Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, april 2012

23.1 Generelt
23.2 Definition
23.3 Differentialdiagnose
23.4 Udredning
23.5 Risiko stratificering
23.6 Supplerende udredning og behandling

23.1 Generelt

Synkope er et almindeligt forekommende symptom med en række årsager spændende fra harmløse tilstande til livstruende underliggende hjertesygdom. Det er derfor væsentligt, at udredningen foretages med baggrund i velunderbyggede principper beskrevet i »Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)«, se http://www.escardio.org/

Det anbefales at der i forbindelse med den initiale evaluering stilles tre nøglespørgsmål:

• Skyldes bevidsthedstabet synkope?
• Er der væsentlige træk i sygehistorien som peger på årsagen til synkope?
• Er der forhold som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død? (se 23.5 Risiko stratificering).

23.2 Definition

Synkope defineres som

• Et forbigående totalt bevidsthedstab som ledsages af tonustab og således ofte fører til fald.
• Bevidsthedstabet genvindes spontant, hurtigt (sekunder – minutter) og fuldstændigt.
• Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion.

Årsagerne til synkope kan inddeles i:

Refleks (neuralt medieret) synkope

• Vasovagal synkope,
• Sinus caroticus synkope
• Situationsbestemt synkope.

Ortostatisk hypotension ledende til synkope

• Medicininduceret synkope
• Synkope betinget af autonom neuropati.

Kardial synkope

• Bradykardiudløst synkope
• Takykardiudløst synkope
• Synkope betinget af strukturel hjertesygdom (f.eks. aortastenose).

 23.3 Differentialdiagnose

Tilstande med bevidsthedstab eller påvirket bevidsthed, hvor årsagen ikke er global hypoperfusion, f.eks.

• Epilepsi
• Metaboliske forstyrrelser (hypoglykæmi, hypoksi, hyperventilation)
• Intoksikation

Tilstande uden bevidsthedstab, der kan minde om synkope, f.eks.

• Psykogen »besvimelse«
• Katapleksi.

23.4 Udredning

Initial udredning
Den initiale udredning baseres på

• Anamnese
• Objektiv undersøgelse
• EKG og
• Ortostatisk blodtryksmåling.

Anamnesen er overordentlig vigtig og bør være detaljeret og om muligt inddrage et vidnes oplysninger om omstændighederne ved anfaldet. Forekommer diagnosen synkope sandsynlig bør sygehistorien detaljeres yderligere ud fra en viden om de hyppigste årsager og hensyntagen til patientens alder.

Den initiale vurdering kan i nogle tilfælde føre til en sikker diagnose, i andre situationer til en sandsynlig diagnose som må bekræftes ved supplerende målrettet undersøgelse. I de øvrige tilfælde er der tale om uforklaret synkope.

Forekommer diagnosen synkope mindre sandsynlig må videre undersøgelser søge at påvise andre årsager til bevidsthedspåvirkning som anført ovenfor, f.eks. ved gennemførelse af neurologisk vurdering.

Uforklaret synkope efter den initiale vurdering
Kardial vurdering er påkrævet i tilfælde af en eller flere af nedenstående faktorer (se også 23.5 Risikostratificering):

• Kendt organisk hjertesygdom.
• Abnormt EKG.
• Oplysninger om palpitationer.

 Undersøgelserne indbefatter hyppigst:

• Langtids EKG-monitorering (Holter-monitorering, R-test eller tilsvarende event recorder, evt. implantation af implanterbar loop-recorder).
• Ekkokardiografi.

Sjældnere er der indikation for

• Arbejdsprøve mhp. arytmi provokation.
• Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse.
• Koronararteriografi.

Såfremt en kardial årsag ikke påvises kan man evt. gå videre med sinus caroticus massage, (indiceret hvis patienten er over 40 år) og vippelejetest. 

Ikke-kardiel synkope sandsynlig

Patienter uden kendt organisk hjertesygdom med normalt EKG og uden palpitationer har med stor sandsynlighed ikke en kardial årsag til synkope og kan umiddelbart undersøges yderligere med 

• Sinus caroticus massage.
• Vippelejetest.

De supplerende undersøgelser kan. være begrundet af et ønske om at opnå en sikker diagnose ved klinisk mistanke om vasovagale anfald, ved stor anfaldshyppighed, traumer i forbindelse med besvimelse, manglende prodromer etc.

