36. Idrætsudøvere og hjertesygdom

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for præventiv kardiologi og rehabilitering i samarbejde med arbejdsgrupperne for ekkokardiografi og arvelige hjertesygdomme
Opdateret 04 jun 2020 15:00Visninger: 1600
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Afsnit 36.7 er tilføjet vejledning om fysisk træning ved kendt hjertesygdom for følgende sygdomme/tilstande: Pericarditis og myokarditis samt hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati og dilateret kardiomyopati

36.1 Indledning

En fysisk aktiv livsstil forebygger kardiovaskulær sygdom og idrætsudøvere har generelt en lavere risiko for at få hjertesygdom og lever længere. Atrieflimren er en undtagelse, idet atrieflimren forekommer væsentlig hyppigere blandt idrætsaktive midaldrende mænd.

Idrætsudøvere ses oftest af nedenstående årsager i kardiologisk regi:

  • vurdering af mulige kardiale symptomer i forbindelse med idræt
  • asymptomatisk, men arveligt disponeret til hjertesygdom/pludselig død
  • vejledning om fysisk aktivitet ved kendt hjertesygdom
  • screening for skjult hjertesygdom, hvor det afkræves af idrætsorganisationer for at kunne deltage i konkurrence (omend det ikke anbefales af DCS)

Idrætsudøver bruges i dette kapitel som general betegnelse for alle der er fysisk aktive fra motionister til elite niveau. De største differentialdiagnostiske udfordringer (fysiologisk tilpasning vs. patologisk tilstand) findes blandt idrætsudøvere der træner på elite niveau indenfor sportsgrene der kræver en høj grad af udholdenhed (se figur 36.7), de træner typisk med høj intensitet over 6-8 timer ugentligt. 

Formålet med dette kapitel er at øge den diagnostiske sikkerhed og kvalificere rådgivningen, når idrætsudøvere henvender sig med kardiale symptomer, hvor det kan være svært at adskille fysiologisk tilpasning fra patologiske forandringer. Endvidere hvordan man ud fra nationale/internationale anbefalinger bedst vejleder personen med kendt hjertesygdom, der ønsker at være fysisk aktiv.

I uafklarede tilfælde anbefales henvisning til Sportskardiologisk klinik eller Klinik for arvelige hjertesygdomme.

36.2 Udredningsalgoritme

I sportskardiologirapporten fra 2010 er der anført et flowchart for udredningen af en asymptomatisk idrætsudøver typisk i forbindelse med screening: Link til rapporten.

Figur 36.1 Flowchart for udredning af asymptomatiske idrætsudøvere

figur36 1

Den symptomatiske idrætsudøver udredes som alle andre patienter. Hvis der er tale om anstrengelsesudløste symptomer uden oplagt årsag forsøges symptomerne reproduceret ved en arbejdstest. Det er her vigtigt at teste idrætsudøveren til maksimal formåen, nemmest ved VO2max test. Endvidere bør overvejes om idrætsudøveren med abnorme fund men uden sikre tegn på hjertesygdom, såkaldt ”gråzone idrætsudøvere” skal følges i ambulant regi m.h.p. om de over tid udvikler sikre tegn på hjertesygdom.

36.3 Vurdering af EKG

Hvile-EKG i 12 afledninger er en nøgleundersøgelse af idrætsudøveren, ved såvel screening som ved kardiale symptomer. Udfordringen ved vurdering af EKG er, at træning kan inducere en række EKG-mæssige forandringer, der kan være svære at adskille fra det patologiske EKG, se figur 36.2.

Figur 36.2 Adskillelse af normale og abnorme hvile-EKG fund blandt asymptomatiske idrætsudøvere.

figur36 2

36.4 Vurdering ved ekkokardiografi

Den ekkokardiografiske standardundersøgelse af idrætsudøvere adskiller sig ikke fra den generelt anbefalede (se kapitel 37: Ekkokardiografi). Men for at kunne adskille fysiologisk adaptation fra patologisk tilstand er det nødvendigt at kende den normale tilpasning, der kan ses som respons på hård fysisk træning. Graden af forandring er afhængig af en række faktorer som beskrives i nedenstående tabel.

