29. Hjerterehabilitering

29.1 Definition og formål

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandling af patienter med hjertesygdom.

Formålet med hjerterehabilitering er at:

• forbedre patientens funktionsniveau fysisk, psykisk og socialt
• forbedre patientens helbredsrelaterede livskvalitet
• reducere risikoen for sygdomsprogression

Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats, der involverer læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeut, psykolog, socialrådgiver og præst.

29.2 Indhold af rehabiliteringen

• fysisk træning
• patientinformation og -uddannelse
• psykosocial indsats, herunder arbejdsfastholdelse
• støtte til kostomlægning
• støtte til rygestop
• optimering af medikamentel behandling
• klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål

Hjerterehabilitering tilbydes i umiddelbart forlængelse af diagnose og behandling, og opstartes ved den initiale hospitalskontakt. Rehabiliteringen varetages i stigende omfang i et samarbejde mellem sektorerne, hvor sygehuset varetager opstart og optimering af den medicinske behandling, som efterfølgende overtages af almen praksis mens de non-farmakologiske indsatser i stigende grad varetages i kommunalt regi. De non-farmakologiske hjerterehabiliteringstilbuddet er tidsbegrænsede, mens den medicinske optimering og risikofaktor kontrol er livslang og varetages i samarbejde mellem sygehuset og almen praksis som står for langtidsopfølgningen. Kommunernes tilbud fremgår af www.sundhed.dk.

29.3 Hvem skal henvises og hvordan?

Alle patienter med påvist iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hjerteklapopererede skal tilbydes hjerterehabilitering ifølge SST anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom.

Andre hjertepatientgrupper kan henvises til rehabilitering efter individuel vurdering.

Første ambulante opfølgning i rehabiliteringen anbefales indenfor 14 dage efter udskrivelse. Hvis det ikke allerede foreligger, skal her foretages

• gennemgang af risikofaktorer (dyslipidæmi, hypertension, diabetes, rygning, overvægt, fysisk inaktivitet)
• klinisk status, EKG og ekkokardiografi
• medikamentel behandling, plan for medicinoptimering
• afklaring af fysisk funktionsniveau
• vurdering af træningsrisiko
• individuel genoptræningsplan
• psykosociale forhold, screening for angst og depression, tilknytning til arbejdsmarked
• vurdering af sundhedskompetencer og compliance

Man bør ved henvisningen være opmærksom på kendte barrierer for deltagelse og fastholdelse i hjerterehabilitering, f.eks. høj alder, alene boende, manglende netværk, lav socioøkonomisk status, anden etnisk baggrund end dansk, køn, komorbiditet, misbrugsproblemer, psykisk sygdom, angst, depression og belastningsreaktion efter akut sygdom. Den individuelle behandlingsplan bør tage højde for disse forhold.

Rehabilitering i kommunalt regi gennemføres i henhold til sundhedslovens §84 (vurdering af behov for genoptræning), §140 (genoptræning) samt §119 (nonfarmakologisk forebyggelsesindsatser).

29.4 Fysisk træning

Hovedparten af patienter med hjertesygdom kan profitere af fysisk træning og bør fortsat være fysisk aktive livslangt. En betydelig andel af hjertepatienter bør derfor anbefales fysisk træning som en del af behandlingen, og henvises til fysisk træning i forlængelse af sygehuskontakt.  

29.4.1 Henvisning til fysisk træning

Hjertepatienter henvises til fysisk træning via en genoptræningsplan (jf. §140 Sundhedsloven). Det er et lægefagligt ansvar at foretage en vurdering af patientens risiko for alvorlige hændelser i forbindelse med træning.

Genoptræningsplanen udarbejdes ideelt i forbindelse med udskrivelse fra hospital eller ved første ambulante samtale. Hvis ikke der udfærdiges en genoptræningsplan, kan patienten ikke modtage ambulant genoptræning hverken på sygehus eller i primær sektor (jf. §140 i Sundhedsloven).

I genoptræningsplanen anføres 1 af 3 kategorier:

• Patienten er risikovurderet og meldes klar til at starte fysisk træning i kommunalt regi.
• Patienten afventer risikovurdering med arbejdstest før fysisk træning kan påbegyndes.
• Patienten er vurderet i øget risiko ved fysisk træning, og skal have specialiseret genoptræning på sygehus.

