Risikovurdering ved non-kardiel kirurgi

Arbejdsgruppen har udelukkende taget udgangspunkt i konkrete anbefalinger.

Nedenfor er arbejdsgruppens indstillinger for de enkelte afsnit i guideline anført.

Overordnet kommentar til brug af ekkokardiografi, koronar CT-angiografi og invasiv koronar angiografi til videre udredning af kirurgiske patienter med forhøjede biomarkører (troponin eller NT-pro BNP).
Dette omtales i afsnittene: 4.4 Biomarkers. Kommentar til Figur 4.; 8.1. Perioperative myocardial infarction/injury. Kommentar til Figur 19.
Guidelinen anbefaler, at en ekkokardiografi udføres postoperativt på alle patienter med en absolut troponin stigning > upper reference limit (URL) for det pågældende troponin assay. Ekkokardiografien anbefales som en del af den diagnostiske udredning. Der er ingen referencer som kan be- eller afkræfte, om én ekkokardiografi i det postoperative forløb efter non-kardiel kirurgi kan forbedre patienternes overlevelse eller reducere morbiditeten. Vi mener derfor ikke, at der er evidens for at anbefale én ekkokardiografi som en del af udredning af alle patienter med troponin stigninger > URL. Beslutningen om hvorvidt der skal udføres en ekkokardiografi i det postoperative forløb må bero på en samlet klinisk vurdering herunder symptomer, størrelsen af den absolutte troponin stigning, EKG-dynamik, den kardiovaskulære komorbiditet inkl. eventuel igangværende AK-behandling, og patientens kliniske tilstand. Ligeledes fremgår det i Step 5 (figur 19), at såfremt der ikke findes en kardiel- eller non-kardiel årsag til én postoperativ troponin stigning > URL hos én patient med relativ eller udokumenteret hypotension (eller andre triggere af type II myokardieinfarkter), så skal der udføres stress-imaging, koronar CT-angiografi eller invasiv koronar angiografi. Der er ligeledes ikke entydig evidens som kan støtte op om denne anbefaling og det må bero på en individuel vurdering.

Bred anbefaling af rutinemæssig markørmåling: Det er uklart, hvad anbefalingen er mht, hvordan markørerne skal fortolkes, og hvilke handlinger man skal foretage som konsekvens heraf. Det er klart, at der er en sammenhæng mellem markørniveau og prognose, men er det noget, som vi kan ændre på hos patienter, som ikke har symptomer på AMI? Det vil også føre til væsentligt mere arbejde i ambulatorier og på afdelinger

DCS anbefaling: Dermed anbefales nedgradering af anbefaling i Table 7 fra 1 til 2b angående TNT og fra 1a til 2b angående BNP.

Bredere anbefaling af kardiologisk tilsyn før kirurgi end tidligere guidelines: vil medføre væsentligt mere arbejde i ambulatorier, men vil det ændre på noget? I tidligere guidelines behøvede man ikke kardiologisk tilsyn hos patienter med højt funktionsniveau (>4 METS) og fravær af symptomer.

3.3.2. Patients with murmurs, chest pain, dyspnoea, or peripheral oedema
Table 4. Vi foreslår at følgende class 1 recommendation nedgraderes til en 2b: “In patients with a newly detected murmur and symptoms or signs of CVD, TTE is recommended before NCS”.
Desuden at følgende class 2a nedgraders til 2b: ” In patients with a newly detected murmur, but without other signs or symptoms of CVD, TTE should be considered before moderate-risk NCS”.
Grunden for vores anbefaling er, at lave ekko på mislyd uden klinisk tegn på klapsygdom, vil give unødvendig mange kardiologiske tilsyn og ekkokardiografi, uden der er dokumenteret effekt for det.

4.2. Functional capacity
Table 6. Vi foreslår at følgende class 2a nedgraders til 2b: ” Adjusting risk assessments according to self-reported ability to climb two flights of stairs should be considered in patients referred for intermediate- or high-risk NCS”.
Grunden for vores anbefaling er, at mange ældre patienter vil sige at de puster når de går til 2. sal. Dermed er der stor risiko for mange unødvendige kardiologiske tilsyn og ekkokardiografi.

4.5.1. Resting transthoracic echocardiography.
Table 8. Vi foreslår at følgende class 1 nedgraders til 2b: ” TTE is recommended in patients with poor functional capacity and/or high NT-proBNP/ BNP, or if murmurs are detected before high-risk NCS, in order to undertake risk-reduction strategies”.
Desuden at følgende class 2a nedgraders til 2b: ” TTE should be considered in patients with suspected new CVD or unexplained signs or symptoms before high-risk NCS”.
Grunden for vores anbefaling er, at mange ældre patienter vil sige at de puster når de går til 2. sal. Dermed er der stor risiko for mange unødvendige kardiologiske tilsyn og ekkokardiografi.

4.5.2.2 Stress-imaging anbefales før elektiv højrisiko kirurgi hos patienter med lav funktionskapacitet og høj sandsynlighed for koronararteriesygdom eller høj klinisk risiko. Denne anbefaling er vi enige i, dog kun hvis man ved sådan yderligere undersøgelse forventer at kunne finde ny diagnostisk information, som ikke allerede er kendt ved patienten. Dette gælder også for 5.3.2 Invasive koronar angiografi at en sådan kun bør udføres hvis mistænkt relevant diagnostisk eller behandlingsmæssigt potentiale.

Hvad angår en IIB anbefaling at lave stress imaging før høj-risiko NCS hos asymptomatiske patienter med dårlig funktion eller tidligere PCI eller CABG kan ikke anbefales pga utilstrækkelig god evidens for effket.

Vi anbefaler derfor at følgende class 2a nedgraderes til 2b: ” Stress imaging should be considered before high-risk NCS in asymptomatic patients with poor functional capacity,d and previous PCI or CABG”.

4.5.3. Angiography
Table 10. Vi foreslår at følgende rekomandation udgår: ” CCTA should be considered to rule out CAD in patients with suspected CCS or biomarker-negative NSTE-ACS in case of low-to-intermediate clinical likelihood of CAD, or in patients unsuitable for non-invasive functional testing undergoing non-urgent, intermediate-, and high-risk NCS”.
Dette skyldes at de allerede er dækket af anbefalinger lige over: ” It is recommended to use the same indications for ICA and revascularization pre-operatively as in the non-surgical setting”.

5.3.1.1 (Tabel 13) Antiplatelet therapy
Bedste evidens findes fra POISE-2 forsøget (DOI: 10.1056/NEJMoa1401105), hvor aspirin ikke viste sig at gavne trods en højere frekvens af infarkt end af blødning i populationen. Derfor bør anbefalingen for patienter uden nylig PCI med stent i stedet være: "Aspirin should be discontinued in all patients. This discontinuation should also be considered for the first postoperative week."

5.3.2. Oral anticoagulants
Table 14. Vi foreslår at følgende class 2a nedgraderes til 2b: ” If an urgent surgical intervention is required, specific coagulation tests and assessment of NOAC plasma levels should be considered to interpret routine coagulation tests and waning of anticoagulant effect”. Dette pga manglende evidens.

5.5.2. Bleeding and reduction of iatrogenic diagnostic/surgery-related blood loss
Recommendation Table 17—Recommendations for intra- and post-operative complications associated with blood loss
Resultaterne for POISE-3 studiet (reference #376) gennemgås. I POISE-3 blev alvorlige tilfælde af blødning signifikant reduceret fra 11,7% til 9,1% med profylaktisk brug af tranexamsyre 1g x2 til patienter med moderat til høj blødningsrisiko. Derfor undrer det os, at der blot anbefales brug af tranexamsyre, når patienter først har major blødning. Denne anbefaling bør ændres til ” In patients undergoing NCS with intermediate or high risk of major bleeding, administration of prophylactic tranexamic acid should be considered (IIa – A)”

6.1.2. (Tabel 19) Pre-operative risk assessment and management
I anbefalingen ”Pre-operative evaluation of patients with an indication for PCI by an expert team (surgeon and cardiologist) should be considered before elective NCS.” ønsker vi at en anæstesiolog deltager på lige fod med kirurg og kardiolog mhp. at opnå fælles indsigt i optimeret perioperativ kredsløbsmæssig håndtering og risikovurdering.

6.4. Known or newly diagnosed arrhythmias
Table 22. Vi foreslår at følgende class 2a nedgraderes til 2b: ” Ablation should be considered in symptomatic patients with recurrent or persistent SVT, despite treatment, prior to high-risk, non-urgent NCS”. Dette pga manglende evidens.

6.7.2. (Tabel 26) Pulmonary arterial hypertension
Inodilator lægemidler (dobutamin, milrinone og levosimendan) anbefales med grad IIa – C evidens til alle patienter med pulmonal arteriel hypotension under ikke-kardiel kirurgi. Vi mener denne evidensgrad er for høj, da der som angivet ikke er betydende studier med klinisk relevant forbedret outcome og anvendelsen derfor bør overvejes (IIb) i samråd med øvrige specialister, omfang af kirurgi og graden af pulmonal arteriel hypertension. Desuden er dobutamin, milrinone og levosimendan ikke rutinebrug på operationsgange udenfor thoraxanæstesiologiske afdelinger i Danmark.

7.4. Peri-operative goal-directed haemodynamic therapy
Recommendation Table 33—Recommendations for peri-operative monitoring and anaesthesia
“In order to preserve optimal CV stability, it is recommended to apply goal-directed haemodynamic therapy in patients undergoing high-risk NCS.”
Hertil vil vi i stedet henvise til DASAIMs væskevejledning 2022 (http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2022/05/Dasaims-v%C3%A6skevejledning-2022.pdf) hvor målstyret væsketerapi anbefales til en bredere gruppe af kirurgiske patienter herunder alle patienter med én høj forventet perioperativ mortalitet, kritisk syge samt procedurer med større væskeskifte/blodtab, særlig følsomhed for hypoperfusion og/eller interstitielt ødem.

8.1. Peri-operative myocardial infarction/injury
Recommendation Table 34—Recommendations for peri-operative cardiovascular complications
“In patients with MINS and at low risk of bleeding, treatment with dabigatran 110 mg orally b.i.d. may be considered from ~1 week after NCS”
Vi er enige i denne anbefaling, men det bør også nævnes, at der derudover findes større observationelle studier og propensity score-matched studier som viser potentiale for sekundær forebyggelse af større postoperative kardiovaskulære komplikationer og død hos patienter med MINS og/eller myokardieinfarkt ved individuel optimering af den kardiovaskulære medicinske behandling herunder statin, ACE-I, betablokker, ASA og trombocytfunktionshæmmende midler (DOI: 10.1213/ane.0000000000000302, DOI: 10.7326/0003-4819-154-8-201104190-00003, DOI: 10.1136/heartjnl-2021-319511). Disse medicinske interventioner må således overvejes i tillæg til anbefalingen om dabigatran 110 mg x2.