Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Præventiv kardiologi og hjerterehabilitering

33.1 Definition 
33.2 Ætiologi 
33.3 Inddeling 
33.4 Asymptomatisk PAD 
33.5 Claudicatio intermittens 
33.6 Hvilesmerter 
33.7 Sår og gangræn 
33.8 Akut iskæmi 
33.9 Udredning 
33.10 Behandling 

33.1 Definition

Perifer arteriesygdom (PeripheralArterialDisease, PAD) er forsnævring (stenose) eller aflukning (okklusion) af en eller flere arterier forsynende underekstremiteterne.

33.2 Ætiologi

Langt den hyppigste årsag til PAD er arteriosklerose. Andre sjældne årsager er fx arteritis, poplitealentrapment eller cystisk adventitiel degeneration.

Akut iskæmi skyldes oftest trombose af en arterie, der i forvejen er forsnævret pga. arteriosklerose eller kan skyldes emboli fra hjertet, fra et arteriosklerotisk plaque i aorta eller fra et aneurisme (hyppigst aorta og a. poplitea). Akut iskæmi kan ligeledes ses i forbindelse med kar traumer og hos stofmisbrugere, der ved en fejl sprøjter i arterien. Iatrogen skade på a. femoralis eller perifer embolisering ses efter punktur i diagnostisk eller oftere terapeutisk øjemed. En aortadissektion kan endvidere føre til afklemning af sidegrene, fx a. mesenterica, a. renalis eller a. iliaca. Patienterne har ofte samtidig iskæmisk hjertesygdom (langt hyppigst), idiopatisk dilateret kardiomyopati eller hjerteklapsygdom. 

33.3 Inddeling

Asymptomatisk perifer arteriesygdom

Kronisk iskæmi

• Claudicatio intermittens
• Kritisk iskæmi (hvilesmerter; iskæmiske sår eller gangræn)

Akut iskæmi. 

33.4 Asymptomatisk perifer arteriesygdom

Karakteriseret ved: Ankeltryk nedsat til 90% eller mindre sammenlignet med systemtrykket målt på overarmen, hvilket udtrykkes som et ankelarm index< 0,9.

Behandling: Risikofaktor reduktion herunder medicinsk profylakse med ASA og statin (se nedenfor). 

33.5 Claudicatio intermittens

• Belastningsudløste smerter i underekstremiteterne primært i læggen, der tvinger patienten til at stoppe.
• Smerterne svinder i hvile efter få minutter.
• Smerten fremkaldes med høj reproducerbarhed ved en given belastning.
• Den tilgrundliggende årsag er en obstruktiv arterielidelse, oftest arteriosklerose.

Behandling: Som beskrevet nedenfor. Ved svigt af behandling efter 3 måneder og ved svær claudicatio intermittens i en sådan grad at livskvaliteten eller arbejdsevnen er nedsat henvises til karkirurgisk afdeling. 

33.6 Hvilesmerter

Smerterne er til stede i hvile og er lokaliseret til sår/hud/tæer, helt distalt. Oftest smerter om natten, med smertelindring når patienten står op. Senere konstante smerter. Foden vil oftest være kølig med langsomt kapillærrespons, manglende fodpulse og bliver ligbleg ved elevation.

Behandling:

• Iskæmiske hvilesmerter er en uholdbar tilstand, der hos mange kan ende med amputation.
• Patienten skal henvises til karkirurgisk kredsløbsvurdering mhp. revaskularisering umiddelbart, med mindre patienten har lidelser der kontraindicerer karkirurgisk intervention og/eller meget kort livsudsigt.

• Ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling telefonisk.

33.7 Sår og gangræn

Lokalisation svarende til tæerne, særligt 1. og 5. tå, til hælen, nedadtil på crus og svarende til fodtøjets tryk. Er sædvanligvis smertefulde, med mindre der er neuropati (primært hos diabetikere).

Den mest udtalte form for arteriel insufficiens er gangræn (koldbrand). Tilstøder infektion, bliver gangrænet fugtigt og ildelugtende. Især diabetikere udvikler sår og gangræn, ofte uden forudgående claudicatio. Inficerede sår og gangræn hos diabetikere kan, på få timer udvikles til en såkaldt plantaabsces.

Behandling: Som beskrevet nedenfor.