På trods af normalt udfald af disse undersøgelser kan betydende bradyarytmi dog fortsat være en mulighed. Såfremt der er et væsentligt klinisk problem, som beskrevet ovenfor, anbefales derfor implantation af implanterbar loop-recorder for at påvise eventuel bradykardi.

Konklusion

Fundamentet for synkopeudredning er en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og EKG hos alle.
Der er aldrig behov for rutinemæssig EEG, CT-scanning af cerebrum, Holter-monitorering eller ekkokardiografi før ovennævnte udredning.

Ovenstående udredningsstrategi fører oftere til målet og er ressourcebesparende.

23.5 Risiko stratificering

Forhold, som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død, bør føre til indlæggelse og/eller fremskyndet undersøgelse med fokus på kardial årsag til synkope.

Disse er:

• Svær strukturel eller koronar hjertesygdom (hjertesvigt, nedsat EF, tidligere AMI).
• Kliniske fund eller EKG fund som tyder på arytmi som årsag til synkope.
• Synkope under anstrengelse eller i liggende stilling.
• Palpitationer på tidspunkt for synkope.
• Familieanamnese med tilfælde af pludselig uventet hjertedød.
• Non-sustained ventrikulær takykardi.
• Bifascikulært blok eller QRS-bredde > 120 ms.
• Sinusbradykardi (< 50/min) eller pauser > 2-3 sek.
• Præeksiteret QRS.
• Brugada-lignende EKG (højresidigt grenblok med ST-elevation i V1-V3).
• EKG tegn tydende på arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (negativ T i prækordiale afledninger og epsilon tak).
• Væsentlig komorbiditet, eksv. svær anæmi eller elektrolyt forstyrrelser.

23.6 Supplerende udredning og behandling

23.6.1 Vippelejetest

Vippelejetest er en provokationstest, som har til formål at reproducere patientens symptomer (synkope eller nær-synkope) under monitorering og klinisk observation af symptomer.

Mekanismen bag den vasovagale reaktion er uafklaret, men menes at være aktivering af vagale afferente reflekser som følge af det ortostatiske stress, der via det vasomotoriske center bevirker pludselig og paradoks vagal efferent impulstrafik.

Indikationer

• Gentagen uforklaret synkope/faldepisode eller nærsynkope eller
• Enkeltstående synkope/faldepisode af sværere grad (intet forvarsel, fald, tilskadekomst).

 Kontraindikationer

• Svært nedsat venstre ventrikel funktion eller svær aortastenose.

Praktisk udførelse

Undersøgelsen foretages i center med særlig ekspertise.

Ved undersøgelsen monitoreres EKG og blodtryk kontinuerligt – sidstnævnte med ikke-invasiv metode.

Patienten hviler i minimum 5 min i horisontal stilling. Herefter tiltes lejet opad i en vinkel på 60 grader. Denne stilling bibeholdes i 20-45 minutter eller indtil patienten har synkope eller nærsynkope.

Denne protokol har vist sig at have en lav forekomst af positive reaktioner hos raske kontrol personer (0-5 %), mens den udløser synkope eller nærsynkope hos 25-40 % af patienter med uafklaret synkope. Hvis basisundersøgelsen ikke udløser symptomer eller hypotension/bradykardi kan der efterfølgende suppleres med nitroglycerin administreret sublingualt.

Resultat af undersøgelsen

Hvis der er et primært sværere pulsfald evt. med asystoli vil det med høj sandsynlighed prædiktere pulsfald/asystoli ved spontane episoder.

Omvendt vil et primært blodtryksfald eller i kombination med moderat pulsfald ikke udelukke pulsfald/asystoli ved spontane episoder. Negativt udfald af undersøgelsen udelukker ikke reflekssynkope.

Behandling

I langt de fleste tilfælde vil en afklarende diagnose være tilstrækkelig, og supplerende grundig instruktion af patienten i at træffe forholdsregler ved begyndende symptomer være nok. Nyttig information til patienter og pårørende kan findes på www.stars-international.org/dk. Ikke sjældent recidiverer synkoperne og kommer evt. med meget kort varsel og behandling kan så være indiceret.

Ved overvejende vasodepressor respons, er i en række mindre undersøgelser set nogen effekt af den perifert virkende alfa-receptor agonist, midodrine (specialistopgave).