Ved almen genoptræning i kommunen har patienten krav på opstart inden for 7 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen.

29.4.2 Generelle kontraindikationer i forhold til fysisk træning af hjertepatienter

I den akutte fase og ved forværring i sygdom er der en række absolutte og relative kontraindikationer for fysisk træning og arbejdstestning:

Absolutte kontraindikationer:

• signifikant hovedstammestenose (ubeskyttet)
• akut koronar syndrom (AKS) inden for 7 dage
• Tegn på inkompenseret hjertesvigt: forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage, ≥1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage
• svær symptomgivende klapsygdom
• arytmi med påvirket hæmodynamik, utilstrækkeligt reguleret ventrikelfrekvens
• akut lungeemboli eller nylig tromboemboli
• aktiv perikarditis, myokarditis eller endokarditis
• behandlingskrævende elektrolytforstyrrelser
• under arbejdstest: signifikant iskæmi ved lav belastning (<2 METS eller <50 watt), fald i systolisk blodtryk på >20 mmhg under stigende belastning, komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning

Relative kontraindikationer:

• svær dysreguleret hypertension (der er ingen veldokumenteret grænseværdi for, hvornår forhøjet blodtryk indebærer øget risiko ved fysisk træning. Generelt anbefales at undlade hård fysisk belastning ved systolisk blodtryk >180 eller diastolisk blodtryk >105 mmHg)
• nylig apopleksi/TIA
• moderat-svær asymptomatisk hjerteklapsygdom
• HOCM med høj hvilegradient
• Symptomatisk febrilia
• svær anden/ikke-kardiel sygdom ex.vis KOL (individuel vurdering)

29.4.3 Risikovurdering af patienter som er færdigudredt og i stabil fase af sygdom

For hjertepatienter, som er færdigudredte og i stabil fase af sygdommen er fysisk træning generelt forbundet med lav risiko. Udvalgte patientgrupper kan være i øget risiko for alvorlige hændelser og/eller der kan være særlig hensyn som skal indtænkes i forbindelse med tilrettelæggelse af fysisk træning.

Følgende patientkategorier klassificeres som potentielle risikopatienter og bør derfor individuel vurderes af sundhedspersonale (sygeplejersker/fysioterapeuter) med betydelig erfaring med hjertepatienter, og konfereres med kardiolog før henvisning til fysisk genoptræning:

• patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ikke er fuldt revaskulariserede
• spontan koronar dissektion (SCAD)
• aortadissektion eller aortaaneurisme
• alvorlig eller utilstrækkeligt reguleret arytmi
• ICD med forøget risiko for ICD-stød pga. arytmi
• signifikant ubesørget hjerteklapsygdom
• hjertesvigt med kliniske tegn på inkompensation
• takotsubo kardiomyopati
• postoperative komplikationer til hjertekirurgi (nyopstået symptomatisk hjertesvigt, nytilkommen atrieflimren, pleura- eller perikardieekssudat, problemer ved sternumcicatrice mv. efter individuel vurdering)
• betydelig eller svær komorbiditet (individuel vurdering)

Den samlede risikovurdering baseres på følgende parametre:

• kompleksitet af sygdom
• revaskulariseringsgrad
• arytmiproblematik
• grad af hjertesvigt

Som led i risikostratificering af potentielle risikopatienter (se liste ovenfor) anbefales det, at der indgår en symptombegrænset arbejdstest. Såfremt der ikke gennemføres arbejdstest forud for henvisning af potentielle risikopatienter til fysisk træning bør årsagen anføres i journal og genoptræningsplan.

Arbejdstest som led i risikostratificering:

Arbejdstesten med ekg-overvågning som led i risikovurdering af potentielle risikopatienter gennemføres på hospitalet og kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdningspapir om arbejdstest. Arbejdstesten kan ikke stå alene i vurderingen af, om patienten skal tilbydes fysisk træning på hospital eller i kommune. 

