulær takykardi
  • Familieanamnese med pludselig død
  • Abnormt EKG (EKG bør vurderes grundigt for tegn på kardiomyopati (f.eks. venstre ventrikelhypertrofi, venstresidigt grenblok, lav QRS-amplitude, patologiske Q-takker), QT-forlængelse, iskæmi og tegn på arvelig arytmisygdom)

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

  • Ingen af ovennævnte risikokriterier, dvs.:
  • Hjerteraske
  • Oplagt vasovagal synkope
  • Normalt EKG
  • Kendt epilepsi
  • Oplagt anden årsag (f.eks. blødning, traume)

Alle synkopepatienter, indlagt til observation på mistanke om kardial synkope, bør telemetriovervåges.

For takykardi og bradykardi følger visitationen ovenstående skemaer. Væsentligste kriterium for visitation til hjertemedicinsk regi er ustabil hæmodynamik. Den specifikke diagnose er mindre vigtig i den akutte fase. Der henvises i øvrigt til Kapitel 17: Supraventrikulær takykardiKapitel 18: Ventrikulær takykardi og Kapitel 19: Pacemakerbehandling.

Særligt om pacemaker/implanterbar cardioverter defibrillator (ICD):

De fleste patienter med pacemaker/ICD-enhed vil falde ind under de eksisterende visitationsretningslinjer for synkope, takykardi og bradykardi. Patienter med problemer, som hidrører pacemaker eller ICD, bør typisk konfereres med implanterende center. I mange tilfælde vil patienten selv kunne henvende sig til relevant afdeling, oftest ambulatorium i dagtid. Dette gælder f.eks. alarm som tegn på nedsat batterikapacitet eller værdier uden for definerede sikkerhedsintervaller. Der henvises i øvrigt til relevante kapitler i NBV:

Pacemakerdysfunktion: Kapitel 19: Pacemakerbehandling, afsnit 19.6

Enkelt ICD-stød: Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), afsnit 20.3.4

Gentagne ICD-stød: Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), afsnit 20.3.5 og Kapitel 2: Præ- og interhospital transport af patienter, afsnit 2.7

Magnetpålægning (pacemaker): Kapitel 19: Pacemakerbehandling, afsnit 19.6

Magnetpålægning (ICD): Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), afsnit 20.3.3

Differentialdiagnostik

Figur 40.9: Differentialdiagnostiske overvejelser ved mistanke om synkope

 figur40 9

Anamnese og undersøgelser

Bevidnet / ubevidnet tilfælde

Bevidsthedstab (inkl. varighed)

Aktivitet ved synkopen (liggende, sovende, siddende, stående, anstrengelse, stillingsændring, hovedposition, frygt, emotionel)

Prodromer / ledsagesymptomer (svimmelhed, syns-/høretab, brystsmerter, åndenød, kvalme, tinnitus)

Bleghed, sveden, kvalme

Kramper, ekskret-/urinafgang, tungebid, pareser, traume

Antal synkopetilfælde (inkl. tidligere nærsynkope, svimmelhed, fald)

Familieanamnese (pludselig uventet hjertedød, anden hjertesygdom)

Kendt sygdom

Medicinforbrug/forgiftning

Liggende og stående blodtryksmåling

EKG

Telemetri

Ekkokardiografi ved erkendt strukturel hjertesygdom, hjertesygdom eller synkope sekundært til kardiovaskulær lidelse

Carotismassage hos patienter >40 år

Blodprøver

For detaljer vedrørende:

 

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK