7. Infektiøs endocarditis

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for ekkokardiografi
Opdateret 04 jun 2020 15:00Visninger: 5411
Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i årets NBV

7.1 Definition

Infektiøs endocarditis er en endovaskulær infektion af kardielle strukturer (f.eks. native klapper, atrialt eller ventrikulært endokardium) inkluderende endarteritis af de store intrathorakale kar (f.eks i en persisterende ductus arteriosus, arteriovenøse shunts eller coarctatio aortae) eller af intrakardielle fremmedlegemer (f.eks klapproteser, pacemaker eller ICD elektroder).

7.2 Forekomst

Ca. 600 - 700 tilfælde årligt i DK. Incidens rate for nye tilfælde: ca. 8-10/100.000 patient-år.

7.3 Prognose

  • Infektiøs endocarditis er en af de alvorligste bakterielle infektionssygdomme i den vestlige verden.
  • Ubehandlet anses mortaliteten at være næsten 100%, behandlet 5-30% under den primære indlæggelse, men afhængig af lokalisation og agens.
  • Ca. 40 - 50% af patienter, som ses i landsdelscentrene, må opereres, ofte hastende eller akut.

7.4 Ætiologi

De fleste bakterier kan give anledning til infektiøs endocarditis, men der er dog oftest tale om Gram-positive bakterier. Fordelingen af bakteriespecies ved endocarditis er:

  • Ca. 1/3 er streptokokker (overvejende non-hæmolytiske streptokokker, sjældnere hæmolytiske streptokokker).
  • Ca. 1/3 er stafylokokker (S. aureus på native klapper og fremmedlegemer (proteseklapper og pace-elektroder), koagulase-negative stafylokokker ses oftest i forbindelse med fremmedlegemer).
  • Ca. 1/6 er enterokokker (overvejende Enterococcus faecalis), med tendens til at udgøre en stadig stigende andel.
  • Dyrkningsnegativ infektiøs endocarditis forekommer i ca. 10% af tilfældene (hyppigst pga. påbegyndt antibiotisk terapi, sjældnere pga. vanskelig/ikke dyrkbare mikroorganismer så som Coxiella, Bartonella, Tropheryma whipplei etc.).
  • De resterende 5% af tilfældene fordeler sig på HACEK gruppen (Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella), svampe samt enterobakterier såsom E. coli og Klebsiella species (forsat meget sjælden).

7.5 Symptomer og kliniske fund

Kliniske kardinalfund

  • Symptomerne er ofte uspecifikke i form af træthed, subfebrilia og vægttab, da der som oftest er tale om en ’sløv’ infektion
  • Ved klapdestruktion medførende insufficiens (sjældent stenose) kan sygdommen manifestere sig med (akut) hjerteinsufficiens
  • Sekundære bakteriæmiske, inflammatoriske eller emboliske manifestationer, herunder cerebral infarkt/absces, perifere abscesser, arthritis, spondylodiscitis, nephritis og vasculitis, samt hudmanifestationer som splinters, Osler knuder og Janeway lesions
  • Ofte indlægges patienter med infektiøs endocarditis med andre mere iøjnefaldende infektioner, der kan være primære eller sekundære i forhold til infektiøs endocarditis (f.eks pneumoni, urinvejsinfektion, spondylodiscitis, meningitis). Herudover er endocarditis en vigtig differentialdiagnose hos patienter indlagt med feber af ukendt årsag.
  • Stetoskopisk tavs infektiøs endocarditis forekommer især på tricuspidalklappen (i.v. stofmisbrugere, permanent CVK, pacemaker/ICD elektroder), på proteseklapper, men også ved akut svær aortainsufficiens.
  • Evt. kan de kliniske fund alene bestå i bakteriæmi med typiske endocarditis-bakterier.

Median latenstid fra symptomdebut til diagnose er ca. 20 dage (op til 6 mdr. eller mere), og fra første lægekontakt er den mediane diagnostiske forsinkelse ca. 10 dage (op til 6 mdr. eller mere).

7.6 Udredning

Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis bør uopsætteligt medføre bloddyrkninger og ekkokardiografi.

Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis

  • Feber (oftest > 4-5 døgn) + mislyd
  • Feber + hjertesvigt
  • Uafklaret feber i ugevis
  • Bakteriæmi med bakterier typiske for endocarditis
  • Uafklaret feber og emboliske fænomener

Bloddyrkninger

  • Tages tidsforskudt for at dokumentere kontinuert bakteriæmi som er karakteristisk for infektiøs endocarditis. Der tages mindst 3 sæt bloddyrkninger før der gives antibiotika. Dog bør antibiotika behandling ikke udsættes i akutte og svære tilfælde hvor 3 sæt bloddyrkninger tages tidsforskudt med 30-60 min.
  • I tilfælde af CVK- tages bloddyrkninger både perifert og fra CVK.
  • Efter påbegyndt antibiotika behandling anbefales daglig kontrol bloddyrkning de første 3 dage, især ved S. aureus endocarditis. 
    • Ved usikker billeddiagnostisk diagnose vil positiv bloddyrkning efter 48 – 72 timer tale for endocarditis
    • Ved vedvarende vækst foretages ny ekkokardiografisk vurdering og udredning for ekstra-kardielle foci. Skift af antibiotika må overvejes ved vedvarende bakteriæmi.
      • hos stabile patienter uden operationsindikation eventuelt forud gået af antibiotika pause med bloddyrkning x 2 dgl i op til en uge
      • hos truede patienter må antibiotika behandlingen ofte ændres uden pause med samtidig vurdering af operationsindikation.

Ekkokardiografi

  • Er afgørende for diagnosen infektiøs endocarditis, når der påvises:
    • 1) vegetationer på klapper, elektroder, eller hvor en turbulent strøm rammer endocardiet – med mindre elementet kan have anden forklaring f.eks prolaberende klapfragment, chordaruptur eller trombe.
    • 2) absces, evt med fisteldannelse
    • 3) hjerteklapperforation
    • 4) paravalvulær lækage og/eller pseudoaneurisme – kan være eneste fund ved proteseklapendocardit, eller
    • 5) løshed af proteseklap.
  • TTE anvendes til bedømmelse af venstre ventrikels funktion og til udelukkelse af truende katastrofe samt til fokusering af den efterfølgende TEE.
  • Supplerende TEE udført af eller under supervision af erfaren operatør anbefales til næsten alle patienter med verificeret eller begrundet mistanke om endocarditis.
Figur 7.1
figur7 1

 

Hjerte-CT

Kan overvejes som supplement til ekkokardiografi, hvis der fortsat er tvivl om diagnosen. Velegnet til vurdering af evt. abscesudbredelse, især ved hjerteklapsproteser.

PET-CT

Kan anvendes som supplerende us. af patienter med formodet protese-endocarditis eller device-endocarditis samt til at opspore sekundære foci. Det er vigtigt at patienten holdes i lav kulhydrat diæt for optimal undersøgelsesresultat (konferer med læge i nuklearmedicinsk afdeling) 

Infektions fokus
Primær fokus bør altid eftersøges og kan påvises hos knap halvdelen. Hyppigst er

  • Tandfokus
  • Urinvejene er ikke helt sjældent fokus, især ved Enterococcus bakteriæmi.
  • Knoglefokus, oftest lokaliseret i columna, kan være primært eller sekundært.
  • Streptococcus gallolyticus (tidl. bovis) bør medføre udredning for kolorectal cancer.

Udredning for primært/sekundært fokus omfatter:

  • Anamnese
  • Urindyrkning og -resistens inden antibiotikabehandling
  • Ortopanometri evt. med efterfølgende tandlægeundersøgelse.
  • Supplerende undersøgelser afhængig af symptomer og kan bestå i CT/MR-cerebrum og CT/MR-angio ved mistanke om cerebrale foci, CT/MR ved mistanke om ostemyelitis/spondylodiscit.
  • Koloskopi kan overvejes ved særligt relevante bakterier, fx strep bovis gruppen og Enterococcus faecalis

PET-CT anvendes både til at diagnosticere endocarditis samt til udredning for primære og sekundære foci. Timingen af undersøgelsen i forhold til start af antibiotika behandling er afgørende, og PET-CT udført efter 2 uger fra antibiotika start vil sjældent tilføre afgørende ny viden. PET-CT vil være positiv efter thorax-kirurgi sv.t sternum og hjerte og det er uklart hvornår patienten skifter fra ”PET-positiv” til ”PET-negativ” i den postoperative periode, de europæiske guidelines foreslår 3 mdr. Særligt vaskulære grafter (kirurgiske/TEVAR, EVAR) kan være PET-positive i flere år efter proceduren uden at være inficeret.

