23. Synkope

For visitation henvises der til Kapitel 40: Akutte hjertesgydomme: Visitation og differentialdiagnostik, Afsnit 40.3

23.1 Definition

Synkope defineres som:

• et forbigående totalt bevidsthedstab, der ledsages af tonustab og således ofte fører til fald
• bevidstheden genvindes spontant, hurtigt (sekunder - minutter) og fuldstændigt
• mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion (som resultat af lav perifer karmodstand og/eller lavt cardiac output)

23.2 Årsager til synkope

Synkope er et almindeligt forekommende symptom med en række årsager, der spænder fra harmløse tilstande til livstruende hjertesygdom.

Det er vigtigt ved den initiale vurdering at overveje, om der er forhold, der tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død og dermed grund til akut indlæggelse/udredning (se Afsnit 23.5).

Årsagerne til synkope kan inddeles i:

Refleks (neuralt medieret) synkope:

• vasovagal synkope
• sinus caroticus synkope
• situationsbestemt synkope (f.eks. ved miktion, gastrointestinal (synke, defækation) eller hoste)
• emotionel (frygt, smerte)

Ortostatisk hypotension ledende til synkope:

• medicininduceret synkope
• dehydrering
• synkope betinget af autonom neuropati (Parkinson)

Kardial synkope:

• bradykardiudløst synkope
• takykardiudløst synkope
• synkope betinget af strukturel hjertesygdom (f.eks. aortastenose)
• hjerte/lungekredsløb (f.eks. lungeemboli, aortadissektion, pulmonal hypertension) 

23.3 Differentialdiagnoser

Tilstande med bevidsthedstab eller påvirket bevidsthed, hvor årsagen ikke er global hypoperfusion, f.eks.:

• epilepsi
• cerebral blødning, apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak
• metaboliske forstyrrelser (hypoglykæmi, hypoksi, hyperventilation)
• intoksikation
• traumer (f.eks. fald med hovedtraume og sekundært bevidsthedstab)

Tilstande uden bevidsthedstab, der kan minde om synkope, f.eks.:

• psykogen ”besvimelse” (med eller uden funktionelle kramper)
• katapleksi

23.4 Udredning

Initial udredning

Det anbefales at der i forbindelse med den initiale evaluering af forbigående bevidsthedstab stilles tre nøglespørgsmål:

• skyldes bevidsthedstabet synkope?
• er der væsentlige træk i sygehistorien, som peger på årsagen til synkope?
• er der forhold, som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død? (se Afsnit 23.5)

Den initiale udredning baseres på:

• anamnese
• objektiv undersøgelse
• EKG
• eventuel ortostatisk blodtryksmåling (se Afsnit 23.6)

eventuelle blodprøver afhænging af klinisk mistanke

Anamnesen er overordentlig vigtig og bør være detaljeret og om muligt inddrage et vidnes oplysninger om omstændighederne ved anfaldet. Forekommer diagnosen synkope sandsynlig, bør sygehistorien detaljeres yderligere ud fra en viden om de hyppigste årsager og hensyntagen til patientens alder. Anamnesen bør som minimum indeholde oplysninger om:

• bevidnede/ubevidnede tilfælde?
• varighed af synkoperne?
• hyppighed og antal af synkoperne inkl. nærsynkoper?
• prodromer? (f.eks. svimmelhed, kvalme, utilpashed, koldsved)
• ledsagesymptomer? (f.eks. palpitationer, brystsmerter eller dyspnø)
• slog patienten sig?
• aktivitet ved synkopen? (liggende, siddende, stående, anstrengelse, stillingsændring, hovedposition, frygt, emotionel)
• var det under anstrengelse eller først efter?
• kramper, ekskret-/urinafgang, tungebid, pareser, traumer?
• familieanamnese? (pludselig uventet hjertedød, anden hjertesygdom)
• øvrige kendte sygdomme?
• medicinforbrug?
• afklaring af risikofaktorer (se Afsnit 23.5)

Forekommer diagnosen synkope mindre sandsynlig efter den initiale udredning, må videre undersøgelser søge at påvise andre årsager til bevidsthedspåvirkning som anført ovenfor, f.eks. ved gennemførelse af neurologisk vurdering.

Mistanke om kardial synkope

Kardial vurdering er påkrævet ved tilstedeværelse af en eller flere risikofaktorer (se Afsnit 23.5):

Undersøgelserne indbefatter hyppigst:

• ekkokardiografi
• EKG-monitorering under indlæggelse (højrisiko, se Afsnit 23.5) eller ambulant

Længden af den ambulante monitorering bør modsvare hyppigheden af synkoperne (Holter-monitorering ved få dage mellem synkoperne, R-test eller tilsvarende event recorder ved ugentlige synkoper eller implanterbar loop-recorder (ILR) ved sjældnere synkoper). Det er helt essentielt for en korrekt videre behandling, at der findes sammenfald mellem symptomer og fund ved monitorering.

Alt efter symptomer, omstændigheder ved synkope og fund ved EKG-monitorering, kan der derudover være indikation for:

• arbejdsprøve mhp. arytmi-provokation
• invasiv elektrofysiologisk undersøgelse
• udredning for iskæmisk hjertesygdom

Ikke-kardial synkope sandsynlig

Patienter med normalt EKG og uden risikofaktorer i øvrigt har med stor sandsynlighed ikke en kardial årsag til synkope. Er der tale om en enkeltstående synkope eller oplagt refleksmedierede synkoper er der oftest ikke grund til yderligere udredning. Ved recidiverende synkoper og/eller alvorlige synkoper (f.eks. med fysiske traumer) kan yderligere undersøgelse indbefatte (se Afsnit 23.6):

• sinus caroticus massage (indiceret hvis patienten er over 40 år)
• vippelejetest

Konklusion

Fundamentet for synkopeudredning er en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og EKG hos alle.
Der er aldrig behov for rutinemæssig Holter-monitorering, ekkokardiografi, EEG eller CT-scanning af cerebrum, men videre udredning bør målrettes den mest sansynlige årsag, jævnfør ovenstående.

23.5 Risikostratificering

Forhold, som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død, bør føre til indlæggelse og/eller fremskyndet undersøgelse med fokus på kardial årsag til synkope.

Disse er:

• svær strukturel eller koronar hjertesygdom (hjertesvigt, nedsat ejektionsfraktion, tidligere myokardieinfarkt, hjerteklapsygdom)
• synkope under anstrengelse eller i liggende (eller siddende) stilling
• palpitationer på tidspunkt for synkope
• ingen prodromer
• familieanamnese med tilfælde af pludselig uventet hjertedød
• væsentlig komorbiditet, f.eks. svær anæmi eller elektrolytforstyrrelser 
• udiagnosticeret systolisk mislyd
• uforklaret systolisk blodtryk <90 mmHg
• EKG-fund, som tyder på alvorlig arytmi som årsag til synkope:
  • non-sustained ventrikulær takykardi
  • 2. grads atrioventrikulær (AV) blok type II eller 3. AV-blok 
  • bifascikulært blok eller QRS-bredde >120 ms
  • bradykardi (<40/min.) eller pauser (>3 sek.)
  • præeksiteret QRS
  • Brugada-lignende mønster (højresidigt grenblok med ST-elevation i V1-V3)
  • tegn tydende på arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (negativ T-tak i prækordiale afledninger og epsilon tak)
  • abnormt kort eller langt QTc-interval
  • iskæmi

23.6 Supplerende udredning

Ortostatisk blodtryksmåling

Undersøgelsen hører med i udredningen af alle synkopepatienter, medmindre der er en hel åbenbar anden årsag til synkope. Kan med fordel ofte udføres som led i den initiale udredning.