En normal arbejdstest (dvs. en test, der viser god arbejdskapacitet ift. forventet, ingen angina, ingen arytmi eller iskæmi ved belastning, normalt blodtryks- og pulsrespons) prædikterer generelt en lav træningsrisiko.

29.4.4 Sikkerhedsmæssige forhold ved træning af hjertepatienter

Fysisk træning af hjertepatienter kan efter risikostratificering foregå enten på sygehuset som specialiseret genoptræning (§140), eller i kommunalt regi som almen genoptræning (§140). Træningen kan også foregå som superviseret hjemmebaseret træning eller selvtræning. Følgende forhold bør efterleves ved:

Superviseret træning på sygehus og kommunalt

• holdstørrelsen skal muliggøre observation af den enkelte patient under træning
• personalet bør have klinisk erfaring med kardiologiske patienter, herunder vurdering af kardielle symptomer og vurdering af behov for tilkald af lægeassistance
• der skal være en telefon i træningslokalet
• fysioterapeuten skal være certificeret i basal hjertemassage, ventilation og defibrillering med automatisk eller manuel defibrillator, som skal være umiddelbart tilgængelig
• fysisk træning uden for hospital anbefales etablering af tværsektorielt samarbejde, herunder mulighed for kontakt til kardiologisk sygeplejerske eller læge ved behov for råd/vejledning. Ved akut tilstand ringes 112.

Superviseret hjemmebaseret træning/selvtræning til hjertepatienter

Superviseret hjemmebaseret fysisk træning er et alternativ til holdbaseret superviseret træning til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapopererede, atrieflimren og ICD og bør overvejes til alle patienter, der ikke ønsker eller har mulighed for at deltage i holdtræning. Med superviseret forstås, at patienten instrueres i træningen på sygehuset eller i kommunen afhængig af risikostratificering, og indleder første træningssession der. Patienten træner efterfølgende hjemme efter et fastlagt program med mulighed for kontinuerlig supervision (telefonisk kontakt, evt. kontrolbesøg) ved fysioterapeut. Der er efterhånden god evidens for at hjemmetræning har sammenlignelig effekt ift. fysisk træning på sygehus/i kommune, særligt efter COVID-pandemien. Der er ikke fundet øget risiko ved superviseret hjemmetræning sammenlignet med superviseret centerbaseret træning.

29.4.5 Funktionstest som led i planlægning og evaluering af fysisk træning

Som led i den individuelle planlægning og evaluering af træning anbefales at gennemføre funktionstest til vurdering af arbejdskapacitet.

Formålene med gennemførelse af funktionstest som led i genoptræning er:

• Individuel tilrettelæggelse af træning herunder fastlæggelse af træningsintensitet
• Sundhedspædagogisk indsats rettet mod patienten og dennes pårørende
• Effektmål og kvalitetssikring

Arbejdskapacitet måles mest præcist med en direkte iltoptagelse (ergospirometri-test). Er denne undersøgelse ikke tilgængelig opnås mest reproducerbare resultater med en maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel. Hos patienter, som ikke er i stand til at gennemføre en maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel, anbefales en 6 minutters gangtest.

Ud over test af arbejdskapacitet kan der med fordel gennemføres validerede styrketests som led i planlægning af fysisk træning.

Genoptræningsplanen bør indeholde angivelse af om patienten anbefales testet med maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel eller 6 minutters gangtest.

29.4.6 Fysisk træning ved forskellige hjertesygdomme/-tilstande

Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)

Fysisk træning anbefales til patienter med IHD i stabil fase efter AKS, CABG og PCI samt til patienter, som har fået konstateret stabil angina pectoris under indlæggelse eller ambulant. Træningen øger den kardiovaskulære overlevelse, giver bedre fysisk formåen og livskvalitet, samt nedsætter genindlæggelser.

Ved AKS kan træning påbegyndes efter 7 dage i stabil tilstand. Efter CABG kan underkropstræning startes, når patienten er mobiliseret. Overkropstræning påbegyndes, når sternum er stabilt og patienten er uden postoperative smerter i sternum.

