36. Idrætsudøvere og hjertesygdom

Revideret af DCS' arbejdsgruppe vedr. præventiv kardiologi og rehabilitering i samarbejde med arbejdsgrupperne for ekkokardiografi og arvelige hjertesygdomme

Kapitlet har ikke undergået væsentlige ændringer i forbindelse med revision 2017

 

36.1 Indledning
36.2 Udredningsalgoritme
36.3 Vurdering af EKG
36.4 Vurdering ved ekkokardiografi
36.5 Symptomer
36.6 Mislyd
36.7 Risikovurdering og vejledning omkring fortsat deltagelse i sportsaktivitet
36.8 DCS versus ESC holdning til screening af atleter for skjult hjertesygdom


36.1 Indledning

Idrætsudøvere har generelt ikke en øget risiko for at få hjertesygdom. Tværtimod forebygger en fysisk aktiv livsstil kardiovaskulær sygdom. Den eneste undtagelse er atrieflimren, der forekommer væsentlig hyppigere blandt idrætsaktive midaldrende mænd.

Atleter ses oftest af nedenstående årsager i kardiologisk regi:

  • Kardiale symptomer i forbindelse med idræt
  • Asymptomatisk, men arveligt disponeret for præmatur hjertesygdom/pludselig død
  • Screening for skjult hjertesygdom, hvor det afkræves af idrætsorganisationer for at kunne deltage i konkurrence (omend det ikke anbefales af DCS)

 

Formålet med dette kapitel er at øge den diagnostiske sikkerhed og kvalificere rådgivningen, når atleter henvender sig med kardiale symptomer, hvor det kan være svært at adskille fysiologisk tilpasning fra patologiske forandringer.

Dette kapitel giver en kort gennemgang af symptomer, som man skal være særlig opmærksom på blandt idrætsudøvere, samt hvordan man ved udredning adskiller træningsinducerede forandringer fra patologisk tilstand.

I uafklarede tilfælde anbefales henvisning til Sportskardiologisk klinik eller Klinik for arvelige hjertesygdomme.


36.2 Udredningsalgoritme

I sportskardiologirapporten fra 2010 er der anført et flowchart for udredningen af en idrætsudøver http://www.cardio.dk/rapporter/kliniske:

Figur 36.1 Flowchart for udredning af asymptomatiske idrætsudøvere

For den symptomatiske atlet følges udredning som for alle andre patienter. Hvis der er tale om anstrengelsesudløste symptomer uden oplagt årsag forsøges symptomer reproduceret ved arbejdstest, ideelt VO2max test for at sikre at atleten opnår max. belastning.


36.3 Vurdering af EKG

Hvile-EKG i 12 afledninger er en nøgleundersøgelse af atleten, ved såvel screening som ved kardiale symptomer. Problemet med vurdering af EKG er, at træning kan inducere en række elektrofysiologiske forandringer, der kan være svære at adskille fra det patologiske EKG. Derfor er der kommet en fælles europæisk-amerikansk anbefaling: ”The Seattle criteria”, med opdeling i benigne, træningsinducerede forandringer og forandringer, der ikke kan forklares ved træning og som skal udredes. Derudover er der udformet et online træningsprogram, hvor man kan øve sine færdigheder: http://learning.bmj.com/ECGathlete

Adskillelse af normale og abnorme EKG fund blandt atleter (Seattle-kriterierne): 

Figur 36.2 Seattle EKG kriterier for idrætsudøvere

Normale fund

  • Sinusbradykardi (> 30)
  • Sinusarytmi
  • Ektopisk atrial rytme
  • 1. grads AV blok
  • Mobitz type 1, 2. grads AV blok
    (Wenckebach)
  • Inkomplet RBBB
  • Isoleret QRS kriterium for LVH
  • Tidlig repolarisering
  • Konveks (domed) ST segment elevation,
    kombineret med negativ T-tak i
    V1-V4 blandt etnisk sorte afrikanere

Abnorme fund ved atleter

  • Negativ T-tak (>1 mm i 2 eller flere afledninger)*
  • ST-segment depression
  • Patologisk Q-tak (>3 mm)
  • Komplet LBBB
  • Forlænget intraventrikulær overledning (>140 ms)
  • Venstresidig aksedeviation
  • Tegn på venstre atrieforstørrelse
  • Højre ventrikel hypertrofi (R-tak i V1 + S-tak i V5 og højresidig aksedeviation)
  • Præeksitation (PR < 120 ms med deltatak og bredt QRS-kompleks (>120 ms)**
  • Forlænget QT-interval***
  • Kort QT-interval (< 320 ms)
  • Brugada-lignende QRS-mønster****
  • Ekstrem sinusbradykardi
    (< 30 eller pauser >3 s)
  • Atrial takyarytmi
  • Ventrikulære ekstrasystoler (> 2/10 s optagelse)
  • Ventrikulær arytmi

* Isoleret neg. T-tak i III og/eller V1-2 opfattes ikke som værende abnormt.

**(WPW mønster) hos atlet tilbydes oftest elektrofysiologisk undersøgelse m.h.p. ablation. For atleter uden symptomer kan suppleres med arbejdstest m.h.p. risikostratificering. Hvis den accessoriske overledning forsvinder abrupt ved moderat hjertefrekvens, vurderes atleten at have en lav risiko for træningsudløst arytmi som følge af WPW.

*** QTc måles optimalt ved HF 60-90, ved mistanke om forlænget QT kan man genmåle efter let fysisk anstrengelse hvor HF kommer op i dette område. QTc >500ms er sikkert patologisk. Grænserne for QTc forlængelse afhænger af symptomer: ved uforklaret synkope og QTc >460 ms skal LQTS overvejes. Blandt atleter uden familiær LQTS og uden symptomer øges grænsen til ≥480 ms. Det er i den forbindelse vigtigt også at vurdere T-taks morfologi.

**** ST-segment elevation ≥ 2 mm med type 1 morfologi i en eller flere afledninger fra V1-V3 hvor elektroder er placeret i 2., 3. eller 4. intercostalrum opstået enten spontant eller efter intravenøs indgift af natrium kanal blokker.

 


36.4 Vurdering ved ekkokardiografi

Den ekkokardiografiske standardundersøgelse af atleter adskiller sig ikke fra den generelt anbefalede. Men for at kunne adskille fysiologisk adaptation fra patologisk tilstand er det nødvendigt at kende den normale tilpasning, der kan ses som respons på hård fysisk træning. Der forventes en træningsmængde på min. 6 timer/uge med moderat intensitet igennem år før hjertet adapterer. Graden af forandring er afhængig af en række faktorer som vist i nedenstående figur og skal så vidt muligt kendes inden TTE udføres. 

 

Figur 36.3 Parametre af betydning ifm vurdering af ekkokardiografiresultater hos atleter

Tilpasset fra British Society of Echocardiography (BSE) efter aftale med forfatter og fagligt selskab.

 

Tabel 36.1 Adapteret fra BSE efter aftale med forfatter og selskab samt tilpasset danske forhold.

 

Hvis venstresidige mål er større end neden for nævnte er vurdering af hhv. systolisk og diastolisk funktion afgørende og derfor anbefales nedenstående algoritme:

Figur 36.4: Vurdering og udredning af venstre ventrikel ved ekkokardiografi

Adapteret fra BSE efter aftale med forfatter og selskab samt tilpasset danske forhold.

 

Absolut venstre ventrikel og atrie lumen diameter er angivet i direkte mål samt BSA korrigerede mål. LVEDD= venstre ventrikel slut diastoliske diameter.

Atleter med svær ekcentrisk hypertrofi kan have let reduceret systolisk funktion i hvile som normaliseres ved anstrengelse. Dette kan typisk udredes ved ergometer-stress ekkokardiografi. Atleter har til gengæld altid normal diastolisk funktion med bl.a. meget høje e’-værdier.

