33. Perifer arteriesygdom

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Præventiv kardiologi og hjerterehabilitering

Kapitlet har ikke undergået betydende indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2016

 

33.1 Definition 
33.2 Ætiologi 
33.3 Inddeling 
33.4 Asymptomatisk perifer arteriesygdom
33.5 Claudicatio intermittens 
33.6 Hvilesmerter 
33.7 Sår og gangræn 
33.8 Akut iskæmi 
33.9 Udredning 
33.10 Behandling 


33.1 Definition

Perifer arteriesygdom (Peripheral Arterial Disease, PAD) er forsnævring (stenose) eller aflukning (okklusion) af en eller flere arterier forsynende underekstremiteterne. 


33.2 Ætiologi

Langt den hyppigste årsag til PAD er atherosklerose. Andre sjældne årsager er fx arteritis, popliteal entrapment eller cystisk adventitiel degeneration.

Akut iskæmi skyldes oftest trombose af en arterie, der i forvejen er forsnævret pga. atherosklerose. Emboli fra hjertet, fra et atherosklerotisk plaque i aorta/perifer arterie eller fra et aneurisme (hyppigst aorta og a. poplitea) er den næst hyppigste årsag.

Akut iskæmi kan ligeledes ses i forbindelse med kartraumer og hos stofmisbrugere, der ved en fejl sprøjter i arterien. Iatrogen skade på a. femoralis eller perifer embolisering ses efter punktur i diagnostisk eller oftere terapeutisk øjemed. Aortadissektion kan føre til afklemning af sidegrene, fx a. mesenterica, a. renalis eller a. iliaca evt. med deraf følgende symptomer. Patienterne har ofte samtidig iskæmisk hjertesygdom (langt hyppigst), idiopatisk dilateret kardiomyopati eller hjerteklapsygdom. 


33.3 Inddeling

Asymptomatisk perifer arteriesygdom

Kronisk iskæmi

  • Claudicatio intermittens
  • Kritisk iskæmi (hvilesmerter; iskæmiske sår eller gangræn)

Akut iskæmi


33.4 Asymptomatisk perifer arteriesygdom

Karakteriseret ved: Ankeltryk nedsat til 90% eller mindre sammenlignet med systemtrykket målt på overarmen, hvilket udtrykkes som et ankel-arm index (ankel-brachial index, ABI) < 0,9.

Behandling: Risikofaktor reduktion herunder medicinsk profylakse med statin og ASA (se afsnit 33.10). 


33.5 Claudicatio intermittens

  • Belastningsudløste smerter i underekstremiteterne primært i læggen, der tvinger patienten til at stoppe.
  • Smerterne svinder i hvile efter få minutter.
  • Smerten fremkaldes med høj reproducerbarhed ved en given belastning.
  • Den tilgrundliggende årsag er en obstruktiv arterielidelse, oftest atherosklerose.

Behandling: Som beskrevet nedenfor. Ved svigt af behandling efter 3 måneder og ved svær claudicatio intermittens i en sådan grad at livskvaliteten eller arbejdsevnen er nedsat henvises til karkirurgisk afdeling. 


33.6 Hvilesmerter

Smerterne er til stede i hvile og er lokaliseret til hud/tæer, helt distalt. Oftest smerter om natten, med smertelindring når patienten lægger benet udover sengekanten, eller står op. Senere konstante smerter. Foden vil oftest være kølig med langsomt kapillærrespons, manglende fodpulse og bliver ligbleg ved elevation.

Behandling:

  • Iskæmiske hvilesmerter er en uholdbar tilstand, der hos mange kan ende med amputation.
  • Patienten skal henvises til karkirurgisk kredsløbsvurdering mhp. revaskularisering umiddelbart, med mindre patienten har lidelser der kontraindicerer karkirurgisk intervention og/eller meget kort livsudsigt.
  • Ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling telefonisk. 

33.7 Sår og gangræn

Lokalisation svarende til tæerne, særligt 1. og 5. tå, til hælen, nedadtil på crus og svarende til fodtøjets tryk. Er sædvanligvis smertefulde, med mindre der er neuropati (primært hos diabetikere).

Den mest udtalte form for arteriel insufficiens er gangræn (koldbrand). Tilstøder infektion, bliver gangrænet fugtigt og ildelugtende. Især diabetikere udvikler sår og gangræn, ofte uden forudgående claudicatio. Inficerede sår og gangræn hos diabetikere kan, på få timer udvikles til en såkaldt plantarabscess.

Behandling: Som beskrevet nedenfor.