Praktisk udførelse:

• testen udføres i rolige omgivelser ved stuetemperatur
• patienten hviler i liggende stilling i 5 min., hvor der måles puls og blodtryk lige før patienten rejser sig op
• patienten stiller sig ved siden af lejet og der måles puls og blodtryk hvert minut eller oftere, mens patienten står i op til 3 min.
• målingerne kan evt. fortsættes, hvis blodtrykket fortsat falder efter 3 min., i nogle tilfælde kan det blive nødvendigt at registrere blodtrykket over mindst 10 min., før der kan ses et signifikant blodtryksfald
• hvis patienten bliver symptomatisk og ikke tåler at stå i denne periode, registreres det laveste systoliske blodtryk, mens patienten stod

Resultat af undersøgelsen:

Undersøgelsen er positiv ved fald i systolisk blodtryk ≥20 mmHg, fald i diastolisk blodtryk ≥10 mmHg eller fald i systolisk blodtryk til <90 mmHg.

Diagnosen styrkes betydeligt, hvis der samtidig fremkommer symptomer på cerebral hypoperfusion.

Sinus caroticus massage

Undersøgelsen udføres hos patienter >40 år med uforklaret synkope og/eller faldepisode eller nærsynkope.

Kontraindikationer:

• mislyd over a. carotis
• cerebralt insult indenfor de seneste 3 måneder
• hæmodynamisk betydende aortastenose

Praktisk udførelse:

• kontinuerligt EKG (og blodtryk ved påvisning af vasodepressor reaktion).
• lejres med let ekstension i halscolumna, således at carotiderne er blottede uden at være spændte. Højre side undersøges først.
• med hø. hånds 2. og 3. finger afsøges området mellem cartilago thyroidea og anteriore begrænsning af m. sternocleidomastoideus. Området med maksimal pulsation identificeres, (bulbus med sinus caroticus) ved delingsstedet for a. carotis communis og a. interna og a. externa. Med de to fingerspidser lige over området med maksimal pulsation udføres herefter massage i let længdegående retning, dog uden at fingrene gnider henover huden, men med en fornemmelse at de bevæges henover arterien i dybden. Trykket opretholdes i 10 sek., hvorunder man iagttager EKG (og blodtryk).
• hvis testen ikke er positiv på højre side, da gentagelse af undersøgelsen på venstre side.
• hvis testen ikke er positiv i liggende stilling, da gentagelse af undersøgelsen i siddende/stående stilling, da visse patienter først får markant bradykardi og hypotension i stående stilling.

Resultat af undersøgelsen:

Kardioinhibitorisk respons:

• RR pause >3 sek.

Vasodepressor respons:

• Blodtryksfald >50 mmHg (eller >30 mmHg ved samtidige symptomer)

Bradykardi/asystoli (sinusarrest eller AV- blok) vil optræde prompte ved massage hvorimod et blodtryksfald vil optræde efter sekunder, ofte op til 10-20 sek.

Reproduktion af kendte symptomer er vigtig og samtidige RR pauser sandsynliggør at hypersensitiv carotissyndrom er baggrunden for de kliniske symptomer. Reproduktionen af symptomer er dog ikke absolut nødvendige for at stille behandlingsindikation ved pauser >6 sek. Ofte vil patienterne ikke have symptomer i liggende stilling ved RR pauser lige >3 sek., mens flere har symptomer i stående stilling. Endvidere kan patienterne, på trods af bevidsthedstab eller sløring, have amnesi for dette.

Man bør være opmærksom på, at en betydelig andel af ældre uden synkope vil have en positiv test. Videre behandling bør således afhænge af, om testresultatet giver en plausibel forklaring på de synkoper, patienten har oplevet.

Vippelejetest

Vippelejetest er en provokationstest, som har til formål at reproducere patientens symptomer (synkope eller nærsynkope) under monitorering og klinisk observation af symptomer. Undersøgelsen er designet til patienter med mistænkt refleksmedieret synkope og er uegnet til at skelne mellem forskellige årsager til synkope hos patienter med synkope af ukendt årsag. Patienter, der mistænkes at have ortostatisk hypotension bør som det første have foretaget ortostatisk blodtryksmåling.

Indikationer:

• gentagne uforklarede synkoper/faldepisoder eller nærsynkoper eller
• enkeltstående synkope/faldepisode af sværere grad (intet forvarsel, fald, tilskadekomst)

Kontraindikationer:

• svært nedsat venstre ventrikel funktion eller svær aortastenose

Praktisk udførelse:

Undersøgelsen foretages på center med særlig ekspertise.