Hvis højresidige mål er større end neden for nævnte er vurdering af systolisk funktion afgørende og derfor anbefales nedenstående algoritme:

Figur 36.5: Vurdering og udredning af højre ventrikel ved ekkokardiografi

Adapteret fra BSE efter aftale med forfatter og fagligt selskab og tilpasset danske forhold. 

RVOTsax målt parasternalt i tværsnit fra aortaklappen til ant. RV væg i slutdiastole. RVD1 måles i fokuseret RV optagelse af apikalt 4-kammer billede som maksimale diameter i den basale 1/3 af RV inflow i slutdiastole.

Normalt vil den ekcentriske dilatation som følge af hård fysisk træning påvirke begge ventrikler, derfor vil mistanke om abnormt dilateret højre ventrikel (RV) hvis RV≥LV i AP4Ch. Hvis indblik er sparsomt eller fortsat mistanke om abnorm højre ventrikel og hermed oftest differentialdiagnosen ARVC anbefales supplerende MR scanning.

Kliniske overvejelser:

  • Lav venstre ventrikel kammer-diameter med øget vægtykkelse specielt kombineret med tegn på diastolisk dysfunktion → obs. HCM
  • Disproportional forstørrelse af højre ventrikel → obs. arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC)
  • Ekcessivt dilateret venstre kammer diameter kombineret med lav LVEF → obs. dilateret cardiomyopati (DCM)

36.5 Symptomer

36.5.1 Synkope/nærsynkope

Synkope og nærsynkope er ikke sjældent forekommende blandt idrætsudøvere (ca. 6 % over en periode på 5 år), men bør altid give mistanke om kardial årsag. Det er helt særligt vigtigt at skærpe opmærkomheden, hvis synkopen sker under anstrengelse (<1 % af synkoper blandt atleter). Anstrengelsesudløst synkope bør føre til indlæggelse og udredning for arytmi, og for evt. strukturel hjertesygdom som bagved liggende årsag. Indtil udredningen er afsluttet anbefales, at idrætsudøveren afstår fra at dyrke sport. Da anstrengelsesudløst synkope er det alvorligste symptom gennemgås det mere udførligt end øvrige symptomer.

Udredning ved anstrengelsesudløst synkope, gentagne synkoper og synkoper, der ikke er forklaret af anden årsag (refleks-synkope eller lign.) eller mistænkt neurologisk genese:

  • Anamnese inkl. præcis angivelse af omstændigheder:
    • +/- prodrom, (svedende, kvalme, opkastning, utilpashed, palpitationer, brystsmerter, dyspnoe ) enkelt stående vs. flere synkoper, varighed, tilstand umiddelbart før (f.eks. høje lyde, svømning i koldt vand, obs. langt QT syndrom eller catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi (CPVT), feber obs. Brugada syndrom; brysttraume obs. commotio cordis) synkopevarighed, faldtraume og tilstand efter synkope.
    • Evt. medicinforbrug
    • Familiære dispositioner for præmatur død og hjertesygdom
    • Klinisk undersøgelse med fokus på evt. mislyde.
    • 12-afledningers EKG og min. 24 timers telemetri
    • Biokemi: Hæmoglobin, elektrolytter, evt. D-dimer og koronarmarkører
    • Ekkokardiografi
    • Arbejdstest hvis fortsat uafklaret. Anbefales så vidt muligt at gentage type af træning, som udløste synkopen (f.eks. under spurt, eller efter længerevarende submax. arbejde).
    • Evt. CT-angiografi, hvis koronarkar-anomali mistænkes (særlig ved anstrengelses-relaterede symptomer).
    • Evt. MR skanning, hvis mistanke om strukturel sygdom som arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC) og hypertrofisk kardiomyopati (HCM).
    • Evt. elektrofysiologisk undersøgelse ved begrundet mistanke om arytmi som årsag til synkope.
    • Evt. anlæggelse af ”Implantable Loop Recorder” (ILR) ved sjældne anfald og begrundet mistanke om arytmi som årsag.

For øvrige detaljer henvises til Kapitel 23: Synkope.