Fokusjagt må ikke få opsættende virkning på en i øvrigt indiceret og hastende operation. Dette gælder også tandvurdering og tandekstraktion.

7.7 Behandling

Visitation

  • Der konfereres altid umiddelbart med kardiologisk HSE mhp. evt. overflytning og planlæggelse af fortsat udredning og behandling, herunder stillingtagen til operation.
  • Stabile patienter kan ofte returneres med undersøgelses- og behandlingsplan til regionalt sygehus ("endocarditis-satellit*")
  • Patienter med infektiøs endocarditis bør regelmæssigt kunne drøftes i "Endocarditis-teams**" uanset om patienten overflyttes til HSE eller behandles på endocarditis-satellit.

*Endocarditis-satellit enhed er en afd. med speciel viden og interesse i endocarditis og med samarbejdsaftale med HSE

**Ved endokarditis team forstås et team med deltagelse af minimum kardiologer, infektionsmedicinere og/eller mikrobiologer.

Antibiotika

  • For at reducere komplikationer (emboli, klapdestruktion) startes antibiotika så snart diagnosen ikke kan udelukkes og bloddyrkninger er sikret.
  • De almindeligste antibiotikaregimer fremgår af Tabel 7.4-7.10. Antibiotikabehandlingen starter ofte empirisk – inden dyrknings- og resistenssvar foreligger (jf. Tabel 7.4). Klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner bør inddrages i antibiotikabehandlingen med fornyet kontakt, hvis behandlingsforløbet efter blot få dage er utilfredsstillende.
  • Valg af antibiotika, doser og behandlingsvarighed modificeres afhængig af agens, resistensbestemmelse og MIC (minimal inhibitory concentration).
  • Vedvarende feber trods antibiotika tyder på vedvarende infektion og antibiotikabehandlingen og operation (se tabel 7.1) bør genovervejes.

Behandlingsvarighed, se Appendix 7.1.

Antibiotika administreres intravenøst. Hvis POET (Partial Oral Endocarditis Treatment) kriterierne er opfyldt kan skift til per oral antibiotika overvejes (Figur 7.2). 

Figur 7.2 Udvælgelse af patienter egnede til p.o antibiotika

figur7 2

Hos patienter med højresidig endocarditis

  • Ofte vil 4 ugers behandling være sufficient og ved ukomplicerede tilfælde (fravær af lungeabsces) kan behandlingen skifte til peroralt regime efter 14 dage

Hos patienter med operationskrævende endocarditis

  • Patienter med dyrkningsnegativ klap skal som minimum have 2 ugers behandling postoperativt og sammenlagt mindst 4 (- 6) ugers behandling.
  • Der vil være indikation for minimum 6 ugers antibiotikabehandling hos patienter opereret for proteseklapsendocarditis samt i tilfælde af paravalvulær involvering og rekonstruktiv kirurgi, heraf mindst 2 uger postoperativt.
  • I alle tilfælde, hvor der dyrkes bakterier fra den exciderede klap regnes operationsdagen som den første dag af en ny og fuld antibiotikabehandling (4 - 6 uger).
  • Påvisning af bakteriologisk DNA ved PCR forekommer både fra levende og døde bakterier. Positiv PCR dokumenterer derfor ikke i sig selv aktiv infektion, men kan anvendes til at målrette den antibiotiske behandling. Ved nativ hjerteklap endocarditis som opereres med indsættelse af hjerteklapprotese, beregnes den samlede antibiotiske behandling som for nativ hjerteklap endocarditis alene (jf. Appendix 7.1).

Operation

Hvis der er klar operationsindikation, tilstræbes operation planlagt snarest muligt under hensyn til tilstedeværelse af rette kirurgiske kompetenceniveau, evt med flytning af patienten til andet center. Udskydes en velindiceret operation, forøges risiko for fatale komplikationer: emboli, ruptur, intraktabelt hjertesvigt. Særligt hastende eller akutte operationsindikationer er omtalt i Tabel 7.1 og nedenfor i afsnittet om komplikationer.