Ved kardioinhibitorisk respons med pludselig bradykardi/asystoli og hyppige og svære synkoper (malign vasovagal synkope) er set gode resultater med pacemakerbehandling. Pacemakeren skal kunne programmeres til at kunne levere to-kammerpacing ved høj frekvens over kortere tid, når der indtræder pludselig frekvensfald eller have særlig rate-respons funktion (»Closed Loop Stimulation«).

23.6.2 Sinus caroticus massage/-syndrom

Sinus caroticus syndrom er en tilstand med synkope, svimmelhed og evt. fald forårsaget af baroreceptor-medieret pludselig bradykardi og hypotension.

Sinus caroticus syndrom er karakteriseret af:

• Rammer alt overvejende mennesker > 40 år, med en stigende incidens med alderen
• Ses ofte i sammenhæng med let hypertension og arteriosklereose samt hos storrygere.
• Anfaldene optræder ofte uden forvarsel og uden typiske vasovagale prodromer (kvalme, sveden, svimmelhed).

Tilstanden diagnosticeres ved en standardiseret undersøgelse ved stimulation af de regioner på halsen, hvor sinus caroticus er lokaliseret, og sker ved at lægge et fast distinkt tryk eller massere over regionen med to fingre i 10 sekunder.

Kliniske anfald har kun sjældent specifik sammenhæng med eksogen påvirkning af halsen, hvilket formentlig skyldes at der er tilsvarende receptorer på andre lokalisationer langs de store centrale kar.

Sinus caroticus massage

Indikation: 

• Uforklaret synkope og/eller faldepisode eller nærsynkope.

Kontraindikationer:

• Mislyd over a. carotis.
• Cerebral insult eller myokardieinfarkt indenfor de seneste 3 måneder.
• Anamnese med alvorlig ventrikulær takykardi/flimren
• Hæmodynamisk betydende aortastenose.

Praktisk udførelse

• Kontinuerligt EKG (og blodtryk ved påvisning af vasodepressor reaktion).
• Pt. lejres med let ekstension i halscolumna, således at carotiderne er blottede uden at være spændte. Højre side undersøges først.
• Med hø. hånds 2. og 3. finger afsøges området mellem cartilago thyroidea og anteriore begrænsning af m. sternocleidomastoideus. Området med maksimal pulsation identificeres, (bulbus med sinus caroticus) ved delingsstedet for a. carotis communis og a. interna og a. externa. Med de to fingerspidser lige over området med maksimal pulsation udføres herefter massage i let længdegående retning, dog uden at fingrene gnider henover huden, men med en fornemmelse at de bevæges henover arterien i dybden. Trykket opretholdes i 10 sekunder, hvorunder man iagttager EKG (og blodtryk).
• Hvis testen ikke er positiv på højre side, da gentagelse af undersøgelsen på venstre side.
• Hvis testen ikke er positiv i liggende stilling, da gentagelse af undersøgelsen i siddende/stående stilling, da visse patienter først får markant bradykardi og hypotension i stående stilling.

Resultat af undersøgelsen

Kardioinhibitorisk respons:

• RR pause > 3 sekunder.

Vasodepressor respons: 

• Blodtryksfald > 50 mmHg (eller > 30 mmHg ved samtidige symptomer).

Bradykardi/asystoli (sinusarrest eller atrioventrikulært blok) vil optræde prompte ved massage hvorimod et blodtryksfald vil optræde efter 10-20 sekunder.

Reproduktion af symptomer er ikke et kardinalpunkt, men kan være vejledende. Ofte vil patienterne ikke have symptomer i liggende stilling ved RR pauser > 3 sekunder, mens flere har symptomer i stående stilling. Endvidere kan patienterne, på trods af bevidsthedstab eller -sløring, have amnesi for dette.

Behandling

I ca. halvdelen af tilfældene forekommer primært kardioinhibitorisk respons, hvilket man kan behandle effektivt ved implantation af to-kammer pacemaker.

I gruppen af patienter med vasodepressor respons findes ingen sikker effektiv behandling. Sanering af eventuel vasodilaterende medikamenter, brug afstøttestrømper og instruktion af patienten kan reducere generne.

Forfattere: Jens Brock Johansen og Erik Hertel Simonsen

Referenter: Axel Brandes og Henning Mølgaard