36.5.2 Brystsmerter

Brystsmerter blandt atleter er ofte et uspecifikt symptom, der ofte skyldes ikke-kardial årsag som gastroesofagal reflux, astma eller muskulo-skeletale forhold, men bør altid vurderes i forhold til mulig kardial årsag. I denne vurdering bør indgå, om der er andre kardiale symptomer, familiære dispositioner, EKG forandringer og klinisk mistanke om lungeemboli. Diagnostiske overvejelser ved mistanke om kardiale årsager til brystsmerter blandt atleter er: Kardiomyopati, peri-myocarditis, koronarkar-anomali (vurderes ved CT angiografi), iskæmisk hjertesygdom, aorta stenose, mitralprolaps og aortadissektion.

36.5.3 Åndenød/reduceret arbejdskapacitet

Anstrengelsesudløst åndenød blandt atleter er oftest af ikke-kardial årsag, f.eks. anstrengelsesudløst astma eller provokerbar laryngeal obstruktion, med følgesymptomer som hvæsen og hoste. Ved mistanke om kardial årsag bør kardiomyopati og lungeemboli overvejes, samt ved samtidig mislyd også klappatologi, medfødt hjertesygdom (oftest ASD, sjældent VSD. Coarctatio aortae ses oftest i kombination med bicuspid aortaklap og da med samtidig (OE-)hypertension, evt. abdominal angina (og udtrætningssymptomer fra underekstremiteterne).

36.5.4 Palpitationer

Da atleter har høj vagus tonus i hvile oplever mange atleter uregelmæssig hjerterytme sekundært til supra- og ventrikulære ekstrasystoler. I benigne tilfælde forsvinder disse under anstrengelse. 

Den hyppigste årsag til palpitationer i hvile er ekstrasystoler som forsvinder under anstrengelse. Blandt specielt midaldrende mandlige atleter ses atrieflimren op til 5 gange hyppigere end blandt aldersmatchede ikke-atleter.

Initial udredning af atleter med atrieflimren omfatter, som hos alle andre, udelukkelse af metaboliske, farmakologiske og strukturelle årsager. Derudover undersøges, om der er tegn på WPW i EKG. Ved tegn på WPW og påvist atrieflimmer bør atleten henvises til elektrofysiologisk undersøgelse m.h.p. evt. ablation. Behandling af ”Lone paroxystisk atrial fibrillation” bør tage udgangspunkt i atletens symptomer, anfaldshyppighed, alder og træningsniveau (obs. overtræning kan i sig selv udløse atrieflimmer). Nogle atleter kan mindske parasympatisk (typisk natlig) udløst atrieflimmer ved at reducere træningsmængde. Antiarytmisk behandling tolereres generelt dårligt og er ikke velundersøgt på atleter.

Betablokker-behandling reducerer maksimal arbejdskapacitet og kan sjældent gennemføres ved meget lav hvilepuls. Derudover er det i visse sportsgrene på WADA's liste over forbudte stoffer (doping). (https://www.wada-ama.org, eller antidoping.dk)

Flecainid har teoretisk set en god effekt ved vagal udløst atrieflimmer, men mulig proarytmisk effekt under høj sympatisk aktivitet/høj hjertefrekvens begrænser brugen. ”Pill-in-the pocket” tilgang kan overvejes.

Cordarone anvendes sjældent pga. de mulige alvorlige langtidsbivirkninger.

P.g.a. den hyppige intolerance og/eller uvilje mod medicinsk antiarytmisk behandling kan ablation blive et attraktivt behandlingstilbud på et tidligt tidspunkt. Med hensyn til øvrige arytmier følger det de vanlige retningslinjer.


36.6 Mislyd

Diastolisk mislyd bør altid udredes med ekkokardiografi, herunder obs. for Marfan syndrom med aortarodsdilatation og aortainsufficiens. Accidentelle, systoliske mislyde som normalvariant (typisk svag, rumlende over pulmonalen, styrke ≤ 2) er hyppigt forekommende blandt atleter. Ved betydende systolisk mislyd blandt yngre atleter bør der ekkokardiograferes med følgende diagnoser under overvejelse: mitralprolaps, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati og medfødt hjertesygdom som VSD og bicuspid aortaklap.