Tabel 36.1 Parametre af betydning for den ekkokardiografiske undersøgelse

Adapteret fra ”British Society of echocardiography” (BSE) efter aftale med forfatter og selskab samt tilpasset danske forhold.

ParameterVurdering
Alder Remodellering af hjertet ved hård fysisk træning kan ses i alle aldre men oftes mest udpræget blandt senioratleter. Hvis mål er over BSA korrigeret normalværdi er det afgørende at vurdere funktion af ventrikel.
Etnicitet LV og RV lumen størrelse er uafhængig af etnicitet mens vægtykkelse og LA størrelse ofte er større blandt afrikanere/afro-amerikanere. Vægtykkelse >12 mm blandt kaukasere, >14 mm blandt mandlige afrikanere/afro-amerikanere og >13 mm blandt kvindelige afrikanere/afro-amerikanere kræver yderligere undersøgelser.
Body surface area (BSA) Der er en velkendt sammenhæng imellem kropstørrelse og kammerstørrelse og derfor bør undersøgelser indekseres for BSA. Derudover kan kardial adaptation til fysisk træning medføre specielt ekcentrisk hypertrofi. I nogle sportsgrene ses ekstremer af højde og vægt (BSA >2,3 m2) men max. ikke-indekseret LV vægtykkelse og diastolisk diameter er hhv. 14 og 65 mm. RWT (RWT=PWT+SWT/LVEDD, normalt <0,45) >0,5 skal udredes.
Symptomer Kardiale specielt anstrengelsesudløste symptomer kan guide undersøgelse.
Sportsdiciplin, træningsvolumen og niveau Fysiologisk adaptation ses primært i de mest udholdenhedskrævende sportsgrene (ex. langdistanceløbere, cykelryttere og roere) og der er lineær sammenhæng imellem træningsmængde og kardial adaptation. Endelig kan intensiteten i træningen variere fra motionister til eliteatleter.
Køn Ekstreme kammerdimensioner ses hyppigere blandt mandlige eliteidrætsudøvere.
Abnorme EKG forandringer Ex. T-taks inversion i V1-3 → særligt fokus på hø. ventrikel (ARVC o.p) mens infero-laterale T-taks forandringer → særligt fokus på ve. ventrikel (HCM o.p.)
Familiær disposition Familiær disposition til pludselig uventet død (SCD) (for kvinder < 60 og for mænd < 50 år) samt kendt arvelig hjertesygdom blandt 1. grads slægtninge er den største risikofaktor for om probanden har arvelig hjertesygdom og/eller risiko for SCD.

Hvis venstresidige mål er større end nedenfor nævnte er vurdering af hhv. systolisk og diastolisk funktion afgørende og derfor anbefales nedenstående algoritme:

Figur 36.4 Vurdering og udredning af venstre ventrikel ved ekkokardiografi

Adapteret fra BSE efter aftale med forfatter og selskab samt tilpasset danske forhold (BSE guidelines 2018)

RWT=relative wall thickness (se beregning ovenfor under BSA i tabel 36.1.

Idrætsudøvere med svær excentrisk hypertrofi kan have let reduceret systolisk funktion i hvile som normaliseres ved anstrengelse. Dette kan typisk udredes ved ergometer-stress ekkokardiografi. Idrætsudøvere har til gengæld altid normal diastolisk funktion med bl.a. meget høje e’-værdier.

