Indikation | Specificering |
---|---|
AV-blok med symptomer |
|
AV-blok uden symptomer |
|
Sinusknude dysfunktion |
|
Atrieflimren med bradykardi | |
Malign vasovagal synkope |
|
Sinus caroticus-syndrom med synkoper hos patienter >40 år |
|
Grenblok |
|
Kongenit AV-blok** |
|
* Hos yngre patienter med grenblok og uafklaret synkope kan det være relevant at udføre elektrofysiologisk undersøgelse med bestemmelse af HV interval inden beslutning om pacemakerbehandling ** Optimalt implantations-tidspunkt vurderes individuelt. |
Hjerteinsufficiens, biventrikulær pacing – se Afsnit 19.8.
Temporær transvenøs pacing bør etableres hos patienter med risiko for livstruende bradyarytmier, der er udløst af en reversibel årsag eller hvor primær implantation af et permanent system er uhensigtsmæssig pga. infektion etc. Primær implantation af et permanent system bør foretrækkes umiddelbart hos patienter med behov for permanent pacemaker.
Ved akut livstruende bradykardi skal patienten overflyttes til et center, der kan anlægge et transvenøst pacemakersystem (temporært eller permanent).
Initial behandling omfatter:
19.3 Den internationale pacemakerkode
Første bogstav | Andet bogstav | Tredje bogstav | Fjerde bogstav |
Kammer, hvor der paces | Kammer, hvor der senses | Respons på sensing | Rate response |
A (atrium) | A (atrium) | I (Inhiberes) | R (rate response) |
V (ventrikel) | V (ventrikel) | T (Trigget, benyttes sjældent) | |
D (atrium og ventrikel) | D (atrium og ventrikel) | D (både I og T) | |
0 (intet) | 0 (ingen aktivitet) |
Almindelige modi: AAI, VVI, VDD, DDD
Førstevalg til hovedparten af patienter med syg sinus syndrom eller AV blok er dobbelt kammer pacemaker (DDD).
Hos patienter med permanent atrieflimren er førstevalget enkelt kammer pacemaker (VVI).
Hos patienter med sjældent og intermitterende AV blok kan man overveje at implantere enkelt kammer pacemaker (VVI) programmeret med en lav basis frekvens (f.eks.VVI 40).
Det har i de seneste år været muligt at implantere pacemakere direkte i hjertet via vena femoralis (leadless pacemaker). Denne form for pacemaker behandling kan benyttes til patienter med behov for simpel højre ventrikel pacing (VVI) eller VDD pacing f.eks. ved AVB (AV-blok) med intakt sinusknude funktion. Leadless pacemaker er især egnet til patienter, hvor der er begrænset veneadgang fra overekstremiteten eller høj risiko for deviceinfektion. Da det er begrænset hvor mange gange man kan implantere en ny device, vil patienter, der er egnet til en leadless pacemaker, ofte være ældre med betydelig komorbiditet. Komplikationsraten ved denne form for pacemaker behandling er lav, men langtidsholdbarheden er stadig ikke kendt.
Risikoen for infektion stiger markant ved skift af device og ved enhver operation på et eksisterende system.
Ved implantation af et CRT system uden ICD (CRT-P) er risikoen for elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention 3-4% og risikoen for lommeinfektion/endokarditis 1-2%. Øvrige risici er som ved en standard pacemaker implantation.
Baseres på symptomer, EKG, aflæsning af pacemakeren, røntgen af thorax og i sjældne tilfælde kirurgisk eksploration af pacemakeren. Ved dysfunktion kan man se:
Ved exitblok og manglende output hos patienter, der er pace afhængige, skal patienten overflyttes akut til et implanterende center. Ved øvrige problemer kontaktes et implanterende center.
Effekten af magnetpåvirkning af permanent pacemaker afhænger af fabrikat og model. Generelt ændres modus til »fixed rate«, dvs. A00, V00 eller D00 og pace frekvensen afhænger af spændingen på batteriet. Det programmerede output ændres ikke og manøvren kan derfor ikke anvendes til en første håndtering af exit blok.
Indikationerne for magnetpålægning:
Pacemakere skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri, og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen, der underskriver dødsattest.
Pacemakere implanteret direkte i hjertet (leadless pacemaker) skal ikke fjernes.
De fleste PM patienter kan gennemgå MRI, såfremt den aktuelle kliniske problemstillingen ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har signifikant klinisk betydning og nedenstående forholdsregler følges. MRI af PM patienter kan alene foregå på centre med kompetence til PM implantation og – kontrol.
Der henvises i øvrigt til holdningspapir om MR skanning af patienter med devices.
Pacemakere bør kontrolleres før og efter endt stråleterapi ved brug af stråleenergi mellem 1-10MV, og før, ugentlig og efter endt stråleterapi ved brug af >10MV. Ved stråleterapi i form af kV fotoner og elektroner skal pacemakeren ikke kontrolleres. Denne strategi bør anvendes uanset om pacemakeren er placeret tæt på strålefeltet. Det anbefales generelt ikke at omplacere eller inaktivere pacemakeren før stråleterapi eller anvende telemetri under behandlingen.
Operatøren bør kun udføre bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af PM funktionen.
Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og epikardiel pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius.
Behandlingen har vist sig at forbedre arbejdskapaciteten samt at reducere hjerteinsufficiens-symptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).
CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS>150ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 130-150ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, arvæv, og tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi).
Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (idet man tilsigter >90% BiV pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk må man overveje His ablation.
Ved manglende symptomatisk bedring eller forværring efter, at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: f.eks. manglende capture sv.t. sinus coronarius elektroden, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.