32. Arvelige hjertesygdomme

Revideret af DCS’s arbejdsgruppe vedr. Arvelige Hjertesygdomme

Kapitlet er i NBV 2017 ændret. Der er ændret afsnitsinddeling, tilføjet tabel med diagnoser, samt nye forsikringsregler for pårørende til patienter med arvelig hjertesygdom.

 

32.1 Generelle forhold
32.2 Sygdomme der tilbydes familieudredning for
32.3 Klinisk udredning lokalt og henvisningsmuligheder
32.4 Genetisk testning og rådgivning
32.5 Klinisk opfølgning af slægtningene efter udredningen
32.6 Juridiske aspekter


32.1 Generelle forhold

DCS anbefaler systematiseret familieudredning ved en række arvelige hjertesygdomme (Tabel 32.1). Nærværende kapitel omtaler kort de enkelte sygdomme, samt forhold omkring henvisning, genetisk testning, klinisk opfølgning og juridiske aspekter. For uddybende information henvises til Klaringsrapport: DCS vejledning, 2013.

Præsymptomatisk udredning af slægtninge motiveres af, at de arvelige hjertesygdomme, som f.eks. primær arytmi sygdomme og kardiomyopatierne, kan debutere med livstruende arytmier og pludselig død. Pludselig hjertedød (SCD) hos en yngre person har ikke sjældent en arvelig ætiologi. Andre sygdomme, som f.eks. familiær hyperkolesterolæmi og familiær amyloidose, men også familiær dilateret kardiomyopati, kan være asymptomatiske og dermed risikere en irreversibel patologisk udvikling. Der er gode behandlingsmuligheder ved arvelige hjertesygdomme.

Tidlig indsats ift. slægtningene forventes at kunne reducere - og i nogle tilfælde forhindre -sygdomsudvikling og død. Identifikation af familiemedlemmer i risiko er derfor hensigtsmæssig og kan finde sted ved kliniske undersøgelser, og kan ofte støttes af gendiagnostik.

Arvegangen ved de arvelige hjertesygdomme er overvejende autosomal dominant. Derfor vil den halvdel af patientens 1. ledsslægtninge (forældre, søskende og børn), der bærer den samme genfejl som patienten, være i risiko for at udvikle pågældende sygdom.

I ca. halvdelen af familierne kan en sygdomsfremkaldende genændring identificeres. Penetransen er inkomplet, ekspressionen ofte varierende og for flere af sygdommene er debut aldersrelateret.


32.2 Sygdomme der tilbydes familieudredning for

 

Tabel 32.1 Arvelige hjertesygdomme, for hvilke tilbud om familieudredning anbefales

KARDIOMYOPATIER

  • Hypertrofisk kardiomyopati (HCM)
  • Familiær dilateret kardiomyopati (DCM)
  • Idiopatisk restriktiv kardiomyopati (RCM)
  • Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC)
  • Non-compaction
  • Muskeldystrofi

ION-KANAL SYGDOMME

  • Kongenit langt QT syndrom (LQTS)
  • Kort QT syndrom (SQTS)
  • Brugada syndrom (BrS)
  • Katecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi (CPVT)
  • Tidlig repolarisations-syndrom (ERS) (*)
  • Kronisk progressiv overledningsforstyrrelser (PCCD)

ISKÆMISK HJERTEKAR-SYGDOM

  • Tidlig iskæmisk hjertekarsygdom*
  • Familiær hyperkolesterolæmi (FH)

AFLEJRINGSSYGDOMME

  • Familiær amyloidose
  • Fabry sygdom

ANDRE ARVELIGE HJERTESYGDOMME

  • Pulmonal arteriel hypertension (PAH)
  • Arvelige thorakale aortasygdomme(*), inklusiv bicuspid aortaklap.

PLUDSELIG UVENTET DØD (SCD) (<50 år)

  • SCD < 50 år (SCD)(*)
  • Patienter der har overlevet SCD < 50 år (aSCD) (*)

(*)genetisk undersøgelse kan tilbydes med forbehold.
*genetisk undersøgelse kan ikke tilbydes.

