2. Præ- og interhospital transport af hjertepatienter

2.1 Baggrund

• Mange hjertepatienter vil i løbet af et behandlingsforløb have behov for overflytning fra et hospital til et andet.
• Telemedicinsk visitation af hjertepatienter medfører hyppigt visitation direkte til et specialiseret behandlingstilbud og dermed transport over væsentligt længere afstande end til nærmeste sygehus.
• Det er afgørende, at det ledsagende personale besidder kompetencer til at kunne håndtere komplikationer, der kan opstå undervejs. Unødvendig ledsagelse af lavrisiko patienter bør undgås, da det ikke bidrager til optimal udnyttelse af ressourcer fra det præ-hospitale eller overflyttende afdeling.
• Flere regioner etableret præ- og interhospitale transportordninger således at de præhospitale akutlæger primært varetager ledsagelse i de tilfælde der er behov. 
• DASAIM har i 2016 udgivet  ”Rekommandation for ledsaget ambulancetransport”. 
• Nedenstående udtrykker DCS holdning til nødvendigt beredskab ved transport af hjertepatienter, men kan i visse tilfælde afvige fra etableret praksis i Regionerne. Indtil der foreligger fælles retningslinjer, anbefales det at følge de regionale aftaler. 

2.2 Anbefalinger for kompetenceniveau ved patienter med specifikke hjertesygdomme

Patientens kliniske tilstand er afgørende for kompetenceniveauet hos ledsagende personale.

Stabil hæmodynamik defineres ud fra nedenstående kriterier:

• vågen (GCS ≥13) 
• respirationsfrekvens <30 per minut
• hjertefrekvens >50 og <120 per minut
• iltsaturation > 95% med ilttilskud
• systolisk blodtryk >100 mmHg (individuel lægelig vurdering ved Syst. BT <100 mmHg)

Hvis en af ovenstående parametre ikke er opfyldt, betragtes patienten som ustabil.

2.2.1 STEMI, præhospital transport

Der tilstræbes »rendezvous« med en akutlægebil for alle STEMI patienter. Ordningen administreres af AMK vagtcentralen, som disponerer nærmeste akutlægebil. Dette må ikke forsinke transporten. Såfremt akutlægebilens beredskab er bundet af andre opgaver, må patienten risikovurderes ud fra nedenstående retningslinjer. AMK-vagtcentralen vurderer ud fra vedtagne retningslinjer brug af akutlægehelikopter og sender den sammen med ambulancen, når afstandskriterierne for brugen heraf er opfyldte. Hvis behov for lægeledsagelse og akutlægebil eller akutlægehelikopter ikke er mulig, rekvireres lægeledsagelse på nærmeste sygehus.

2.2.2 STEMI, interhospital transport

En del patienter med STEMI indlægges initialt på et hospital, hvor der ikke er mulighed for invasiv behandling. Det kan være »selv-henvendere«, patienter fra nærtliggende lægevagtskonsultation eller patienter, der af anden årsag ikke har fået foretaget telemedicinsk visitation på baggrund af EKG-optagelse præhospitalt. Ved kort transportvej kan patienten overflyttes uden anden ledsagelse end ambulancepersonalet, såfremt patientens tilstand vurderes som stabil ved første lægekontakt (se nedenfor).

2.2.3 NSTEMI/UAP/Arytmi, interhospital transport

For patienter indlagt på et hospital uden mulighed for invasiv behandling, kan der blive behov for  interhospital transport til invasivt center (se nedenfor) (se kapitel 1)

Arytmipatienter med indikation for subakut invasiv diagnostik og behandling (KAG, elektrofysiologisk undersøgelse, pacemaker-anlæggelse, mv.) følger samme retningslinjer for overflyttelse. 

2.2.4 Hjertestop 

Der tilstræbes ”rendezvous” med akutlægebil (eller helikopter) for alle patienter med præhospitalt hjertestop. Ordningen administreres af AMK vagtcentralen, som disponerer nærmeste akutlægebil. Såfremt akutlægebilens beredskab er bundet af andre opgaver, må patienten risikovurderes med modtagende/visiterende afdeling. AMK-vagtcentralen vurderer ud fra vedtagne retningslinjer brug af akutlægehelikopter og sender den sammen med ambulancen, når afstandskriterierne for brugen heraf er opfyldte. Hvis behov for lægeledsagelse, og akutlægebil eller akutlægehelikopter ikke er mulig rekvireres lægeledsagelse på nærmeste sygehus. Se kapitel 22

Mekanisk hjertemassage 
Ved præ- og interhospital patienttransport kan brug af apparatur til mekanisk hjertemassage (f.eks. LUCASTM eller AutopulseTM) overvejes med henblik på at opretholde effektiv hjertemassage ved langvarig genoplivning og i fm. transport. Der foreligger ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved rutinemæssig brug af mekanisk hjertemassage i forbindelse med langvarigt hjertestop. Algoritmen for såvel basal som avanceret genoplivning bør altid følges. Vigtigheden af rytmevurdering/defibrillering hvert 2. minut understreges. Såfremt mekanisk hjertemassage ikke kan etableres eller opretholdes uden unødige afbrydelser (f.eks. besværlig påsætning, strømproblemer, mv.), skal der straks gøres manuel hjertemassage.

2.2.5 Kardiogent shock, præhospital transport

Patienter med kardiogent shock har pr. definition ustabil hæmodynamik, og der bør derfor rekvireres rendezvous med lægebil/akutbil tidligst muligt i den præhospitale fase. Således bør disse patienter følges af 2 ambulancereddere/behandlere og 1 speciallæge i anæstesiologi, som beskrevet ved STEMI patienter ovenfor. Patienterne bør primært visiteres til invasivt kardiologisk center, med mindre tilstanden vurderes ikke at kunne stabiliseres sufficient under transporten. AMK vagtcentralen vurderer ud fra vedtagne retningslinjer brug af akutlægehelikopter og sender den sammen med ambulancen, når afstandskriterierne for brugen heraf er opfyldte. 

2.2.6 Kardiogent shock, interhospital transport

Behandling af kardiogent shock er som regel en specialopgave, der bl.a. kræver invasiv monitorering af hæmodynamik. Hvis der ud fra en samlet vurdering findes behandlingsindikation, er overflytning til hjertecenter altid indiceret. Med sufficient forberedelse er alle patienter principielt transportable.

2.3 Ansvar og kommunikation

• Aftale om overflytning indgås mellem afgivende og modtagende afdeling.

• Præhospital visitation aftales mellem den telemedicinske visiterende læge, modtagende afdeling og det præhospitale personale.

• Det præhospitale personale har ansvar for rekvirering af eventuel supplerende præhospital ressource ved regionens AMK (Akut Medicinsk Koordinering) vagtcentral, i de tilfælde der skønnes behov herfor.
• Ledsagende personale skal kunne få kontakt med modtagende afdeling under transporten –således at modtagende afdeling kan orienteres, såfremt patientens tilstand ændres undervejs.
• I tilfælde af akutte tilstande bør modtagende afdeling informeres om forventet ankomsttidspunkt så tidligt som muligt.
• Ved præhospital (om)visitation ligger behandlingsansvaret overordnet i den præhospitale organisation indtil patienten modtages på hospital. Ofte vil der være et samarbejde om præhospitalt behandling mellem lægen på modtagende afdeling, ambulancepersonalet og eventuelt en præhospital akutlæge.

2.4 Udstyr

2.4.2 Medicin ved interhospital tranport

• Ved interhospitale transporter med ledsagelse af personale fra det afgivende sygehus anbefales, at man i akutmodtagelsen og på hjerteafdelingen har en transportkasse med medicin, som altid er klar til brug, og som er nem at tage med på transporten.

• Er der anæstesiberedskab med på transporten mhp. evt. intubation, sørger anæstesiafdelingen for at medbringe yderlige medicin og eventuelt nødvendigt udstyr.

• Ikke-behandlingskritiske infusioner bør så vidt muligt pauseres/seponeres inden transport. I stedet bør medicininfusion erstattes med intermitterende bolus indgift (f.eks. analgetika og sedativa) for at reducere medbragt infusionsudstyr.

• Nødvendige medicininfusioner indgives via infusionspumper, som skal kunne fastspændes sikkert i ambulancen. Infusionssprøjter skal være fyldte inden afgang, og ekstra færdigblandet medicin til infusion medbringes, når det er relevant (afhængig af infusionshastighed, transportvarighed mv.). Dråbetællere er ikke egnede til brug under ambulancetransport.

• Medbragt infusionsudstyr bør forsynes via strømkabel under transporten, men skal have batteriforsyning som backup.

2.5 Kompetenceniveau hos ledsagende personale

• Flere regioner har oprette såkaldte interhospitale transportvejledninger hvor enhver ledsaget interhospital transport varetages af præhospitale akutlæger der tilkaldes til afsendende afdeling.
• Ovenstående tabeller beskriver i oversigtsform minimumskompetencer hos ledsagende personale ved transport af hjertepatienter i forskellige kliniske situationer. I forhold til de angivne minimumskompetenceniveauer vil en ledsaget transport varetaget af en præhospital akutlæge og/eller anæstesisygeplejerske i nogle situationer udgøre et betydeligt forøget kompetenceniveau som kan virke som en urimelig brug af de præhospitale ressourcer. Uanset dette er det uacceptabelt i stedet at foretage transport med utilstrækkelig kompetenceniveau.
• Ved tidskritiske tilstande som f.eks. STEMI, bør der altid foretages et individuelt skøn af risiko for komplikationer under transporten i forhold til om patienten kan overflyttes umiddelbart, eller om der bør bruges tid på at afvente transportteamets assistance

• Der bør etableres regionale aftaler i forhold til hvem der foretager transport ved livstruende tilstande, hvor tilkaldelse af præhospitale akutlæger vil udgøre en signifikant forsinkelse, f.eks. hvis de præhospitale akutlæger er optaget af andre opgaver.

2.6 Patienttransport med akutlægehelikopter

Akutlægehelikopterne er organiseret med en besætning bestående af en erfaren præhospital akutlæge (anæstesiolog), en pilot og en paramediciner. Brugen af lægehelikopter til transport af patienter med STEMI har vist en reduktion i det samlede system-delay. Tidsgevinsten ved brug af lægehelikopter bliver større, jo længere transportafstanden er mellem optagestedet og PCI-centret. Akutlægehelikopterne kan flyve i mørke og under forhold med dårlig sigtbarhed. Akutlægehelikopterne disponeres af AMK vagtcentralerne ud fra vedtagne retningslinjer.

2.6.1 Ansvar og kommunikation

Ved præhospital visitation aftales overflytningen mellem den læge, som varetager den telemedicinske visitation, AMK vagtcentral og modtagende afdeling. Ved interhospital transport indgås aftale om overflytning mellem afgivende og modtagende afdeling. Transport med akutlægehelikopter bestilles via AMK vagtcentral.

Ved både præ- og interhospital helikoptertransport har helikopterlægen endelig myndighed til at beslutte om, akutlægehelikopter kan anvendes. Under helikoptertransport har ledsagende speciallæge ansvaret for patienten.

Modtagende afdeling bør kunne kommunikere med akutlægehelikopteren og det bør forventes at akutlægehelikopteren ved afgang informerer modtagende afdeling om forventet ankomsttidspunkt.

2.6.2 Udstyr i akutlægehelikopter

Alle akutte hjertepatienter, der transporteres med akutlægehelikopter, skal have påmonteret pads til defibrillering, der tillader DC-stød og transkutan pacing under flyvningen.

2.6.3 Ledsagende personale

Helikopterlægen er altid speciallæge i anæstesi. Der er ikke behov for yderligere ledsagepersonale.

2.6.4 Sikkerhed

Af hensyn til sikkerhed for alt personale og patient skal nedenstående krav ved samarbejde med akutlægehelikopteren iagttages.

Ved modtagelse/aflevering af patient:

• nærm dig aldrig helikopteren, når rotorbladene er i bevægelse
• nærm dig ikke akutlægehelikopteren før du har modtaget signal fra helikopterpersonalet herom
• generelt vil helikopterpersonalet møde og ekskortere dig til akutlægehelikopteren
• ved landing/take-off: Hold god afstand, gerne over 30 meter– stå eller gå roligt
• åben eller luk aldrig døre i helikopteren - dette varetages altid af helikopterpersonalet

• følg altid anvisningerne fra helikopterpersonalet

2.7 Transport af patienter med gentagne ICD stød

• En ICD-magnet forefindes på hospitalsafdelinger, i lægehelikopter og i akutlægebiler. I Region Sjælland findes ICD magneter ligeledes i primærambulancer (benyttes kun på lægelig indikation) og ambulancer bemandet af paramedicinere.
• Magneten anvendes til ICD-patienter, som i vågen tilstand har fået eller under transporten får, 2 eller flere stød fra ICD-enheden inden for kort tid (<30 minutter).
• Årsagen til multiple shock er enten relevante stød på grund af hyppige tilfælde af ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren, irrelevante stød på grund af fejltolkning af supraventrikulær takykardi, - oftest atrieflimren eller irrelevante stød under normalrytme, - ofte på grund af defekt elektrode.

• Pålægning af magnet over ICD-enheden vil inaktivere dens takykardibrydende funktioner (forhindre shock og anti-takykardi-pacing (ATP)). ICD-enhedens almindelige pacemakerfunktion påvirkes ikke af magneten. ICD kan afgive lyd når magneten påsættes, dette er normalt.
• Så snart magneten fjernes igen, vil ICD-enheden virke som før. Dog skal man bemærke, at ICD fra Biotronik kun tilbageholder terapi i en begrænset tid (8 timer), og herefter vil der blive givet ATP til trods for, at patienten fortsat har en magnet over ICD-enheden.

2.7.1 Anbefaling ved flere på hinanden følgende stød fra ICD-enheden

Der henvises generelt til Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), Afsnit 20.3.5: Patienten har fået gentagne ICD-stød i løbet af kort.

2.8 Overflyttelse fra hjertecenter til efterbehandling og rehabilitering på andet hospital eller patientens hjem.

Nedenstående skema omfatter patienter, der netop har gennemgået invasiv undersøgelse eller behandling.

PCI ved stabil angina: Ved KAG/ukompliceret PCI, bør patienten ikke selv stå for transporten hjem. Ved komplicerede læsioner indlægges patienten vanligvis til et døgns observation og kan derefter udskrives og transporteres uden telemetri. Patienten må ikke selv køre bil. Se i øvrigt: "Kapitel 3.5: Koronarangiografi"

Patienter indlagt med AKS: Der henvises til Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.9: Indlæggelses- og EKG-monitoreringsvarighed. Så længe der er behov for telemetri under indlæggelse, bør dette også være til stede under interhospital transport.