Træningen tilrettelægges som et superviseret, individuelt tilrettelagt program og indebærer træning mindst to gange per uge af 30-60 minutters varighed i minimum 12 uger. Træningen bør omfatte:

• udholdenheds­træning: Intensitet 50-80% af maksimal arbejdskapacitet (Borg-skala 14-17)
• intervaltræning
• styrketræning: Kroppens store muskelgrupper med belastning svarende til 3 x 15 gentagelser til udmattelse (60% af en RM; Repetitions-Maksimum, som er den vægt, stabile, velmedicinerede patienter akkurat kan løfte én gang), stigende til 3 x 8 gentagelser til udmattelse (80% af en RM)

Patienten opfordres desuden til daglig egen træning/fysisk aktivitet 30 minutter eller mere (ved moderat intensitet) efter aftale med rehabiliteringsteamet.

Der findes ikke entydigt videnskabeligt belæg for, at patienter bør gennemgå yderligere 12 ugers træningsforløb efter fornyet indlæggelse med IHD. Det vil således være en individuel vurdering om forløbet skal forlænges (compliance, træningsfastholdelse, tilkommet hjertesvigt, nylig operation, funktionstab).

Fysisk træning ved spontan koronar arteriel dissektion (SCAD)

SCAD patienter anses som potentielle risikopatienter de to første måneder efter hændelsen, da koronarlæsionen skal have tid til at hele op. Baseret på de nuværende internationale anbefalinger, er der samtidig konsensus i Danmark om, at bekymringer omkring risiko for fysisk aktivitet og særligt styrketræning bør afvejes mod fordelene ved at bevæge sig.

Anbefalingerne for fysisk aktivitet og træning varierer over tid, og inddeles derfor i to perioder:

I) de første måneder frem til funktionstest som tidligst bør gennemføres efter 2 måneder: Alle SCAD-patienter skal ved udskrivelse rådgives om at genoptage almindelig fysisk aktivitet i form af f.eks. gåture og cykelture uden høj belastning. Aktiviteterne bør udføres under snakke-grænsen (<Borg 15) og ikke provokere åndenød.

II) Efter funktionstest og livslang: Patienten bør undgå isometrisk aktivitet, der indebærer øget intratorakalt og intraabdominalt tryk som Valsalvas manøvre, eks. vægtløftning. Det frarådes desuden, at patienten deltager i kontaktsport. Konditionstræningen kan tilrettelægges efter retningslinjerne for træning ved IHD. Der bør tages hensyn til evt. hjertesvigt, ICD, eller arytmi.

Særligt i forhold til funktionstest: Funktionstest med ergospirometri eller arbejdstest bør tidligst foretages efter 2 måneder, og bør foregå i sygehusregi før opstart af fysisk træning mhp. at sikre ensartet information og planlægning af træningen. Med afsæt i funktionstesten udarbejdes en genoptræningsplan (§140), som tager højde for patientens funktionsniveau, grundform og sygdomsstatus, som fastlægges af kardiolog i forbindelse med ambulant opfølgning forud for funktionstesten.

DCS har udgivet særskilt holdningspapir omkring rehabilitering til denne patientgruppe hvortil der henvises for uddybende beskrivelse.

Fysisk træning efter aortaoperation

Evidensen for fysisk træning ved aortaoperation er sparsom. Behovet for rådgivning om fysisk aktivitet og fysisk træning hos denne patientgruppe er imidlertid stort.

Anbefalinger for fysisk træning af aortaopererede bør individualiseres baseret på:

• Ætiologi
• Årsag til operation (elektiv aneurisme operation eller akut dissektion, type A eller B) samt evt sequelae til operation
• Hjemme-blodtryk
• CT/MR scanning af aorta postoperativt

Alle udskrevne patienter anbefales daglig gang, med mål >2500 skridt inden arbejdstest. Arbejdstest anbefales gennemført på hospital og forudgået af 1 mdr. postoperativ CT/MR scanning af aorta samt vurdering af kardiolog.

Gruppe A: Lav-intermediær risiko: Ætiologi: Bicuspid aortaklap og hypertensionsbetinget aortasygdom efter succesfuld kirurgi med hjemme-BT <135/85 mmHg

Gruppe B: Intermediær risiko: Ætiologi: Hereditær thorakal aorta sygdom og Marfan syndrom efter succesfuld kirurgi med hjemme-BT <135/85 mmHg

Gruppe C: Højrisiko: Kirurgi med sequelae, herunder aortadissektion, opereret eller konservativt behandlet

Gruppe A kan arbejdstestes til Borg 15.