36.7 Risikovurdering og vejledning omkring fortsat deltagelse i sportsaktivitet

Konstateres en sikker diagnose bør vejledning omkring eventuel deltagelse i sportsaktivitet selvsagt gives i forhold til den konkrete diagnose. Ved arvelig hjertesygdom henvises til anbefalingerne i den kliniske rapport om arvelig hjertesygdom fra 2013. For øvrige hjertesygdomme, fx supraventrikulære arytmier, WPW og klapsygdom findes der ikke nedskrevne danske anbefalinger, men der kan henvises til guidelines fra ESC. (Heidbuchel et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2006 – nye guidelines er undervejs) ellers henvises til nyere AHA/ACC guidelines fra 2015.

For idrætsudøvere under udredning for mulig hjertesygdom eller ved suspekte, men ikke sikkert patologiske fund vil anbefaling omkring fortsat sportsaktivitet bero på en klinisk vurdering, hvor der lægges vægt på:

  1. Symptomer eller tilfældigt fund
  2. Sværhedsgraden af eventuelle symptomer
  3. Familieanamnese
  4. Karakteren af de foreløbige objektive fund (f.eks. gråzone EKG og ekkokardiografi)
  5. Typen af sportsaktivitet (f.eks. fysisk belastning og risiko ved synkope – svømning, motorsport mm)

 

Enkeltfund kan være absolut faresignal og umiddelbar ”grounding” anbefales ved: 

  1. Synkope under anstrengelse
  2. Formodet kardial synkope (f.eks forudgået af pludselig hjertebanken)
  3. Ved andre oplagte symptomer tydende på svær hjertesygdom (f.eks. klassisk angina pectoris)
  4. Ved påvist entydigt patologisk hjertefund - indtil endelig afklaring/behandling (fx klapsygdom, myocarditis)

 

Genoptagelse af sportsaktivitet afhænger af den endelige diagnose og af sportstype samt på hvilket niveau sporten udføres.

Derimod anbefales ikke nødvendigvis grounding ved uspecifikke symptomer eller uspecifikke fund - men selvfølgelig snarlig afklaring heraf. 


36.8 DCS versus ESC holdning til screening af atleter for skjult hjertesygdom

ESC’s anbefaling for ”pre-participation examination” (PPE) af alle konkurrence-idrætsudøvere, er bl.a. baseret på undersøgelser, der viser en højere dødelighed blandt yngre idrætsudøvere i alderen 12-35 år.

Dødsårsagerne var arvelige strukturelle hjertesygdomme som HCM, ARVC, DCM samt ionkanalsygdomme (langt/kort QT og Brugada syndrom). Disse sygdomme kan give tidlige EKG forandringer og forventes at kunne diagnosticeres før evt. fatale hændelser.

Som bekendt har DCS ikke delt denne holdning, bl.a. understøttet af et dansk studie, der viser, at dødeligheden ikke er højere blandt yngre idrætsudøvere end aldersmatchede ikke-fysisk aktive. Til gengæld anbefaler DCS, at førsteledsslægtninge til patienter med arvelig hjertesygdom tilbydes udredning og tilsvarende, at førsteledsslægtninge til personer, der dør pludselig og uventet af en hjertesygdom – eller formodet hjertesygdom inden 50 års alderen, tilbydes udredning.

DCS henleder yderligere opmærksomheden på, at over halvdelen af de idrætsudøvere, der døde under fysisk anstrengelse, havde haft hjertesymptomer forud for deres død, men at disse symptomer var blevet negligeret. 


Forfattere: Hanne Kruuse Rasmusen, Henning Bundgaard, Steen Pehrson, Lars Juel Andersen, Susanne Glasius Tischer, Nis Høst

Referenter: Niels Holmark Andersen, Anne Merete Soja