23. Synkope

Revideret af DCS' arbejdsgruppe om Arytmi, PM og ICD

Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige ændringer i NBV 2017

23.1 Generelt
23.2 Definition
23.3 Differentialdiagnose
23.4 Udredning
23.5 Risikostratificering
23.6 Supplerende udredning
23.7 Behandling


23.1 Generelt

Synkope er et almindeligt forekommende symptom med en række årsager, der spænder fra harmløse tilstande til livstruende hjertesygdom. Det er derfor væsentligt, at udredningen foretages med baggrund i velunderbyggede principper beskrevet i »Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)«, se http://www.escardio.org/

Det anbefales at der i forbindelse med den initiale evaluering af forbigående bevidsthedstab stilles tre nøglespørgsmål:

  • Skyldes bevidsthedstabet synkope?
  • Er der væsentlige træk i sygehistorien som peger på årsagen til synkope?
  • Er der forhold som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død? (se 23.5 Risikostratificering)

23.2 Definition

Synkope defineres som

  • Et forbigående totalt bevidsthedstab som ledsages af tonustab og således ofte fører til fald
  • Bevidsthedstabet genvindes spontant, hurtigt (sekunder – minutter) og fuldstændigt
  • Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion

Årsagerne til synkope kan inddeles i:

Refleks (neuralt medieret) synkope

  • Vasovagal synkope
  • Sinus caroticus synkope
  • Situationsbestemt synkope

Ortostatisk hypotension ledende til synkope

  • Medicininduceret synkope
  • Synkope betinget af autonom neuropati

Kardial synkope

  • Bradykardiudløst synkope
  • Takykardiudløst synkope
  • Synkope betinget af strukturel hjertesygdom (f.eks. aortastenose)

23.3 Differentialdiagnose

Tilstande med bevidsthedstab eller påvirket bevidsthed, hvor årsagen ikke er global hypoperfusion, f.eks.

  • Epilepsi
  • Metaboliske forstyrrelser (hypoglykæmi, hypoksi, hyperventilation)
  • Intoksikation
  • Traumer (f.eks. fald med hovedtraume og sekundært bevidsthedstab)

Tilstande uden bevidsthedstab, der kan minde om synkope, f.eks.

  • Psykogen »besvimelse« (med eller uden funktionelle kramper)
  • Katapleksi

23.4 Udredning

Initial udredning
Den initiale udredning baseres på

Anamnesen er overordentlig vigtig og bør være detaljeret og om muligt inddrage et vidnes oplysninger om omstændighederne ved anfaldet. Forekommer diagnosen synkope sandsynlig bør sygehistorien detaljeres yderligere ud fra en viden om de hyppigste årsager og hensyntagen til patientens alder. Anamnesen bør som minimum indeholde oplysninger om:

  • Hyppigheden af synkoperne
  • Var der forvarsel? (f.eks. svimmelhed, kvalme, utilpashed, koldsved)
  • Startede det med palpitationer eller dyspnø?
  • Slog patienten sig?
  • Var det under anstrengelse eller først efter?
  • Har der været symptomer i liggende stilling?
  • Afklaring af øvrige risikofaktorer (se 23.5 Risikostratificering)

Forekommer diagnosen synkope mindre sandsynlig efter den initiale udredning, må videre undersøgelser søge at påvise andre årsager til bevidsthedspåvirkning som anført ovenfor, f.eks. ved gennemførelse af neurologisk vurdering.

Mistanke om kardiel synkope:
Kardial vurdering er påkrævet ved tilstedeværelse af en eller flere risikofaktorer (se 23.5 Risikostratificering):

Undersøgelserne indbefatter hyppigst:

Længden af den ambulante monitorering bør modsvare hyppigheden af synkoperne (Holter-monitorering ved få dage mellem synkoper, R-test eller tilsvarende event recorder ved ugentlige synkoper eller implanterbar loop-recorder ved sjældnere synkoper). Det er helt essentielt for en korrekt videre behandling, at der findes sammenfald mellem symptomer og fund ved monitorering.

Alt efter symptomer, omstændigheder ved synkope og fund ved EKG-monitorering, kan der derudover være indikation for

  • Arbejdsprøve mhp. arytmi provokation
  • Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse
  • Koronararteriografi

Ikke-kardiel synkope sandsynlig

Patienter med normalt EKG og uden risikofaktorer i øvrigt har med stor sandsynlighed ikke en kardial årsag til synkope. Er der tale om en enkeltstående synkope er der oftest ikke grund til yderligere udredning. Ved recidiverende synkoper og/eller alvorlige synkoper (f.eks. med fysiske traumer) kan yderligere undersøgelse indbefatte (se 23.6 Supplerende udredning):

  • Sinus caroticus massage (indiceret hvis patienten er over 40 år)
  • Vippelejetest

På trods af normalt udfald af disse undersøgelser kan betydende bradyarytmi ofte ikke udelukkes. Såfremt synkope tendensen er et væsentligt klinisk problem, som beskrevet ovenfor, anbefales derfor implantation af implanterbar loop-recorder for at påvise en sammenhæng mellem synkope og bradykardi.

