Appendix 7.1

De anførte rekommandationer er baseret på internationale guidelines og dansk behandlingspraksis.

Der er lagt vægt på, at nationalt anvendte regimer er inkluderet i anbefalingerne.

Valg af antibiotika skal altid drøftes med/i endokarditisteam og bør så vidt muligt være baseret på dyrkningsfund og resistensbestemmelse.

Planlagt antibiotisk behandling bør kun ændres ved alvorlig allergisk reaktion, organpåvirkning eller behandlingssvigt.

De anviste doseringer gælder voksne patienter
Ved vægt <50 kg doseres iht. tabel 7.12
Ved vægt >100 kg skal antibiotikadoseringen konfereres med/i endokarditisteam
Ved nedsat nyrefunktion doseres efter Appendiks 7.2

Tabel 7.4 Empirisk initialbehandling af endokarditis og behandling af dyrkningsnegativ endokarditis

Tabel 7.5 Streptokokker og streptokoklignende bakterier med MIC for penicillin ≤0.25 µg/ml

Tabel 7.6 Streptokokker og streptokoklignende bakterier med MIC for penicillin >0.25 µg/ml og ≤2 µg/ml

Tabel 7.7 Enterokokker

Tabel 7.8 Stafylokokker

Tabel 7.9 HACEK

Tabel 7.10 Candida

Tabel 7.11 Peroral antibiotisk behandling af endokarditis

Tabel 7.12 Dosering af antibiotika ved lav vægt

Tabel 7.4 Empirisk initialbehandling af endokarditis og behandling af dyrkningsnegativ endokarditis Behandling af dyrkningsnegativ endokarditis justeres iht. patientens anamnese, klinik, komorbiditet, tidligere antibiotiske behandling og behandlingsrespons. Empirisk behandling gives til, der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres iht. eventuelle dyrkningsfund. Tilsvarende kan anden mikobiologisk diagnostik (fx serologi eller molekylærbiologisk undersøgelse) og fravær af dyrkningsfund (fx negative bloddyrkninger) have betydning for det videre antibiotikaregime. Valg af antibiotika skal altid drøftes med/i endokarditisteam.
Antibiotika	Dosis/døgn	Varighed (uger)
Native klapper
Standard:
Ampicillin plus	3g x 4 i.v.	4-6
Cloxacillin plus	3g x 4 i.v.	4-6
Gentamicin¹	3mg/kg x 1 i.v.	første 2⁷
Alternativ primærbehandling og penicillinallergi:²
Meropenem³ plus	2g x 3 i.v.	4-6
Gentamicin	3mg/kg x 1 i.v.	første 2⁷
Betalaktamallergi:^2,4
Vancomycin⁵ plus	15mg/kg x 2 i.v.	4-6
Gentamicin¹	3mg/kg x 1 i.v.	første 2⁷
Hjerteklapproteser⁴
Vancomycin⁵ plus	15mg/kg x 2 i.v.	6
Gentamicin¹	3mg/kg x 1 i.v.	første 2⁷
plus Rifampicin⁶	600mg x 2 p.o.	6

1: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI >25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt. 2: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes. 3: Ampicillin plus cloxacillin plus gentamicin rekommanderes i internationale guidelines. 4: Kombinationsbehandling med gentamicin og vancomycin skal anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Behandlingen skal drøftes med/i endokarditisteam m.h.p. evt. alternativ behandlingsmulighed. 5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20). 6: Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500mg x 3 p.o.) har vist analog effekt i forhold til biofilmdannelse. Ved endokarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fucidin. For at mindske risikoen for resistensudvikling kan rifampicin startes nogle dage forsinket. 7: Ved ophør af gentamicinbehandling efter 2 uger, skal den fortsatte antibiotiske behandling drøftes i/med endokarditisteam.

Tabel 7.5 Streptokokker og streptokoklignende bakterier (non-hæmolytiske og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, aerokokker o.a.) med MIC for penicillin ≤0.25 µg/ml endokarditis på native klapper og hjerteklaproteser
Antibiotika	Dosis/døgn	Varighed (uger)
Benzylpenicillin	5MIE x 4 i.v.	4-6 (protese: 6)
Penicillinallergi:¹
Ceftriaxon	2g x 1 i.v.	4-6 (protese: 6)
Betalaktamallergi:¹
Vancomycin³	15mg/kg x 2 i.v.	4-6 (protese: 6)
1: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes. 2: Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines. 3: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20).

Tabel 7.6 Streptokokker og streptokoklignende bakterier (non-hæmolytiske og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, aerokokker o.a.) med MIC for penicillin >0.25 µg/ml og ≤2 µg/ml¹ endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser
1: Ved MIC for penicillin >2µg/ml konfereres behandlingen med/i endokarditisteam og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling kontaktes mhp. udvidet resistensbestemmelse. 2: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI >25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt. 3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes. 4: Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines. 5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20).
Antibiotika	Dosis/døgn	Varighed (uger)
Penicillin G plus Gentamicin²	5MIE x 4 i.v. 3mg/kg x 1 i.v.	4-6 (protese: 6) første 2
Penicillinallergi:³
Ceftriaxon plus Gentamicin²	2g x 1 i.v. 3mg/kg x 1 i.v.	4-6 (protese: 6) første 2
Betalaktamallergi:³
Vancomycin⁵	15mg/kg x 2 i.v.	4-6 (protese: 6)