Gruppe B kan arbejdstestes til systolisk BT 160 mmHg.

Gruppe C efter individuel vurdering ved kardiolog.

Fysisk træning bør primært være udholdenhedstræning til Borg 15, og kan for gruppe A og B suppleres med let styrketræning (12-15 RM).

Efter arbejdstestning bør genoptræningsplanen udarbejdes i dialog mellem kardiolog og specialiseret fysioterapeut, og det bør sikres, at kommunikation mellem hjerteafdeling og genoptræningsenhed er entydig i forhold træningsniveau.

Patienter med restdissektion efter operation, konservativt behandlet og patienter med syndrom associeret aortasygdom betragtes som højrisikopatienter og frarådes kontaktsport samt svær isometrisk belastning (erhverv/sport). Det anbefales, at disse patienter træner, hvor løft ikke kræver brug af valsalva manøvre, og ikke hårdere end, at personen samtidig kan sige en sammenhængende sætning. Træningen for denne specifikke gruppe bør fokusere på konditionstræning og maksimalt til Borg 15. konditionstræning bør være mild til moderat, 3-5 METs mindst 30 minutter pr. gang og i alt 150 minutter pr. uge. Styrketræning bør udføres med mange gentagelser i stedet for få med høj belastning, og man skal undgå statisk/isometrisk arbejde og lange tunge løft både erhvervsmæssigt og i fritiden. Vægttræning anbefales med lav vægtbelastning, og med repetitions maksimum som ligger under patientens reelle maksimum. Vægten er afhængig af patientens muskelstyrke og skal individualiseres. Definitionen af lav vægt er 40% af en-repetitions maksimum. Generelt frarådes brug af tunge vægte (definitorisk 90% af en-repetitions maksimum) og træning til “failure” (dvs til det punkt, hvor en enkelt ekstra repetition ikke ville kunne gøres uden hvile).

Blodtrykket skal ikke monitoreres undervejs i træningssessionen, medmindre patienten får symptomer, men skal følges ambulant af den behandlingsansvarlige kardiolog.

Særligt i forhold til funktionstest: Funktionstest med ergospirometri eller arbejdstest bør først foretages når patienten har været til postoperativ kontrol af aorta med CT/MR/TTE og blodtrykket er < 135/85. Behandlingsmålet for blodtrykket < 130/80; dog systolisk blodtryk <110 mmHg ved særlig risiko som f.eks. syndromassocieret arvelig aortasygdom (Kapitel 11), skal fortsat tilstræbes, men er ikke et absolut krav for at gennemføre test. For patienter med aortasygdom med og uden operation bør testen generelt foregå i sygehusregi før opstart af fysisk træning mhp. at sikre ensartet information og planlægning af træningen. Med afsæt i funktionstesten udarbejdes en genoptræningsplan (§140), som tager højde for patientens funktionsniveau, grundform og sygdomsstatus, som vurderes af kardiolog/thoraxkirurg i forbindelse med ambulant kontrol forud for gennemførelse af funktionstesten.

Fysisk træning ved hjertesvigt

Fysisk træning anbefales til patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Patienten skal være velkompenseret, stabil og i et optitreringsforløb med betablokker og ACE-hæmmer/ARB, men ikke nødvendigvis fuldt optitreret i alle præparater. Træningen giver bedre fysisk formåen og livskvalitet, men er uden sikker effekt på overlevelsen.

Træningen bør bestå af:

• udholdenhedstræning: Træningen tilpasses patientens arbejdskapacitet mht. hyppighed, varighed og belastning. Ved lav initial arbejdskapacitet (<40W) anbefales lavintensitets-træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14), med korte gentagende intervaller. Ved moderat arbejdskapacitet (40-80W) anbefales moderat træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14) med længerevarende intervaller og færre gentagelser. Ved arbejdskapacitet >80W tilrettelægges træningen som for patienter med IHD
• intervaltræning: De øvrige træningsformer kan kombineres med intervaltræning.
• styrketræning: Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen, enten med lav belastning 3 x 15 gentagelser på (40-50% af en RM) eller med moderat belastning op til 3 x 15 gentagelser til udmattelse (60% af en RM)

Træning af hjertesvigtspatienter med meget lav arbejdskapacitet skal tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet og derefter gradvis øgning af træningsvarighed. Når patienten kan træne 30 sammenhængende minutter, kan træningshyppigheden sænkes til to til tre ugentlige sessioner med gradvis øgning af intensiteten.

Daglig egen lavintensitets-træning (gang) på 30 minutter med øgning efter aftale med rehabiliteringsteamet anbefales til alle patienter som en del af træningen og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

Fysisk træning ved Takotsubo

Evidensen for fysisk træning efter Takotsubo kardiomyopati er sparsom. Det anbefales at følge retningslinjerne for træning ved hjertesvigt og IHD.

Fysisk træning efter hjerteklapoperation (kirurgisk eller perkutan) og infektiøs endokarditis

Fysisk træning anbefales til patienter efter hjerteklapoperation. Underkropstræning kan startes, når patienten er mobiliseret. Overkropstræning påbegyndes, når sternum er stabilt og patienten er uden postoperative smerter i sternum.

Patienter efter perkutan behandling kan påbegynde træning, så snart de er mobiliserede. De første fire dage må patienten ikke løfte mere end fire kg af hensyn til risikoen for hæmatom og lyskeblødning, efter en uge kan fuld træning normalt påbegyndes. Det er en forudsætning for træning, at der er lavet postoperativ kontrol ekkokardiografi (anbefalet inden udskrivelse).

Endokarditis-patienter kan påbegynde træning efter udskrivelse under hensyntagen til evt. sternotomi. Patienter, som ikke har gennemgået operation, kan starte træning ved udskrivelsen. Mange endokarditis-patienter har et langvarigt indlæggelsesforløb og ofte et stort funktionstab, og dermed kan rehabilitering i starten have et mere generelt sigte for siden hen at blive mere specifik hjerterehabilitering.

Træningen tilrettelægges ud fra patientens funktionsniveau efter samme principper som ovenfor under hensyntagen til tilstedeværelse af evt. hjertesvigt, comorbiditet og frailty.

Fysisk træning ved atrieflimren

Fysisk træning øger arbejdskapaciteten uden alvorlige bivirkninger, forværring af arytmi eller hjertesvigt. Træningsintensitet og træningsvarighed tilrettelægges individuelt afhængig af patientens fysiske form, funktionstab samt comorbiditet.

Fysisk træning ved ICD

Patienter med ICD-enhed uanset ætiologi bør tilbydes træningsforløb på linjer med øvrige hjertepatienter. En stor andel af patienter med ICD udvikler angst. For at sikre adhærens er det vigtigt, at der tages højde for dette i træningen. Risikoen for inappropriate stød under fysisk anstrengelse er minimal for majoriteten, men der bør være foretaget en individuel vurdering i forhold til fysisk aktivitet (ex. atrieflimren eller lav tærskel indenfor det fysiologiske niveau) ved kardiolog inden træningsforløb opstartes.

29.5 Patientinformation og -uddannelse

Patientinformation og patientuddannelse med inddragelse af pårørende anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering for at fremme patientens sygdomsmestring, forbedre patientens selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og opnå bedre compliance.

Indsatsen bør tilbydes individuelt og gruppebaseret og tage udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienten (hjertesygdom, medicin, kost, psyke, pårørende, seksualitet, motion, arbejdsliv, rejser, forsikring etc.).

29.6 Psykosocial indsats

Systematisk screening for angst og depression samt fokus på andre psykosociale faktorer anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering.  Comorbiditet i form af depression og angst har prognostisk betydning for morbiditet og mortalitet, for adhærens til efterbehandling og for deltagelse og gennemførelse af rehabilitering.

Vurdering af psykosocial status inkluderer:

• opsporing af angst og depression ved brug af Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), WHO5 suppleret med MDI2 og ASS2, eller andre validerede screeningsredskaber
• screening ved start og afslutning af hjerterehabilitering
• ved symptomer på angst eller depression (Depression: HADS-D ≥8, Angst: HADS-A ≥8) lægges en behandlingsplan inklusiv evt. henvisning til relevant fagperson (egen læge/psykolog/psykiater)
• identifikation af evt. misbrug (vedr. alkohol, medicin, narkotika, tobak) og behov for støtte
• identifikation af andre psykiske problemer, seksuelle problemer, søvnbesvær etc.
• identifikation af evt. sociale udfordringer relateret til fx arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter, herunder mulighed for kontakt til socialrådgiver i kommune, evt. behov for lægeerklæring og skånehensyn
• afdækning af forhold vedrørende kørekort eller særlige erhverv med behov for restriktioner, se Kapitel 38: Kørekort hos patienter med hjertelidelser

29.7 Diætbehandling

Patienter med IHD og øvrige patienter med behov bør vurderes individuelt mhp. behov for kostintervention. Vurderingen anbefales foretaget med det validerede kostscreeningsredskab, ”HjerteKost” eller et tilsvarende valideret screeningsredskab. Ved behov for kostintervention tilbydes diætbehandling ved klinisk diætist, individuelt eller i grupper. Diætbehandling kan suppleres med praktisk madlavning.

Målet er omlægning af kosten så den svarer til hjertesunde kostvaner, se Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

29.8 Rygestop-intervention

Rygestop er den risikofaktor der gør den største prognostiske forskel (halveret risiko for AKS indenfor 2 år ved rygestop i forhold til fortsat rygning) hos patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Rygestatus skal derfor adresseres og registres systematisk ved hver kontakt. Alle rygere bør opfordres til rygestop f.eks. ved brug af VBA-metoden:

• Spørg til rygestatus
• Oplys om, at rådgivning øger chancen for rygestop
• Henvis til et kommunalt rygestoptilbud, hvis borgeren er interesseret eller oplys at patient selv kan henvende sig på: www.stoplinjen.dk

Danske Selskab for Hjerte- og lungefysioterapi har udarbejdet en protokol for funktionstest og tilrettelæggelse af fysisk træning til patienter med aortasygdom (www.stoplinjen.dk).

Opfordring til rygestop skal gentages ved hver kontakt. Rygestop-interventionen bør tilbydes i umiddelbar forlængelse af indlæggelsen, og som en integreret del af rehabiliteringsforløbet. Det er vigtigt at være opmærksom på barrierer for at påbegynde rygestop eller for genoptagelse af rygning (f.eks. depression). E-cigaretter anbefales ikke.

29.9 Medikamentel behandling

En væsentlig opgave i rehabiliteringsforløbet er at sikre, at patienten opstartes og optitreres i symptomlindrende og prognoseforbedrende medikamentel behandling i henhold til gældende retningslinjer for hhv. iskæmisk hjertesygdom (se Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom, Afsnit 3.6), kronisk systolisk venstresidigt hjertesvigt (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt, Afsnit 5.5) og efter hjerteklapoperation (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom). Risikofaktorkontrol og medikamentel behandling er kernekompetencer i rehabiliteringen, der bør fokuseres på at sikre god sygdomsforståelse og adhærens til livsstilintervention og medikamentel behandling gennem blandt andet undervisning.

29.9.1 Varighed af pladehæmmer behandling og kombinationsregimer

Det tilstræbes at PCI-operatøren tager stilling til varighed, præparatvalg og dosering af pladehæmmerbehandling (DAPT) og evt. samtidig AK behandling. Hvis der ikke er taget stilling til varighed og dosering under den primære indlæggelse, bør det gøres i rehabiliteringsforløbet inden afslutning fra hospital/ambulatorium. Patient og egen læge skal informeres om varighed og dosering af den aktuelle behandling, samt plan for DAPT, ASA og antikoagulerende præparater og omlægning af disse præparater (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.10.1). Ved tvivl bør den behandlende læge kontakte invasivt center.

29.9.2 Hyperlipidæmi

• rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling
• ved behov for kostintervention tilbydes henvisning til diætistbehandling
• for medicinsk behandling se Kapitel 28: Dyslipidæmi inkl. henvisning til lipidklinik ved mistanke om familiær hyperkolesterolæmi og evt behov for genetisk udredning.

29.9.3 Hypertension

• rådgivning om vægt, fysisk aktivitet, salt, lakrids og alkoholindtag
• for medicinsk behandling se Kapitel 27: Arteriel hypertension

29.9.4 Diabetes

• alle patienter med IHD og hjertesvigt bør screenes for diabetes i forløbet jf. Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Afsnit 26.2 Øvrige patienter screenes efter behov
• vær opmærksom på prædiabetiske tilstande (HbA1C 42-47 mmol/mol), impaired glucose tolerance/isolated fasting hyperglycemia, ved tvivl henvises til udredning ved praktiserende læge eller endokrinologisk ambulatorium
• fastlæg strategi for kostændring, vægtkontrol og fysisk træning

Vedrørende behandling og behandlingsmål hos patienter med diabetes og hjertesygdom; se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Afsnit 26.5. For specifikke behandlingsmål for glykæmisk kontrol ved stabil hjertesygdom se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Afsnit 26.5.

29.10 Hyppige kliniske problemstillinger

29.11 Særlige forhold ved hjertekirurgi

29.11.1 Præoperativ forberedelse og rehabilitering (præhabilitering)

Ved præhabilitering udnyttes evt. ventetid for patienter henvist til en operation eller et indgreb til at styrke patientens fysiske og mentale helbredstilstand præoperativt med det formål at minimere evt. funktionstab.

Elementer i præhabilitering er, udover fysisk træning og støtte til rygeophør, optimering af patientens tilstand og farmakologiske behandling præoperativt samt udredning og håndtering af evt. comorbiditet.

29.11.2 Særlige forhold ved rehabilitering af thoraxkirurgiske patienter

29.13 Opfølgning og kontrol

Ved afslutning af patient fra hospitalsregi og/eller kommune til egen læge gøres status med:

• angivelse af behandlingsmål og behandlingsplan, inkl. patientens mål og motivering
• anbefaling af minimum årlig kontrol hos praktiserende læge med vurdering af klinisk status (CCS og NYHA), risikofaktorkontrol (blodtryk, lipider, diabetes kontrol eller screening, vægt, fysisk aktivitet og rygestatus), psykosocial status (angst og depression) og arbejdsfastholdelse
• angivelse af evt. planlagt ekkokontrol
• angivelse af evt. seponeringstidspunkt for medicin

29.14 Sektorovergange og kompetencer i hjerterehabilitering

For at forbedre sektorovergangene i rehabilitering mellem hospital, kommune og almen praksis er fyldestgørende epikriser essentielt, så den praktiserende læge ved, hvad der præcist skal følges op på, hvad behandlingsmålet er. Så vidt muligt suppleres med forslag til optimering af behandlingen, hvis målet ikke er nået. Her er de nye epikriser med triagering af patienter ift. opfølgning vigtige redskaber.

Der foreligger særskilte vejledninger for praktiserende læger mhp. at sikre struktureret opfølgning (se Appendix 29.1 med anbefaling om opfølgning).

29.15 Kvalitetssikring af hjerterehabilitering

Det er lovpligtigt for alle aktører, der tilbyder hjerterehabilitering, at indrapportere data til Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP). Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) monitorerer hjerterehabiliteringsindsatsen ved iskæmisk hjertesygdom både på patientniveau og programniveau. På tilvarende vis monitorer Dansk Hjertesvigtsdatabase (DHD) patientuddannelse og fysisk træning ved Hjertesvigt.

DHRD og DHD er godkendt af Sundhedsstyrelsen, og der er indberetningspligt. Oplysninger om databaserne, oprettelse af brugere, mm. findes på RKKPs hjemmeside (https://www.rkkp.dk/kvalitetsdatabaser/databaser/dansk-hjerterehabiliteringsdatabase/).

Alle sygehuse, kommuner og almen praksis vil blive vurderet i forhold til fastsatte standarder for de enkelte indikatorer i databaserne. Kommuner, der tilbyder hjerterehabilitering, er forpligtet til at monitorere kvaliteten af indsatsen på samme vilkår som sygehusene og bør ligeledes sikre løbende registrering af data iht. de fastsatte kvalitetsindikatorer.