Vurdering af højre ventrikel (RV) ved ekkokardiografi har begrænsninger og kan specielt for idrætsudøvere hvor RV ofte er dilateret give differentialdiagnostiske udfordringer. Nedenstående algoritme kan anvendes men hvis der samlet set er mistanke om patologi er MR-scanning af hjertet afgørende i udredningen:

Figur 36.5 Vurdering og udredning af højre ventrikel ved ekkokardiografi

Adapteret fra BSE efter aftale med forfatter og fagligt selskab og tilpasset danske forhold.  (BSE guidelines 2018)

Normalt vil den excentriske remodellering som følge af hård fysisk træning påvirke begge ventrikler, derfor vil mistanke om abnormt dilateret højre ventrikel (RV) forudsætte, at RV≥LV i AP4Ch. Hvis indblikket er sparsomt, eller hvis der fortsat er mistanke om abnorm højre ventrikel - oftest med differentialdiagnosen ARVC – anbefales en supplerende MR-scanning af hjertet på lav indikation.

36.5 Symptomer

36.5.1 Synkope/nærsynkope

Synkope og nærsynkope er ikke sjældent forekommende blandt idrætsudøvere (ca. 6 % over en periode på 5 år), men bør altid give mistanke om kardial årsag. Det er særlig vigtigt at skærpe opmærksomheden, hvis synkopen sker under anstrengelse (<1 % af synkoper blandt idrætsudøvere). Anstrengelsesudløst synkope bør føre til umiddelbar indlæggelse, og der bør udredes for arrytmi og evt. strukturel hjertesygdom som bagved liggende årsag. Indtil udredningen er afsluttet, anbefales at idrætsudøveren afstår fra at dyrke sport. Da anstrengelsesudløst synkope er det alvorligste symptom, gennemgås det mere udførligt end de øvrige symptomer.

Udredning ved anstrengelsesudløst synkope, gentagne synkoper og synkoper, der ikke er forklaret af anden årsag (refleks-synkope eller lign.) eller af mistænkt neurologisk genese:

  • anamnese inkl. præcis angivelse af omstændigheder:
    • +/- prodrom (svedende, kvalme, opkastning, utilpashed, palpitationer, brystsmerter, dyspnø) enkeltstående vs. flere synkoper, varighed, tilstand umiddelbart før (f.eks. høje lyde, svømning i koldt vand, obs. langt QT-syndrom eller catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi (CPVT), feber obs. Brugada syndrom, brysttraume obs. commotio cordis) synkopevarighed, faldtraume og tilstand efter synkope
    • evt. medicinforbrug
    • familiære dispositioner til præmatur død og hjertesygdom
  • klinisk undersøgelse med fokus på evt. kardiale mislyde
  • 12-afledningers EKG
  • min. 24 timers telemetri
  • biokemi: Hæmoglobin, elektrolytter, evt. D-dimer og koronarmarkører
  • ekkokardiografi
  • arbejdstest, hvis fortsat uafklaret. Det anbefales så vidt muligt at foretage testen med den type træning, som udløste synkopen, og idrætsudøveren bør presses til maksimum, om muligt ved direkte måling af VO2max
  • evt. CT-angiografi, hvis koronarkar-anomali mistænkes (særlig ved anstrengelses-relaterede symptomer)
  • evt. hjerte-MR, hvis der er mistanke om strukturel hjertesygdom som arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC) og hypertrofisk kardiomyopati (HCM)
  • evt. elektrofysiologisk undersøgelse ved begrundet mistanke om arytmi som årsag til synkope
  • evt. anlæggelse af implanterbar loop-recorder (ILR) ved sjældne anfald og uden anden oplagt forklaring, dvs. hvor der resterer en mistanke om arytmi som årsag. For øvrige detaljer henvises til Kapitel 23: Synkope

36.5.2 Brystsmerter

Brystsmerter blandt idrætsudøvere er ofte et uspecifikt symptom, der ofte skyldes ikke-kardial årsag som gastroesofagal reflux, astma eller muskulo-skeletale forhold, men bør altid vurderes i forhold til mulig kardial årsag. Ofte vil der være tale om ikke-anginøse smerter, som f.eks. sekunders varende stik eller jag, stillingsafhængige eller respirationssynkrone smerter. I denne vurdering bør indgå, om smerterne er anstrengelsesrelaterede og om der er andre kardiale symptomer, familiære dispositioner, EKG - forandringer og/eller klinisk mistanke om lungeemboli. Diagnostiske overvejelser (kardiovaskulære) ved brystsmerter blandt idrætsudøverer er: Kardiomyopati, perimyocarditis, koronarkar-anomali (vurderes ved CT angiografi), iskæmisk hjertesygdom, aortastenose, mitralprolaps og aortadissektion.