I tabel 32.2 er listet de diagnostiske kriterier for de hyppigste arvelige sygdomme. For detaljeret information omkring de enkelte sygdomme henvises til Arvelige hjertesygdomme Klaringsrapport: DCS vejledning, 2013.

Tabel 32.2 Diagnostiske kriterier for de hyppigste arvelige hjertesygdomme

Sygdom

Diagnostiske kriterier

Mistænkes ved

Hypertrofisk kardiomyopati

Venstre ventrikel hypertrofi = 15 mm der ikke skyldes hypertension eller klapsygdom

(Lokaliseret) venstre ventrikel hypertrofi uden forklaring

Familiær dilateret kardiomyopati

Kompleks udelukkelses-diagnose, se DCS ARV rapport

Dilateret venstre ventrikel og nedsat LVEF uden forklaring

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati

Kompleks diagnose, se DCS  ARV rapport

Repolaringseringsabnormiteter, dilateret højre ventrikel, VT fra højre ventrikel

Langt QT syndrom

QTc over 480 ms i flere EKG’er, i fravær af reversible årsager til QT forlængelse (fx medicin)

QTc over 460 ms, og/eller bifasiske T-takker, i fravær af reversible årsager

Brugada Syndrom

Type 1 Brugada mønster, set på almindeligt EKG, ved høj elektrodeplacering (2. intercostal rum), og/eller ved medicinsk provokationstest med Flecainid/Ajmalin

Som ved diagnostiske kriterier og borderline EKGer med type 2 mønster.

Katecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi

Bidirektionel VT eller polymorfe VES på arbejdstest < 40 år

Besvimelse eller hjertestop i forbindelse med fysisk aktivitet og strukturelt normalt hjerte

Tidlig iskæmisk hjertesygdom

Iskæmisk hjertesygdom med debut < 50 år

Familiehistorie med iskæmisk hjertesygdom i ung alder (= 2 personer)

Familiær hyperkolesterolæmi

Kompleks diagnose, se DCS ARV rapport

Forhøjet LDL kolesterol over 5 mmol/l

SCD/aborted SCD

Hjertestop/pludselig død < 50 år

Hjertestop/pludselig død hvor arvelig hjertesygdom i familien mistænkes

Øvrige sygdomme

Se DCS ARV rapport

Se DCS ARV rapport

 


32.3 Klinisk udredning lokalt og henvisningsmuligheder

Klinisk udredning lokalt:

Når der diagnosticeres en (formodet) arvelig hjertesygdom, tages der bl.a. ud fra familieanamnesen stilling til, om patienten (=probanden - dvs. den først-diagnosticerede i familien) skal henvises med henblik på familieudredning.

Familieanamnese: Det afklares om patienten har 1. ledsslægtninge (forældre, søskende og børn). Herefter vurderes ud fra anamnestiske oplysninger om bl.a. alder og co-morbiditet om disse slægtninge kunne have gavn af udredning.

Henvisningsmuligheder:

Der henvises til klinik for arvelige hjertesygdomme i flg. tilfælde:

1. Alle nydiagnosticerede med en arvelig - eller formodet arvelig - hjertesygdom

2. Slægtninge til levende eller døde, der skønnes at kunne have gavn af udredning

3. Hvis der hos en patient med kendt arvelig hjertesygdom er overvejelser om ”familie-forøgelse

 

I klinikken for arvelige hjertesygdomme vil arvegangen vurderes ud fra diagnosen, familieanamnesen og stamtræet. Det fastlægges dermed hvem der er sandsynlige bærere af den sygdomsfremkaldende gen-ændring, og om der er grund til at tilbyde udredning af andre end 1. leds-slægtningene. Herefter kontaktes slægtningene. Den initiale kontakt til slægtningene foregår som hovedregel gennem probanden. Efter modtagelse af tilsagn fra den enkelte slægtning, tilbydes han/hun samtale om udredningens formål, indhold, mulige betydning mv. – og der tilbydes et sygdomsspecifikt klinisk udredningsprogram (Tabel 32.3).

Beslutningen om at tilbyde familieudredning beror på en samlet, konkret vurdering ud fra sygdommens penetrans, ekspressivitet, alvorlighed og typiske debutalder. I vurderingen indgår derfor familieanamnese, stamtræ og slægtningenes alder og øvrige helbredsforhold.

Klinisk udredning forud går som hovedregel genetisk undersøgelse. Dette motiveres bl.a. af, at behandling baseres på symptomer og kliniske fund, og at svartid på den molekylær-genetiske undersøgelse kan være meget varierende (dage til måneder). Desuden skal de familier (ca. halvdelen), hvori der ikke påvises en mutation, alligevel kunne behandles og følges ud fra kliniske fund alene.


32.4 Genetisk testning og rådgivning

Udredningen foretages primært af kardiologer i de specialiserede centre evt. med bistand fra klinisk genetikere, patologer, retsmedicinere, pædiatere, molekylærbiologer samt biokemikere og danner basis for vurdering af diagnosesikkerhed, prognose, gentagelsesrisiko, behandlingsmuligheder og behov for profylaktiske undersøgelser samt prænatal diagnostik. Af Tabel 32.1 fremgår, hvilke sygdomme, der aktuelt kan tilbydes genetisk testning for.

Kriterierne for gentestning er:

  • at en eller flere i familien skønnes at kunne have gavn af resultatet
  • at be- eller afkræfte bærer-status og dermed behov for opfølgning, profylaktiske tiltag eller prænatal diagnostik.

Kardiologen i centret varetager hovedparten af den genetiske rådgivning, men i en række tilfælde kan der være behov for rådgivning ved klinisk genetiker (prænatal diagnostik, præimplantations-genetisk diagnostik (=ægsortering), diagnostik af ikke myndige eller efter patient-ønske).

De mulige udfald af gen-testning – og anvendelsen af svarene:

1. Hvis probanden får påvist en sikker sygdomsassocieret mutation, vil

a. familiemedlemmer, som er bærere af denne mutation, tilbydes klinisk opfølgning

b. familiemedlemmer, som ikke er bærere af denne mutation, afsluttes fra yderligere opfølgning

2. Hvis man hos probanden ikke kan identificere en sikker sygdomsassocieret mutation - kan man ikke genetisk skelne mellem slægtninge, der er – eller ikke er - i risiko for at udvikle sygdommen, og alle 1. ledsslægtningene med en risiko vil derfor blive tilbudt fortsat klinisk kontrol.

Opfølgningen kan foregå i centret eller lokalt – afhængig af specifikke aftaler.

Udredning af børn

Børn anbefales almindeligvis ikke klinisk og genetisk undersøgelse for sygdomme, der helt overvejende debuterer efter den alder, hvor barnet selv kan tage stilling (15-18 år). Ses den pågældende sygdom imidlertid i barnealderen - som for eksempel langt QT syndrom, Brugada syndrom, katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi, familiær hyperkolesterolæmi og hypertrofisk kardiomyopati - anbefales klinisk undersøgelse fra omtrentlig debutalder. Genetisk undersøgelse af børn anbefales efter individuelt skøn, men som hovedregel kun såfremt et positivt (eller negativt) svar a priori skønnes at munde ud i aktiv behandling (eller ophør heraf) (f.eks. medicinsk behandling, rådgivning om indskrænkning i fysisk aktivitet eller andre udløsende faktorer ved langt QT syndrom eller katecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi). For uddybende information henvises til klaringsrapport for Arvelige hjertesygdomme hos børn.


32.5 Klinisk opfølgning af slægtningene efter udredningen

Syge slægtninge, der får påvist sygdom, følges og risikovurderes som probanden.

Slægtninge, der ikke har familiens sikker sygdomsfremkaldende gen-ændring, afsluttes.

Raske med en påvist sikker sygdomsfremkaldende gen-ændring, men uden påvist fænotype, følges i et sygdomsspecifikt kontrolprogram.

Når mutationsbærerne og de klinisk syge slægtninge er identificeret, vil der restere en gruppe slægtninge, hvor der ikke har kunnet påvises en sygdomsfremkaldende gen-ændring i familien. De har ofte ingen eller få symptomer og er uden eller med borderline objektive fund. Der vil være behov for at følge hovedparten af disse slægtninge, da de senere kan udvikle manifest sygdom.


32.6 Juridiske aspekter

Slægtninge, der tilbydes udredning, skal forud for klinisk konsultation grundigt informeres om, at hvis der findes tegn på sygdom, kan det få betydning for fremtidig tegning af pensioner og forsikringer, erhvervsvalg (herunder sport) og ved vurdering af egnethed til adoption. Genetiske fund og normale kliniske undersøgelsesresultater opfattes at være omfattet af tavshedspligten og utilgængelige for tredje part, herunder forsikringsselskaber. Forsikringsselskabet må ikke spørge, om der er sygdom i familien. Hvis en slægtning indkaldes til undersøgelse i hjerteambulatoriet - og ikke tidligere har fået påvist hjertesygdom og ikke har hjertesymptomer - kan de før, de møder i ambulatoriet, tegne en forsikring eller pension på helt samme vilkår og betingelse som enhver anden hjerte-rask person. 

 

Tabel 32.2: Udredningsprogram ved mistanke om arvelig hjertesygdom

 

Anamnese, Klinisk Us

EKG BP

EKKO

Holter

Sene  pot.

Arbejdstest

Risiko score

MR

Hypertrofisk kardiomyopati

X

X

X

(X)

 

 

X

(X)

Dilateret kardiomyopati

X

X

X

(X)

 

 

 

(X)

Restriktiv kardiomyopati

X

X

X

 

 

 

 

(X)

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati

X

X

X

X

X

 

 

X

Non-compaction

X

X

X

(X)

 

 

 

(X)

Muskeldystrofi

X

X

X

X

 

 

 

 

Kongenit langt QT-syndrom

X

X

 

(X)

 

 

 

 

Kort QT syndrom

X

X

 

(X)

 

 

 

 

Brugada syndrom*

X

Xa

 

(X)

 

 

 

 

Katecholaminerg polymorf VT

X

X

X

X

 

X

 

 

Tidlig repolarisations- syndrom

X

X

 

X

 

 

 

 

Kronisk progressiv overledningsforstyrrelse

X

X

X

X

 

 

 

 

Præmatur iskæmisk hjertesygdom

X

X

 

 

 

 

X

 

Familiær hyperkolesterolæmi

X

X

 

 

    

 

 

 

Familiær amyloidose

X

X

X

 

 

 

 

(X)

Fabry sygdom

X

X

X

 

 

 

 

(X)

Pulmonal arteriel hypertension

X

X

X

 

 

 

 

 

Arvelige torakale aorta-sygdomme**

X

X

X

 

 

 

 

(X)

Pludselig uventet hjertedød < 50 år***

X

Xa

X

X

 

(X)

 

 

Overlevere efter hjertestop

X

Xa

X

X

X

X

 

 X

X=undersøges hos alle; (X)=evt. suppl. undersøgelse afhængig af resultatet af initiale undersøgelse. Blodprøver (BP) mærket X anvendes diagnostisk og blodprøver mærket (X) evt. differential-diagnostisk, a inkl løftet elektrode placering.

*Ved mistanke om Brugada syndrom anvendes ajmalin/flecainid-test med løftet elektrode placering som led i udredningen.

** De syndrom-associerede aortasygdomme udredes iht. et særligt cirkulære i Center for Sjældne Sygdomme på Skejby Sygehus og Rigshospitalet – de øvrige i kardiologisk regi. Ved non-syndrom associeret arvelig øget risiko for torakal aorta-sygdom tilbydes henvisning til familie-udredning i det kardiologiske center.

*** Ved pludselig død (<50 år) er det afgørende for evt. familieudredning, at der foretages obduktion med henblik på påvisning af kardial eller ikke-kardial dødsårsag, inklusive makroskopisk og mikroskopisk undersøgelse af hjertet og toxikologisk undersøgelse, samt sikring af blod og evt. væv (fryses- ikke paraffin-indstøbning) til genetisk undersøgelse (se DCS Rapport: Pludselige uventede dødsfald < 50 år).

 


Forfattere: Jacob Tfelt-Hansen, Bo Gregers Winkel, Lene Helleskov Madsen, Trine Madsen, Henning Bundgaard og Henrik Kjærulf Jensen.

Referenter: Ole Havndrup og Finn Lund Henriksen