• Ubehandlet ender iskæmiske sår og gangræn med amputation.
• Patienten med kroniske sår og/eller gangræn skal henvises til karkirurgisk kredsløbsvurdering mhp. revaskularisering umiddelbart, med mindre patienten har lidelser der kontraindicerer karkirurgisk intervention og /eller meget kort livsudsigt.
• Ved mistanke om plantarabcess skal patienten henvises til akut indlæggelse på karkirurgisk afdeling mhp akut revision og revaskularisering.
• Ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling umiddelbart telefonisk.

33.8 Akut iskæmi

Pludselig nedsættelse af, eller forværring af benets perfusion, som potentielt truer benets levedygtighed. Foden bliver bleg, smertende, pulsen mangler, evt. paræstesier og parese. Symptomer og fund vil være mindre udtalte og udvikles langsommere, hvis der i forvejen er udviklet kollateraler, fx i en arteriosklerotisk forandret a. femoralis, der tromboserer.

Udredning: Der er ikke tid til nærmere udredning før overflytning til karkirurgisk afdeling.

Behandling

• Akut iskæmi er en alvorlig tilstand, og der kan indtræde irreversible skader på ekstremiteten i løbet af få timer.
• Effektiv visitation og hurtig behandling er derfor afgørende hos disse patienter. Er man bare rimelig sikker på diagnosen, bør man sikre sig at patienten kommer til karkirurgisk vurdering med det samme.
• Forud for overflytning skal patienten have lavmolekylært heparin i lungeemboli doser. (se Kapitel 12 Lungeemboli, afsnit 12.7: Behandling.
• Afhængig af om den akutte iskæmi skyldes emboli eller trombose søges benet revaskulariseret med trombolyse, embolektomi, perkutan transluminal angioplastik (PTA) eller rekonstruktiv karkirurgi.

33.9 Udredning

Basal udredning (dog ikke ved akut iskæmi)

• Der udspørges til symptomerne med vægt på smertelokalisation og karakter samt lindring i hvile. Natlige hvilesmerter og/eller konstante smerter. Ved konstante smerter udspørges om relation til særlige stillinger som forværre eller lindre smerten (stående/siddende/liggende).
• Anamnese i øvrigt med særlig vægt på arteriosklerotiske risikofaktorer samt på evt. samtidig iskæmisk hjertesygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom.
• Almindelig objektiv undersøgelse inklusiv perifer pulspalpation. Ekstremiteterne undersøges endvidere for perifer neuropati, kapillærreaktion, tegn på iskæmi (trofiske forandringer, behåring, negle forandringer, sår og gangræn). Der kan udføres elevations- og funktionsprøve.
• Laboratorieprøver: Hæmoglobin, EVF (hæmatokrit), trombocyt- og leukocyttal, kreatinin, Na, K, TSH, lipidprofil (total-kolesterol, LDL, HDL, triglycerid), blodsukker, urat, alaninaminotransferase.
• EKG.
• Blodtryksmåling på begge arme.
• Perifer trykmåling.

Supplerende undersøgelser

• Yngre PAD patienter (< 55 år), hvor den biokemiske screening ikke viser oplagte risikofaktorer: s-homocystein, lupusantikoagulans og cardiolipin antistoffer. Udredning via trombosecenter kan overvejes. I forbindelse med akut hændelse vil nogle faktorer være forhøjet. Trombose udredning bør derfor først fortages 3 måneder efter akut event. Er patienten i AK-behandling p.gr.a. den akutte event skal denne substituereres med lavmolekylært heparin.
• Mistanke om symptomatisk iskæmisk hjertesygdom, (se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom).

33.10 Behandling

Patienter med PAD har som oftest generaliseret arteriosklerose og har derfor ofte samtidig signifikant arteriosklerotisk karsygdom i koronar kredsløbet og i det cerebrovaskulære gebet. Patienterne har som følge heraf en overdødelighed (2-6 gange). Livsstilsændringer og medicinsk profylakse bør derfor iværksættes på lige fod med den, der er kendt indenfor iskæmisk hjertesygdom.

Formålet med behandlingen er at:

• Lindre/fjerne symptomerne og nedsætte risikoen for arteriosklerotisk progression med komplicerende gangræn og amputation.
• Nedsætte risikoen for komplikationer til den generaliserede arteriosklerose (AMI, apopleksi og kardiovaskulær død).