Ved undersøgelsen monitoreres EKG og blodtryk kontinuerligt – sidstnævnte med ikke-invasiv metode.

Patienten hviler i minimum 5 min. i horisontal stilling. Herefter tiltes lejet opad i en vinkel på 60 grader. Denne stilling bibeholdes i 20-30 min. eller indtil patienten har synkope eller nærsynkope. Hvis basisundersøgelsen ikke udløser symptomer eller hypotension/bradykardi, kan der evt. efterfølgende suppleres med nitroglycerin administreret sublingualt og den tiltede stilling opretholdes i endnu 10-15 min. Den tiltede stilling bibeholdes maximalt i 45 min.

Denne protokol har vist sig at have en lav forekomst af positive reaktioner hos raske kontrol personer (0-5%), mens den udløser synkope eller nærsynkope hos 25-40% af patienter med mistænkt refleksmedieret synkope.

Resultat af undersøgelsen:

Vippelejetesten tolkes som kardioinhibitorisk, vasodepressor, mixed respons eller negativ.

Et kardioinhibitorisk respons med primært sværere pulsfald evt. med asystoli vil med høj sandsynlighed prædiktere pulsfald/asystoli ved spontane episoder.

Omvendt vil et primært vasodepressor-respons med blodtryksfald evt. i kombination med moderat pulsfald (mixed) ikke udelukke pulsfald/asystoli ved spontane episoder.

Negativt udfald af undersøgelsen udelukker ikke refleksmedieret synkope.

23.7 Behandling

En evt. behandling målrettes den udløsende årsag til synkope. Behandlingen af kardielle synkoper gennemgås ikke her, men der henvises til relevante NBV-afsnit, herunder:

Bradykardi og sinus caroticus synkope, se Kapitel 19: Pacemakerbehandling

Takykardi, se Kapitel 18, Ventrikulær arytmi, Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi eller Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren.

Ortostatisk hypotension:

Sanering af medicin, der sænker blodtrykket og/eller væskeindholdet i kroppen, er første skridt. Ellers vil gode råd om rigeligt væskeindtag, forsigtighed ved stillingsændringer og brug af støttestrømper (helst til lysken) ofte være nok til at imødegå de værste symptomer. Sjældnere kan medicinsk behandling (specialistopgave) med enten midodrine (alfa-receptor agonist) eller fludrocortison (mineralocorticoid) komme på tale til udvalgte patienter.

Refleksmedieret synkope:

I langt de fleste tilfælde vil beroligelse af patienten og pårørende om den benigne natur af refleksmedierede synkoper samt instruktion i rigeligt væskeindtag, genkendelse af situationer, der kan lede til synkope og at træffe de korrekte forholdsregler ved forvarselssymptomer være tilstrækkeligt. Ved forvarselssymptomer kan fysiske kontramanøvrer, som f.eks. at krydse arme og ben og spænde alle muskler, ofte vise sig at være effektivt til at forhindre eller udsætte synkope – alternativt er det, at komme ned at ligge, helst med benene op, næsten altid effektivt til at forhindre synkope.

Ved kardioinhibitorisk respons på vippelejetest med pludselig bradykardi/asystoli og en anamnese med hyppige og svære synkoper er der i flere studier med patienter over 40 år set gode resultater med pacemakerbehandling. Pacemakerbehandling forudsætter at anden behandling/afventen har været forsøgt, da pacemakerbehandling sjældent gør patienten helt symptomfri. Pacemakerbehandling vil kun yderst sjældent (også selv ved længerevarende asystoli i forbindelse med refleksmedieret synkope) være indiceret hos yngre.

Ved signifikant kardioinhibitorisk respons på carotismassage anbefales anlæggelse af dobbeltkammer pacemaker såfremt testens resultat med rimelighed kan forklare patientens synkoper.

Ved meget hyppige og svære symptomer og overvejende vasodepressor respons på vippelejetest, er i en række mindre undersøgelser set nogen effekt af den perifert virkende alfa-receptor agonist midodrine (specialistopgave).

23.8 Kørekort-regler efter synkope

Der henvises til Kapitel 38: Kørekort hos patienter med hjertelidelser.