  • Det er aldrig vist, at nogle dages forbehandling med antibiotika bedrer operationsresultatet, og umiddelbart postoperativt recidiv af infektiøs endocarditis med samme bakterie er sjælden (ca. 1 - 3 %).
  • Svær hjertesvigt kan som regel ikke bedres medicinsk, hvis tilstanden udvikles i forløbet af infektiøs endocarditis.
  • Vanligvis behandles evt. odontologisk fokus før operation, men odontologisk undersøgelse/behandling skal ikke have opsættende virkning ved operation.
  • Inficerede permanente eller midlertidige centrale venekatetre med relaterede vegetationslignende elementer ekstraheres.

Der bør foreligge fornyet ekkokardiografi forud for operation, og patienten kontrolleres med TTE 4-6 dage postoperativt

Tabel 7.1 Operations indikationer ved infektiøs endocarditis

 

Timing

Hjertesvigt

  • Klapdestruktion med svær insufficiens eller obstruktion af enten mitral- eller aortaklappen med ledsagende kardiogent shock, eller fistulering der medfører kardiogent shock

Akut*

  • Klapdestruktion med svær insufficiens eller obstruktion af enten mitral- eller aortaklappen med ledsagende hjertesvigt og ekkokardiografiske tegn på dårlig hæmodynamisk tolerance

Subakut**

  • Klapprotese med betydende randlækage eller løshed

Subakut**

  • Truende hæmodynamisk tilstand: f.eks truende klapperforation

Subakut**

Manglende infektions kontrol

  • Absces eller pseudoaneurisme

Subakut**

  • Infektion med behandlingsresistent mikroorganisme eller svampe

Subakut**

  • Fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant antibiotisk behandling (anden årsag udelukket)

Subakut**

Forebyggelse af emboli

  • Systemisk arteriel emboli under antibiotisk behandling samt større mobile rest-vegetation > 10mm.

Subakut**

  • Isoleret meget stor vegetation > 30mm, på aorta eller mitral-klappen

Subakut**

  • Aorta eller mitralklap med svær stenose eller insufficiens og vegetation på >10 mm

Subakut**

*Akut refererer til < 24 timer, **Subakut refererer til indenfor få dage (< 48 timer)

Kontra-indikationer til kirurgi hos patienter med endocarditis er relative og risikovurdering foretages som for øvrig thoraxkirurgi, dog skønnes rodabsces, nyresvigt, alder over 80 år og infektion med S. aureus at give specielt høj risiko. Patienten konfereres altid med thoraxkirurg fra ”Endocarditis-teamet”, via kardiologisk afdeling på HSE.

Antitrombotisk behandling

  • Velindiceret ASA behandling afbrydes kun ved tegn på betydende blødning eller evt. før operation.
  • Velindiceret AK-behandling med VKA fortsættes under tæt monitorering af INR, som lægges ved nedre terapeutiske grænse. NOAK behandling hos patienter som ikke forventes opereret kan fortsættes. Ved tegn på cerebralt insult standses AK/NOAK behandling umiddelbart, og det afklares akut, om der foreligger en blødning.
  • Ved iskæmisk cerebralt insult uden blødning og tvingende indikation for AK-behandling kan VKA fortsættes under tæt monitorering af INR, som lægges ved nedre terapeutiske grænse.
  • Ved intrakraniel blødning afbrydes AK/NOAK behandling. Evt. genoptagelse i form af ufraktioneret heparin kun efter multidisciplinær konference inkluderende neurokirurger.
  • Planlægges hjerteklapoperation erstattes velindiceret VKA/NOAK med lav-molekylært heparin i henhold til NBV kapitel 14: Antikoagulationsbehandling.
  • Ved samtidig behandling med Rifampicin overvejes skift af velindiceret Marevan behandling til lav molekylært heparin.

7.8 Komplikationer

Kliniske hændelser i endocarditis forløbet skal afstedkomme fornyet vurdering med TTE og TEE

  • Emboli, oftest til CNS
  • Nyopstået hjertesvigt
  • Nyopstået AV-blok
  • Vedvarende/recidiverende infektionstegn

Emboli:

  • Klinisk emboli optræder hos 20 - 40%, men halvdelen opstår, inden diagnosen infektiøs endocarditis er stillet. Hyppigst er tegn på cerebral emboli.
  • Operation: Et iskæmisk cerebralt insult er ikke i sig selv en kontraindikation for akut/subakut operation, hvorimod patienter med cerebral hæmorrhagi bør have udsat operationen i mindst 1 måned, da dette er forbundet med risiko for fatal cerebral blødning. 
    Operationer, hvor forebyggelse af emboli indgår i indikationen, bør udføres hastende (senest næste dag). Risiko for emboli falder med en faktor 10 over de første par ugers virksom antibiotikabehandling.
  • Cerebral emboli giver ikke i sig selv anledning til forlænget eller ændret antibiotikaregime. Men foreligger der tegn på infektiøs cerebral komplikation, bør den givne antibiotikabehandling vurderes mhp. passage af blodhjerne barrieren.
  • Højresidig endocarditis emboliserer til lungekredsløbet og kan give anledning til både lungeemboli og lungeabscesser.

Andre cerebrale komplikationer:

  • Blødning fra inficerede aneurismer, meningitis og cerebral absces.
  • Nytilkomne cerebrale symptomer hos en patient med infektiøs endocarditis bør udløse akut CT- (eller MR-) scanning og jævnligt også lumbalpunktur.

Renale komplikationer:

  • Nedsættelse eller forværring af nyrefunktionen pga. antibiotika (især aminoglycosider), emboli eller pga. endocarditisbetinget glomerulonephritis. Ændringerne er delvis reversible.

Osteogene komplikationer:

  • Spredning til knogler (oftest ved streptococcus/staphylococcus endocarditis) forekommer hyppigt i columna, hvor det kan give anledning til osteomyelitis og spondylodiscitis. Ved ukompliceret infektiøs endocarditis, som opfylder POET kriterierne, og ukompliceret osteomyelitis eller spondylodiscitis sikres minimum 2 ugers i.v. behandling og i alt minimum 6 ugers behandling, hvoraf de sidste 4 uger kan være peroralt. Patienterne konfereres med infektionsmediciner, som også tager stilling til samlet varighed af antibiotika behandling til endocarditis patienter, der ikke opfylder POET kriterier.

Lokale kardielle komplikationer:

  • Klapdestruktion med tiltagende klapinsufficiens og stasefænomener/ lungeødem/ kredsløbssvigt.
  • Perivalvulære kaviteter (pseudoaneurisme eller noget sjældnere flegmone/absces).
    • Pseudoaneurismer er ekkofattige indeholdende blodflow, som kan påvises ved farve-Doppler. Pseudoaneurismer ved aortaklappen kan kompliceres med fistler til højre eller venstre atrium, eller med ruptur til perikardiet.
    • Abscesser/ flegmoner er ekkorige uden flow. Kombinationer af pseudoaneurismer og pusansamlinger forekommer. Kaviteterne kan i nogle tilfælde af aortaendocarditis destruere det perivalvulære væv i en grad, der nødvendiggør indsættelse af homograft eller xenograft. Absces i mitralringen er en anden frygtet komplikation (sjælden), som vanskeliggør operation. Erfaringsmæssigt kræver denne diagnose stor TEE rutine.
  • Ved højresidig infektiøs endocarditis optræder perivalvulære kaviteter ikke og i det hele taget er højresidig endocarditis oftest benign og kræver praktisk talt aldrig operativ behandling.
  • AV-blok kan ses ved infektiøs aortaklap endocarditis pga. den tætte anatomiske relation til AV-knuden og det HISS’ke bundt. Det ses mindre hyppigt ved endocarditis i mitralklappen. AV-blok kan optræde i alle grader – også med pludseligt 3. grads AV-blok og asystoli. Alle grader af nyopstået avanceret AV-blok indicerer anlæggelse af temporær pacemaker, fornyet ekkokardiografisk vurdering og ofte akut/subakut operation, idet udvikling af AV blok kan være et tegn på, at infektionen breder sig til trods for den givne behandling.
  • AMI som følge af embolisering til koronarkar.