Tabel 7.7 Enterokokker endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser
Antibiotika	Dosis/døgn	Varighed (uger)
Ampicillin¹ plus Gentamicin²	3g x 4 i.v. 3mg/kg x 1 i.v.	4-6 (protese: 6) første 2
Alternativ og ved gentamicinhøjresistente enterokokker
Ampicillin¹ plus Ceftriaxon	3g x 4 i.v. 4g x 1 i.v.	4-6 (protese: 6)

1: Ved penicillin MIC ≤8µg/ml er penicillin og ampicillin ligeværdige. 2: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI >25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt. 3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes. 4: Kombinationsbehandling med gentamicin og vancomycin skal anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Behandlingen skal drøftes med/i endokarditisteam m.h.p. evt. alternativ behandlingsmulighed. 5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20). 6: Behandlingsvalg og -varighed ved resistente enterokokker bør altid drøftes i/med endokarditisteam

Tabel 7.8 Stafylokokker endokarditis på native klapper eller hjerteklapproteser
Antibiotika	Dosis/døgn	Varighed (uger)
Penicillinfølsomme:¹
Penicillin G ved protese suppleres med Rifampicin²	5MIE x 4 i.v. 600mg x 2 p.o.	4-6 (protese: 6) 6
Methicillinfølsomme:
Cloxacillin ved protese suppleres med Rifampicin²	3g x 4 i.v. 600mg x 2 p.o.	4-6 (protese: 6) 6
Penicillinallergi:³
Cefuroxim ved protese suppleres med Rifampicin²	3g x 3 i.v. 600mg x 2 p.o.	4-6 (protese: 6) 6
Betalaktamallergi:³
Vancomycin^3,4 ved protese suppleres med Rifampicin²	15mg/kg x 2 i.v. 600mg x 2 p.o.	4-6 (protese: 6) 6
Methicillinresistente
Vancomycin^4,5 ved protese suppleres med Rifampicin²	15mg/kg x 2 i.v. 600mg x 2 p.o.	4-6 (protese: 6) 6
1: 20-25% af S. aureus er penicillinfølsomme – her vælges penicillin i stedet for cloxacillin. 2: Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500mg x 3 p.o.) har vist analog effekt i forhold til biofilmdannelse. For at mindske risikoen for resistensudvikling kan rifampicin startes nogle dage forsinket. 3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes. 4: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20µg/ml). Ved MRSA IE lægges S-vancomycin højt i terapeutisk dal-niveau. 5: Alternativt daptomycin 10mg/kg x 1 i.v./døgn - behandlingen bør drøftes i/med endokarditisteam.

*Tabel 7.9 HACEK (Aggregatibacter* (tidl. Actinobacillus actinomycetemcomitans og Haemophilus aphrophilus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella) endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser**
Antibiotika	Dosis/døgn	Varighed (uger)
Ceftriaxon¹	2g i.v.	4-6 (protese: 6)
Betalaktamallergi:²
Ciprofloxacin	600mg x 2 i.v. eventuelt 750mg x 2 p.o.	4-6 (protese: 6)
1: Justeres iht. resistensbestemmelse. 2: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

Tabel 7.10 Candida endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser Behandling af svampeendokarditis er en specialistopgave og skal løbende konfereres med/i endokarditisteam.
Antibiotika	Dosis/døgn	Varighed (uger)
Liposomalt amphotericin B¹ eller Caspofungin Eller Anidulafungin	3-5mg/kg x 1 i.v. 150mg x1 i.v. 200mg x1 i.v.	≥8²
1: Liposomalt amphotericin B kan evt. suppleres med flucytocin 25mg/kg x 4 efter konference i endocardtisteam. 2: Mulighed for overgang til azolbehandling og eventuelt behov for langvarig behandling drøftes i endokarditisteam.

Tabel 7.11 Peroral antibiotisk behandling af endokarditis
Organisme	Antibiotika
Stafylokokker – penicillinfølsomme	Amoxicillin 1g x 4 plus Rifampicin 600mg x 2 eller Fucidin 750mg x 2
Stafylokokker – penicillinresistente og methicillinfølsomme	Dicloxacillin 1g x 4 plus Rifampicin 600mg x 2 eller Fucidin 750mg x 2
Streptokokker (MIC for penicillin ≤1 µg/ml)	Amoxicillin 1g x 4 plus Rifampicin 600mg x 2 eller Moxifloxacin 400mg x 1
Enterococcus faecalis	Amoxicillin 1g x 4 plus Moxifloxacin 400mg x 1 eller Linezolid 600mg x 2
Andre regimer kan anvendes i udvalgte tilfælde efter konference med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og i/med lokalt endokarditisteam.
Grænseværdier for resistensbestemmelse: Der anvendes EUCAST-grænseværdier (breakpoints). For non-hæmolytiske streptokokker anvendes EUCAST-pneumokokbreakpoints for moxifloxacin og rifampicin. Der findes ikke et EUCAST-breakpoint for E. faecalis og moxifloxacin. Der anvendes S: MIC ≤1 mg/L.

Tabel 7.12 Dosering af antibiotika ved lav vægt (< 50 kg)
Antibiotikum	Dosis /døgn
Penicillin G i.v.	65.000IE/kg x 4
Cloxacillin i.v.	40mg/kg x 4
Ampicillin i.v.	50mg/kg x 4
Cefuroxim i.v.	45mg/kg x 3
Ceftriaxon i.v.	25mg/kg x 1
Meropenem i.v.	25mg/kg x 3