36.5.3 Åndenød/reduceret arbejdskapacitet

Anstrengelsesudløst åndenød blandt idrætsudøvere er oftest af ikke-kardial årsag, f.eks. anstrengelsesudløst astma eller provokerbar laryngeal obstruktion med følgesymptomer som hvæsen og hoste. Ved mistanke om kardial årsag bør kardiomyopati og lungeemboli overvejes. Ved samtidig mislyd overvejes klappatologi (bicuspid aortaklap/aortastenose eller -insufficiens, mitralprolaps), medfødt hjertesygdom (oftest ASD, sjældent VSD). Coarctatio aortae ses oftest i kombination med bicuspid aortaklap og da med samtidig (OE-)hypertension, evt. abdominal angina og udtrætningssymptomer fra underekstremiteterne.

36.5.4 Palpitationer

Den hyppigste årsag til palpitationer i hvile blandt idrætsudøvere er ekstrasystoler som forsvinder under anstrengelse. Blandt specielt midaldrende mandlige idrætsudøvere ses atrieflimren op til 5 gange hyppigere end blandt aldersmatchede ikke-idrætsudøvere.

Initial udredning af idrætsudøvere med atrieflimren omfatter, som hos alle andre, udelukkelse af metaboliske, farmakologiske og strukturelle årsager. Derudover undersøges, om der er tegn på WPW i EKG. Ved tegn på WPW (også asymptomatisk) bør overvejes henvisning til elektrofysiologisk undersøgelse mhp. evt. ablation, særligt indiceret ved påvist atrieflimren.

Behandling af ”Lone paroxysmal atrial fibrillation” bør tage udgangspunkt i idrætsudøverens symptomer, anfaldshyppighed, alder og træningsniveau (obs. overtræning kan i sig selv udløse atrieflimren). Nogle idrætsudøvere kan mindske parasympatisk (typisk natlig) udløst atrieflimren ved at reducere træningsmængden. Antiarytmisk behandling tolereres generelt dårligt og er ikke velundersøgt på idrætsudøvere.

Betablokker-behandling reducerer maksimal arbejdskapacitet og kan sjældent gennemføres ved meget lav hvilepuls. Derudover er det i visse sportsgrene på WADA's liste over forbudte stoffer (doping) (https://www.wada-ama.org, eller antidoping.dk).

Flecainid har teoretisk set en god effekt ved vagal udløst atrieflimren, men en potentiel proarytmisk effekt under høj sympatisk aktivitet/høj hjertefrekvens begrænser brugen. ”Pill-in-the pocket” tilgang kan overvejes.

Cordarone anvendes sjældent pga. de potentielt alvorlige langtidsbivirkninger.

P.g.a. den hyppige intolerance og/eller uvilje mod medicinsk antiarytmisk behandling kan radiofrekvensablation blive et attraktivt behandlingstilbud på et tidligt tidspunkt. Med hensyn til øvrige arytmier følges de vanlige retningslinjer.

36.6 Mislyd

Diastolisk mislyd bør altid udredes med ekkokardiografi, herunder obs. for Marfan syndrom med aortarodsdilatation og aortainsufficiens. Accidentelle, systoliske mislyde som normalvariant (typisk svag, rumlende over pulmonalen, styrke ≤ 2) er hyppigt forekommende blandt idrætsudøvere. Ved betydende systolisk mislyd blandt yngre idrætsudøvere bør der ekkokardiograferes med følgende diagnoser under overvejelse: mitralprolaps, bicuspid aortaklap med stenose, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati og medfødt hjertesygdom som ASD eller VSD.

