Forebyggelse af hjertesygdom

Der er opnået konsensus om at endorse guidelines i Danmark med nedenstående kommentarer:

SCORE2

Udviklingen af SCORE2 er generelt positiv - set i lyset af at non-fatale events nu inkluderes. Men i lavrisiko lande vil meget få personer tilbydes forebyggende behandling, ved en aldersjusteret 10-års risiko > 7.5% og >10.0% som nu foreslås af guidelines.  Et groft estimat fra data fra Copenhagen General Population Study vil kun 2% af befolkningen > 60 år blive tilbudt forebyggende behandling med en risiko grænse på 10.0% som nu foreslås af ESC guidelines. Det er markant lavere end ved den forrige 2019 ESC dyslipidemia guideline hvor ca. 30% af personer >60 år ville kunne tilbydes forebyggende behandling.  ACC/AHA, NICE og USPSTF guidelines fokuserer på 10-års risiko, hvor absolut risiko vurderes ud fra risiko for bivirkning versus gavn/benefit.

Derudover er der meget evidens for præventiv medicinsk behandling på patienter mellem 60 og 75 år. SCORE2 er velkalibreret til danske forhold, men underestimerer 10-års risiko en lille smule i Copenhagen General Population Study. ​​

Pga. manglende evidens for behandling af ældre personer alder > 75, vil denne del af SCORE2 skemaet udgå. Det skal nævnes at ældre personer generelt har en høj risiko for iskæmiske events, men at en eventuel behandling skal bygge på en samlet vurdering i forhold til bivirkning versus gavn for det enkelte individ. 

For at lette arbejdet i almen praksis med SCORE2, vil vi udarbejde et skema med LDL i stedet for non-HDL, da non-HDL ikke fremgår af de normale laboratorietal. Derudover vil der blive arbejdet på at udforme et applicérbart og let tilgængeligt risikovurderings-system.

Endorsement:

Enighed om at endorse SCORE2, betinget af følgende nationale kommentarer:

• Begrænse SCORE2 til alder < 75 år.
• Overvej med patienten muligheden for at opstarte forebyggende behandling ved følgende risiko-estimater:
  • Alder 40-59 år: SCORE2 >5.0%
  • Alder 60-69 år: SCORE2 >7.5%
  • Alder 70-75 år: SCORE2 >10.0%

De aldersjusterede risiko grænser med lavere tærskel for intervention hos de unge og højere tærskel hos de ældre er valgt af 2 årsager: 1) for at sikre at unge personer med høj livstidsrisiko tilbydes forebyggende behandling og 2) for at undgå at alle ældre uden tilstedeværelse af risikofaktorer tilbydes behandling. Med de nye valgte grænseværdier, er der samlet set lidt færre der vil blive tilbudt behandling end med de tidligere endorset 2019 ESC dyslipidemia guidelines.

Beslutningen om opstart af evt. forebyggende behandling skal tages efter samtale med patienten omkring fordele og ulemper ved interventionen, herunder patientens livstidsrisiko.

SCORE2 med approx. non-HDL=LDLc + 0,8 (gennemsnitlig værdi). Inklusion af både non-HDL og LDL anbefales.

Hypertension:

Behandlingsmål

I den danske NBV for hypertension er behandlingsmålene ikke angivet som klinikblodtryk, idet klinikblodtryk kun bør benyttes ved screening, og i NBV´en deles patienter over/under 80 år i stedet for 70 år, hvilket bedre reflekterer alderskriterierne i de gennemførte studier. Behandlingsmålene adskiller sig for følgende grupper:

Vi anbefaler at benytte ikke-klinikblodtryk for derved at kunne fastholde de i NBV´en anbefalede behandlingsmål, som er mere aggressive overfor høj-risiko patienter.

Kombinationspræparater

Generel brug af kombinationspræparater anbefales endnu ikke i den danske NBV af følgende årsager:

1) I Danmark har både patienter og læger et stærkt ønske om at kunne knytte evt. bivirkninger til det enkelte præparat, hvorfor man så vidt muligt tidsforskyder opstart af forskellige blodtrykssænkende præparater. Traditionelt vil man starte med monoterapi med 50% af maksimal dosis og efter en måned, hvis blodtryk ikke er i mål, tillægge et andet præparat i 50% af maksimal dosis. Hvis det initiale hjemme- eller ambulante dagblodtryk ≥ 155/95 mmHg, vil man typisk allerede tillægge det andet præparat efter to uger for at normalisere blodtrykket hurtigere. Denne fremgangsmåde forsinker ikke den blodtrykssænkende behandling, da mange danske patienter har eget blodtryksapparat og derfor selv kan foretage mindst hver anden dosisjustering baseret på hjemmeblodtryksmåling og skriftlig instruktion.

2)  De fleste kombinationspræparater på det danske marked indeholder hydrochlorthiazid, som er associeret med øget risiko for hudkræft og derfor så vidt muligt bør undgås.

3)  De andre kombinationspræparater er ofte dyrere og findes kun sparsomt på det danske marked.

Derfor anbefaler vi, at vi fortsat ikke endorser at starte den blodtrykssænkende behandling med kombinationspræparater.

Mindre kommentarer vedrørende hypertension

• Side 3285, tabel 16, der foreslås, at rutinetest inkluderer ”levertal og urat”.

Vi anbefaler, at vi ikke endorser dette, ligesom vi gjorde i forbindelse med endorsement of ESH/ESC hypertensionsguidelines i 2018.

• Side 3285, kolonne 1, linje 4 over afsnit 4.7.5. ”Fundoscopy is recommended in grade 2 or 3 hypertension….”( side 3282 class 1 level B).
• Vi anbefaler, at vi ikke endorser anbefaling af fundoskopi ved grad 2 hypertension.

Lipid:

Til behandlingsmålene i tabel 6 side 41 anbefales at

1. Behandlingsmål for personer med IHD, apopleksi eller symptomatisk perifer arteriesygdom på LDL-C < 1.4 mmol/l anbefales endorsed (dette er forskelligt fra endorsement af lipidguideline i 2019, men anbefalingen er i mellemtiden blevet implementeret i Danmark jvf. NBV 2020 i samråd med karkirurger og neurologer).
2. For øvrige grupper i very high risk gruppen (kronisk nyresygdom, FH i very high risk (uden IHD), diabetes i very high risk (uden IHD, apopleksi eller perifer karsygdom anbefales ikke at endorse et LDL-C < 1.4mmol/L, men i stedet fastholde LDL-C < 1.8 mmol/l. Sidste gruppe i very high risk gruppen er apparently healthy persons < 50 år og 40-69 år, her anbefales LDL-C < også 1.8 mmol/L .
3. Behandlingsmålet for gruppen, som er high risk, hvor målet er < 1.8 mmol/l, dvs. type 2 DM uden IHD og risikofaktorer, FH uden risikofaktorer og nyrepatienter, foreslår vi fortsat ikke at endorse, men at fastholde LDL-C < 2.6 mmol/l.

I henhold til tidligere endorsement af lipidguidelines i 2019 blev det besluttet ikke at endorse nedenstående. Det fastholdes således, at:

1. Behandlingsmål for LDL-C mål under 1 mmol/l ved gentagne kardiovaskulære events (side 50) anbefales fortsat ikke endorsed.
2. Rutinemæssig monitorering af leverenzymer foreslås ikke indiceret (på side 53). Vi anbefaler, at dette ikke endorses, da vi fortsat anbefaler kontrol af levertal under behandling med lipidsænkende præparater.
3. N-3 PUFAs foreslås kombineret med statin til personer i high-risk (or above) ved triglycerider > 1.5mmol/L. Dette anbefales fortsat ikke endorsed.

Rehabilitering:

Da en stor andel af patienter i Danmark ikke gennemfører et rehabiliteringsforløb og dermed ikke når til en afslutningskonsultation, anbefaler vi ikke at endorse det foreslåede ”2-trins” behandlingsprincip (initialt behandlingsmål efterfulgt af beregning af residualrisiko mhp. et sekundært mere intensivt behandlingsmål). Vi mener ikke, at det vil kunne indføres meningsfuldt i klinisk praksis til danske forhold, og frygter, at det vil medføre, at endnu flere patienter aldrig behandles ned til det egentlige behandlingsmål. Vi anbefaler at fastholde en integreret tilgang.

Jævnført seneste DHRD årsrapport deltager kun 50,8 % i et hjerterehabiliteringsforløb, og heraf holder 60,2 % ved til afslutningskonsultationen. Dvs. at kun ca. 30 % af patienterne når frem til afslutningskonsultationen, hvor det foreslåede 2. trin i behandlingsmålet med beregning af residualrisiko ligger. Det vil sige at 75 % ikke vil opnå at få genberegnet deres risiko, før de bliver tabt af forløbet og overgår til egen læge med de primære behandlingsmål.

Diabetes:

Specifikke kommentarer til lipidbehandling hos diabetikere:

• Afsnit 4.6.4.3 s. 3280 “In patients w. T2D at very high risk (e.g. with established ASCVD and/or severe TOD) intensive lipid-lowering therapy, ultimately aiming at >50% LDL-C reduction and an LDL-C of <1.4 mmol/L (55 mg/dL) is recommended.”
• “Severe TOD” anbefales ikke endorset til intensiveret lipidbehandling, men til individer med IHD (ASCVD), PAD og cerebral iskæmi anbefales LDL-mål < 1.4 mmol/L.
• Diabetes med target-organ-damage (mikroalbuminuri) men uden PAD, apo/TCI, IHD anbefales LDL < 1.8 mmol/L. Diabetes uden risikofaktorer: LDL < 2.6 mmol/L.

Specifikke kommentarer til glukose-sænkende behandling hos diabetikere:

• 3289 anbefales glykæmisk mål på HbA1c < 48 tidligt i sygdommen og hos ikke-skrøbelige uden ASCVD. DES/DSAM tilstræber dette hvor det er praktisk gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. IHD (eller ASCVD) endorses ikke som indikator for at have et specifikt glykæmisk mål.

• I samme afsnit anbefales SGLT2i eller GLP1 til patienter med T2D og severe target-organ damage (inklusive neuropati og retinopati). Behandlingsforslaget kan endorses ved albuminuri, men kan ikke endorses (på baggrund af manglende evidens) ved diabetisk neuropati/retinopati.

S. 3291 “In patients with DM at high or very high CVD risk, low-dose aspirin may be considered for primary prevention in the absence of clear contraindications.” Her anbefales fortsat at ASA reserveres til primær profylakse hos diabetikere i meget høj risiko. Til individer i høj risiko anbefales ikke ASA.

Kommentarer fra Dansk Nefrologisk Selskab: 

Vedr. Blodtryk for CKD-patienter

• Det er anført, at patienter under 40 år generelt hverken skal have lipid- eller blodtrykssænkende behandling, hvilket jeg også tror generelt er i mod vores vanlige praksis. 
• Behandlingsmålet for patienter med CKD er 120-130/70-80 mmHg, hvilket er i overensstemmelse med den generelle anbefaling i ESC guidelinen for patienter i meget høj CVD-risiko (hvilket de fleste har).  I Tabel 6 og 18 er imidlertid anført, at man hos patienter med CKD stiler efter systolisk blodtryk 130-140 mmHg, hvilket altså er højere end de danske anbefalinger. Hertil kommer, at man i den nyeste 2021 KDIGO guideline anbefaler systolisk blodtryk helt ned til < 120 mmHg hos patienter med CKD, men det har vi valgt ikke at implementere endnu.  

Vedr. lipidsænkende behandling til CKD-patienter

• I DNS-rapporten fra 2015 anbefales lipidsænkende behandling til alle CKD-patienter fra 18-49 år med kendt CVD, DM eller høj/meget høj CVD-risiko samt til alle CKD-patienter > 50 år. Desuden anbefales lipidsænkende behandling til alle voksne nyretransplanterede patienter. Til gengæld skal patienter i dialyse ikke opstartes i lipidsænkende behandling. Dette vurderes at være i overensstemmelse med ESC guidelinen, om end det er mindre udspecificeret i guidelinen. 

Vedr. SGLT2i til CKD-patienter uden DM

• Er kun en svag anbefaling i ESC guidelinen (IIa, B), mens DNS nu anbefaler SGLT2i til alle voksne personer med kronisk nyresygdom i maksimal tolereret RAS-blokade med eGFR 25- 75 ml/min/1.73 m2 og UACR 200- 5000 mg/g.