Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, april 2012

18.1 Definition
18.2 Inddeling
18.3 Ætiologi
18.4 Udredning
18.5 Behandling

18.1 Definition

Enhver takykardi med QRS-bredde over 120 ms skal opfattes som ventrikulær, med mindre det kan sandsynliggøres, at der er tale om:

• SVT med typisk grenblokskonfiguration af QRS-komplekserne (typisk RBBB eller LBBB).
• Antidrom WPW-takykardi.
• Præexciteret atrieflimren (uregelmæssig QRS-rytme med vekslende QRS-bredde).

18.2 Inddeling

• Monomorf VT – ensartet QRS mønster.
• Polymorf VT – vekslende QRS mønster.
• Vedvarende (sustained) VT > 30 sekunders varighed.
• Selvlimiterende (non-sustained) VT < 30 sekunders varighed.

18.3 Ætiologi

VT optræder:

• Som ledsagefænomen til en række strukturelle hjertesygdomme: akut og kronisk iskæmisk hjertesygdom, dilateret kardiomyopati, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati, opereret kongenit hjertesygdom (Fallot), mitralprolaps/anden venstre ventrikelbelastning, myokardit/sarcoidose/infiltrativ sygdom.
• Ved sygdomme med strukturelt normalt hjerte som selvstændig arytmimanifestation: Langt QT-syndrom, kort QT-syndrom, Brugada syndrom, katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi, Gallavardins takykardi, idiopatisk fascikeltakykardi.
• Som proarytmi udløst af antiarytmisk behandling eller lægemidler, som forlænger QT intervallet.

18.4 Udredning

• 12-afledningers EKG dokumentation tilstræbes.
• I forhold til behandlingsintensitet og valg af strategi er det vigtigt at vide/konstatere om patienten har strukturelt normal hjerte eller har kendt tidligere myokardieinfarkt eller kendt kardiomyopati. Ekkokardiografiske oplysninger er således væsentlige.

18.5 Behandling

18.5.1 Akut behandling

Hæmodynamisk påvirket patient karakteriseret ved:

• Tegn til shock, herunder systolisk BT under 90 mmHg og/eller
• Påvirket bevidsthedsniveau/bevidstløs og/eller
• Tegn til hjertesvigt, herunder svær åndenød og/eller
• Angina pectoris

Skal behandles med DC konvertering (monofasisk 360 J; bifasisk 150-360 J) i sedation eller generel anæstesi.

Hæmodynamisk upåvirket patient:

• Amiodaron 300 mg iv over 20-60 min efterfulgt af kontinuerlig infusion (900 mg over 24 timer). Man skal være opmærksom på evt blodtryksfald (overvejende pga ”solvensen”)
• Lidokain 1-2 mg/kg legemsvægt iv som bolus efterfulgt af kontinuerlig infusion. Lidokain kan gives ved manglende effekt af amiodaron.
• Ved manglende effekt: DC konvertering.

Hos patienter med ICD er der mulighed for overdrive-pacing. Dette skal foregå under hjertestopberedskab (tændt defibrillator, sedativa, mulighed for respirationstøtte/anæstesi-assistance).

Hos patienter med polymorf VT/VF skal der foretages subakut KAG mhp. kritisk iskæmisk hjertesygdom.

18.5.2 Videre udredning og behandling

Sustained VT hos patienter med såvel strukturel hjertesygdom som uden påviselig organisk hjertesygdom:
Der skal foretages invasiv elektrofysiologisk udredning (samt KAG og evt. andre invasive undersøgelser) under samme indlæggelsesforløb på HSE med henblik på ICD og evt indikation for radiofrekvensablation.

Non-sustained VT hos patient med tidligere myokardieinfarkt og EF ≤ 35%: Der skal konfereres med elektrofysiologisk ekspertise på HSE med henblik på indikation for yderligere udredning og evt. implantation af profylaktisk ICD. Patienten skal være i optimal medicinsk behandling incl. betablokker.

Non-sustained VT/VE hos patienter med anden (non-iskæmisk) kardiomyopati afgiver sædvanligvis ingen behandlingsindikation med mindre patienten er betydende symptomatisk. I så fald er første-valgspræparat konventionel betablokker. Hos patienter med EF < 35%, NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling samt forventet levetid på mere end 1 år pågår et afklarende nationalt studie (DANISH).

Symptomatisk non-sustained VT og ventrikulær extasystoli hos patienter uden påviselig organisk hjertelidelse: Betablokker kan forsøges (ekstrasystoli/non-sustained VT fra højre ventrikels udløbsdel: LBBB og inferior akse). Overveje henvisning til radiofrekvensablation.

Patienter med ICD og ophobede tilfælde af VT terapi – og specielt ophobede tilfælde af shock-terapi – bør drøftes med HSE med henblik på overvejelser vedrørende optimering af medicinsk behandling og/eller indikation for radiofrekvensablationsbehandling.

Torsade de pointes ventrikulær takykardi
Medfødt langt QT-syndrom (LQTS)

• Eventuelle provokerende faktorer/farmaka skal seponeres.
• Elektrolytstatus kontrolleres.
• Betablokker behandling er indiceret.
• Evt. overdrivepacing (fx 100/min).

Bør konfereres med elektrofysiologisk specialist på HSE med henblik på kronisk behandlingsstrategi, herunder indikation for pacemaker/ICD. Samtidig bør der foretages familieudredning (autosomal dominant arvegang).

Erhvervet QT-forlængelse

• Seponering af farmaka med QT-forlængende effekt.
• Elektrolytstatus kontrolleres.
• Magnesium bolus/infusion.
• Isoprenalininfusion til QRS-frekvens på ca. 100/min.
• Evt. overdrivepacing (fx 100/min).

Bradykardi udløst ventrikulær takykardi

• 2. og 3. grads AV-blok kan medføre Torsade de pointes VT
• Seponering af medikamina som kan medføre bradykardi
• Isoprenalin infusion / temporær pacing indtil QRS frekvens på ca. 80 /min
• Pacemaker implantation ved fortsat behov for pacing

Forfattere: Peter Steen Hansen og Henrik Kjærulf Jensen.

Referenter: Sam Riahi og Steen Pehrson.