16. Kardiovertering af atrieflimren/-flagren

DC-konvertering er den mest effektive metode til at afbryde atrieflimren/-flagren (AFLI/AFLA) og dermed genoprette sinusrytme. Omslag til sinusrytme opnås hos ca. 70-90 % af patienterne, stærkt afhængig af varigheden af atrieflimren/-flagren på tidspunktet for DC-konverteringen.

16.1 AK-behandling

Kardiovertering af AFLI/AFLA til sinusrytme er associeret med øget risiko for tromboemboli og skal foregå under dække af AK-behandling. Både warfarin, phenprocoumon, dabigatran, apixaban, rivaroxaban og edoxaban er godkendt som AK-behandling ved DC-konvertering.

Det er vigtigt at huske, at farmakologisk konvertering har samme tromboembolirisiko som DC-konvertering, hvorfor der gælder de samme regler vedr. AK-behandling.

Hos patienter med AFLI/AFLA varighed > 48 timer eller AFLI/AFLA af ukendt varighed anbefales sufficient AK-behandling i mindst 3 uger før DC-konvertering og 4 uger efterfølgende uanset CHA2DS2-VASc score.

Ved behandling med Non-Vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK) bør man sikre sig sufficient behandling uden utilsigtede pauser i mindst 3 uger før DC-konvertering. Ved tvivl om patientens medicincompliance bør der udføres TEE før DC-konvertering.

Korrekt behandling med Vitamin-K-antagonister (VKA) sikres ved dokumenteret INR i terapeutisk interval (INR niveau 2,0-3,0) ved ugentlige målinger. Livslang AK-behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli i.h.t. Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.1

Transoesophagal ekkokardiografi (TEE): Ved behov for hurtig kardiovertering af AFLI/AFLA af varighed > 48 timer (eller af ukendt varighed) kan der udføres TEE til udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Hvis der ikke påvises trombe ved TEE, kan der umiddelbart påbegyndes behandling med NOAK uden forbehandling med lavmolekylært heparin (LMH) og der kan foretages kardiovertering minimum 4 timer efter administration af 1. dosis NOAK.

Alternativt kan man efter forbehandling med LMH (dosering: Inj. dalteparin 100 IE/kg s.c. x2 dagligt eller inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x2 dagligt) og samtidig opstart af peroral AK-behandling med VKA, gennemføre kardiovertering. LMH-behandlingen fortsættes til INR ≥ 2 i mindst 2 døgn. Der skal som minimum gå 4 timer fra LMH/NOAK administration til kardiovertering.

Hos patienter med AFLI/AFLA varighed < 48 timer indledes AK-behandling hurtigst muligt og minimum 4 timer før kardiovertering. Behandling med NOAK påbegyndes umiddelbart uden forbehandling med LMH. Alternativt kan LMH (dosering: Inj. dalteparin 100 IE/kg x2 dgl s.c eller inj. enoxaparin 1 mg/kg x 2 dgl s.c) anvendes med samtidig opstart af peroral AK-behandling med VKA. LMH-behandlingen fortsættes til INR ≥ 2 i mindst 2 døgn.

Efter konvertering anbefales AK-behandling til lavrisikopatienter (CHA2DS2-VASc score = 0) i 4 uger, mens livslang behandling anbefales til patienter med blivende risikofaktorer for tromboemboli i.h.t. Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.1

Kardiovertering af patienter med valvulær AFLI/AFLA (mekanisk klapprotese eller mitralstenose) bør, uanset AFLI/AFLA varighed, forudgås og efterfølges af AK-behandling med VKA.

Patienter med venstre aurikel okkludere (LAAO), der ikke er i antikoagulerende behandling, og som skal kardioverteres, bør håndteres som andre patienter med atrieflimren med hensyn til den antikoagulerende behandling.

16.2 Elektrodeplacering

Man kan anvende antero-posterior eller antero-lateral placering af stød-pads. Ved manglende effekt af strømstød med maximal energi, bør nyt forsøg gøres efter omplacering af stød-pads.

16.3 Strømstød

Strømstødet (jævnstrøm = DC) skal altid R-taks synkroniseres med patientens egenrytme. Ved elektiv DC-konvertering afgives der maksimalt tre stød.

Ved konvertering af AFLI anbefales det at anvende den maksimale energimængde ved alle 3 stød. Ved AFLA kan man forsøge lavere energimængde.

16.4 DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD

Ved DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD, skal de eksterne stødelektroder placeres så langt fra pacemakerbatteriet som muligt. Det elektriske stød kan inducere en tærskelstigning på paceelektroden og kan i sjældne tilfælde beskadige pacemakeren, hvorfor der ved mistanke om pacemakerdysfunktion bør udføres pacemakerkontrol og evt. re-programmering af pacemakeren umiddelbart efter DC-konverteringen.

16.5 Komplikationer

I klinisk praksis ligger komplikationsraten ved DC-konvertering i størrelsesordenen 8% inklusive lette komplikationer. Alvorlige komplikationer i form af arytmi eller tromboemboli optræder ved 1% af elektive DC-konverteringer.

Lette komplikationer:

• Kortvarig bradykardi
• Kortvarig hypotension
• Lette hudforbrændinger (relateret til den akkumulerede energi)

Alvorlige komplikationer:

• Takykardi ses i reglen i de første timer efter DC-konvertering. Ventrikelflimren (VF) og ventrikulær takykardi (VT) ses dog sjældent. OBS: DC-konvertering af VF skal foretages uden R-taks synkronisering
• Bradykardi kan forekomme umiddelbart, men også flere timer efter konvertering, og kan skyldes behandling med blokerende medicin, men også demaskering af en dysfungerende sinusknude som resulterer i asystoli eller svær bradykardi. Atropin behandling (inj. 0,5–1,0 mg i.v.) kan forsøges, men der bør altid være umiddelbar adgang til transkutan eller transvenøs pacing
• Tromboemboli i form af apopleksi eller perifere embolier optræder typisk nogle dage efter DC-konvertering. Trods sufficient antikoagulerende behandling ses tromboemboli ved ca. 1% af elektive DC-konverteringer

16.6 Procedure ved elektiv DC-konvertering

Forudsætninger:

• Sufficient AK-behandling med NOAK eller vitamin K-antagonister, alternativt forudgående transoesophagal ekko (TEE) efter påbegyndt behandling med NOAK eller LMH, se afsnit 16.1
• Digoxinintoksikation kontraindicerer DC-konvertering
• Normale væsketal
• Faste ≥ 6 timer, tørste ≥ 2 timer

Patientforberedelse:

• Oxymetri
• Transkutant pacemakerberedskab
• Intravenøs adgang
• BT-manchet
• Kontinuerlig EKG-monitorering

Stødafgivelse:

• Generel anæstesi
• R-taks EKG-synkronisering
• Antero-posterior eller antero-lateral placering af stød-pads
• Maksimal energi (hos små personer eller ved kortvarig arytmi kan der anvendes lavere initiale energier)
• Ved typisk atrieflagren kan overvejes at starte med lavere energimængde (f.eks. 50 J) i første stød
• Løbende EKG-registrering under stødafgivelsen

Efterbehandling:

• Sikring af sufficient spontan respiration
• 12-aflednings EKG
• Telemetri i mindst 2 timer, forudsat helt ukompliceret DC-konvertering, ellers længerevarende
• Efter konvertering anbefales AK-behandling til lavrisikopatienter (CHA2DS2-VASc score = 0) i 4 uger, mens livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli i.h.t Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.1.
• Stillingtagen til fortsat antiarytmisk behandling

16.7 Farmakologisk konvertering

Som alternativ til DC-konvertering, kan patienten forsøges konverteret farmakologisk, især hvis AFLI ikke har varet væsentlig længere end 48 timer (succesraten falder ved længere varighed) under hensyn til den individuelle tromboembolirisiko.  

Der kan anvendes følgende præparater:

• Amiodaron
• klasse 1C antiarytmika: Flecainid/propafenon
• Vernakalant

Flecainid/propafenon og vernakalant medfører ofte hurtig konvertering (indenfor 30 min.), hvorimod der kan gå flere timer (op til et døgn) ved konvertering med amiodaron.

16.7.1 Amiodaron

Indikationer:

• Konverterende behandling: Eneste præparat ved hjertesvigt

Dosering: initialt 5 mg/kg legemsvægt over mindst 20 minutter i.v. infusionen fortsættes herefter med lavere dosis, max. 1200 mg i.v. pr. døgn. Intravenøs indgift kan afbrydes, når patienten er konverteret. Hvis amiodaron skal fortsættes, kan patienten efterfølgende overgå til peroral behandling. Intravenøs indgift kan medføre hypotension og bradykardi. Ved hæmodynamisk påvirkede patienter bør i.v. behandling med amiodaron undgås pga. risiko for hypotension og akut DC-kardiovertering foretrækkes.

Konverteringen bør foregå under overvågning i telemetri, som kan afbrydes 4 – 6 timer efter endt indgift, hvis sinusrytme er opnået. OBS: Der kan gå op til 24 timer, før patienten konverterer til sinusrytme.

Forbehandling med amiodaron se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.4.

16.7.2 Klasse 1C: Flecainid/propafenon

Indikationer:

• Konvertering af AFLI af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig AFLI tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika

Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, betablokker) pga. risiko for konvertering af AFLI til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.

Kontraindikationer:

• Iskæmisk hjertesygdom
• Nedsat venstre ventrikelfunktion (EF < 50%)
• Hypertrofi af venstre ventrikel >14 mm
• Kendt grenblok

Dosering:

• Konvertering: Peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200 – 300 mg eller tbl. propafenon 450 – 600 mg. Alternativt kan gives inj. flecainid 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter. Infusionen afbrydes, når konverteringen er opnået

Patienten bør overvåges i telemetri under indgift af flecainid/propafenon og 4-6 timer efter endt indgift.

For behandling med klasse 1C antiarytmika (flecainid/propafenon) se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.4.

16.7.3 Vernakalant

Indikationer:

• Farmakologisk konvertering af nyopstået AFLI (< 7 døgn). Succesraten er højest ved AFLI < 48 timer

Kontraindikationer:

• Svær aortaklapstenose
• Systolisk blodtryk < 100 mmHg
• Hjertesvigt NYHA III og IV
• QT-forlængelse (QT-interval >440 ms)
• Svær bradykardi, sinusknudedysfunktion eller 2. og 3. grads AV-blok uden pacemaker
• Intravenøs indgift af klasse IC eller III antiarytmika inden for 4 timer før indgift af vernakalant
• Akut koronart syndrom inden for de seneste 30 dage

Dosering:

3 mg/kg i.v. over 10 minutter, evt. efterfulgt af en yderligere dosis på 2 mg/kg i.v. over 10 minutter. Der skal gå 15 minutter mellem de 2 infusioner.

Patienten bør overvåges i telemetri under indgift af vernakalant og 4-6 timer efter endt infusion. Under indgift af vernakalant bør man være opmærksom på udvikling af hypotension og bradykardi. I tilfælde af hypotension bør infusionen seponeres og patienten behandles tilsvarende.