European Resuscitation Council (http://www.erc.edu) har i marts 2021 publiceret og opdateret retningslinjer for genoplivning. Disse retningslinjer gennemgås og adapteres til danske forhold af Dansk Råd for Genoplivning, og danner baggrund for anbefalingerne i dette kapitel.
Overlevelseskæden – Chain of Survival – illustrerer vigtigheden af fokus på flere faktorer, der tilsammen bedrer outcome. Tidlig erkendelse, alarmering, hjertelungeredning inkl. brug af hjertestarter, samt avanceret efterbehandling på hospital er alle essentielle forudsætninger for et godt behandlingsresultat ved hjertestop.
Området er generelt baseret på mindre studier og ekspertanbefalinger, idet der forligger meget begrænset evidens fra store randomiserede undersøgelser. Imidlertid formodes anvendelse af disse retningslinjer at være en stor del af årsagen til overlevelsen efter hjertestop er 4-doblet over de sidste 20 år.
Tidlig erkendelse og behandling af den kritisk syge patient repræsenterer første led i overlevelseskæden, hvilket kan forebygge hjertestop. Synkoper, nærsynkoper og brystsmerter hos voksne såvel som børn, kan være advarselstegn på kritisk hjertesygdom og pludselig hjertedød (SCD), særligt hvor de optræder i relation til fysisk anstrengelse. Tidlig identificering af arvelig hjertesygdom herunder screening af familiemedlemmer er vigtig i forebyggelsen af hjertestop. Se Kapitel 32, Arvelige hjertesygdomme.
Forud for et hjertestop, optræder ofte en forværring i patientens kliniske tilstand. En række vitalparametre som faldende blodtryk, stigende puls, faldende saturation og stigende respirationsfrekvens bør monitoreres hyppigt hos den kritisk syge patient.
Akut kritisk syge patienter vurderes efter ABCDE-princippet. Gennemgå Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure i systematisk rækkefølge første gang, herefter revurderes regelmæssigt og ved forværring i patientens tilstand.
Tabel 22.1: ABCDE-princippet | ||
| Vurdering | Behandling |
---|---|---|
Airway | Stemme | Giv ilt (15l/min.) |
Breathing | Thoraxbevægelser | Mund-til-mund |
Circulation | Puls Blodtryk (>100mmHg systolisk) Hudfarver | I.v.-adgang Stop blødning |
Disability | AVPU | Stabilt sideleje |
Exposure | Afklæd og undersøg | Undgå hypotermi |
Figur 22.2: HLR-AED algoritmen |
Hjertelungeredning (HLR) med automatisk ekstern defibrillator (AED) omfatter hjertemassage, simpel luftvejshåndtering og brug af AED.
Hjertestop er en klinisk diagnose og beror på:
Vurderingen af om der er normal vejrtrækning (og evt. puls) skal foretages på under 10 sekunder.
*Agonal vejrtrækning optræder hos op mod 40% af alle patienter med hjertestop, og mistolkes ofte som normal vejrtrækning, hvorfor genoplivning bliver undladt eller forsinket. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes hjertelungeredning.
Hos enhver person med kramper skal hjertestop mistænkes. Undersøg om der er normal vejrtrækning.
Hjertelungeredning og brug af AED når hjertestop konstateres:
Ved defibrillering skal afbrydelser i hjertemassage minimeres.
Principper for sikker defibrillering skal iagttages, herunder skal instruktioner fra AED følges.
Figur 22.4: Behandlingssekvens for hjertestop udløst af en stødbar rytme (ventrikelflimren eller pulsløs ventrikulær takykardi). |
Avanceret genoplivning omfatter
Disse 6 elementer gennemgås nedenfor:
Hjertelungeredning:
Det sikres at hjertemassage udføres sufficient og korrekt som anført under basal genoplivning. Se Afsnit 22.3, Hjertelungeredning med automatisk ekstern defibrillator hos voksne.
Rytmevurdering og defibrillering
Hvis stødbar rytme (Ventrikelfimmer (VF) eller pulsløs ventrikulær takykardi (VT)):
Hvis ikke-stødbar rytme (Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) eller pulsløs asystoli):
Bevidnet og monitoreret hjertestop hvor pads allerede er påsat på kardiologisk laboratorium, koronarafsnit eller intensivt afsnit og hvor en manuel defibrillator er tilgængelig:
Intravenøs adgang, intubation og farmakologisk behandling
Dokumentationen for overlevelsesgevinsten ved farmakologisk behandling er yderst sparsom.
i.v. = intravenøs, i.o. = intraossøs |
Hjertestop hos gravide.
For særlige forhold ved hjertestop hos gravide henvises til Afsnit 31.4.4.8
Reversible årsager til hjertestop
Reversible årsager til hjertestop (se Figur 22.3 nederst, mnemoteknisk ”de 4 H’er og 4 T’er) skal opspores og behandles aggressivt. Overlevelse efter hjertestop betinget af ikke-stødbare rytmer (asystoli eller PEA) er ringe medmindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles.
Point-of-care ultralyd under hjertestop kan have en rolle til at identificere reversible årsager. Men det kræver en erfaren operatør og afbrydelser af HLR bør minimeres.
Fibrinolyse bør overvejes når hjertestop er forårsaget af en akut lungeemboli, eller hvis en akut lungeemboli mistænkes at være årsag til hjertestop. Hvis der gives fibrinolyse, bør man forvente op til 60-90 minutter under pågående HLR før effekten kan vurderes. Pågående HLR er ikke en kontraindikation for fibrinolyse. Se Kapitel 12, Lungeemboli og dyb venetrombose.
Ekstrakorporal cirkulation (eCPR) Ved refraktært hjertestop, hvor avanceret genoplivning ikke er succesfuld, kan etablering af eCPR overvejes i udvalgte tilfælde hvor der formodes at være en reversibel årsag. Vigtige faktorer i udvælgelsen af kandidater til eCPR er bevidnet hjertestop hos relativt yngre patienter med stødbar primær rytme, hvor der er ydet bystander HLR og fravær af svær komorbiditet. Livstegn under pågående HLR er en af de vigtigste indikatorer for godt outcome efter eCPR, især ved langvarig HLR op til 120 minutter. Beslutning om etablering af eCPR er multidisciplinær og vil ofte foregå i et tæt samarbejde mellem de præhospitale læger og det modtagende invasive hjertecenter. Avanceret genoplivning skal opretholdes og patienten transporteres til hjertecenter med mulighed for etablering af eCPR samt yderligere invasiv diagnostik og behandling. Se DCS holdningspapir ”Håndtering af patienter med hjertestop udenfor hospital”.
Mekanisk hjertemassage
Mekanisk hjertemassage (f.eks. LUCAS™ eller Autopulse™) kan anvendes til opretholdelse af effektiv hjertemassage under præhospital transport og mhp. minimering af røntgenbestråling under KAG/PCI.
Algoritmen for avanceret genoplivning bør altid følges, og vigtigheden af rytme vurdering/defibrillering hvert andet minut understreges. Hvis mekanisk hjertemassage ikke kan etableres eller opretholdes uden unødige afbrydelser (f.eks. besværlig påsætning, strømproblemer), skal der straks startes manuel hjertemassage.
Der foreligger ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved genoplivning med mekanisk hjertemassage, og mekanisk hjertemassage bør ikke rutinemæssigt erstatte manuel hjertemassage. Brug af mekanisk hjertemassage kræver grundig oplæring for at undgå unødige pauser i hjertemassage og forsinket defibrillering ved påsætning. Kvaliteten af behandling bør løbende evalueres for at sikre korrekt brug.
Indstilling af genoplivningsforsøg
I mange tilfælde vil genoplivningsforsøg ikke resultere i genoprettet egencirkulation og behandlingen må indstilles.
Beslutningen om at indstille et genoplivningsforsøg er en lægelig opgave og må bero på en samlet klinisk vurdering (anamnese samt oplysninger med relation til genoplivningsforsøget f.eks. perioden fra hjertestop til opstart af genoplivning, første hjerterytme, m.m.).
Generelt anbefales:
Hjertestop på hospital skal indberettes til kvalitetsdatabasen DANARREST.
Efter genoplivning med ROSC, vurderes og behandles patienten efter ABCDE-princippet, der prioriterer de mest livsnødvendige organsystemer først.
Initialt stratificeres behandlingen og prognosen ud fra, om patienten vågner op eller fortsat er bevidstløs efter opnåelse af ROSC. Det er ikke undersøgt, hvordan bevidstløshed bedst defineres eller hvor længe, der skal afventes før opvågning. Såfremt patienten umiddelbart (de første sekunder til minutter) efter ROSC ikke har genvundet bevidsthed, defineret ved Glascow Coma Scale (GCS) score <9, skal intubation og sedation overvejes før transport til intensivt afsnit.
