Endorsement ESC guidelines 2020 - NSTEMI

Der er opnået konsensus om at anbefale endorsement af ovenstående guidelines i Danmark med nedenstående kommentarer:

Generelle kommentarer:

Diagnose:

Vi støtter den nye 0/1 h eller 0/2 h Rule -out algoritme, men gør samtidig opmærksom på at algoritmen tager udgangspunkt i high-sensitive Troponin assays, hvilket ikke alle afdelinger benytter sig af.

Vi henleder endvidere opmærksomheden på, at 1-h og 2-h delta værdier afhænger af, hvilket assay afdelingen benytter sig af, grænser indsat i Tabel 5, ESC NSTEMI Guidelines 2020 (link nedenfor).

Hjerte CT:

Vi støtter brugen af hjerte CT som rule-out modalitet hos patienter med lav til intermediær præ -test sandsynlighed for koronarsygdom, hvis hjerte CT kan foretages subakut med god billedkvalitet. I samme patientgruppe mener vi, at man kan overveje afklarende hjerte CT ved let forhøjede markører, hvor det samlede billede ikke taler for NSTEMI, samt ved UAP.

Risiko-scores:

Vi anerkender, at kliniske risiko-score systemer kan være brugbare til vurdering af patientens risiko for eks. død/re-infarkt og blødning.

GRACE score: anvendelse af GRACE score er downgraded til en Class IIa, level B rekommendation mod tidligere Class Ia, Level A med den begrundelse, at der findes to versioner: GRACE risk scores 1.0 og GRACE risk score 2.0., som ikke indeholder helt de samme variable og derfor giver lidt forskellige risikoestimater af død og re-infarkt in-hospital ved 6 og 12 mdr.

I supplementary, ESC NSTEMI Guidelines 2020 findes der uddybende oplysninger om brug af GRACE-score. Herunder figur 3 som viser, hvor meget de enkelte variable bidrager i GRACE risk score 2.0 (se nedenfor).

Vi tilslutter os, at man kan bruge GRACE score som støtte-værktøj til stratificering af patienter før henvisning til KAG, men GRACE scoren bør ikke stå alene.

Hvis man anvender GRACE score, skal det være GRACE risk score 2.0, som kan findes her: www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html

Andre scoresystemer: Til estimering af blødningsrisiko og varigheden af antitrombotisk behandling kan man støtte sig til scoremodeller som PRECISE-DAPT, CRUSADE bleeding score, ARC-HBR, og DAPT score. Dog anser vi det ikke for obligat, at de anvendes til alle patienter.

Antitrombotisk behandling ved akut koronart syndrome:

Vi støtter anbefalingen om, at patienter med planlagt invasiv udredning ikke skal forbehandles med P2Y12 hæmmere. Hvis man i særlige tilfælde alligevel vælger forbehandling inden den invasive undersøgelse bør det være enten ticagrelor eller clopidogrel, afhængigt af den kliniske situation.

Efter behandling med PCI anbefaler vi, at man som udgangspunkt benytter prasugrel kombineret med hjertemagnyl (hvis der ikke er indikation for AK behandling), men ticagrelor kan også anvendes og bør foretrækkes ved medicinsk behandlet AKS uden revaskularisering. Behandlingsvarigheden er som udgangspunkt 12 mdr., men kan individualiseres afhængigt af trombose og blødningsrisiko.

Risikostratificering og timing af koronararteriografi:

Vi anbefaler endorsement (Figur 9 indsat nedenfor), dog med følgende modifikationer:  

Koronararteriografi indenfor 24 timer tilstræbes hos patienter med relevant klinik og relevant stigning og/eller fald i koronarmarkører og ekg-dynamik. Der kan dog være lokale logistiske forhold, som vanskeliggør en tidlig invasiv udredning.

Hos patienter genoplivet efter out-of-hospital cardiac arrest uden ST elevation, er der ikke evidens for meget tidlig (< 2 timer) angiografi. Timing af angiografi hos disse patienter må individualiseres og baseres på klinik og lokal logistiske muligheder.

Ældre/skrøbelige patienter:

Vi tilslutter os anbefalingen om, at ældre og skrøbelige patienter som udgangspunkt tilbydes samme diagnostiske og terapeutiske strategier som yngre patienter, dog med fokus på nytte-risiko ratio, komorbiditet og patientpræferencer.