17. Supraventrikulær takykardi

17.1 Definition

Supraventrikulær takykardi (SVT) er en oftest smal QRS-takykardi, dvs. QRS bredde <120ms. Ved tilstedeværelse af grenblok kan QRS være breddeøget. Bred QRS-takykardi, dvs. QRS varighed ≥120 ms, bør dog betragtes og behandles som ventrikulær takykardi, med mindre morfologien er typisk for grenblok.

17.2 Inddeling

• atrioventrikulær reentry takykardi (AVRT)
• atrioventrikulær nodal reentry takykardi (AVNRT)
• ektopisk atrial takykardi (EAT)
• atrieflimren/atrieflagren – (se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren)

17.3 Ætiologi

AVRT: takykardi over accessorisk atrioventrikulært ledningsbundt

Ses f.eks. som Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom med antegrad accessorisk overledning og deltatak på ekg under sinusrytme. Ved alene retrograd accessorisk overledning ses ingen deltatak under sinusrytme.

AVRT kan inddeles i:

• Ortodrom AVRT: Antegrad overledning gennem AV-knuden og retrograd overledning via det accessoriske ledningsbundt. Hyppigste form for AVRT.
• Antidrom AVRT: Antegrad overledning gennem det accessoriske ledningsbundt og retrograd overledning gennem AV-knuden. Sjælden præsentation, medfører breddeøget QRS.
• Præeksiteret atrieflimren(»pseudoventrikulær takykardi«): Antegrad accessorisk overledning under atrieflimren. Ses alene ved WPW-syndrom.

AVNRT: reentry mekanisme i AV-knuden

EAT: automatisk fokus eller mikro-reentry mekanisme

AVRT og AVNRT er således AV-knude-afhængige, hvorimod EAT, præeksiteret atrieflimren, atrieflimren og atrieflagren er AV-knude-uafhængige

17.4 Diagnose

1. EKG-12 under takykardi
2. EKG-12 under sinusrytme (deltatak?)

I tvivlstilfælde kan suppleres med:

1. EKG-12 under takykardi + adenosinindgift
2. oesophagus-EKG under takykardi
3. langtids-EKG-monitorering (telemetri/Holter/loop-monitorering)

Under takykardianfald kan det være vanskeligt at skelne mellem de forskellige former for SVT. Typisk vil respons på adenosin skelne mellem de AV-knude-afhængige og AV-knude-uafhængige takykardier. En sikker diagnose fås dog først ved elektrofysiologisk undersøgelse.

17.4.1 EKG-kendetegn under takykardi

Ortodrom AVRT: ofte en retrograd P-tak mindst 90ms (typisk 140-160ms) efter forudgående QRS

Antidrom AVRT: breddeøget QRS og retrograd P-tak (sjælden)

Præeksiteret atrieflimren: Karakteriseret ved hurtig, uregelmæssig ventrikelaktion med vekslende breddeøgede komplekser med ensartet akse. Risiko for degeneration til ventrikelflimren.

AVNRT: ofte en P-tak i terminale QRS kompleks, tydeligst pseudo r i V1

EAT: abnorm P-taks morfologi forskellig fra patientens P-tak under sinusrytme

17.5 Behandling

17.5.1 Anfaldsbrydende

1. Vagusstimulation, f.eks. carotismassage og Valsalva-manøvrer
2. Adenosin i.v. (se nedenfor)
3. DC-konvertering (sjældent, men altid ved hæmodynamisk instabilitet)

17.5.2 Adenosin

1. Bør gives hurtigt som bolusinjektion i stor intravenøs adgang og efterfølgende skylles med 20ml saltvand.
2. Under adenosinindgift og efterfølgende 3-5min. foretages altid løbende EKG registrering.
3. Initial dosis 6-9mg stigende til 18-20mg intravenøst.
4. AVNRT samt AVRT brydes af adenosin ved blokering i AV-knuden.
5. De AV-knude-uafhængige takykardier brydes ikke af adenosin. Ved atrieflimren afsløres typisk den uensartede, uregelmæssige atrieaktivitet ("flimmerlinje") under kortvarigt AV- blok. Ved atrieflagren demaskeres typisk en "flagrelinje" af ensartet, regelmæssig atrieaktivitet under kortvarigt AV-blok.
6. Ved EAT kan takykardien fortsætte under forbigående AV-blok, men nogle tilfælde af EAT brydes på adenosin.

17.5.3 Anfaldsforebyggende

1. Ingen behandling (beslutning herom afhænger af symptomatologien og patientens præferencer). Ved sjældne og kortvarige anfald instruktion i vagale manøvrer (valsalva, kløgning, carotismassage).
2. Henvisning til radiofrekvensablation (henvisning bør vedlægges EKG under og udenfor anfald). Succesraten ved radiofrekvensablation for AVRT og AVNRT er omkring 95% med lav risiko for betydende komplikationer.
3. I ventetiden på ablation, eller såfremt pt. foretrækker medicinsk behandling, kan behandling med betablokker eller calcium-antagonister af typen verapamil/diltiazem forsøges.
4. Klasse IC anti-arytmika (propafenon, flecainid) afhængig af symptomatologien.

17.5.4 Særlige forhold ved WPW-syndrom (deltatak i EKG under sinusrytme):

1. Verapamil og digoxin må ikke anvendes hos voksne idet man kun får en bremsende effekt på overledningen gennem AV-knuden og ikke via det accessoriske ledningsbundt. Dette kan under atrieflimren medvirke til en uhensigtsmæssig hurtigere ventrikulær rytme.
2. I ventetiden på ablation kan klasse IC antiarytmika anvendes (propafenon, flecainid)
3. Patienter med dokumenteret præeksiteret atrieflimren bør konfereres med invasiv elektrofysiolog (HSE) mhp. overflytning til subakut radiofrekvensablation af hensyn til risikoen for ventrikelflimren og død.
4. Asymptomatiske personer med WPW-mønster i EKG'et bør tilbydes henvisning til vurdering ved invasiv elektrofysiolog mhp. information og evt. radiofrekvensablation.

17.5.5 Særlige forhold ved EAT

1. Hvis pt. er generet af palpitationer, men der kun foreligger »EKG-strimler« eller Holtermonitorering, som dokumenterer SVT (der ikke er typisk for reentry-takykardi), og hvor det ikke har været muligt at fremskaffe EKG-12 under takykardi, drejer det sig oftest om EAT.
2. I disse tilfælde anbefales initialt medicinsk behandling (betablokker, verapamil eller klasse IC antiarytmika). Hvis denne behandling er uden effekt, må henvisning til elektrofysiologisk undersøgelse og evt. radiofrekvensablation overvejes. Succesraten ved invasiv behandling af denne patientkategori er lavere end ved behandling af AVNRT og AVRT, bl.a. fordi EAT kan være vanskelig at fremprovokere ved invasiv elektrofysiologisk undersøgelse.
3. Hyppige tilfælde af hurtig EAT, specielt fra venstre atrium (lungevenefokus), kan være forløber for atrieflimren og bør drøftes med invasivt center med henblik på ablationsbehandling eller behandling med klasse IC antiarytmika (propafenon, flecainid).
4. Vedvarende EAT kan forårsage hjertesvigt. Ved vedvarende EAT eller EAT det meste af tiden bør man være opmærksom herpå og gennemføre ekkokardiografi, samt fremskynde ablationsbehandling hvis hjertepumpefunktionen er nedsat.