Behandlingen rettes mod risikofaktorer, iskæmi og tromboseudvikling.

Risikofaktorreduktion

• Rygeophør.
• Kostomlægning/diæt evt. henvisning til diætist – vægttab ved overvægt.

Non-farmakologisk behandling

• Motion: Alle patienter skal indskærpes gang- eller anden træning min. ½ time dagligt.

Medicinsk behandling

• Dyslipidæmi: Enhver patient med PAD bør sættes i statinbehandling medmindre de frembyder kendte kontraindikationer eller har meget lave kolesteroltal. Behandlingsmål som ved iskæmisk hjertesygdom dvs. LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller mindst 50% reduktion fra ubehandlet tilstand.
• Antitrombotisk behandling: tbl. ASA 75-150 mg x 1 gives generelt til alle. Monoterapi Tbl. clopidogrel 75 mg x 1 anbefales til højrisiko patienter, dvs. patienter med PAD og arteriosklerotiske manifestationer i andre kar gebeter (hjerte eller hjerne), eller patienter der ikke tåler ASA. Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom kan overvejes dobbelt pladehæmmerbehandling (ASA + clopidogrel) hvis de vurderes at have lav blødningsrisiko.
• Antikoagulansbehandling: Ved akut iskæmi kan gives LMH i samme doser som ved lungeemboli for at forhindre proksimal og/eller distal tromboseprogression. Aftales med Karkirurgisk Center.
• AK-behandling med Marevan evt. i kombination med ASA skal overvejes ved:

  - høj risiko for grafttrombose
  - patienter med atrieflimren, mekanisk hjerteklap og tidligere emboli

• Hypertension: Anbefalet blodtryksniveau på højest 140/90 mmHg og 130/80 mmHg for diabetikere og patienter med tidligere apopleksi. Betablokker kan og bør anvendes hos patienter med samtidig iskæmisk hjertesygdom (se Kap. 25 Hypertension).
• Diabetes behandles efter gældende retningslinier.

 Sårbehandling

• Nekroser skal vurderes af specialist mhp revision/fjernelse.
• Diabetiske fodsår skal behandles aggressivt. Ved mistanke om infektion skal der podes og startes antibiotisk behandling med tbl. dicloxacillin 1 g x 3.
• Patienten bør henvises til karkirurg eller specialist ved sårcenter – akut henvisning hos diabetiker med fodsår med tegn til infektion og/eller plantarabcess.

Interventionel behandling (foretages kun på karkirurgiske afdelinger):

Trombolyse:

Det anbefales at anvende intraarteriel kateterbaseret trombolytisk behandling med alteplase ved kort symptomvarighed (< 14 dage) og det samtidig skønnes at patienten/ekstremiteten kan tåle en behandlingsvarighed på 1-3 dage.. En efterfølgende angiografisk undersøgelse vil afgøre, hvorvidt der herudover er behov for kirurgisk intervention. Særligt hos patienter med symptomer på PAD i anamnesen kan trombolyse ofte afsløre atherosklerotiske stenoser som årsag til akut trombose. Efter trombolyse kan endovaskulært indgreb i nogen tilfælde erstatte åben kirurgi.

Kirurgi:

• Endovaskulær behandling/perkutan transluminal angioplastik (PTA) eller åben kirurgi med endarterektomi eller bypass. Generelt forsøges kortere stenoser/okklusioner i større arterier behandlet med PTA hvorimod lange stenoser/okklusioner behandles med bypass. Korte okklusioner kan alternativt behandles med endarterektomi.
• Ved akut iskæmi pga. emboli anvendes operativ fjernelse af embolus, embolektomi. Elektiv kirurgi: trombendarterektomi og bypass.
• Amputation (foretages på ortopædkirurgiske afdelinger): Kan være nødvendig ved gangræn/nekroser med eller uden infektion og/eller intraktable smerter. Enten fordi der ikke er mulighed for at forbedre gennemblødningen ved ballonbehandling og/eller kirurgi eller fordi vævstabet er omfattende. Principielt bør ingen patient amputeres før vedkommende har været vurderet af karkirurg og eventuelt af sårcenter.

Forfattere: Henrik Sillesen og Nikolaj Eldrup.

Referenter: Kristian Korsgaard Thomsen og Hans-Henrik Tilsted.