7.9 Monitorering i forløbet af infektiøs endocarditis

  • Temperaturmåling og BT x 2 dgl samt klinisk vurdering. I stabil fase x 1 dgl.
  • EKG monitorering indtil infektionen er under sikker kontrol (obs AV-blok ved især aortaklapsendocarditis).
  • Hæmoglobin, leucocyttal og CRP følges x 2 - 3 ugentligt. Leukocyttallet er ofte normalt, selv ved den akutte indlæggelse, men leukopeni kan udvikles pga. antibiotika. Desuden kan suppleres med differentialtælling mhp at afsløre evt eosinophili.
  • Under behandling med gentamicin og vancomycin følges serumværdier (se afsnit 7.5 & Tabel 7.4) og kreatinin flere gange ugentligt med individuelt relevante intervaller.
  • Under behandling med Rifampicin, Fucidinsyre og Moxifloxacin suppleres med levertal ved initiering samt ugentlig kontrol.
  • Hjertestetoskopi er uden større betydning men kan udføres ved ændring i den kliniske tilstand. »Ny mislyd« er et sjældent fænomen, som også er vanskeligt at dokumentere, og den tilgrundliggende årsag markeres mere væsentligt i den kliniske tilstand (hjerteinsufficiens med sinustakykardi, dyspnø og måske faldende BT).
  • Ekkokardiografisk vurdering i forløbet kan foretages med henblik på status. Særligt ved S aureus kan fornyet TEE være indiceret tidligt i forløbet ift progression (ekskresenser/paravalvulær involvering).
  • Rutine ekkokontroller i forløbet er ikke indiceret, men bør jf 7.8 foretages på vid indikation ved mistanke om komplikationer eller behandlingssvigt.
  • For planlægning af operation vil fornyet TTE og TEE ofte være indiceret umiddelbart forud for operation.
  • TTE og evt TEE udføres postoperativt inden for de første 4 – 6 dage.
  • Ekkokardiografi (oftest TEE) foretages altid ved afslutning af behandling
  • Skiftes patienten til peroral behandling efter POET-kriterierne skal der foretages TEE før iv-behandling ophører.
  • Efter indsættelse af især aortarodsproteser (Freestyle, mekanisk- eller biologisk compositegraft, Ross-procedure eller homograft) kan man som supplement til den afsluttende TEE (hvis denne ikke er konklusiv) overveje udvidet hjerte-CT med specielt fokus på pseudoaneurismer ved aortaroden. Denne undersøgelse bør også overvejes i det senere postoperative forløb. 

7.10 Device (pacemaker) endocarditis

Device infektioner er defineret som alle infektioner som involverer device lommen og/eller elektroderne i hele eller dele af deres forløb, herunder elektrode forløb i hjertet. Der kan være samtidig endocarditis af højresidige klapper (typisk tricuspidal klappen) eller venstresidige klapper. Der kan således skelnes mellem

  • ”Lokal lomme infektion” (lokal reaktion, bloddyrkninger ofte negative)
  • Device endocarditis med og uden klap involvering (bakteriæmi, elektrode og klap vegetationer)

Ofte kan man ikke klinisk skelne mellem de 2 typer før patienten er fuldt udredt, idet den kliniske præsentation kan være den samme.

Risikoen for device endocarditis er ca. 0,5 % per procedure, men 2-3 gange højere ved re-operation (PM batteriskift, elektrode skift, opgraderinger osv.). Mortaliteten ved device ekstraktion er ca. 1%.

Den kliniske præsentation er ofte langsom og snigende, 2/3 af patienterne har symptomer fra device lommen (rødme, hævelse, indtrækninger, perforation, smerter) og kun 1/3 har feber. Patienterne kan debutere med sepsis. Ellers dominerer almene symptomer som træthed, vægttab og madlede.

Bakteriologi: Staphylokokker dominerer med ca. 80 % (50% S. aureus, 50% koagulase-negative staphylokokker). Dyrkninger fra device-lommen og fra elektroder kan vise varianter af lavpatogene bakterier som f.eks Propionibacterium acnes.

Udredning

  • Hyppige bloddyrkninger, da forløbet ofte er langvarigt, evt. gentaget med ugers interval.
  • Grundig inspektion af device-lommen herunder podning fra cikatrice eller defekter.
  • TEE for at afsløre vegetationer på elektroder og klapper og hermed klassificere infektionen som værende:
    • ”Lokal lomme infektion” (lokal reaktion, bloddyrkninger ofte negative)
    • Device endocarditis (bakteriæmi, elektrode vegetationer) (ukompliceret device endokarditis). Husk, at man i mindst 10 til 15 % af uinficerede patienter med pacemaker finder tromber på elektroden.
    • Device endocarditis med klap involvering (bakteriæmi, elektrode og klap vegetationer) (kompliceret device endokarditis)
    • PET-CT kan i nogle tilfælde hjælpe med diagnostikken ved at vise abnorm aktivitet i ”lommen” eller svt. elektrode-forløbet.