Patienter, der genvinder bevidsthed efter opnåelse af ROSC har en væsentlig bedre prognose og observation og behandling kan oftest varetages på kardiologisk sengeafsnit.
Hjertestop med formodet kardial ætiologi og ST-elevationer i primær-EKG visiteres præhospitalt og transporteres direkte til invasivt hjertecenter. Direkte visitation til hjertecenter bør også overvejes ved fravær af ST-elevationer ved høj mistanke om akut koronar okklusion (hæmodynamisk/elektrisk ustabil).
Ved fravær af ST-elevationer i primær-EKG anbefales det ikke rutinemæssigt at gennemføre akut KAG, da flere randomiserede studier ikke har dokumenteret en bedre overlevelse. Der pågår fortsat studier indenfor dette område, som forventes at kunne klarlægge den endelige strategi. Transport direkte til et afsnit, der kan varetage den øvrige avancerede efterbehandling, bør prioriteres.
Følgende forhold/tiltag anbefales hurtigt efter ROSC:
Særligt for komatøse patienter:
Vurdering af neurologisk prognose hos patienter der fortsat er bevidstløse efter hjertestop, er en multidisciplinær opgave, og kræver som hovedregel at patienten kan vurderes uden sedation. Det anbefales at der indgår flere undersøgelsesmodaliteter til vurdering af prognose. Vurderingen bør foretages tidligst 72 timer efter ROSC (ved manglende pupil og cornea-reflekser), hhv. 96 timer efter ROSC (ved bevarede pupil og/eller corneareflekser). For yderligere detaljer henvises til DASAIM’s vejledning omhandlende neuroprognosticering.
Hvis patienten er vedvarende bevidstløs efter minimum 72 timers sedations ophør med GCS motorisk score < 3, er en dårlig prognose meget sandsynlig og kan forudsiges med stor sikkerhed hvis mindst 2 af følgende kriterier er opfyldt:
Ved tvivl om den cerebrale prognose og behandlingsmuligheder bør patienten vurderes af speciallæge i neurologi. Aktiv behandling bør som hovedregel opretholdes i minimum 72 timer efter endt sedation.
Indstilling af aktiv behandling baseres på flere prognostiske parametre, og bør bero på en konferencebeslutning.
Indikation for ICD-implantation vurderes når/hvis patienten opnår cerebral restitution, har en rimelig forventet restlevetid og har haft pulsløs VT/VF som primær rytme. Se Kapitel 20, Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD).
Specialiseret genoptræning bør tilbydes, hvor der skønnes at være behandlingspotentiale. Alle patienter, der har overlevet hjertestop bør screenes for fysiske, kognitive eller emotionelle påvirkninger indenfor 3 måneder efter udskrivelse. Opfølgningen bør inkludere information og støtte til patienten og pårørende.
Organdonation bør overvejes hos patienter med ROSC og som opfylder hjernedødskriterierene. Organdonation efter hjertedød (Donation after Circulatory Death=DCD) er formelt tilladt.
Hjertestop hos børn er ofte forårsaget af hypoksi.
Vurdering af det kritisk syge barn omfatter tidlig erkendelse af truende hjertestop, ligesom vurdering, gennemgang og behandling af det akut syge barn er afgørende for et succesfuldt behandlingsresultat.
Hjertestop hos børn er en klinisk diagnose og defineres ved
*Agonal vejrtrækning (ikke normal vejrtrækning) forekommer også hos børn, og må ikke forveksles med normal vejrtrækning.
Basal genoplivning af børn
Er der kun én førstehjælper til stede: Råb på hjælp og giv fem indblæsninger. Hvis førstehjælperen er alene og har en mobiltelefon, bør vedkommende ringe 1-1-2 (og aktivere højttalerfunktion) straks efter at have givet de første indblæsninger. Mens der ventes på svar, fortsættes genoplivningen, 15 kompressioner, såfremt der ikke komme tydelige tegn på liv (fx host, bevægelse). Herefter fortsættes med 15:2 (15 kompressioner, 2 indblæsninger).
Hvis der ikke er en telefon til stede, gennemføres 1 minuts HLR, før barnet midlertidigt forlades for at skaffe hjælp.
I tilfælde hvor der er flere førstehjælpere til stede, bør den anden førstehjælper ringe 1-1-2 straks efter, at hjertestoppet er erkendt. Aktiver højtalerfunktionen på mobiltelefonen, hvis det er muligt.