Konklusion

Fundamentet for synkopeudredning er en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og EKG hos alle.
Der er aldrig behov for rutinemæssig Holter-monitorering, ekkokardiografi, EEG eller CT-scanning af cerebrum, men videre udredning bør målrettes jævnfør ovenstående..

En sådan udredningsstrategi fører oftere til målet og er ressourcebesparende.


23.5 Risikostratificering

Forhold, som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død, bør føre til indlæggelse og/eller fremskyndet undersøgelse med fokus på kardial årsag til synkope.

Disse er:

  • Svær strukturel eller koronar hjertesygdom (hjertesvigt, nedsat EF, tidligere AMI)
  • Kliniske fund eller EKG fund som tyder på arytmi som årsag til synkope
  • Synkope under anstrengelse eller i liggende stilling
  • Palpitationer på tidspunkt for synkope
  • Familieanamnese med tilfælde af pludselig uventet hjertedød
  • Non-sustained ventrikulær takykardi
  • Bifascikulært blok eller QRS-bredde > 120 ms
  • Sinusbradykardi (< 50/min) eller pauser > 2-3 sek
  • Præeksiteret QRS
  • Brugada-lignende EKG (højresidigt grenblok med ST-elevation i V1-V3)
  • EKG tegn tydende på arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (negativ T i prækordiale afledninger og epsilon tak)
  • EKG med abnorm kort eller langt QT interval
  • Væsentlig komorbiditet, f.eks. svær anæmi eller elektrolyt forstyrrelser

23.6 Supplerende udredning

Ortostatisk blodtryksmåling

Undersøgelsen hører med i udredningen af alle synkopepatienter med mindre der er en hel åbenbar anden årsag til synkope. Kan med fordel ofte udføres som led i den initiale udredning.

Praktisk udførelse:

  • Testen udføres i rolige omgivelser ved stuetemperatur.
  • Patienten hviler i liggende stilling i 5 minutter, hvor der måles puls og blodtryk lige før patienten rejser sig op.
  • Patienten stiller sig ved siden af lejet og der måles puls og blodtryk hvert minut eller oftere, mens patienten står i op til 3 min. Målingerne kan evt. fortsættes, hvis blodtrykket fortsat falder efter 3 min. I nogle tilfælde kan det blive nødvendigt at registrere blodtrykket over mindst 10 min, før der kan ses et signifikant blodtryksfald.
  • Hvis patienten bliver symptomatisk og ikke tåler at stå i denne periode, registreres det laveste systoliske blodtryk, mens patienten stod.

 Resultat af undersøgelsen

Undersøgelsen er positiv ved fald i systolisk blodtryk ≥ 20 mmHg, fald i diastolisk blodtryk ≥ 10 mmHg eller fald i systolisk blodtryk til < 90 mmHg.

Diagnosen styrkes betydeligt, hvis der samtidig fremkommer symptomer på cerebral hypoperfusion.

Sinus caroticus massage

Undersøgelsen udføres hos patienter > 40 år med forklaret synkope og/eller faldepisode eller nærsynkope.

Kontraindikationer:

  • Mislyd over a. carotis.
  • Cerebral insult eller myokardieinfarkt indenfor de seneste 3 måneder.
  • Anamnese med alvorlig ventrikulær takykardi/flimren
  • Hæmodynamisk betydende aortastenose.

Praktisk udførelse

  • Kontinuerligt EKG (og blodtryk ved påvisning af vasodepressor reaktion).
  • Pt. lejres med let ekstension i halscolumna, således at carotiderne er blottede uden at være spændte. Højre side undersøges først.
  • Med hø. hånds 2. og 3. finger afsøges området mellem cartilago thyroidea og anteriore begrænsning af m. sternocleidomastoideus. Området med maksimal pulsation identificeres, (bulbus med sinus caroticus) ved delingsstedet for a. carotis communis og a. interna og a. externa. Med de to fingerspidser lige over området med maksimal pulsation udføres herefter massage i let længdegående retning, dog uden at fingrene gnider henover huden, men med en fornemmelse at de bevæges henover arterien i dybden. Trykket opretholdes i 5-10 sekunder, hvorunder man iagttager EKG (og blodtryk).
  • Hvis testen ikke er positiv på højre side, da gentagelse af undersøgelsen på venstre side.
  • Hvis testen ikke er positiv i liggende stilling, da gentagelse af undersøgelsen i siddende/stående stilling, da visse patienter først får markant bradykardi og hypotension i stående stilling.

Resultat af undersøgelsen

Kardioinhibitorisk respons:

  • RR pause > 3 sekunder.

Vasodepressor respons:

  • Blodtryksfald > 50 mmHg (eller > 30 mmHg ved samtidige symptomer).

Bradykardi/asystoli (sinusarrest eller atrioventrikulært blok) vil optræde prompte ved massage hvorimod et blodtryksfald vil optræde efter sekunder, ofte op til 10-20 sekunder.