36.7 Risikovurdering og vejledning omkring fortsat deltagelse i sportsaktivitet

Når en diagnose stilles, bør vejledning omkring eventuel deltagelse i sportsaktivitet gives i forhold til den konkrete diagnose. For patienter med iskæmisk hjertesygdom, hypertension og hjerteklapsygdom er der nylige europæiske anbefalinger, som resumeres nedenfor. Ved arvelig hjertesygdom henvises til anbefalingerne i den kliniske rapport om arvelig hjertesygdom fra 2013. For øvrige hjertesygdomme, fx primære arrytmier findes der ikke nedskrevne danske anbefalinger, men der henvises til følgende holdningspapirer fra ESC: Recommendations for participation in leisure-time physical activity, Part II og Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death. I øvrigt henvises til AHA/ACC guidelines fra 2015.

For idrætsudøvere under udredning for mulig hjertesygdom eller ved suspekte, men ikke sikkert patologiske fund, vil anbefaling omkring fortsat sportsaktivitet bero på en klinisk vurdering, hvor der lægges vægt på:

  1. symptom-drevet undersøgelse eller tilfældigt fund
  2. sværhedsgraden af eventuelle symptomer
  3. familieanamnese
  4. karakteren af de foreløbige objektive fund (fx gråzone EKG og ekkokardiografi)
  5. typen af sportsaktivitet (fx fysisk belastning og risikoen ved synkope – svømning, dykning, motorsport mm)

Enkeltfund kan være et absolut faresignal, og umiddelbar ”grounding” anbefales ved:

  1. synkope under anstrengelse
  2. formodet kardial synkope (f.eks. forudgået af pludselig hjertebanken)
  3. ved andre oplagte symptomer tydende på svær hjertesygdom (f.eks. klassisk angina pectoris)
  4. ved påvisning af moderat til sværere entydigt patologisk hjertefund - indtil endelig afklaring/behandling (f.eks. klapsygdom, myocarditis)

Genoptagelse af sportsaktivitet afhænger af den endelige diagnose og af sportstype samt på hvilket niveau sporten udføres. Sportsdisciplinernes kardiovaskulære påvirkning kan inddeles ud fra Figur 36.7:

Figur 36.7 Sportsdisciplinernes kardiovaskulære påvirkning
figur36 7

 

Derimod anbefales ikke nødvendigvis ”grounding” ved uspecifikke symptomer eller uspecifikke fund - men selvfølgelig snarlig afklaring heraf.

36.7.1 Ved mistanke om/kendt iskæmisk hjertesygdom (IHS)

Fysisk aktivitet har både som primær og sekundær forebyggelse en gunstig effekt ved IHS. Derfor anbefales den asymptomatiske patient/idrætsudøver, som er uden inducerbar iskæmi ved funktionelle tests og har normal LVEF > 50%, at deltage i fysisk træning inkl. konkurrencesport under individuel vurdering og med sikring af effektiv risikofaktor behandling, i overensstemmelse med guidelines, og regelmæssig revurdering. Den symptomatiske patient/idrætsudøver følger udredning og behandling som alle andre. Idrætsudøvere kan opleve symptomer tidligere i sygdomsudviklingen, ofte erkendt som reduceret arbejdskapacitet.

36.7.2 Patienter med arteriel hypertension

Arteriel hypertension forekommer med en prævalens på 3 % blandt yngre idrætsudøvere, stigende med højere alder. Egnethed til fysisk anstrengelse vurderes i forhold til om BT er velreguleret (<140/90), andre risikofaktorer, organ påvirkning og om der er associeret sygdom (f.eks. atrieflimren, IHS, cerebrovaskulær sygdom, PAD m.m.). Hvis BT er velreguleret, er der generelt ingen restriktioner, fraset at hård styrketræning (med få repetitioner og høj vægt) ikke anbefales.

36.7.3 Patienter med hjerteklapsygdom

Kongenit hjerteklapsygdom afficerer 1-2% af unge, hvoraf mange aspirerer til deltagelse i konkurrencesport. For idrætsudøvere er den hyppigste hjerteklap problemstilling bicuspid aortaklap (BAV), evt. kombineret med dilatation af aorta ascendens/aortainsufficiens, eller mitralprolaps med varierende grad af mitralinsufficiens. Mistanken rejses typisk ved stetoskopi og evalueres ved ekkokardiografi, som samtidig giver basis for individuel rådgivning. Håndtering af sportsaktive unge med hjerteklapsygdom kræver en struktureret tilgang med fokus på symptombyrde, funktionskapacitet, type og struktur af klapsygdommen, den afledte effekt på venstre ventrikels struktur og -funktion, og evt. påvirkning af pulmonaltrykket.

Asymptomatiske individer med mindre klapabnormiteter kan deltage i al form for konkurrencesport, mens rådgivning af individer med moderat hjerteklapsygdom kræver en vejledende ergometer stress-test (med udgangspunkt i sportsgrenen) som viser god funktionskapacitet og er uden myokardieiskæmi, hæmodynamisk påvirkning eller arytmi.

Symptomatiske idrætsudøvere med hjerteklapsygdom bør generelt afstå fra konkurrencesport.

Idrætsudøvere med BAV og aorta rod diameter på 4 cm eller derover bør afholde sig fra sport med en udtalt isometrisk komponent, selv ved minimal klapdysfunktion.

Selvom der er association mellem mitralprolaps og SCD, er der ikke specifik evidens for en øget risiko ved konkurrencesport.

Idrætsudøvere, som er opereret for hjerteklapsygdom, kan genoptage træning efter 3 måneder, forudsat at venstre ventrikel-funktion og funktionskapacitet er bevaret. Ved indopererede mekaniske klapper med afledt AK-behandling bør kamp- og anden kontaktsport frarådes p.g.a. blødningsrisikoen. For alle andre er der ingen restriktioner.

36.7.4 Patienter med pacemaker eller ICD

Generelt er der ingen begrænsninger for fysisk træning for PM-patienter. Dog vil man ved anlæggelse anbefale at PM implanteres i den modsatte side af den dominante arm for idrætsudøvere der dyrker sport som badminton, tennis m.fl. på højt niveau. Endvidere kan kontaktsport give risiko for læsion/displacering af PM eller ledninger. For patienter med ICD gælder samme forhold men med hensyn til fysisk træning retter sportsanbefalingerne sig til den underliggende sygdom. (f.eks. vil patienten med ARVC anbefales ikke at dyrke sport udover let anstrengelse, mens patienten med velbehandlet og asymptomatisk IHS ingen restriktioner har). Det er dog påvist, at der er risiko for et øget antal appropriate og inappropriate stød for ICD-patienter, der dyrker sport på høj intensitet.

36.7.5 Patienter med pericardie og/eller myocardiesygdom

Der er i 2019 kommet nye ESC-anbefalinger for patienter med kardiomyopati, pericarditis og myokarditis, de hyppigste er gennemgået nedenfor. For detaljeret gennemgang henvises til de respektive afsnit i NBV (kapitel 8: Myokardiesygdomme og kapitel 9: Perikardiesygdomme). For arvelige ionkanalsygdomme samt primære arytmier henvises ligeledes til kapitel 15: atrieflimmer, kaptiel 16: Kardiovertering af atrieflimren/-flagren, kapitel 17: supraventrikulær takykardi og kapitel 18: ventrikulær takykardi.

36.7.5.1 Pericarditis

Perikarditis har i sig selv en god prognose for fuldstændig remission inden for 1-3 måneder. 20-30 % har samtidig myokarditis, og denne kombination har en dårligere prognose. Idrætsudøvere bør ikke deltage i konkurrenceidræt, før venstre ventrikel-funktion og biomarkører er normaliserede, samt evt. antiinflammatorisk behandling er afsluttet.

36.7.5.2 Myokarditis

Myokarditis er en risikofaktor for pludselig død blandt idrætsudøvere. Symptomer inkluderer hjertesvigt, arytmi og brystsmerter – især ved samtidig perikarditis. Hyppigt forudgået af viralia. Koronarmarkører vil være forhøjede og bør måles, hvis myokarditis mistænkes.

Risiko for pludselig død/livstruende arytmi er ikke proportionel med udbredelsen af myokardieskade eller troponinniveau, om end venstre ventrikel-dysfunktion er en vigtig prædiktor for et dårligt outcome.

Der er set dødsfald hos patienter med normal venstre ventrikelfunktion, og det er derfor svært at afgøre, hvornår risikoen for pludselig død er svundet. Derfor anbefales idrætsudøvere generelt at afholde sig fra fysisk træning i 3-6 mdr efter diagnose. Genoptagelse af træning bør først ske, når idrætsudøveren er asymptomatisk og 1) Venstre ventrikel-funktion er normaliseret 2) koronarmarkører er normaliseret og 3) 24-timers Holtermonitorering og 4) arbejdstest ikke viser klinisk relevante arytmier.

36.7.5.3 Hypertrofisk kardiomyopati (HCM)

Der er ikke noget, der tyder på, at sygdommen forekommer hyppigere blandt idrætsudøvere, men forandringer som følge af hård fysisk træning kan give differentialdiagnostiske udfordringer:

Forandringer der tyder på diagnosen HCM og ikke fysiologisk tilpasning til hård træning:

EKG: Negative T-takker, ST depression og Q-takker infero-lateralt

TTE: Asymmetrisk hypertrofi, udløbsobstruktion, venstre ventrikel lumen versus vægtykkelse (RWT) > 0,5

Risikovurdering i forhold til fysisk aktivitet:

Der er en øget risiko for pludselig død ved HCM, men uden sikker relation til fysisk aktivitet. Idrætsudøvere med HCM, der ønsker at dyrke sport på elite/konkurrence niveau, bør diskutere risiko med en kardiolog. Risikofaktorer, der internationalt anses for kontraindikationer, er:

  • overlevet hjertestop
  • uforklaret synkope
  • anstrengelsesudløst ventrikulær takykardi
  • høj 5 års risiko vurderet ud fra ESC score (> 6 %)
  • tegn på betydende udløbsobstruktion (hvile LVOT gradient > 50 mmHg)
  • abnormt BT-respons på arbejde (< 20 mmHg stigning)

Omvendt er der international konsensus om, at idrætsudøvere med mild klinisk byrde af HCM, lav ESC score og voksen alder, kan deltage i alle typer sport efter individuel vurdering med det forbehold, at sportsgrene, hvor synkope kan få fatale konsekvenser (fx. svømning og motorsport) frarådes.

Der er yderst begrænset viden om genotype positive, fænotype negative idrætsudøvere, men de synes at udgøre en lavrisikogruppe i forhold til fysisk aktivitet.

36.7.5.4 Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC)

Sygdommen kan medføre livstruende ventrikulære arytmier, som kan trigges af fysisk aktivitet. Diagnosen baseres på forandringer elektrofysiologisk, anatomisk og klinisk (se kriterier i kapitel 8)

Forandringer der tyder på diagnosen AC og ikke fysiologisk tilpasning til hård træning:

EKG: Negative T-takker i V1-3, ”low voltage” i ekstremitetsafledninger samt negative T-takker anterolateralt og inferiort.

TTE: Dilateret højre (og/eller venstre) ventrikel med lokaliserede forandringer (udtynding, hypokinesi og/eller aneurismer) oftest mere lokaliseret i udløbs- vs. indløbsdel af højre ventrikel. Ved mistanke suppleres altid med MR scanning af hjertet.