Behandling

Alle tilfælde af device endocarditis behandles med device ekstraktion uanset klassificering. En vigtig del af behandlingen er en re-vurdering af device behovet idet ca. 1/3 kan undgå at re-implantation af nyt device.

Efter ekstraktion behandles med antibiotika afhængig af dyrkningsfund:

  • Simpel ”lomme infektion”: 2 uger.
  • Ukompliceret device endocardit: 2 uger, ved S. aureus: 4 uger.
  • Kompliceret device endocardit (lunge absces, septiske embolier, efterladt protese materiale, osteomyelitis): 4-6 uger.
  • Klap involvering: som ved pågældende klap endocarditis, dvs 4-6 uger.

Re-implantation af nyt device kan tidligst ske efter 3 døgn under forudsætning af at der er negative bloddyrkninger, hvilket i praksis vil sige en uge fra eksplantations tidspunktet. Patienten skal være afebril og infektionsparametre (nær) normaliseret. I tilfælde af klap involvering eller S. aureus bakteriologi, da tidligst efter 2 uger.

7.11 Profylakse mod infektiøs endocarditis

Endocarditis profylakse gives kun til patienter med særlig høj risiko for endocarditis:

  • Tidligere endocarditis.
  • Hjerteklapproteser, (inklusiv transkateter klapper, f.eks TAVI og Mitraclip)
  • Andre intrakardielle devices (f.eks. PFO- og Aurikellukkere)
  • Visse medfødte hjertesygdomme (CHD):
    • Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og »conduits«.
    • De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/ device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protese materiale.
    • Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device).

Profylakse gives kun til tandindgreb med risiko for blødning. Lokalbedøvelse er ikke i sig selv indikation for AB profylakse. Ved operation i andre organsystemer gives profylakse kun, hvis der er tegn på aktiv infektion.

Over de senere år er registreret en stigende andel af såkaldt ”health care inducerede” endocarditis tilfælde. Dette maner til særlig opmærksomhed og skærpet hygiejne ved ethvert invasivt indgreb (fra venflon over katheterisation til større operation) og til skærpet endocarditis mistanke ved feber efter indgreb.

Patienter, der er i antibiotisk behandling for endokarditis, skal ikke have supplerende antibiotika ved tandbehandling forud for evt. operation.

Tabel 7.2 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til mund, tænder og ved indgreb med tegn på aktiv infektion i trachea og eosophagus

 

Voksne

Børn

Tbl. Amoxicillin, 1 time før indgreb

2 g

50 mg/kg

Penicillinallergi: Tbl. Clarithromycin, 1 time før indgreb

500 mg

7,5 mg/kg

Eller hvis p.o. ikke er muligt vælges:

Inj. Ampicillin, 30 - 60 min før indgreb

2 g

50 mg/kg

Penicillinallergi: Inj. Clindamycin, 30 - 60 min før indgreb

Eller

Inj. Vancomycin givet over 1 - 2 t før indgreb

600 mg

15 mg/kg

20 mg/kg

20 mg/kg

Tabel 7.3 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til områder med tegn på aktiv infektion i urogenital eller gastrointestinal kanal

 

Voksne

Børn

Inj. Ampicillin, 30 - 60 min før indgreb, gentages efter 6 timer
plus
Inj. Gentamicin, 30 - 60 min før indgreb

2 g

5 mg/kg

50 mg/kg

5 mg/kg

Penicillinallergi: 
Inj. Vancomycin givet over 1 - 2 t før indgreb
plus
Inj. Gentamicin, 30 - 60 min før indgreb


15 mg/kg

5 mg/kg


20 mg/kg

5 mg/kg

7.12 Follow-up

Ved afslutning af endocarditis behandling informeres patienterne om symptomer og tegn på recidiv endocarditis, nødvendighed af udredning i tilfælde af uafklaret feber og om endocarditis profylakse.

Patienterne følges ambulant med klinisk vurdering, infektionstal og forudgået af 5-7 dages temperatur måling efter 1 uge, 1 måned og efter 3 måneder. 

Der udføres kontrol TTE efter 1 og 3 måneder. Herefter bestemmes yderligere opfølgning individuelt afhængig af komplikationer til forløbet og af evt. hjerteklapsoperation samt type af hjerteklapsprotese. Får patienterne recidiv feber og/eller stigende infektionstal genindlægges patienten til TEE og udredning for reinfektion.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK