25. Kardiel embolikilde

25.1 Definition

Akut iskæmi betinget af embolisering af vegetationer, tromber eller andet materiale fra hjertet eller de centrale kar medførende aflukning af arterier til målorganer, herunder hjerne, hjerte eller det perifere kredsløb.

25.2 Ætiologi

Af de ca. 12.000 årlige tilfælde i Danmark af iskæmisk strokeestimeres 20-30 % at skyldes kardiel emboli.

Embolikilder udgøres af

• tromber (se bl.a. Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren og Kapitel 4: Akut hjertesvigt)
• vegetationer (se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis)
• tumorer (Se Kapitel 10: Hjertetumorer)
• venøse tromber med paradoks embolisering via atrieseptumdefekt (ASD)/persisterende foramen ovale (PFO)

Incidensen af iskæmisk stroke hos patienter <45 år er 1:10000 og hos patienter 45-55 år 1:1000. Hos yngre patienter er der en forholdsvis højere andel med kryptogent stroke og mistænkt kardiel embolikilde. Hos ældre patienter er der en højere andel med storkarssygdom, småkarssygdom og embolisering pga atrieflimren.

25.3 Udredning

En selektiv strategi for udredning anbefales vejledt af

• neurologiske symptomer og fund
• billeddiagnostiske cerebrale fund
• kardiovaskulære symptomer og fund
• patientens alder og relevant komorbiditet

25.3.1 Neurologiske symptomer og fund

De hyppigste fokal neurologiske symptomer på stroke:

• homonym hemianopsi, dobbeltsyn og amaurosis fugax
• afasi og/eller dysartri
• neglect og andre kognitive udfald
• halvsidig ansigts- og/eller ekstremitetslammelse
• halvsidig nedsat eller tab af følesans
• halvsidig og/eller trunkal ataksi

Monosymptomatisk svimmelhed medfører ikke indikation for ekkokardiografi med mindre der er påvist infarkt i eksempelvis cerebellum.

25.3.2 Billeddiagnostiske fund der giver mistanke om kardiel embolikilde (TOAST klassifikation) 

• Kortikale, cerebellare eller hjernestamme infarkter. Subkortikale hæmisfære infarkter større end 1,5 cm i diameter, som ikke forklares af storkarssygdom (trombotisk okklusion eller emboli fra de præcerebrale eller intracerebrale kar). Se illustration af iskæmimønstre i klaringsrapporten Kardiel embolikildeudredning.
• Tilstedeværelse af høj-risiko/medium-risiko kardiel embolikilde. 

25.3.3 Kardiovaskulære symptomer og fund

Visse symptomer og fund bestyrker mistanken om kardiel embolikilde og vil afgive indikation for specifik udredning/behandling:

• atrieflimren
• mislyd
• mekaniske hjerteklapper (se Kapitel 6 Hjerteklapsygdom).
• symptomer på hjerteinsufficiens
• nyligt AMI
• feber og/eller forhøjede infektionstal, på det tidspunkt hvor det iskæmiske stroke opstår, skal give mistanke om endocarditis
• samtidig venøs tromboemboli eller brug af bugpres ved debut af fokalt neurologiske symptomer (ictus), kan støtte mistanke om paradoks emboli

25.3.4 Screening for atrieflimren

Kan efter lokal aftale varetages i neurologisk eller i kardiologisk regi eller i samarbejde mellem neurologiske og kardiologiske afdelinger. 

Ambulant EKG-monitorering til opsporing af atrieflimren bør være vejledt af, om fund heraf vil få terapeutisk konsekvens. Patienter med kendt atrieflimren eller anden varig indikation for antikoagulation, og som ikke præsenterer nye arytmi symptomer, behøver derfor ikke rytmemonitoreres.

Patienter i sinusrytme, hvor et fund af paroksystisk atrieflimren vil få terapeutisk konsekvens, anbefales screenet med mindst 3 døgns Holtermonitorering. Langtidsmonitorering kan overvejes ved formodet embolisk event og bestyrket mistanke om atrieflimren. 

25.3.5 Ekkokardiografi

Der opstilles ikke absolutte skel (aldersmæssige eller andre kriterier), der kvalificerer eller diskvalificerer patienter til ekkokardiografisk undersøgelse. Udgangspunktet er at embolisk genese gennem forudgående udredning er sandsynliggjort. Yngre patienter med få risikofaktorer og fravær af forklarende fund ved karundersøgelse bør derfor som udgangspunkt tilbydes ekkokardiografi. Ligeledes foretages ekkokardiografi af ældre patienter, som efter neurologisk og neuroradiologisk udredning vurderes at have iskæmiudbredning af sandsynlig embolisk genese uden forklarende læsioner i præ-cerebrale arterier.  I tvivlstilfælde anbefales tværdiciplinær drøftelse af undersøgelsens forventede udbytte indenhenvisning (se afsnit 25.4 om neurokardiologisk samarbejde)

25.4 Neurologisk - Kardiologisk samarbejde og ansvarsfordeling:

• Den generelle sekundærprofylakse og risikomodifikation varetages i neurologisk regi.

• Kardiologisk udredning adresserer evt. kardiel lidelse og de behandlingsmæssige tiltag, derbetinges heraf.

• Der er stort overlap mellem faktorer, der disponerer for stroke /transitorisk iskæmisk anfald (TIA) og kardiel lidelse. Kardiologisk udredning betinges dog fortsat af symptomer eller fund, der tyder på kardielt behandlingskrævende tilstand.

• Der opfordres til etablering af lokale samarbejdsaftaler og neurokardiologiske teams, der afholder regelmæssige konferencer. Disse sikrer lokal tværdiciplinær konsensus om udredningsprogrammer og betragtes som en forudsætning for at kunne sende patienter til behandling, hvor indikationen hviler på såvel neurologiske som kardiologiske konklusioner (se afsnit 25.5 nedenfor – herunder også vedr PFO).

25.4.1 Cerebral emboli og antikoagulans-behandling (AK-behandling)

AK-behandling af en patient med nyligt cerebralt infarkt øger risiko for blødning i infarktet. AK-behandling kan dog være indiceret mhp. forebyggelse af yderligere infarkter.

For at minimere blødningsrisikoen anbefales:

• Påbegyndelse af indiceret AK-behandling behandling afgøres af eller i samråd med den patientansvarlige strokeafdeling.
• Som rettesnor genoptages AK behandling 1 døgn efter TIA, 3 dage efter mindre stroke, 6 dage efter mellemstore infarkter og ca. 12 døgn efter større cerebral iskæmisk skade hos patienter med atrieflimren – alle i fravær af blødning eller forøget blødningsrisiko.
• Patienter med proteseklap fortsætter som hovedregel igangværende blodfortynding. Mål-værdi for INR fastsættes i samråd mellem neurologisk og kardiologiske afdelinger, afhængig af vurdering af risikoen for hæmorragisk transformation i det cerebrale infarkt.
• Hos patienter med kontraindikationer for AK behandling kan overvejes perkutan aurikellukning. Der pågår i Danmark randomiserede studier af den primær- og sekundærprofylaktiske effekt heraf, og patienterne anbefales så vidt muligt inkluderet aht. fremtidig styrkelse af evidensgrundlaget. 

 25.5 Systematisk gennemgang af kardielle embolikilder med anbefalinger for behandling

 For en mere omfattende gennemgang af anerkendte og kontroversielle embolikilder, henvises til Klaringsrapporten Kardiel embolikildeudredning, publiceret på cardio.dk i 2020. 

25.5.1 Trombe i venstre atrium

Atrieflimren/-flagren er langt den hyppigste årsag til tromber i venstre atrium og langt den hyppigste årsag til emboli fra hjertet.

Sandsynligheden for at påvise paroksystisk atrieflimren hos patienter med TIA/iskæmisk stroke med sinusrytme er ca. 6% ved 2 døgns monitorering og ca. 12% ved 7 døgns monitorering. Langtidsmonitorering kan overvejes ved formodet embolisk event og bestyrket mistanke om atrieflimren. Ved påvist atrieflimren >30 sekunder anbefales AK-behandling.

Hos patienter med nydiagnosticeret atrieflimren foretages transtorakal ekko (TTE) af hensyn til en status på strukturelle kardielle forhold og et rationelt behandlingsgrundlag. Patienter med forud erkendt atrieflimren skal ikke rutinemæssigt genundersøges med TTE/transoesofagal ekko (TEE), idet evt. påvisning af atriel trombedannelse ikke ændrer ved anbefalingen om varig AK behandling. Mistanke om behandlingssvigt på optimal AK behandling (check historiske INR-værdier og receptindløsning) eller anden kardiel embolikilde kan dog betinge dette.   

For patienter med atrieflimren uden mitralstenose foretrækkes non-vitamin K antikoagulantia (NOAK) over vitamin K antikoagulantia (VKA) pga. lavere risiko for intracerebral blødning. (Se kapitel 14: Antikoagulationsbehandling og kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren) 

Aurikellukning er ikke etableret som sekundærprofylaktisk behandling efter stroke, men der pågår også i Danmark større randomiserede studier, som patienterne med iskæmisk stroke og atrieflimren/-flagren kan inkluderes i.

25.5.2 Trombe i venstre ventrikel

Tromber i venstre ventrikel kan være relateret til:

• STEMI
• aneurismer
• kardiomyopati (meget lav LVEF, non-compaction)
• takotsubo

Diagnostik af trombe i venstre ventrikel:

Trombe i venstre ventrikel diagnosticeres ved transtorakal ekko (TTE) med fokus på hypokinetiske/aneurismatiske områder. Ved tvivl om diagnosen kan suppleres med kontrastekkokardiografi (eksempelvis Optison / SonoVue) eller MR scanning.

Sensitiviteten for at identificere trombe i venstre ventrikel på EKKO er 30-40%, men fordobles ved brug af kontrastekkokardiografi. MR betragtes som guldstandard, men behandlingseffekten i historiske studier hviler i betydelig grad på EKKO-fundne tromber. Bemærk at manglende påvisning af muraltrombe ikke udelukker at en sådan har været til stede. 

Behandling af trombe i venstre ventrikel:

Påviste tromber i venstre ventrikel behandles traditionelt med vitamin K antagonist (VKA, f.eks. warfarin) og lavmolekylært heparin (LMH). LMH gives i mindst 5 dage og indtil INR har været i niveau i 2 døgn (INR 2-3). NOAK behandling har været rapporteret i flere observationelle opgørelser, og kan på det foreliggende ikke siges at være bedre eller dårligere end VKA. Varigheden af antikoagulerende behandling afhænger af den tilgrundliggende tilstand (se nedenfor). 

STEMI

Trombe i venstre ventrikel ved STEMI ses ofte som muraltrombe i apex efter anteriort STEMI og sjældent efter inferiort STEMI. Tromberne opstår typisk 1.–10. dag i infarktforløbet.

Der anbefales minimum 3 måneders behandling med fornyet ekkokardiografi inden seponering af antikoagulerende behandling. For kombination af trombocyt-hæmmende og antikoagulerende behandling efter akut koronart syndrom, se venligst kapitel 1 Akut koronart syndrom. Anteriort STEMI med apikal akinesi uden påvist trombe indicerer ikke profylaktisk AK-behandling.

Takotsubo

Takotsubo kardiomyopati kan hos ca. 5% give anledning til dannelse af apikale muraltromber. Ved tvivl om tilstedeværelse af muraltrombe suppleres med kontrastekkokokardiografi eller MR scanning.  Særlig opmærksomhed bør udvises ved patienter med store akinetiske områder og markant fald i LVEF, hvor profylaktisk LMH behandling kan overvejes. Ved påvist muraltrombe, behandles som ovenfor nævnt med antikoagulation i minimum 3 måneder.

Venstre ventrikel aneurismer

Kroniske venstre ventrikel aneurismer indeholder hyppigt muraltrombe. Oftest ses dette i form af afglattede, halvmåneformede tromber, som har langt mindre emboli-risiko end ventrikeltromber opstået ved akut myocardiepåvirkning. Iværksættelse af AK-behandling må bero på en samlet risikovurdering, men tilrådes til patienter uden anden erkendt årsag til iskæmisk stroke. Ved kongenitte aneurismer må livslang AK-behandling overvejes.

Kardiomyopati

Dilateret kardiomyopati: Ved svært nedsat venstre ventrikelfunktion kan der dannes apikal muraltrombe, hyppigheden angives til ca. 3 pr. 100 patient år. Ved påvist muraltrombe anbefales antikoagulation med varighed afhængig af udviklingen i venstre ventrikelfunktion og morfologi.

Hos patienter med iskæmisk stroke/TIA med sinusrytme og dilateret kardiomyopati (EF < 30-35%) er gevinsten af AK behandling i forhold til pladehæmmer usikker og må bero på en individuel vurdering, herunder patientens blødningsrisiko og vurdering af om stroke har emboli-suspekt lokalisation uden anden oplagt årsag.

Non-compaction kardiomyopati: håndteres som dilateret kardiomyopati, men muraltromber ses hyppigt ved non-compaction. 

Löfflers endocarditis ved hypereosinofilt syndrom medfører hyppig forekomst af muraltromber og høj risiko for cerebral embolisk iskæmi. Der anbefales profylakse i form af VKA behandling til alle patienter uanset om der ved billeddiagnostik er påvist muraltrombe eller ej.

25.5.3 Trombe i aorta

Mobile tromber tilhæftet aterosklerotiske plaques forekommer hyppigt i aorta descendens hos patienter med universel aterosklerose. Forandringerne ses sjældnere i arcus aortae og undertiden i aorta ascendens.

Der er ikke indikation for systematisk undersøgelse for tromber i aorta. Påvises der ved et tilfælde mobile tromber i aorta i forbindelse med TEE, CT eller MR, kan VKA-behandling overvejes i tilskud til optimal modifikation af aterosklerotisk disponerende faktorer. 

En sjælden men vigtig differentialdiagnose ved akut cerebral iskæmi er dissektion i aorta ascendens eller arcus aortae med aflukning af a. carotis eller a. vertebralis eller medførende tromboemboli fra aorta. Fund af aortadissektion indicerer akut kardiologisk vurdering mhp. thoraxkirurgisk behandling.

25.5.4 Klaprelaterede embolikilder og myxom       

Visse klapsygdomme og myxom kan medføre embolisering. Hos patienten uden iskæmiske events vil en række situationer medføre overvejelser om primær profylaktisk behandling (eller justering af allerede pågående behandling):

• Vegetationer ved endocarditis inkl. Libman Sachs (se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis).
• Mitralstenose kompliceres hos ca. 20 % af emboli fra venstre atrium. VKA-behandling er altid indiceret ved samtidig atrieflimren og gives oftest også til patienten i sinusrytme med sværere mitralstenose (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, afsnit 6.5).
• Mekaniske proteseklapper (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, afsnit 6.8).
• Klapassocierede (benigne) fibroelastomer. Profylaktisk antitrombotisk behandling anbefales ikke generelt; kirurgi overvejes (se Kapitel 10: Hjertetumorerog Klaringsrapport: Kardiel embolikilde udredning).
• Myxom (benignt) har betydelig emboli risiko og anbefales fjernet (Kapitel 10: Hjertetumorer).
• Aortastenose eller mitralringskalcifikation er associeret med øget risiko for stroke, hvilket sandsynligvis betinges af tilgrundliggende faktorer, der disponerer for aterosklerotisk sygdom og atrieflimren m.fl. Klapforholdende betinger ikke selvstændigt ændring af patientens primær- eller sekundærprofylaktiske behandling.
• Mitralprolaps har ligeledes været nævnt som en mulig men sjælden årsag til tromboemboli. Der er ikke evidens for specifikke profylaktiske tiltag (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom).

 25.5.5 Persisterende foramen ovale (PFO)

Persisterende foramen ovale (PFO) findes hos ca. 25% af alle voksne og kan påvises hos 12% med ekkokardiografi. Prævalensen af PFO på 40-50% hos yngre patienter med kryptogent stroke har understøttet interessen for at påvise en kausal sammenhæng. 

Paradoks embolisering af tromber fra venesystemet til systemisk kredsløb kan verificeres i sjældne tilfælde, hvor tromben visualiseres under passage gennem et PFO, hvilket udelukkende er beskrevet hos patienter med samtidig lungeemboli. Ved påvisning af overridende trombe gennem et PFO indledes højdosis heparininfusion, og akut/subakut kirurgisk fjernelse anbefales, hvis der ses mobile elementer i venstre hjertehalvdel.

Hos patienter med kryptogent iskæmisk stroke sandsynliggøres relation til paradoks embolisering gennem PFO indirekte ved fraværet af andre potentielle forklaringer og bestemte karakteristika ved patientens PFO. Forekomsten af en større shunt (>30 bobler), stor diastase (>2 mm), venae cava inferior klap og atrieseptum aneurisme vil i kombination med mistanke om PFO-relateret paradoks-embolisk stroke understøtte beslutningen om PFO lukning. Ved betydende aterosklerotiske risikofaktorer, lakunære strokes som led i småkarssygdom, eller TIA uden radiologisk verificeret iskæmi, er ikke vist sekundærprofylaktisk effekt af PFO-lukning. Et tilfældigt påvist PFO, uanset associerede strukturelle forhold, vil aldrig i sig selv give anledning til primær profylaktisk lukning eller AK-behandling.

TTE og TEE med indgift af saltvandskontrast i en overekstremitetsvene og valsalva har en sensitivitet og specificitet på ca. 80% til påvisning af PFO. Det er derfor en undersøgelse som kræver en erfaren ekkooperatør.

Undersøgelse for et muligt PFO som årsag til kryptogent stroke bør tilbydes til patienter til og med 60-års alderen med mistanke om embolisk iskæmisk stroke og fravær af:

• storkarsygdom (Carotisstenose og/eller intrakraniel stenose)
• atrieflimmer på mindst 3-døgns Holter (primært til patienter over 40 år)
• anden livslang indikation for AK-behandling (yngre med trombofili efter individuel vurdering)
• anden oplagt kardiel embolikilde (se tidligere)
• vedvarende forhøjet blodtryk efter stroke (≥160/90 mmHg)
• dysreguleret diabetes (HbA1c >75 mmol/mol) i en længere periode
• betydende risikofaktorer (rygning, diabetes, hypertension, dyslipidæmi), med mindre paradoks embolisk mekanisme er overvejende sandsynlig

Beslutningen om lukning bør tages i tæt samråd mellem kardiologer, neurovaskulære neurologer og patienten selv (Se afsnit 25.4 om neurokardiologisk konference). Patienten bør være informeret om væsentlige komplikationer til PFO-lukkende procedure, hvoraf alvorlige komplikationer er overordentligt sjældne, men f.eks. forbigående atrieflimren forekommer hos op til 5%.

Hos patienter med atrieflimren opstået > 45 dage efter PFO-lukkende procedure eller som har persisterende AF, anbefales opstart af AK-behandling. Det bemærkes dog at NOAK ikke er afprøvet i denne situation med endokardielt placeret fremmedlegeme. Indtil devicet kan forventes endotelialiseret, 6 mdr efter implantation, anbefales derfor individualiseret overvejelse om antikoagulation (VKA eller NOAK) kombineret med trombocythæmning. Herefter kan indsnævres i henhold til gældende AF guidelines, se Kapitel 15 Atrieflimren og atrieflagren.

link: https://www.cardio.dk/kardiel-embolikilde-udredning)