Risikovurdering i forhold til fysisk aktivitet:

Deltagelse i konkurrencesport er forbundet med både tidligere debut af sygdom og større risiko for livstruende ventrikulære arytmier. Derfor anbefales det, at idrætsudøvere med ARVC afstår fra konkurrencesport. Også idrætsudøvere, der er genotype positive, fænotype negative anbefales at stoppe konkurrencesport. Fysisk aktivitet på lavt motionsniveau er ikke dokumenteret at øge risiko for at udvikle ARVC eller komplikationer til ARVC. Idrætsudøvere med isolerede EKG-forandringer, der tyder på ARVC, skal følges klinisk, men anbefales ikke begrænset i fysisk aktivitet.

36.7.5.5 Dilateret kardiomyopati (DCM)

Milde fænotyper af DCM med moderat LV dilatation og LVEF på 50 % kan udgøre en differentialdiagnostisk udfordring i forhold til de fysiologiske adaptationer, der ses ved udholdenhedssport. LV dilatationen ved DCM er dog ofte mere sfærisk end ved sportsinduceret remodellering, og der vil som regel være nedsat diastolisk funktion og lavere arbejdskapacitet end forventet ved stress-test. Hos udholdenhedsidrætsudøvere kan der være let nedsat LVEF i hvile (50 %), men LV bevarer normal projektil form, og der vil være en god diastolisk funktion og høj arbejdskapacitet ved stress-test. Som regel vil samtlige hjertekamre være præget af balanceret dilatation.

Restriktioner i forhold til sport for DCM patienter er blevet lempet i den seneste ESC guideline fra 2019.

Asymptomatiske DCM patienter med EF > 40% uden tidligere synkope samt fravær af arrytmier ved stress-test og Holter-monitorering, kan deltage i konkurrencesport i sportsgrene, hvor der ikke er øget risiko ved synkope. Visse genmutationer (Lamin A/C og Filament C) samt forekomst af SCD i familiehistorien medfører, at man fraråder konkurrencesport.

Symptomatiske DCM patienter med enten tidligere synkope, EF < 40%, betydelig forekomst af arvæv ved hjerte-MR eller arrytmier ved stress-test eller Holter-monitorering bør fortsat ikke deltage i konkurrencesport. Disse patienter kan dyrke almindelig motion efter sædvanlige retningslinjer for hjertesvigt.

Der er begrænset viden om genotype positive, fænotype negative idrætsudøvere, men hvis der foreligger normal hjerte-MR og fravær af arrytmier ved stress-test og Holter-monitorering kan de med løbende opfølgning deltage i al konkurrencesport

36.8 DCS versus ESC’s holdning til screening af idrætsudøvere for skjult hjertesygdom

ESC’s anbefaling for ”pre-participation examination” (PPE) af alle konkurrence-idrætsudøvere, er bl.a. baseret på undersøgelser, der viser en højere dødelighed blandt yngre idrætsudøvere i alderen 12-35 år.

Dødsårsagerne var arvelige strukturelle hjertesygdomme som HCM, ARVC, DCM samt ionkanalsygdomme (langt/kort QT og Brugada syndrom). Disse sygdomme kan give tidlige EKG-forandringer og forventes at kunne diagnosticeres før evt. fatale hændelser.

Som bekendt har DCS ikke delt denne holdning, bl.a. understøttet af et dansk studie, der viser, at dødeligheden ikke er højere blandt yngre idrætsudøvere end aldersmatchede ikke-fysisk aktive. Til gengæld anbefaler DCS, at førsteledsslægtninge til patienter med arvelig hjertesygdom tilbydes udredning, og tilsvarende at førsteledsslægtninge til personer, der dør pludseligt og uventet af en hjertesygdom – eller formodet hjertesygdom - inden 50 års-alderen, tilbydes udredning.

DCS henleder yderligere opmærksomheden på, at over halvdelen af de idrætsudøvere, der døde under fysisk anstrengelse, havde haft hjertesymptomer forud for deres død, men at disse symptomer var blevet negligeret. Dette skærper nødvendigheden af at reagere på og udrede idrætsudøvere med hjertesymptomer for underliggende hjertesygdom.

 

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK