Hjertesvigt (update)

1. Table 3 Definition of heart failure with reduced ejection fraction, mildly reduced ejection fraction, and preserved ejection fraction (page 6)

Endorsement uden kommentarer

2. Recommendation Table 1 — Recommendation for the treatment of patients with symptomatic heart failure with mildly reduced ejection fraction (page 7):

An SGLT2 inhibitor (dapagliflozin or empagliflozin) is recommended in patients with HFmrEF to reduce the risk of HF hospitalization or CV death.

Endorsement med kommentarer

Kommentar: 2021 ESC Guidelines anbefaler anvendelsen af en SGLT2 inhibitor til patienter med hjertesvigt med LVEF ≤ 40%. Nærværende opdatering til at inkludere patienter med LVEF > 40% sker på baggrund af EMPEROR-preserved og DELIVER studierne. Begge studier reducerede et kombineret endepunkt bestående af kardiovaskulær død og indlæggelser for hjertesvigt. Ingen af studierne reducerede kardiovaskulær død alene, så endepunktet er drevet af hjertesvigts-geninlæggelser.

I en metaanalyse inkluderende begge studier var der ikke en signifikant reduktion af kardiovaskulær død og i særdeleshed ikke i død fra alle årsager. Dette skal tages med i overvejelserne ved opstart af SGLT2 inhibitor ved LVEF > 40%.

3. Recommendation Table 2 — Recommendation for the treatment of patients with symptomatic heart failure with preserved ejection fraction (page 7):

An SGLT2 inhibitor (dapagliflozin or empagliflozin) is recommended in patients with HFpEF to reduce the risk of HF hospitalization or CV death.

Endorsement med kommentarer

Kommentar: 2021 ESC Guidelines anbefaler anvendelsen af SGLT2 inhibitorer til patienter med hjertesvigt med LVEF ≤ 40%. Nærværende opdatering til at inkludere patienter med LVEF > 40% sker på baggrund af EMPEROR-preserved og DELIVER studierne. Begge studier reducerede et kombineret endepunkt bestående af kardiovaskulær død og indlæggelser for hjertesvigt. Ingen af studierne reducerede kardiovaskulær død alene, så endepunktet er drevet af hjertesvigts-genindlæggelser.

I en metaanalyse inkluderende begge studier var der ikke en signifikant reduktion af kardiovaskulær død og i særdeles ikke i død fra alle årsager. Dette skal tages med i overvejelserne ved opstart af SGLT2 inhibitor ved LVEF > 40%.

Derudover nævnes det at der i studierne ikke blev sammenlignet direkte med furix, ligesom den absolutte risikoreduktion ved brug af SGLT2 hæmmere kun er på ca 3%, så ret beskeden klinisk effekt

4. Recommendation Table 3 — Recommendation for pre-discharge and early post-discharge follow-up of patients hospitalized for acute heart failure (page 9):

An intensive strategy of initiation and rapid up-titration of evidence-based treatment before discharge and during frequent and careful follow-up visits in the first 6 weeks following a HF hospitalization is recommended to reduce the risk of HF rehospitalization or death.

Endorsement med kommentarer

Kommentarer:

Basisbehandlingen ved HFrEF består af ACE-hæmmer/ARB/ARNi, betablokker, SGLT-2-hæmmer og MRA, der alle har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt hos patienter med HFrEF. Alle præparater forsøges givet i lave doser hurtigst muligt (<4 uger). Det er ofte muligt at give 2 præparater samtidigt. Maximale tolerable doser søges opnået så hurtigt som muligt, typisk inden for 2-3 måneder.

Der er flere årsager til at anbefalingen ændres til IIa. Klassificeringsniveauet anbefales ud fra Strong-HF studiet. Særligt havde Strong-HF studiet følgende begrænsninger:

1) Krav om højt NT-proBNP-niveau ved screening til studiet (>2500 pg/ml)

2) Kun få patienter fik SGLT2-hæmmer behandling i begge grupper (Kontrolgruppen: 5% og High-intensive care gruppen: 10%)

3) Kontrolgruppen var kun sparsomt behandlet med ACE-hæmmer/ARB/ARNi, betablokker og MRA i forhold til high-intensive care gruppen indenfor 90 dages follow-up. Resultatet vil derfor ikke kunne appliceres til danske forhold, hvor vi ved at hovedparten af danske hjertesvigtpatienter starter basisbehandlingen for hjertesvigt indenfor 12 uger jf. Dansk Hjertesvigtdatabase.

4) Strong-HF-populationen blev hovedsageligt inkluderet i Rusland (ca. 65%), hvor organisationen af hjertesvigtklinikker ikke kan sammenlignes med danske forhold, hvilket vil påvirke kontrolgruppens behandlingsniveau.

Vi fastholder at  optitreringen skal iværksættes så snart det er tilladeligt og gerne under en igangværende indlæggelse med nyopdaget hjertesvigt, samt at alle 4 sygdomsmodificerende og livsforlængende  præparater forsøges opstartet hurtigst muligt.

5. Recommendation Table 4 — Recommendations for the prevention of heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease (page 10).

• In patients with T2DM and CKD, SGLT2 inhibitors (dapagliflozin or empagliflozin) are recommended to reduce the risk of HF hospitalization or CV death.

Endorses med kommentarer.

Vi henviser til afsnittet om diabetes og hjerte-karsygdom. Vi er enige med guidelines i at SGLT2 inhibitorer har påvist effekt til at forebygge hjertesvigtshospitaliseringer og død hos patienter med Diabetes type 2 og kronisk nyresygdom. Hos patienter med kendt hjertesvigt er behandlingen med SGLT2-inhibitorer allerede dækket af guidelines.

I DK har vi i hele landet hurtig adgang til endokrinologisk og nefrologisk ekspertise og behandlingen af diabetikere med nyresvigt bør håndteres ved disse specialer/i samråd med disse specialer når det findes relevant.

• In patients with T2DM and CKD, finerenone is recommended to reduce the risk of HF hospitalization.

Endorses med kommentarer

Vi henviser til afsnittet om diabetes og hjertekarsygdom.

Ligesom med SGLT2 inhibitorer, mener vi at vi i DK har gode muligheder for endokrinologisk og nefrologisk ekspertise, så opstart af Finerenone bør ikke nødvendigvis ske på kardiologisk afdeling. Derimod anbefaler vi opstart i samråd med disse specialer. I øvrigt bemærkes det at Finerenone ikke er sammenlignet med spironolakton, som er et velkendt og billigt lægemiddel hos patienter med hjertesvigt, hvorfor spiron og eplerenon forbliver førstevalg hos patienter med HFrEF

6. Recommendation Table 5 — Recommendations for the management of iron deficiency in patients with heart failure (page 11):

• Intravenous iron supplementation is recommended in symptomatic patients with HFrEF and HFmrEF, and iron deficiency, to alleviate HF symptoms and improve quality of life.

Endorses ikke

Med de nye data fra HEART-FID- conflicting results og med overvægt til ikke favorabel. I FAIR-HF (n=459) og CONFIRM-HF (n=304) fandt man signifikant effekt på NYHA klasse, 6m gangtest og QoL. I IRONMAN (n=1137) og i HEART-FID (n=3065, indgår ikke i ESC update) fandtes ingen signifikant symptomatisk effekt. Vi anser IV jernbehandling som sikker uden væsentlige bivirkninger, men samlet set med begrænset symptomatisk gevinst.

• Intravenous iron supplementation with ferric carboxymaltose or ferric derisomaltose should be considered in symptomatic patients with HFrEF and HFmrEF, and iron deficiency, to reduce the risk of HF hospitalization.

Endorses

Vi ændrer ikke på nuværende danske anbefalinger hvor det er angivet at man kan overveje behandlingen til udvalgte symptomatiske patientgrupper