Reproduktion af symptomer er ikke et kardinalpunkt, men kan være vejledende. Ofte vil patienterne ikke have symptomer i liggende stilling ved RR pauser lige over 3 sekunder, mens flere har symptomer i stående stilling. Endvidere kan patienterne, på trods af bevidsthedstab eller -sløring, have amnesi for dette.

Man bør desuden være opmærksom på, at en betydelig andel af ældre uden synkope vil have en positiv test. Videre behandling bør således afhænge af, om testresultatet giver en plausibel forklaring på de synkoper, patienten har oplevet.

Vippelejetest

Vippelejetest er en provokationstest, som har til formål at reproducere patientens symptomer (synkope eller nær-synkope) under monitorering og klinisk observation af symptomer. Undersøgelsen er designet til patienter med mistænkt refleksmedieret synkope. Patienter der mistænktes for ortostatisk hypotension bør som det første have foretaget ortostatisk blodtryksmåling.

Indikationer

  • Gentagen uforklaret synkope/faldepisode eller nærsynkope eller
  • Enkeltstående synkope/faldepisode af sværere grad (intet forvarsel, fald, tilskadekomst).

Kontraindikationer

  • Svært nedsat venstre ventrikel funktion eller svær aortastenose.

Praktisk udførelse

Undersøgelsen foretages i center med særlig ekspertise.

Ved undersøgelsen monitoreres EKG og blodtryk kontinuerligt – sidstnævnte med ikke-invasiv metode.

Patienten hviler i minimum 5 min i horisontal stilling. Herefter tiltes lejet opad i en vinkel på 60 grader. Denne stilling bibeholdes i 20-30 minutter eller indtil patienten har synkope eller nærsynkope. Hvis basisundersøgelsen ikke udløser symptomer eller hypotension/bradykardi kan der efterfølgende suppleres med nitroglycerin administreret sublingualt og den tiltede stilling opretholdes i endnu 10-15 minutter. Alternativt kan nitroglycerin undlades og den tiltede stilling bibeholdes til i alt 45 minutter.

Denne protokol har vist sig at have en lav forekomst af positive reaktioner hos raske kontrol personer (0-5 %), mens den udløser synkope eller nærsynkope hos 25-40 % af patienter med mistænkt refleksmedieret synkope.

Resultat af undersøgelsen

Et primært sværere pulsfald evt. med asystoli vil med høj sandsynlighed prædiktere pulsfald/asystoli ved spontane episoder.

Omvendt vil et primært blodtryksfald evt. i kombination med moderat pulsfald ikke udelukke pulsfald/asystoli ved spontane episoder. Negativt udfald af undersøgelsen udelukker ikke reflekssynkope.


23.7 Behandling

En evt. behandling målrettes den udløsende årsag til synkope. Behandlingen af kardielle synkoper gennemgås ikke her, men der henvises til de pågældende NBV afsnit.

Ortostatisk hypotension:

Sanering af medicin, der sænker blodtrykket og/eller væskeindholdet i kroppen, er første skridt. Ellers vil gode råd om rigeligt væskeindtag, forsigtighed ved stillingsændringer og brug af støttestrømper (helst til lysken) ofte være nok til at imødegå de værste symptomer. Sjældnere kan medicinsk behandling (specialistopgave) med enten midodrine (alfa-receptor agonist) eller fludrocortison (mineralocorticoid) komme på tale til udvalgte patienter.

Refleksmedieret synkope:

I langt de fleste tilfælde vil beroligelse af patienten og pårørende om den benigne natur af refleksmedierede synkoper samt instruktion i rigeligt væskeindtag, genkendelse af situationer, der kan lede til synkope og at træffe de korrekte forholdsregler ved forvarselssymptomer være tilstrækkeligt. Ved forvarselssymptomer kan fysiske kontramanøvrer, som f.eks. at krydse arme og ben og spænde alle muskler, ofte vise sig at være effektivt til at forhindre eller udsætte synkope – alternativt er det, at komme ned at ligge helst med benene op, næsten altid effektivt til at forhindre synkope.

Ved kardioinhibitorisk respons på vippelejetest med pludselig bradykardi/asystoli og hyppige og svære synkoper er der set gode resultater med pacemakerbehandling, specielt hvis sammenhængen mellem synkope og asystoli er bekræftet med en implanterbar loop-recorder. Pacemakerbehandling forudsætter at anden behandling/afventen har været forsøgt, da pacemakerbehandling sjældent gør patienten helt symptomfri. Pacemakerbehandling vil kun yderst sjældent (også selv ved længerevarende asystoli i forbindelse med refleksmedieret synkope) være indiceret hos yngre < 40 år, idet tilstanden hyppigt er et forbigående fænomen.

Ved signifikant kardioinhibitorisk respons på carotismassage anbefales anlæggelse af dobbeltkammer pacemaker såfremt testens resultat med rimelighed kan forklare patientens synkoper.

Ved meget hyppige og svære symptomer og overvejende vasodepressor respons på vippelejetest, er i en række mindre undersøgelser set nogen effekt af den perifert virkende alfa-receptor agonist midodrine (specialistopgave).


Forfatter: Michael Vinther, Axel Brandes

Referenter: Jens Brock Johansen, Henrik Kjærulf Jensen