  • Ubehandlet ender iskæmiske sår og gangræn med amputation.
  • Patienten med kroniske sår og/eller gangræn skal henvises til karkirurgisk kredsløbsvurdering mhp. revaskularisering umiddelbart, med mindre patienten har lidelser der kontraindicerer karkirurgisk intervention og /eller meget kort livsudsigt.
  • Ved mistanke om plantarabcess skal patienten henvises til akut indlæggelse på karkirurgisk afdeling mhp akut revision og revaskularisering.
  • Ved mindste tvivl kontaktes karkirurgisk afdeling umiddelbart telefonisk.

33.8 Akut iskæmi

Pludselig nedsættelse af, eller forværring af benets perfusion, som potentielt truer benets levedygtighed. Foden bliver bleg, smertende, pulsen mangler, evt. paræstesier og parese. Symptomer og fund vil være mindre udtalte og udvikles langsommere, hvis der i forvejen er udviklet kollateraler, fx i en atherosklerotisk forandret a. femoralis, der tromboserer.

Udredning: Der er ikke tid til nærmere udredning før overflytning til karkirurgisk afdeling.

Behandling

  • Akut iskæmi er en alvorlig tilstand, og der kan indtræde irreversible skader på ekstremiteten i løbet af få timer.
  • Effektiv visitation og hurtig behandling er derfor afgørende hos disse patienter. Ved mistanke om akut iskæmi, bør man konferere patienten med karkirurgisk afdeling akut.
  • Forud for overflytning skal patienten have lavmolekylært heparin, f.eks. dalteparin 5000 ie.
  • Afhængig af om den akutte iskæmi skyldes emboli eller trombose søges benet revaskulariseret med trombolyse, embolektomi, perkutan transluminal angioplastik (PTA) eller rekonstruktiv karkirurgi. 

33.9 Udredning

Basal udredning (dog ikke ved akut iskæmi)

  • Der udspørges til symptomerne med vægt på smertelokalisation og karakter samt lindring i hvile. Natlige hvilesmerter og/eller konstante smerter. Ved konstante smerter udspørges om relation til særlige stillinger som forværrer eller lindrer smerten (stående/siddende/liggende).
  • Anamnese i øvrigt med særlig vægt på atherosklerotiske risikofaktorer samt på evt. samtidig iskæmisk hjertesygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom.
  • Almindelig objektiv undersøgelse inklusiv perifer pulspalpation. Ekstremiteterne undersøges endvidere for perifer neuropati, kapillærreaktion, tegn på iskæmi (trofiske forandringer, behåring, negleforandringer, sår og gangræn). Der kan udføres elevations- og funktionsprøve.
  • Laboratorieprøver: Hæmoglobin, EVF (hæmatokrit), trombocyt- og leukocyttal, kreatinin, Na, K, TSH, lipidprofil (total-kolesterol, LDL, HDL, triglycerid), blodsukker, urat, alaninaminotransferase.
  • EKG.
  • Blodtryksmåling på begge arme (2% har subclavia stenose).
  • Perifer trykmåling på underekstremiteterne. Ved forhøjet ankel-brachial index (>1,2), bør der udføres tåtryksmåling.

 

Supplerende undersøgelser

  • Yngre PAD patienter (< 55 år), bør screenes for: s-homocystein, lupusantikoagulans og cardiolipin antistoffer. Er disse normale overvejes henvisning til trombosecenter for trombofili udredning. I forbindelse med akut hændelse vil nogle faktorer være forhøjet. Trombose udredning kan derfor først fortages 3 måneder efter akut event. Er patienten i AK-behandling pga. den akutte event skal denne substituereres med lavmolekylært heparin forud for trombose udrednings blodprøver.
  • Mistanke om symptomatisk iskæmisk hjertesygdom, (se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom). 

33.10 Behandling

Patienter med PAD har generaliseret atherosklerose og har derfor ofte samtidig atherosklerotisk karsygdom i koronar kredsløbet og i det cerebrovaskulære gebet. Patienterne har som følge heraf en overdødelighed (2-6 gange). Livsstilsændringer og medicinsk profylakse bør derfor iværksættes på lige fod med den, der er kendt indenfor iskæmisk hjertesygdom.

Formålet med behandlingen er at:

  • Lindre/fjerne symptomerne og nedsætte risikoen for atherosklerotisk progression med komplicerende gangræn og amputation.
  • Nedsætte risikoen for komplikationer til den generaliserede atherosklerose (AMI, apopleksi og kardiovaskulær død).

Behandlingen rettes mod risikofaktorer, iskæmi og tromboseudvikling.

 

Risikofaktorreduktion

  • Rygeophør.
  • Kostomlægning/diæt evt. henvisning til diætist – vægttab ved overvægt.

 

Non-farmakologisk behandling

  • Gangtræning: Alle patienter skal indskærpes gang- eller anden træning min. ½ time dagligt. Om muligt henvises til superviseret træning som tilbydes i flere kommuner.

 

Medicinsk behandling

    • Dyslipidæmi: Enhver patient med PAD bør sættes i statinbehandling medmindre de frembyder kendte kontraindikationer eller har meget lave kolesteroltal. Behandlingsmål som ved iskæmisk hjertesygdom dvs. LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller mindst 50% reduktion fra ubehandlet tilstand.
    • Antitrombotisk behandling: Monoterapi tbl. clopidogrel 75 mg x 1 anbefales til alle patienter med symptomatisk PAD som første valg, da det bedst forebygger nonfatalt myokardieinfarkt, non-fatal apopleksi, amputation og død med kun en mindre forøgelse af blødnings risiko. Patienter med allergi overfor clopidogrel, eller ved primære forebyggelse pga nedsat ankeltryk (ABI < 0.9) anbefales ASA 75 mg daglig.
      Ticagrelor og Prasugrel er endnu ikke testet i PAD patienter, men studier er undervejs.
    • Antikoagulansbehandling: Ved akut iskæmi kan gives lavmolekylært heparin i samme doser som ved lungeemboli for at forhindre tromboseprogression. Aftales med karkirurgisk center.
    • AK-behandling med Marevan evt. i kombination med ASA skal overvejes ved:
      • Høj risiko for grafttrombose
      • Patienter med atrieflimren, mekanisk hjerteklap og tidligere emboli
      • Der foreligger endnu ingen data vedr. apixaban, rivaroxaban eller dabigatran til behandling af perifer iskæmi.
    • Hypertension: Anbefalet blodtryksniveau på højest 140/90 mmHg. Se i øvrigt Kapitel 25 Hypertension).
    • Diabetes behandles efter gældende retningslinier.

 

 Sårbehandling

      • Nekroser skal vurderes af specialist mhp revision/fjernelse.
      • Diabetiske fodsår skal behandles aggressivt. Ved mistanke om infektion skal der podes og startes antibiotisk behandling med tbl. dicloxacillin 1 g x 3.
      • Patienten bør henvises til karkirurg eller specialist ved sårcenter – akut henvisning hos diabetiker med fodsår med tegn til infektion og/eller plantarabcess.

 

Endovaskulær behandling (foretages kun på karkirurgiske afdelinger):

Trombolyse:

Det anbefales at anvende intra-arteriel kateterbaseret trombolytisk behandling med alteplase ved kort symptomvarighed (< 14 dage) og det samtidig skønnes at patienten/ekstremiteten kan tåle en behandlingsvarighed på 1-3 dage. En efterfølgende angiografisk undersøgelse vil afgøre, hvorvidt der herudover er behov for kirurgisk intervention. Særligt hos patienter med symptomer på PAD i anamnesen kan trombolyse ofte afsløre atherosklerotiske stenoser som årsag til akut trombose. Efter trombolyse kan endovaskulært indgreb i nogen tilfælde erstatte åben kirurgi.

 

Invasiv behandling:

      • Endovaskulær behandling/perkutan transluminal angioplastik (PTA) eller åben kirurgi med endarterektomi eller bypass. Generelt forsøges kortere stenoser/okklusioner i større arterier behandlet med PTA hvorimod lange stenoser/okklusioner behandles med bypass. Korte okklusioner kan alternativt behandles med endarterektomi.
      • Ved akut iskæmi pga. emboli anvendes operativ fjernelse af embolus, embolektomi. Ved akut forværring af kronisk iskæmi er det ofte nødvendig at suplere med trombendarterektomi og/eller bypass.
      • Amputation (foretages på ortopædkirurgiske afdelinger): Kan være nødvendig ved gangræn/nekroser med eller uden infektion og/eller intraktable smerter. Enten fordi der ikke er mulighed for at forbedre gennemblødningen ved ballonbehandling og/eller kirurgi eller fordi vævstabet er for omfattende. Principielt bør ingen patient amputeres før vedkommende har været vurderet af karkirurg og eventuelt af sårcenter. 

Forfattere: Henrik Sillesen og Nikolaj Eldrup.

Referent: Hans-Henrik Tilsted.