Håndtering af luftvej
Skab en fri luftvej. Spædbørn skal lejres med en neutral hovedposition. Ældre børn skal lejres med hovedet bøjet længere bagover (nakkebøjning).
Åbn luftvejen ved hoved-kip og kæbeløft.
Fjern synlige luftvejsobstruktioner.
Såfremt maskeventilation er tilgængelig, benyttes dette.
Børn <1år: Mund-til-mund og næse. Alternativt gennem enten mund eller næse, et sekund per indblæsning.
Børn >1år: Mund-til-mund, et sekund per indblæsning.
Hjertemassage
Efter 5 indblæsninger, påbegyndes straks 15 tryk, med mindre der er tydelige tegn på egencirkulation (såsom bevægelse eller hoste). I stedet for at fokusere på hvert delelement for sig, skal der fokuseres på konsistent hjertemassage af høj kvalitet, der karakteriseres ved:
Børn <1år: Giv helst hjertemassage til spædbørn med to tommelfingre, mens de andre fingre omslutter spædbarnets brystkasse. Vær opmærksom på at brystkassen når at udvide sig. Førstehjælpere, der er alene, kan alternativt bruge to-finger teknikken.
Børn >1år: Brug enten en-hånds eller to-hånds teknik til børn, der er ældre end 1 år, afhængig af størrelsen på barnet og hånden. Hvis en-hånds-teknikken bruges, kan den anden hånd opretholde en åben luftvej (eller bruges til at stabilisere albuen på den arm, som giver hjertemassage).
Efter 15 tryk gives 2 indblæsninger, og dette fortsættes skiftevis (15:2 cyklus). Afbryd ikke HLR på noget tidspunkt, medmindre der er tydelige tegn på egencirkulation (bevægelse, hoste), eller hvis førstehjælperen bliver udmattet.
Hvis der er 2 eller flere førstehjælpere til stede, bør man hyppigt udskifte personen, der giver hjertemassage, ligesom man bør veksle mellem hænderne (hånden, der trykker og hånden ovenpå) eller teknikken (en-hånds til to-hånds teknik) for at undgå udmattelse.
I tilfælde, hvor der er tydelige tegn på egencirkulation, men barnet stadig er bevidstløst uden tilstrækkelig vejrtrækning fortsættes med støtteindblæsninger med en hastighed, der er passende for alderen.
Defibrillering
Så vidt muligt benyttes børne-pads, alternativt voksen-pads, og placeres antero-lateralt. Antero-posterior placering anvendes hvis der er risiko for berøring mellem pads. Minimér afbrydelser i hjertemassage.
Anbefalede energidosis til 1-8 årige børn er 4 J/kg svarende til 50-75J.
Børn <1år: Benyttes manuel defibrillator. Såfremt dette ikke kan fremskaffes benyttes AED.
Børn >1år: Benyttes manuel defibrillator. Såfremt dette ikke kan fremskaffes benyttes AED.
Avanceret genoplivning af børn
Avanceret genoplivning omfatter udover basal genoplivning (5 indblæsninger efterfulgt af hjertelungeredning: 15:2)
Avanceret efterbehandling hos børn
Efter genoprettet egencirkulation vurderes det kritisk syge barn efter ABCDE-princippet. Følgende bør overvejes
eCPR bør overvejes ved refraktært hjertestop og potentiel reversibel årsag.
Forhold omkring dødsfald f.eks. ligsyn, anbringelse af og tilsyn med afdøde samt indberetning til Politiet er behandlet i Sundhedsloven (se Sundhedsstyrelsens vejledning her).
Følgende dødsfald skal indberettes til Politiet:
Telefonisk indberetning til politiet er tilstrækkelig, kontakten dokumenteres i patientens journal. Indberetningen skal foretages straks.
Politiet afgør herefter, om der er grundlag for retslægeligt ligsyn og evt. retslægelig obduktion. I øvrige tilfælde kan lægevidenskabelig obduktion (hospitalsobduktion) overvejes. I disse tilfælde følges Sundhedsstyrelsens vejledning herfor (se vejledning her).
Ved pludselig uventet dødsfald hos personer under 50 år og/eller hvor andre forhold gør at arvelig hjertesygdom i familien mistænkes bør det overvejes at rekvirere en regionsobduktion, ligesom tilbud om familieudredning anbefales. Se Kapitel 32, Arvelige hjertesygdomme for vejledning og link til henvisning af afdøde.